Khảo sát cách xử trí song thai có tuổi thai ≥ 32 tuần đến sinh tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT CÁCH XỬ TRÍ SONG THAI CÓ TUỔI THAI ≥ 32 TUẦN<br /> ĐẾN SINH TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Nguyễn Thị Minh Hiếu*, Lê Hồng Cẩm**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Quá trình sinh song thai có nhiều biến cố bất lợi, đặc biệt là với thai thứ hai. Tại Bệnh viện Từ<br /> Dũ chưa có nghiên cứu nào khảo sát cách xử trí song thai lúc sinh cũng như các kết cục sau sinh ở mẹ và con.<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ mổ lấy thai, cách sinh thai thứ hai, mô tả kết cục sau sinh ở những trường hợp song<br /> thai ≥ 32 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca được thực hiện tại khoa Sanh, khoa Hậu sản,<br /> khoa Hậu phẫu và khoa Nhi, Bệnh viện Từ Dũ, từ tháng 01/2018 đến tháng 5/2018. Các sản phụ sinh song thai<br /> ≥ 32 tuần được đưa vào nghiên cứu. Sản phụ được phỏng vấn các thông tin cơ bản. Các can thiệp lúc sinh được<br /> thu thập qua hồ sơ bệnh án. Kết cục sơ sinh được ghi nhận đến 1 tuần sau sinh.<br /> Kết quả: Có 289 sản phụ sinh song thai ≥ 32 tuần được nhận vào nghiên cứu. Tỉ lệ mổ lấy thai 81,3%, KTC<br /> 95% 76,8% - 85,5%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kết cục sơ sinh giữa nhóm sinh ngả âm đạo và<br /> mổ lấy thai (p>0,05).<br /> Kết luận: Mổ lấy thai trong song thai chiếm tỉ lệ cao, cần huấn luyện bác sĩ sản khoa thực hành thành thục<br /> thủ thuật sinh song thai nhằm làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai.<br /> Từ khoá: song thai, ≥ 32 tuần, mổ lấy thai, song thai thứ hai<br /> ABSTRACT<br /> SURVEY OF MANAGEMENT IN TWIN PREGNANCIES ≥ 32 WEEKS OF GESTATION IN TU DU<br /> HOSPITAL<br /> Nguyen Thi Minh Hieu, Le Hong Cam<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 75 - 81<br /> Background: There could be many potential adverse events in twin birth, especially with the second twin.<br /> At Tu Du Hospital, there has been no study on the management in twin pregnancies at birth as well as the<br /> postnatal outcomes for mothers and newborns.<br /> Objective: To investigate cesarean rate, management of the second twin, outcomes after birth in twin<br /> pregnancies ≥ 32 weeks at Tu Du Hospital.<br /> Method: A case series report were conducted at Delivery Department, Postpartum Department, Post<br /> Surgery Department, Department of Function and Duty Of Neonatal, Tu Du Hospital, Ho Chi Minh City,<br /> Vietnam from 01/2018 to 5/2018. We included childbearing women with twin ≥ 32 weeks. Women were<br /> interviewed for basic information. Managements were collected through medical records. Newborn outcomes were<br /> recorded up to one week after birth.<br /> Result: We studied 289 twin pregnancies. Cesarean section rate was 81.3%, 95% CI 76.8% - 85.5%. No<br /> difference was found in neonatal outcomes between vaginal birth and cesarean section.<br /> Conclusion: Caesarean rates for twin births is high. Obstetricians must be studied and experienced in<br /> procedures in twin vaginal delivery to reduce the incidence of caesarean section.<br /> Keywords: twin, ≥ 32 weeks of gestation, cesarean section, second twin<br /> <br /> *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Minh Hiếu ĐT: 0982042879 Email: minhhieu7C@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 75<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp tiến hành<br /> Theo thống kê tại bệnh viện Từ Dũ, song thai Chọn các trường hợp sản phụ đã sinh song<br /> chiếm tỉ lệ 2,6%, tại Mỹ, tỉ lệ này ở mức 3,39%(6). thai ≥ 32 tuần.<br /> Trong quá trình sinh song thai có nhiều biến cố Mời sản phụ tham gia nghiên cứu, kí tên<br /> bất lợi, đặc biệt là với thai thứ hai. Để đảm bảo bảng đồng thuận.<br /> sức khỏe cho sản phụ và thai nhi, bác sĩ sản khoa Phỏng vấn vào thời điểm hậu sản ngày thứ 2<br /> phải cân nhắc lựa chọn phương pháp sinh an để thu thập các thông tin cơ bản.<br /> toàn, hạn chế tới mức thấp nhất các biến chứng Thu thập từ hồ sơ bệnh án các thông tin: sức<br /> khỏe sản phụ và thai nhi, các can thiệp lúc sinh<br /> xảy ra trước, trong và sau sinh. Tỉ lệ mổ lấy thai<br /> và sau sinh, tình trạng sơ sinh.<br /> trong song thai đang có xu hướng tăng lên tại<br /> Ghi nhận thông tin vào bảng thu thập số<br /> Việt Nam cũng như trên thế giới(10,11,16).<br /> liệu.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Xử lý số liệu khi kết thúc thời gian nghiên<br /> Thiết kế nghiên cứu cứu.<br /> Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca. Phân tích và đánh giá kết quả.<br /> Đối tượng nghiên cứu Quản lý và phân tích số liệu<br /> Sản phụ có chẩn đoán song thai ≥ 32 tuần, Nhập và quản lý số liệu bằng phần mềm<br /> sinh tại phòng sinh và phòng mổ BV Từ Dũ. Epidata 3.1.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu Phân tích số liệu được thực hiện bằng phần<br /> Tiêu chuẩn nhận mềm SPSS 23.<br /> Tuổi thai ≥ 32 tuần (theo siêu âm 3 tháng đầu Phân tích thống kê: Phép kiểm Chi bình<br /> hoặc dựa vào ngày kinh cuối đối với chu kì kinh phương, phép kiểm Fisher nếu n< 5, khoảng tin<br /> nguyệt đều 28 ngày). cậy 95%.<br /> Cả hai thai sống. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đồng ý tham gia nghiên cứu. Từ tháng 01/2018 đến tháng 5/2018, có 306<br /> Tiêu chuẩn loại sản phụ sinh song thai, 289 sản phụ đáp ứng tiêu<br /> Thai dị tật bẩm sinh nặng, bất thường cấu chuẩn nhận vào nghiên cứu.<br /> trúc nhiễm sắc thể (được chẩn đoán bằng nhiễm Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu<br /> sắc thể đồ hoặc phương pháp lai miễn dịch Đặc điểm lâm sàng của đối tượng trong<br /> huỳnh quang thông qua chọc ối) hoặc bất nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1.<br /> thường hình thái học qua siêu âm 4 chiều. Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên<br /> Có bằng chứng nhiễm trùng bào thai bằng cứu (n = 289)<br /> chọc ối xét nghiệm TORCH. Đặc điểm Số lượng (n = 289) Tỉ lệ (%)<br /> Tuổi trung bình (năm) 30,7 ± 5,1 (18 – 57)<br /> Cách chọn mẫu<br /> Sinh ngả âm đạo 29,5 ± 5,2 (18 – 44)<br /> Chọn toàn bộ các trường hợp thỏa tiêu Mổ lấy thai 31 ± 5 (20 – 57)<br /> chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Tuổi mẹ<br /> Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18-24 26 9<br /> Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Sanh, 25-29 100 34,6<br /> khoa Hậu sản, khoa Hậu phẫu, khoa Nhi, Bệnh 30-34 105 36,3<br /> <br /> viện Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01/2014 ≥ 35 tuổi 58 20,1<br /> <br /> đến tháng 5/2017. Tiền thai<br /> <br /> <br /> <br /> 76 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm Số lượng (n = 289) Tỉ lệ (%) Chỉ định mổ lấy thai<br /> Con so 171 59,2 Bảng 3. Chỉ định mổ lấy thai<br /> Con rạ 118 40,8 Chỉ định mổ lấy thai Số lượng (n= 235) Tỉ lệ (%)<br /> Tiền căn điều trị vô sinh Con hiếm/ Thụ tinh trong 98 41,7<br /> Có thai tự nhiên 178 61,6 ống nghiệm<br /> Thai chậm tăng trưởng trong 50 21,3<br /> Bơm tinh trùng vào 16 5,5 tử cung<br /> buồng tử cung<br /> Ối vỡ 48 20,4<br /> Thụ tinh trong ống 95 32,9 Sẹo mổ cũ 42 17,9<br /> nghiệm<br /> Nguyên nhân khác 23 9,8<br /> Tuổi sản phụ từ > 35 tuổi chiếm 20 % là Không kèm nguyên nhân 13 5,5<br /> nhóm tuổi thuộc thai kỳ nguy cơ cao. Đa số là khác<br /> Sẹo mổ cũ < 24 tháng 1 0,4<br /> con so, điều trị vô sinh chiếm 38%.<br /> Sẹo mổ cũ ≥ 2 lần 5 2,1<br /> Dạng song thai và kiểu ngôi Thai thứ nhất không phải 36 15,3<br /> Dạng song thai và kiểu ngôi được trình bày ngôi đầu<br /> Các nguyên nhân khác<br /> trong Bảng 2.<br /> Do nhau tiền đạo 10 4,3<br /> Bảng 2. Dạng song thai và kiểu ngôi (n = 289) Con so lớn tuổi 4 1,7<br /> Số lượng (n= 289) Tỉ lệ (%) Thai trình ngưng tiến 7 3<br /> Dạng song thai Thai suy 5 2,1<br /> Hai nhau, hai ối 158 54,7 Cổ tử cung không thuận lợi 3 1,3<br /> Một nhau, hai ối 119 41,2 giục sinh<br /> Một nhau, một ối 2 0,7 Do song thai 1 ối 2 0,9<br /> Không rõ 10 3,5<br /> Đặc điểm các trường hợp sinh ngả âm đạo<br /> Kiểu ngôi thai<br /> Hai ngôi đầu 133 46 Đặc điểm các trường hợp sinh ngả âm đạo<br /> Thai 1 ngôi đầu – thai 2 95 32,9 được mô tả qua Bảng 4.<br /> không phải ngôi đầu Bảng 4. Đặc điểm các trường hợp sinh ngả âm đạo<br /> Thai 1 không phải ngôi đầu 61 21,1<br /> Đặc điểm Số lượng (n=54) Tỉ lệ (%)<br /> Song thai hai nhau hai ối chiếm 54,7%, hai Kiểu ngôi thai<br /> ngôi đầu chỉ có 46%. Hai ngôi đầu 40 74,1<br /> Thai 1 ngôi đầu – thai 2 13 24,1<br /> Cách sinh song thai không phải ngôi đầu<br /> Cách sinh song thai được thể hiện qua biểu Thai 1 ngôi mông – thai 2 1 1,9<br /> đồ 1. ngôi đầu<br /> Thai thứ hai thay đổi ngôi 9 16,7<br /> sau khi sinh thai thứ nhất<br /> Nơi sinh<br /> Phòng sinh 53 98,1<br /> Phòng mổ 1 1,9<br /> Khoảng thời gian sinh giữa Trung bình Khoảng<br /> hai thai (phút) biến thiên<br /> 5,7 ± 0,27 5 – 15<br /> Cách xử trí Thai 1 Thai 2<br /> n (%) n (%)<br /> Sinh không can thiệp 51 (94,4%) 21 (38,9%)<br /> Forcep 2 (3,7%) 4 (7,4%)<br /> Sinh ngôi mông 1 (1,9%) 22 (40,7%)<br /> Sinh ngôi mông sau nội 0 (0%) 7 (13%)<br /> xoay thai<br /> Biểu đồ 1. Biểu đồ thể hiện cách sinh trong song thai<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 77<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> Kết cục sau sinh ở mẹ và con BÀN LUẬN<br /> Kết cục sau sinh ở mẹ và con được mô tả qua Kết quả nghiên cứu<br /> Bảng 5 và Bảng 6. Đa số các trường hợp sinh con so chiếm<br /> Bảng 5. Tuổi thai và cân nặng lúc sinh 59,2%, nhưng tuổi trung bình của sản phụ lại<br /> Đặc điểm sơ Trung bình Giá trị nhỏ nhất – khá cao 30,7 ± 5,1, trong đó tỉ lệ sản phụ lớn tuổi<br /> sinh giá trị lớn nhất (> 35 tuổi) chiếm 20,1%, kết quả này tương tự<br /> Cân nặng (gam) 2363,3 ± 414,9 1250 – 3500 trong nghiên cứu của Vũ Thị Hường (tại bệnh<br /> Thai thứ nhất 2387,7 ± 407,5 1250– 3500 viện Phụ sản Trung ương)(18) là 30,57 ± 5,1 và<br /> Thai thứ hai 2338,9 ± 421,5 1300– 3500<br /> 21,4%. Y văn đã ghi nhận những phụ nữ sau<br /> điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đối<br /> < 2500 330 57,1%<br /> mặt với nguy cơ mang song thai lên gấp 20 lần<br /> ≥ 2500 248 42,9%<br /> so với có thai tự nhiên(2,13). Theo thống kê của<br /> 32 – 33 6/7 tuần 26 9,0 SART, tại Mỹ, trong năm 2010 có 26% thai kì sau<br /> 34 – 36 6/7 tuần 139 48,1 thụ tinh trong ống nghiệm là song thai(4). Trong<br /> 37 – 39 6/7 tuần 121 41,9 điều trị hiếm muộn thường các bác sĩ thường<br /> ≥ 40 tuần 3 1,0 chuyển hơn hai phôi để tăng tỉ lệ có thai, hiện<br /> nay với sự tiến bộ của y học, khuynh hướng<br /> Song thai sinh non < 34 tuần chiếm 57%.<br /> chuyển 1 phôi ngày càng tăng, hy vọng trong<br /> Dưới 34 tuần 9%.<br /> tương lai tỉ lệ song thai do TTTON sẽ giảm để<br /> Bảng 6. Kết cục sau sinh ở mẹ và con<br /> giảm những nguy cơ do song thai gây ra. Từ Dũ<br /> Mổ lấy thaiSinh ngả P (*)<br /> âm đạo và bệnh viện Phụ sản Trung ương là hai cơ sở<br /> Lượng máu mất ở mẹ (ml) triển khai, phát triển kĩ thuật hỗ trợ sinh sản đầu<br /> Trung bình 308,7 ± 156,1 283,3 ± 215 0,004 tiên của cả nước và cũng là hai bệnh viện tuyến<br /> (***)<br /> cuối về sản khoa nên có sự tập trung các thai kì<br /> Trung vị 300 200<br /> nguy cơ cao, trong đó có các thai kì song thai,<br /> Khoảng biến thiên 100 – 1400 100 – 1000<br /> Kết cục ở con (n= 470) (n= 108) đặc biệt là các thai kì sau điều trị hiếm muộn, do<br /> Tuổi thai < 0,001 đó trong nghiên cứu này sản phụ mang song<br /> < 37 tuần 224 (47,7%) 84 (77,8%) thai khá cao 38%.<br /> ≥ 37 tuần 246 (52,3%) 24 (22,2%) Theo biểu đồ 1, tỉ lệ mổ lấy thai là 81,3%<br /> Bệnh màng trong 37 (7,9%) 17 (15,7%) 0,016<br /> (KTC 95% 76,8% - 85,5%) trong đó, mổ lấy thai<br /> Nhập NICU 25 (23,1%) 71 (15,1%) 0,061<br /> Suy hô hấp 54 (11,5%) 18 (16,7%) 0,147<br /> chủ động chiếm tỉ lệ cao nhất với 57,4%, tỉ lệ sinh<br /> Thở oxy qua 54 (11,5%) 20 (18,5%) 0,056 ngả âm đạo là 18,7%. Tỉ lệ mổ lấy thai tương<br /> cannula đương với tỉ lệ mổ lấy thai trong các nghiên cứu<br /> NCPAP 40 (8,5%) 15 (13,9%) 0,101 của Nguyễn Trung Nam(12) (77,8% trong năm<br /> Đặt nội khí quản 2 (0,3%) 0 (0%)<br /> 2013 tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội), Vũ Hoàng<br /> Sang chấn sản khoa 2 (0,4%) 2 (1,9%) 0,16(**)<br /> Kết quả sau sinh 7 0,081<br /> Lan(17) (83,7% trong năm 2014 tại bệnh viện Phụ<br /> ngày sản Trung Ương) và Vũ Thị Hường(18) (84,2%<br /> Về với mẹ 424 (90,4%) 91 (84,3%) trong năm 2014 tại bệnh viện Phụ sản Trung<br /> Còn nằm NICU 11 (2,3%) 2 (1,9%) Ương). Tỉ lệ mổ lấy thai trong thai kì song thai<br /> Còn nằm khoa Nhi 34 (7,2%) 15 (13,9%)<br /> (không phải NICU)<br /> đã được ghi nhận tăng lên rất nhiều không<br /> những ở Việt Nam mà còn ở nhiều nơi trên thế<br /> (*) Phép kiểm 2,<br /> giới. Trong nghiên cứu của Henry(11) tại Mỹ,<br /> (**) Phép kiểm Fisher,<br /> trong khoảng thời gian từ 1995 đến 2008 tỉ lệ mổ<br /> (***) Phép kiểm Mann – Whitney.<br /> lấy thai trong song thai đã tăng từ 53,4% lên<br /> <br /> <br /> 78 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 75%. Trong nghiên cứu của Kyvernitakis A(9) ở sản khoa, trong đó nếu người thực hiện kỷ thuật<br /> Đức, trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến không đủ kỹ năng đở sinh thai thứ hai không<br /> 2012, tỉ lệ mổ lấy thai đã tăng từ 59,6% lên 76,9% phải là ngôi đầu thì nên mổ lấy thai để an toàn<br /> trong song thai 32 - 36 tuần và tăng từ 40% lên cho thai nhi.<br /> 68,7% trong song thai ≥ 36 tuần. Nguyên nhân có Theo Bảng 4, các trường hợp sinh ngả âm<br /> thể là do tuổi mẹ tăng lên làm nguy cơ mắc các đạo chủ yếu là song thai hai ngôi đầu, chiếm tỉ lệ<br /> bệnh lý nhiều hơn, tỉ lệ điều trị hiếm muộn tăng 74,1%. Có 9 trường hợp thai thứ hai thay đổi<br /> lên, tần suất xuất hiện vết mổ cũ nhiều hơn. ngôi thai sau khi sinh thai thứ nhất, chiếm tỉ lệ<br /> Trước đây, chỉ định mổ lấy thai còn rất hạn chế 16,7%. Y văn ghi nhận tỉ lệ thai thứ hai thay đổi<br /> do sự nhiễm trùng và những yếu kém trong gây ngôi thai sau khi sinh thai thứ nhất là từ 11% đến<br /> mê hồi sức, do đó, các bác sĩ sản khoa vẫn ưu 20%(6,9). Đây là một tỉ lệ không nhỏ, do vậy, bác sĩ<br /> tiên sinh ngả âm đạo. Ngày nay, do sự phát triển sản khoa cũng như đội ngũ đỡ sinh một trường<br /> của kĩ thuật mổ lấy thai, phương tiện vô khuẩn, hợp song thai hai ngôi đầu cần phải lưu ý, chuẩn<br /> gây mê hồi sức đã làm giảm các nguy cơ của mổ bị đầy đủ cho trường hợp thai thứ hai không<br /> lấy thai, đồng thời khả năng phát hiện sớm phải ngôi đầu cũng như phải tư vấn trước sinh<br /> những yếu tố không đảm bảo cho sinh ngả âm cho sản phụ và gia đình về khả năng xảy ra hiện<br /> đạo ở sản phụ và thai nhi dẫn tới chỉ định mổ tượng này cũng như các biến chứng có thể gặp.<br /> lấy thai tăng lên. Bên cạnh đó, tâm lý lo sợ nguy Sinh ngả âm đạo có can thiệp chủ yếu ở thai<br /> cơ của song thai sinh ngả âm đạo của sản phụ và thứ hai, sinh forceps chiếm 7,4%, sinh ngôi mông<br /> gia đình khi sinh ít con, đặc biệt là trong các 40,7%, sinh ngôi mông sau nội xoay thai chiếm<br /> trường hợp hiếm muộn và do tâm lý e ngại việc 13%. Sinh ngôi mông (bao gồm cả sinh ngôi<br /> đỡ sinh thai thứ hai không phải ngôi đầu của các mông sau nội xoay thai) được thực hiện đối với<br /> nhà sản khoa. thai thứ hai ngôi mông, ngôi ngang và ngôi đầu<br /> Dựa vào Bảng 3 cho thấy, các chỉ định mổ cao, không có trường hợp sinh giác hút vì nguy<br /> lấy thai thường gặp là con hiếm/ thụ tinh trong cơ xuất huyết não ở thai non tháng khi dùng giác<br /> ống nghiệm (31,1%), thai chậm tăng trưởng hút. Không có trường hợp nào sinh thai thứ nhất<br /> trong tử cung (21,3%), ối vỡ (20,4%), sẹo mổ cũ và mổ lấy thai thứ hai. Như vậy đối với song<br /> (17,9%), thai thứ nhất không phải ngôi đầu thai hai ngôi đầu khi sinh ngã âm đạo vẫn có<br /> (15,3%). Trong các chỉ định mổ lấy thai do vết trường hợp cần phải thực hiện thủ thuật vì vậy<br /> mổ cũ, có chỉ định mổ lấy thai vì vết mổ cũ ≥ 2 đở song thai cần có Bs Sản khoa có kinh nghiệm,<br /> lần, vết mổ cũ < 24 tháng là hợp lý, 5,5% trường bác sĩ nhi khoa và bác sĩ gây mê hồi sức.<br /> hợp có chỉ định mổ lấy thai vì song thai kèm sẹo Về khoảng thời gian sinh giữa hai thai: tất cả<br /> mổ cũ 1 lần, không kèm các yếu tố bất thường các trường hợp sinh ngả âm đạo đều được bấm<br /> khác là chưa hợp lý vì theo tài liệu “ Quy trình ối, cố định thai thứ hai hoặc can thiệp thủ thuật<br /> kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ nội xoay đại kéo thai, cố gắng rút ngắn khoảng<br /> 2016”(2) thì chỉ định mổ lấy thai khi tử cung có thời gian sinh giữa hai thai, nên khoảng thời<br /> sẹo mổ cũ trong các trường hợp sẹo mổ ở thân tử gian sinh giữa hai thai đa số ≤ 10 phút (89,1%),<br /> cung hoặc sẹo mổ ngang đoạn dưới tử cung ≥ 2 tối đa 15 phút, nằm trong giới hạn tối ưu của<br /> lần hoặc lần mổ lấy thai trước cách chưa đủ 24 một cuộc sinh song thai. Kết quả này tương tự<br /> tháng. Theo tài liệu hướng dẫn về các thai kì trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Nam(12) tại<br /> nguy cơ cao(5) thì song thai không phải là một bệnh viện Phụ sản Hà Nội, khoảng thời gian<br /> chống chỉ định của việc sinh đường âm đạo trên sinh giữa hai thai < 10 phút chiếm 96,6%, chỉ có<br /> vết mổ cũ. Tuy nhiên xử trí sinh song thai có vết 3,4% > 10 phút. Như vậy, các bệnh viện phụ sản<br /> mổ cũ còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ đã thống nhất thực hành chủ động rút ngắn<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 79<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> khoảng thời gian sinh giữa hai thai. Nếu quá 20 của cuộc sinh với phương pháp xử trí cũng rõ<br /> phút mà ngôi thai thứ hai không xuống thì phải ràng hơn.<br /> can thiệp. Khoảng thời gian sinh giữa hai thai Hạn chế của nghiên cứu này là thiết kế báo<br /> trong song thai cần được rút ngắn, tối ưu trong cáo loạt ca và nghiên cứu viên không tham gia<br /> khoảng 15 phút và không được kéo dài quá 30 vào cách xử trí lúc sinh hay mổ, thu thập thông<br /> phút(14). tin về can thiệp lúc sinh qua hồ sơ bệnh án nên<br /> Kết cục sau sinh ở mẹ: Theo bảng 5 lượng một số biến số có thể không hoàn toàn chính xác.<br /> máu mất trung bình ở nhóm mổ lấy thai (309,72 Cỡ mẫu của các nhóm nhỏ, có nhóm n = 0 nên<br /> ± 156,1ml) cao hơn ở nhóm sinh ngả âm đạo một số biến số không phân tích được.<br /> (283,3 ± 215ml) (p < 0,05). Lượng máu mất trung KẾT LUẬN<br /> bình trong nhóm mổ lấy thai cao hơn trong sinh<br /> Phương pháp xử trí lúc sinh song thai<br /> ngả âm đạo có thể là do tổn thương các mạch<br /> máu trong quá trình mổ, ngoài ra còn do ảnh Tỉ lệ mổ lấy thai: 81,3%, KTC 95% 76,8% - 85,5%.<br /> hưởng của các thuốc gây giãn cơ trong quá trình Cách sinh thai thứ hai: Sinh ngả âm đạo<br /> vô cảm làm tử cung co hồi kém. không can thiệp 38,9%. Sinh bằng forceps<br /> 7,4%. Sinh ngôi mông 40,7%. Nội xoay sinh<br /> Kết cục sau sinh ở con: tuổi thai trung bình<br /> lúc sinh là 36 2/7 tuần. Tỉ lệ sinh non < 37 tuần là ngôi mông 13%.<br /> 57,1%, cân nặng trung bình của sơ sinh là Khoảng thời gian sinh giữa hai thai trung<br /> 2363,3g ± 414,9, phần lớn là sơ sinh nhẹ cân (< bình 5,7 ± 0,27 phút.<br /> 2500g) chiếm 57,1%. Tuổi thai lớn nhất ghi nhận Kết cục và xử trí sau sinh ở mẹ và con<br /> là 40 1/7 tuần và cân nặng tối đa ở trẻ sơ sinh là Ở mẹ<br /> 3500g, những con số này hoàn toàn phù hợp với Máu mất trung bình sau mổ lấy thai cao hơn<br /> đối tượng nghiên cứu là song thai vì mọi vấn đề sinh ngả âm đạo (p< 0,05).<br /> trong sản khoa có thể thấy ở thai kì song thai trừ<br /> Ở con<br /> thai to và thai quá ngày(15).<br /> Tỉ lệ sinh non < 37 tuần là 57,1%. Tỉ lệ sơ<br /> Sơ sinh được sinh ngả âm đạo có tỉ lệ bị<br /> sinh nhẹ cân (< 2500g) chiếm 57,1%. Không có<br /> bệnh màng trong cao hơn sơ sinh được mổ lấy<br /> sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kết cục sơ<br /> thai (p < 0,05). Có thể giải thích điều này dựa<br /> sinh giữa nhóm sinh ngả âm đạo và mổ lấy<br /> trên kết quả ở bảng 6 là do tỉ lệ sơ sinh non<br /> thai (p > 0,05).<br /> tháng trong nhóm sinh ngả âm đạo cao hơn<br /> trong nhóm mổ lấy thai (p < 0,05). Tuy nhiên, TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kết 1. Bệnh viện Từ Dũ (2016). "Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa".<br /> Bệnh viện Từ Dũ, pp. 2-3.<br /> cục sơ sinh (về tỉ lệ suy hô hấp, sử dụng thông 2. Bergh T, Ericson A, Hillensjo T et al (1999). "Deliveries and<br /> khí hỗ trợ, sang chấn sản khoa, nhập NICU, và children born after in-vitro fertilisation in Sweden 1982–95: a<br /> kết cục sau 7 ngày) giữa nhóm sinh ngả âm retrospective cohort study". The Lancet, 354(9190):pp. 1579-1585.<br /> 3. Cleary-Goldman J, Mary DA (2005). "Uncomplicated<br /> đạo và mổ lấy thai (p > 0,05). Monochorionic Diamniotic Twins and the Timing of Delivery".<br /> Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu PLoS Medicine, 2(6):pp. 478-479.<br /> 4. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics (2016). "Practice<br /> Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ Bulletin No 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and<br /> mang song thai có tuổi thai ≥ 32 tuần vì có chứng Higher-Order Multifetal Pregnancies". Obstetrics & Gynecology,<br /> 128(4):pp. e131-e146.<br /> cứ cho thấy ở song thai một nhau hai ối thì tỉ 5. D'Alton ME (2015). "Protocols for High-Risk Pregnancies An<br /> lệ thai lưu ở các thai kì ≥ 32 tuần là thấp(7), Evidence-Based Approach, Protocol 55 Twins, Triplets and<br /> Beyond". John Wiley & Sons, Ltd, pp. 451-461.<br /> nhiều nguy cơ của sơ sinh non tháng cũng đã 6. Easter S, Lieberman E, Carusi D (2016). "Fetal presentation and<br /> giảm đi(3), giúp việc đánh giá liên quan kết cục successful twin vaginal delivery". American Journal of Obstetrics<br /> and Gynecology, 214(1):pp. 35.<br /> <br /> <br /> <br /> 80 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 7. Hack KEA, Derks JB, Elias SG et al (2011). "Perinatal mortality 14. Rayburn WF, Lavin JP, Miodovnik M et al (1984). "Multiple<br /> and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin gestation: time interval between delivery of the first and second<br /> pregnancies ≥32weeks of gestation: a multicentre retrospective twins". Obstetrics and gynecology, 63(4):pp. 502-506.<br /> cohort study". An International Journal of Obstetrics & 15. Unal ER, Newman RB (2017). "Multiple Gestations. Obstetrics:<br /> Gynaecology, 118(9):pp. 1090-1097. Normal and Problem Pregnancies”. Elsevier, pp. 706-736.<br /> 8. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJK et al (2015). "Births: 16. Van der Garde M, Winkens B, Roumen F (2012). "Increased<br /> Final Data for 2014". Natl Vital Stat Rep, 64(12):1-64. elective caesarean section rate is not associated with a decreased<br /> 9. Houlihan C, Knuppel RA (1996). "Intrapartum Management of serious morbidity rate for twins ≥ 32 weeks’ gestation". Journal of<br /> Multiple Gestations". Clinics in Perinatology, 23(1):pp. 91-116. Obstetrics and Gynaecology, 32(5):pp. 453-457.<br /> 10. Kyvernitakis A, Kyvernitakis I, Karageorgiadis A et al (2013). 17. Vũ Hoàng Lan, Phạm Thị Thanh Hiền (2015). "Nghiên cứu xử<br /> "Rising Cesarean Rates of Twin Deliveries in Germany from trí song thai chuyển dạ đẻ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên tại BV<br /> 1990 to 2012". Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie, Phụ sản TW". Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội, pp. 31.<br /> 217(05):pp. 177-182. 18. Vũ Thị Hường, Hồ Sỹ Hùng (2016). "Nghiên cứu đặc điểm lâm<br /> 11. Lee HC, Gould JB, Boscardin JW et al (2011). "Trends in sàng và thái độ xử trí song thai tại bệnh viện Phụ sản trung<br /> Cesarean Delivery for Twin Births in the United States: 1995– ương từ 1/1/2015 đến 30/6/2015". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa<br /> 2008". Obstetrics & Gynecology, 118(5):pp. 1095. khoa, Đại học y Hà Nội, pp. 20-24.<br /> 12. Nguyễn Trung Nam, Nguyễn Cảnh Chương (2014). "Nghiên<br /> cứu thái độ xử trí các trường hợp song thai tại BV Phụ sản HN<br /> trong giai đoạn 2012-2013". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại Ngày nhận bài báo: 30/11/2018<br /> học Y Hà Nội, pp. 26-47. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018<br /> 13. Ozturk O, Bhattacharya S, Templeton A (2001). "Avoiding<br /> multiple pregnancies in ARTE valuation and implementation of Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> new strategies". Human Reproduction, 16(7):pp. 1319-1321.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 81<br />