Khảo sát giá trị troponin I và CK-MB trong tầm soát nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật ngoài tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT GIÁ TRỊ TROPONIN I VÀ CK-MB TRONG TẦM SOÁT NHỒI<br /> MÁU CƠ TIM CẤP SAU PHẪU THUẬT NGOÀI TIM<br /> Nguyễn Thị Thanh*, Châu Thị Mỹ An*, Trần Phương Vi*, Nguyễn Ngọc Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Vấn đề: Khảo sát giá trị của men tim Troponin I và CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật<br /> ngoài tim.<br /> Mục tiêu: Xác định tần suất biến chứng tim và khảo sát giá trị của Troponin I và CK-MB trong chẩn đoán<br /> NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca phẫu thuật lớn ngoài tim trên 56 BN có ít nhất<br /> một yếu tố nguy cơ biến chứng tim, tại bệnh viện 115 trong thời gian 2005-2006. Ghi nhận biến chứng tim và<br /> xét nghiệm Troponin I và CK-MB trước mổ - sau mổ 6 giờ - 24 giờ - 48 giờ.<br /> Kết quả: Tần suất thiếu máu cơ tim sau mổ là 7.1% và NMCT cấp sau mổ là 5.4%. Trong chẩn đoán<br /> NMCT sau mổ, Troponin I có độ nhạy 100% - độ đặc hiệu 100% và tăng từ 24 giờ sau mổ, CK-MB có độ nhạy<br /> 100% - độ đặc hiệu 32.1% và tăng từ 6 giờ sau mổ.<br /> Kết luận: Trong chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim, Troponin I có giá trị tốt và CK-MB có giá<br /> trị định hướng sớm.<br /> Từ khoá: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật ngoài tim, biến chứng tim<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TROPONIN I AND CK-MB IN DIAGNOSIS OF MYOCARDIAL INFARCTION AFTER NON-CARDIAC<br /> SURGERIES<br /> Nguyen Thi Thanh, Chau Thi My An, Tran Phuong Vi, Nguyen Ngoc Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 101 - 107<br /> Background: Troponin and CK-MB have good values to detect myocardial necrosis in internal medicine<br /> and after cardio-vascular surgeries. Myocardial infarction is the main cause of non-cardiac postoperative<br /> mortality, but diagnosis often meet with difficulties.<br /> Objectives: to determine the incidences of cardiac complications and the value of Troponin I and CK-MB in<br /> diagnosis of myocardial infarction after non-cardiac surgeries.<br /> Methods: case-series of 56 patients with at least 1 risk factor for cardiac complications undergoing noncardiac surgeries, at 115 hospital during 2005 – 2006. Studied variables are post operative cardiac complications,<br /> Troponin I and CK-MB levels preoperation – 6th hour – 24th hour – 48th hour postoperation.<br /> Results: incidences of postoperative myocardial ischemia and infarction are 7.1% and 5.4%. In diagnosis of<br /> postoperative myocardial infarction, Troponin I increases from the 24th hour and has sensitivity 100% –<br /> specificity 100%; CK-MB increases from the 6th hour and has sensitivity 100% – specificity 32.1%.<br /> Conclusions: Troponin is stronger and CK-MB has value of early orientation in diagnosis of postoperative<br /> myocardial infarction after non-cardiac surgeries.<br /> Key words: myocardial ischemia, myocardial infarction, non-cardiac surgery, cardiac complications<br /> <br /> <br /> Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, ** Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Thị Thanh, ĐT: 0918578857, Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 101<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Hướng dẫn đồng thuận của WHO năm 2000<br /> đã đưa ra định nghĩa mới về NMCT dựa vào<br /> việc dùng men tim troponine I và T. Troponin I<br /> và T có dạng chuyên biệt trong cơ tim cho phép<br /> phát triển kỹ thuật tìm kháng thể đơn dòng của<br /> men tim troponin I và T.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Trên thế giới và tại Việt Nam, nhiều nghiên<br /> cứu đã dùng men tim troponine để chẩn đoán<br /> NMCT trong nội khoa. Trong lãnh vực ngoại<br /> khoa, các tác giả dùng men tim troponine I và T<br /> để phát hiện hoại tử cơ tim sau phẫu thuật tim<br /> và phẫu thuật mạch máu và ghi nhận đây là một<br /> chỉ số nhạy cảm và chuyên biệt cao để chẩn<br /> đoán NMCT sau mổ. Tuy nhiên, chưa có công<br /> trình nghiên cứu nào khảo sát giá trị của<br /> troponine I và T trong việc chẩn đoán hoại tử cơ<br /> tim trong phẫu thuật ngoài tim.<br /> NMCT chu phẫu là nguyên nhân tử vong<br /> chính sau phẫu thuật lớn ngoài tim. Chẩn đoán<br /> NMCT sau mổ theo tiêu chuẩn của WHO gặp<br /> khó khăn vì 75 % BN bị NMCT im lặng hay triệu<br /> chứng không điển hình. Thay đổi điện tim và tỉ<br /> lệ CPK/CK-MB sau mổ rất khó biện luận. Men<br /> tim troponine I và T là các chỉ điểm nhạy cảm và<br /> chuyên biệt hơn của hoại tử cơ tim nhưng chưa<br /> được dùng rộng rãi.<br /> Để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị<br /> BN giúp giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, phối hợp<br /> với Bệnh viện 115, nhằm khảo sát tỉ lệ biến<br /> chứng NMCT sau mổ các phẫu thuật lớn ngoài<br /> tim và so sánh mối liên quan giữa men tim<br /> troponine I và tỉ lệ creatin kinase để phát hiện<br /> tổn thương hoại tử cơ tim sau mổ.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định tỉ lệ biến chứng tim sau phẫu thuật<br /> ngoài tim: NMCT cấp, thiếu máu cơ tim, suy<br /> tim, loạn nhịp tim, ngưng tim, rung thất, tử<br /> vong do tim.<br /> Khảo sát giá trị của troponin I và CK-MB để<br /> chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim.<br /> <br /> 102<br /> <br /> BN mổ chương trình tại Bệnh viện 115 trong<br /> các phẫu thuật lớn (phẫu thuật mạch máu, lồng<br /> ngực, ổ bụng, tiền liệt tuyến, chấn thương chỉnh<br /> hình, cột sống), có ít nhất một yếu tố nguy cơ bị<br /> biến chứng tim: tuổi > 70, tiểu đường, suy thận<br /> creatinine > 2 mg/dL, có bệnh mạch vành (tiền<br /> căn NMCT, tiền căn đau ngực), suy tim ứ huyết,<br /> tiền căn tai biến mạch máu não.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> 50 BN<br /> <br /> Thu thập số liệu<br /> Định lượng troponine I trước mổ, giờ thứ 6,<br /> 24 và 48 sau mổ. Đo CPK và CK-MB khi<br /> troponine I dương tính.<br /> <br /> Địa điểm, thời gian<br /> Bệnh viện 115, tháng 3/ 2005 – tháng 6/ 2006<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu<br /> Nhóm nghiên cứu gồm 56 BN, trong đó:<br /> <br /> Giới<br /> 26 nam (46.4%) và 30 nữ (53.6%).<br /> <br /> Tuổi<br /> Trung bình 73 ± 9 tuổi, nhỏ nhất 49 tuổi, lớn<br /> nhất 89 tuổi<br /> ≤ 70 tuổi<br /> > 70 - < 80 tuổi<br />  80 tuổi<br /> BMI: < 18<br /> 18 - < 25<br /> 25- 30<br /> ASA: II<br /> III<br /> IV<br /> MET: < 4<br /> ≥4<br /> <br /> 13 (23.2%)<br /> 32 (57.1%)<br /> 12 (21.4%)<br /> 19 (33.9%)<br /> 33 (58.9%)<br /> 4 (7.1%)<br /> 28 (50%)<br /> 26 (46.4%)<br /> 2 (3.6%)<br /> 45 (80.4%)<br /> 11 (19.6%)<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> ECG:<br /> <br /> TMCT<br /> Rối loạn nhịp<br /> NMCT cũ<br /> Siêu âm tim: Vô động, loạn động<br /> Bệnh van tim nặng<br /> EF ≥ 60 %<br /> EF 35 – 59 %<br /> NPGS:<br /> Dương tính<br /> <br /> 8.9%<br /> <br /> 14 (25.0%)<br /> 3 (5.4%)<br /> 4 (7.1 %)<br /> 4 (8.2%)<br /> 2 (4.1%)<br /> 48 (98%)<br /> 1 (2%)<br /> 1 (1.8%)<br /> <br /> ¼ BN có dấu hiệu thiếu máu cơ tim. 8.2% có<br /> rối loạn vận động vách tim nặng và 4.1% có<br /> bệnh van tim nặng. 1.8% BN có NPGS dương<br /> tính.<br /> <br /> Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ biến<br /> chứng tim<br /> Phẫu thuật chương trình:<br /> Phẫu thuật khẩn:<br /> Phẫu thuật nguy cơ cao:<br /> Phẫu thuật nguy cơ trung bình:<br /> Phẫu thuật nguy cơ thấp:<br /> <br /> Biểu đồ 2: Yếu tố nguy cơ biến chứng tim theo chỉ số<br /> nguy cơ cải tiến của Lee<br /> <br /> Biến chứng tim sau mổ<br /> <br /> 44 (78.6%)<br /> 12 (21.4%)<br /> 46.4%<br /> 46.4%<br /> 7.2%<br /> <br /> Đa số BN phẫu thuật chương trình có chuẩn<br /> bị, nhưng gần ½ BN thuộc nhóm phẫu thuật<br /> nguy cơ tim mạch cao.<br /> <br /> Phân loại nguy cơ tim<br /> Biểu đồ 3: Biến chứng tim sau mổ<br /> <br /> 8.9%<br /> <br /> Bảng 1: Tỉ lệ thiếu máu cơ tim và NMCT theo chỉ<br /> số nguy cơ cải tiến:<br /> <br /> 5.4%<br /> 3.6%<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân loại nguy cơ tim theo ACC/AHA<br /> Đa số BN có nguy cơ tim mạch trung bình,<br /> 3.6% có nguy cơ nghiêm trọng do có bệnh van<br /> tim nặng.<br /> Bệnh tim thiếu máu cục bộ là yếu tố nguy cơ<br /> lâm sàng thường gặp, sau nguy cơ do loại phẫu<br /> thuật.<br /> Thiếu máu cơ tim là biến chứng thường gặp<br /> nhất, trong đó có 3 BN diễn tiến thành NMCT<br /> (5,4%), dẫn đến 2 BN suy tim cấp.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Số yếu tố<br /> nguy cơ<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> TMCT<br /> <br /> NMCT<br /> <br /> 9 (16.1%)<br /> 21(37.5%)<br /> 21(37.5%)<br /> 5(8.9%)<br /> <br /> 0<br /> 1 (4.8%)<br /> 3 (14.3%)<br /> 1 (20%)<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 2 (9.5%)<br /> 1 (20%)<br /> <br /> Gần 1/2 BN có trên 1 yếu tố nguy cơ tim<br /> mạch. Nguy cơ thiếu máu cơ tim và NMCT cấp<br /> sau mổ tăng dần theo số yếu tố nguy cơ biến<br /> chứng tim.<br /> <br /> Giá trị các thử nghiệm men tim trong chẩn<br /> đoán NMCT sau mổ<br /> Troponin I<br /> Tất cả các BN có troponin I bình thường<br /> trước mổ, 5.4% BN tăng troponin I từ thời điểm<br /> 24 giờ sau mổ (biểu đồ 4).<br /> <br /> 103<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Biểu đồ 4: Kết quả troponin I tại các thời điểm chu<br /> phẫu<br /> <br /> Biểu đồ 6: Kết quả CK-MB tại các thời điểm chu<br /> phẫu<br /> <br /> Biểu đồ 5: Kết quả troponin I của các BN NMCT.<br /> Các BN tăng troponin I từ thời điểm 24 giờ sau mổ<br /> Bảng 2: Giá trị troponin I trong chẩn đoán NMCT<br /> cấp sau mổ:<br /> <br /> Troponin I<br /> Tổng<br /> <br /> +<br /> -<br /> <br /> NHỒI MÁU CƠ TIM<br /> +<br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> 53<br /> 3<br /> 53<br /> <br /> Tổng<br /> 0<br /> 53<br /> 56<br /> <br /> Độ nhạy = 3/3 = 100%; Độ đặc hiệu = 53/53<br /> = 100%.<br /> <br /> CK-MB<br /> Có 30,4% BN tăng CK-MB trước mổ và<br /> 69.6% BN tăng CK-MB sau mổ, đa số tăng vào<br /> thời điểm 6 giờ sau khởi mê và sau đó giảm dần<br /> (Biểu đồ 6). Trong số 3 BN NMCT sau mổ, có 2<br /> BN đã tăng CK-MB từ trước mổ và 1 BN tăng<br /> CK-MB từ thời điểm 6 giờ sau mổ (Biểu đồ 7).<br /> <br /> 104<br /> <br /> Biểu đồ 7: Kết quả CK-MB của các BN NMCT<br /> Bảng 3: Giá trị CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp<br /> sau mổ:<br /> <br /> CK-MB<br /> <br /> +<br /> -<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> NHỒI MÁU CƠ TIM<br /> +<br /> 3<br /> 36<br /> 0<br /> 17<br /> 3<br /> 53<br /> <br /> Tổng<br /> 39<br /> 17<br /> 56<br /> <br /> Độ nhạy = 3/3 = 100%; Độ đặc hiệu = 17/53 = 32.1%<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Biến chứng tim sau mổ<br /> Chúng tôi đã phân tích 56 BN được phẫu<br /> thuật ngoài tim tại bệnh viện Nhân dân 115.<br /> Mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương đối đồng<br /> nhất. Tỉ lệ BN nam và nữ gần bằng nhau. Trong<br /> đó hơn 2/3 BN trên 70 tuổi, đặc biệt có hơn 1/5<br /> BN ≥ 80 tuổi là lứa tuổi mang nhiều nguy cơ cao<br /> trong và sau phẫu thuật, số còn lại dưới 70 tuổi<br /> nhưng có những bệnh nội khoa là yếu tố nguy<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> cơ tim mạch. Về dinh dưỡng, có 1/3 số BN suy<br /> dinh dưỡng và không có BN béo phì. Theo phân<br /> loại ASA, một nửa BN xếp loại III và IV là nhóm<br /> có nguy cơ tử vong cao trong và sau phẫu thuật.<br /> Về đánh giá chức năng vận động theo MET, đa<br /> số BN thuộc phân độ < 4, tức là chỉ tự ăn uống,<br /> đi lại và làm việc nhẹ trong nhà. Khi khảo sát<br /> các cận lâm sàng chuyên biệt về tim mạch cho<br /> BN trước mổ, chúng tôi nhận thấy 1/3 số BN có<br /> bất thường điện tâm đồ trước mổ ở dạng<br /> thường gặp nhất là thiếu máu cơ tim (25%),<br /> NMCT cũ (7,1%) và các dạng khác như ngoại<br /> tâm thu thất, rung nhĩ, bloc nhĩ thất, bloc<br /> nhánh… Siêu âm tim được thực hiện ở đa số BN<br /> (49 BN), trong đó 8,2% có rối loạn vận động<br /> vách tim nặng và 4,1% có bệnh van tim nặng, số<br /> BN không được siêu âm tim trước mổ là những<br /> BN mổ cấp cứu không đủ thời gian để chuẩn bị.<br /> Nghiệm pháp gắng sức chỉ được thực hiện trên<br /> 2 BN và có 1 BN dương tính.<br /> Phân tích cách phân tầng nguy cơ tim mạch<br /> theo Chỉ số nguy cơ tim cải tiến của Lee, chúng<br /> tôi nhận thấy hơn ½ BN có trên 1 yếu tố nguy<br /> cơ. Theo chỉ số nguy cơ biến chứng tim do phẫu<br /> thuật nhóm nghiên cứu của chúng tôi có gần 1/2<br /> số BN thuộc nhóm phẫu thuật nguy cơ tim<br /> mạch cao, số còn lại có nguy cơ trung bình và ít<br /> BN thuộc nhóm nguy cơ thấp (phân loại dựa<br /> trên thời gian mổ dự kiến, độ xâm lấn, mức độ<br /> chảy máu, tính chất khẩn…). Ngoài nguy cơ<br /> biến chứng tim do phẫu thuật, thiếu máu cục bộ<br /> cơ tim là nguy cơ lâm sàng thường găp nhất<br /> (37,5%) trong tất cả BN. Theo phân loại của Hội<br /> Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA, đa số BN trong<br /> mẫu nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ tim mạch<br /> trung bình và nghiêm trọng, đặc biệt 3.6% BN có<br /> nguy cơ tim mạch nghiêm trọng do có bệnh van<br /> tim nặng. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy cao<br /> huyết cũng rất thường gặp (2/3 số BN), nhưng<br /> hơn 1/2 số BN đó không điều trị thuốc tim mạch<br /> trước mổ, các BN có điều trị thuốc tim mạch thì<br /> phần lớn cũng điều trị không thường xuyên,<br /> thậm chí không rõ loại thuốc mình uống. Điều<br /> này cho thấy sự phát hiện và tuân thủ điều trị<br /> của BN trước mổ chưa được thực hiện tốt, ảnh<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hưởng đến việc kiểm soát các bệnh lý nội khoa<br /> và tiên lượng BN.<br /> Y văn đã thống kê biến chứng tim mạch<br /> quan trọng nhất sau gây mê và phẫu thuật là<br /> TMCT dẫn đến tổn thương cơ tim và là nguyên<br /> nhân chính của biến chứng và tử vong sau mổ(4).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, TMCT cũng là<br /> biến chứng thường gặp nhất sau mổ (7.1%),<br /> chưa kể 37.5% BN đã có TMCT từ trước mổ,<br /> trong đó có 3 BN diễn tiến thành NMCT (5.4%),<br /> sau đó 2 BN diễn tiến suy tim cấp với EF < 30%.<br /> Các BN có biến chứng TMCT và NMCT trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi đều có từ 1 đến 3 yếu<br /> tố nguy cơ tim mạch và mổ các loại phẫu thuật<br /> lớn. Đặc biệt là tỉ lệ TMCT và NMCT cấp sau<br /> mổ tăng dần theo số yếu tố nguy cơ biến chứng<br /> tim. Điều này cho thấy việc đánh giá nguy cơ<br /> tim mạch trước mổ có vai trò quan trọng để<br /> phân loại BN, chuẩn bị BN tốt hơn và phòng<br /> ngừa biến chứng sau mổ. Ngoài ra, có 3 BN<br /> viêm phổi gây suy hô hấp, trong đó có 1 BN tử<br /> vong do bệnh phổi.<br /> TMCT và NMCT cấp sau mổ thường xảy ra<br /> ở giai đoạn tỉnh mê sau mổ, đây là giai đoạn có<br /> những rối loạn do đau, hạ thân nhiệt, thiếu oxy,<br /> tăng hoạt động giao cảm, tăng hoạt động đông<br /> máu… và thường khó phát hiện bằng triệu<br /> chứng lâm sàng. Trong số 3 BN NMCT trong<br /> nghiên cứu này thì có 2 BN tỉnh và không có<br /> triệu chứng đau ngực rõ ràng, còn 1 BN hôn mê<br /> nên cũng không thể phát hiện được đau ngực.<br /> Landesberg ghi nhận >80% - 90% trường hợp<br /> NMCT cấp sau mổ là không triệu chứng hoặc<br /> triệu chứng không điển hình, nên có thể không<br /> được phát hiện trừ khi theo dõi liên tục điện tâm<br /> đồ và xét nghiệm định kỳ men tim. Theo<br /> Landesberg, gần 1/3 BN có TMCT không được<br /> phát hiện hay không được điều trị, tình trạng<br /> TMCT có thể kéo dài > 100 phút(9). Đây là một<br /> khó khăn cho việc chẩn đoán tổn thương cơ tim<br /> sau mổ.<br /> Dựa trên ECG, các BN TMCT sau mổ có dấu<br /> hiệu thay đổi đoạn ST-T khá sớm, giúp định<br /> hướng các xét nghiệm men tim để chẩn đoán<br /> <br /> 105<br /> <br />