Khảo sát một số yếu tố dịch tễ học liên quan tới u trung mạc ác tính màng phổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC  <br /> LIÊN QUAN TỚI U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI <br /> Nguyễn Sơn Lam*, Vũ Thị Hiếu*, Nguyễn Huy Dũng*, Nguyễn Hữu Lân*, Lê Tự Phương Thảo** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: U trung mạc màng phổi là một bệnh lý hiếm gặp và thường có liên quan với tiền sử có tiếp xúc<br /> với amiăng lâu dài. Gần đây người ta còn thấy có liên quan tới virus Simian 40 (SV‐ 40). Việc xác định có liên<br /> quan tới tiếp xúc với amiăng dựa vào bệnh sử và tìm thể amiăng trong mô bệnh phẩm giải phẫu bệnh. Chẩn<br /> đoán có liên quan tới SV‐40 dựa vào nhuộm hóa mô miễn dịch tìm kháng nguyên SV‐40 dòng T lớn.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu thống kê mô tả. Khảo sát bằng phỏng vấn bệnh nhân và khảo sát mẫu<br /> bệnh phẩm tìm thể amiăng và nhuộm hóa mô miễn dịch tìm kháng nguyên SV‐40 dòng T lớn.<br /> Kết  quả:Từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2012 tại BV. Phạm Ngọc Thạch có 60 trường hợp chẩn đoán u<br /> trung mạc màng phổi, bao gồm 29 nam, 31 nữ; với phân loại mô bệnh học: 28 trường hợp u trung mạc màng<br /> phổi ác tính dạng biểu mô (46,7%), 11 trường hợp dạng hỗn hợp (18,3%); 09 trường hợp dạng sarcôm (15%),<br /> 06 trường hợp dạng bó sợi (10%), 04 trường hợp dạng nhú biệt hóa cao (6,7%) và 02 trường hợp UTMP dạng<br /> bất sản (3,3%). Có yếu tố liên quan tiếp xúc amiăng: 22 trường hợp (44,4%). Chẩn đoán xác định có thể amiăng<br /> trong mô bệnh phẩm: 12 trường hợp (20%). Sự hiện diện kháng nguyên SV‐40 dòng T lớn: 11 trường<br /> hợp(18,3%). Chỉ có 01 trường hợp (2,2%) có cả hai yếu tố: thể amiăng và SV‐40. Và có 16 trường hợp (26,7%)<br /> không xác định yếu tố dịch tế nào.<br /> Kết luận: Qua 60 ca u trung mạc màng phổi, bước đầu đưa ra cảnh báo về yếu tố gây bệnh trên u trung<br /> mạc màng phổi, bao gồm: tiếp xúc lâu dài với amiăng và có thể do nhiễm virus Simian 40.<br /> Từ khóa: u trung mạc màng phổi, amiăng, virus Simian 4<br /> <br /> ABSTRACT <br /> STUDY OF SOME FACTORS RELATED TO EPIDEMIOLOGY<br /> IN MALIGNANT PLEURAL MESOTHELIOMA<br /> Nguyen Son Lam, Vu Thi Hieu, Nguyen Huy Dung, Nguyen Huu Lan, Le Tu Phuong Thao <br />  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 167 ‐ 172 <br /> Objects: Pleural Mesothelioma is a rare disease and often associated with a history of long‐term exposure to<br /> asbestos. Recently, It’s related to Simian virus 40 (SV‐40). The determination is related to exposure to asbestos<br /> based on clinical history and possible asbestos in tissue pathology specimens. Diagnosis related to SV‐40 based on<br /> immunohistochemical staining The Simian Virus 40 Large T Antigen.<br /> Research  Methods: Retrospective descriptive statistics. Survey by interviewing patients and pathological<br /> examine specimens can find asbestos and immunohistochemistry with The Simian Virus 40 Large T Antigen.<br /> Results: From Jan, 2008 to Dec, 2012 at the Pham Ngoc Thach Hospital, we have take diagnosis of 60 cases<br /> of malignant pleural mesothelioma, including 29 men and 31 women, with histopathological classification: 28<br /> cases of epitheliod malignant pleural mesothelioma (MPM) (46.7%), 11 cases with biphasic MPM (18.3%), 09<br /> cases with sarcomatoid MPM (15%), 06 cases with Desmoplastic MPM (10%), 04 cases with Well‐<br /> Differentiated Papillary Mesothelioma (6.7%) and 02 cases with Anaplastic MPM (3.3%). Elements related to<br /> *Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch, **Bộ Môn Nội Thần Kinh – ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs.Nguyễn Sơn Lam  ĐT: 0913148308<br /> Email: drnsl1963@yahoo.com.vn.<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> 167<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> contact asbestos: 22cases (44.4%). Confirm the diagnosis of asbestos in tissue specimens: 12 cases (20%).<br /> Presence of the Simian Virus 40 Large T Antigen: 11 cases (18.3%). Only one case (1.7%) with both two factors<br /> positive asbestos and SV‐40. And having 16 cases (26.7%) did not identify epidemiological factors.<br /> Conclusion: Through the study series cases of Malignant Pleural Mesothelioma, initially issued a warning<br /> about the causative factors in those tumors, including long‐term exposure to asbestos and can be caused by<br /> infections with Simian virus 40.<br /> Keywords: mesothelioma, Asbestos, Simian Virus 40<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> U trung mạc bệnh lý hiếm gặp và thường có <br /> liên quan với tiền sử có tiếp xúc với amiăng thời <br /> gian dài. Bệnh phát triển từ tế bào trung mạc của <br /> các  màng  lót  ở  cơ  thể:  màng  phổi,  màng  bụng, <br /> màng  tim.  Nhưng  màng  phổi  hay  gặp  nhất  và <br /> được gọi là u trung mạc màng phổi. Tuy nhiên, <br /> u  trung  mạc  màng  phổi  cũng  là  một  bệnh  lý <br /> hiếm gặp ở lồng ngực. <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> U  trung  mạc  lần  đầu  tiên  được  ghi  nhận <br /> 1870 và mãi đến năm 1960 người ta xác định mối <br /> liên  quan  giữa  amiăng  và  u  trung  mạc  màng <br /> phổi  được  báo  cáo  tại  Nam  Phi.  Tuy  nhiên  có <br /> nhiều trường hợp không tìm thấy được mối liên <br /> quan này. Theo nhiều báo cáo trên y văn, người <br /> ta  nhận  thấy  u  trung  mạc  màng  phổi  có  liên <br /> quan với tình trạng phơi nhiễm Virus Simian 40 <br /> (SV‐40), đây là 1 trong 40 virus bị nhiễm ở tế bào <br /> thận  khỉ  Macacus  đã  dùng  để  sản  xuất  vaccine <br /> <br /> Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u <br /> trung mạc màng phổi bằng giải phẫu bệnh hoá <br /> mô miễn dịch tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch <br /> từ đầu tháng 1 năm 2008 đến hết tháng 12 năm <br /> 2012. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Hồi cứu thống kê mô tả loạt ca <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu <br /> Những  bệnh  nhân  u  trung  mạc  màng  phổi <br /> được chẩn đoán: <br /> ‐ Còn mẫu bệnh phẩm mô học vùi nến có thể <br /> tiến hành khảo sát thêm về hoá mô miễn dịch. <br /> ‐  Có  thể  liên  lạc  dễ  dàng  (địa  chỉ  cụ  thể,  số <br /> điện thoại, email). <br /> ‐  Bệnh  nhân  hay  người  nhà  đồng  ý  phỏng <br /> vấn: trực tiếp hay qua thư từ, email, điện thoại.  <br /> <br /> xương, lymphôm không Hodgkin và có thể trên <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Mẫu bệnh phẩm mô học vùi nến không thể <br /> khảo  sát  thêm  (quá  nhỏ  hay  không  còn  mô  u) <br /> hoặc  không  liên  lạc  được  với  bệnh  nhân  và <br /> người nhà của bệnh nhân.  <br /> <br /> 50% u trung mạc màng phổi. <br /> <br /> Cách bước tiến hành <br /> <br /> Qua những vấn đề còn chưa biết về mối liên <br /> quan một số yếu tố dịch tễ học đối với u trung <br /> mạc màng phổi, chúng tôi thực hiện với các mục <br /> tiêu sau: <br /> <br /> Tìm các bệnh nhân được chẩn đoán u trung <br /> mạc bằng hoá mô miễn dịch. <br /> <br /> bại  liệt  sống  vào  những  năm  1960.  Mặt  khác <br /> chuỗi  gen  SV‐40  đã  được  xác  định  trong  nhiều <br /> loại  u  ác  tính  khác  như:  ung  thư  não,  sarcôm <br /> <br /> ‐  Khảo  sát  yếu  tố  phơi  nhiễm  amiăng  qua <br /> điều  tra  bệnh  sử  và  qua  các  kỹ  thuật  thăm  dò <br /> chẩn đoán của chuyên ngành giải phẫu bệnh. <br /> ‐ Khảo sát yếu tố phơi nhiễm SV‐40 bằng kỹ <br /> thuật nhuộm hoá mô miễn dịch. <br /> <br /> 168<br /> <br /> Xem kiểm tra lại mẫu mô bệnh phẩm. <br /> Mượn hồ sơ bệnh án điều trị và liên lạc với <br /> bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân để phỏng <br /> vấn tìm yếu tố bệnh sử tiếp xúc với chất amiăng <br /> hay các sản phẩm từ amiăng. Trong đó có nhiều <br /> ngành sản xuất như: <br /> ‐  Xây  dựng:  sản  xuất  tấm  lợp  sợi  xi  măng <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> (Fibrocement), tấm hay ống cách nhiệt… <br /> ‐  Sản  xuất  vật  liệu  cách  âm,  nhiệt,  nồi  hơi, <br /> má phanh. <br /> ‐  Sản  xuất  gạch  xây  dựng  ceramic,  gốm <br /> trang trí, vật liệu xây dựng… <br /> ‐ Sửa chữa và đóng tàu thủy. <br /> ‐ Sản xuất phân lân. <br /> ‐ Khai thác mỏ. <br /> Xác  định  thể  amiăng  trong  mẫu  bệnh  học <br /> bằng các kỹ thuật chẩn đoán: <br /> ‐ Tế bào học: qua dịch màng phổi, dịch rửa <br /> phế quản‐phế nang. <br /> ‐ Mô học: qua các mẫu bệnh phẩm sinh thiết <br /> qua soi phế quản (xuyên thành phế quản), sinh <br /> thiết  màng  phổi  bằng  kim  (Abrams,  Castelain), <br /> sinh  thiết  màng  phổi  qua  nội  soi  màng  phổi, <br /> sinh  thiết  mô  phổi  qua  nội  soi  lồng  ngực  dưới <br /> màn  hình  video  (VATs),  sinh  thiết  phổi  dưới <br /> hướng dẫn của CT. <br /> Xác định tình trạng phơi nhiễm SV 40 bằng <br /> phương  pháp  nhuộm  hóa  mô  miễn  dịch:  với <br /> chất đánh dấu đặc hiệu với kháng thể đơn dòng <br /> của chuột có tên và mã số SV40 Large T Antigen <br /> Ab‐1  (Clone  Pab101).  Kháng  nguyên  của  virut <br /> Simian dòng T lớn giữ vai trò quan trọng trong <br /> sự sao chép và nhân đôi của loại virus này được <br /> điều  chế  bằng  các  kỹ  thuật  Western  Blotting, <br /> miễn  dịch  huỳnh  quang  của  hãng  Thermo <br /> Scientific  Labvision.  Chúng  tôi  đánh  giá  độ <br /> dương  tính  của  chất  đánh  dấu  này  qua  thang <br /> điểm  của  Allred  với  độ  dương  tính  từ  1  –  3 <br /> điểm. <br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN <br /> Số liệu tổng quát <br /> Tổng số ca: 60 ca. <br /> Giới tính: Nam: 29 ca ‐ Nữ: 31 ca (Tỉ lệ Nam: <br /> Nữ # 1:1). <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuổi trung bình mắc bệnh: 59 ± 15 tuổi. <br /> Bảng 1: So sánh tỉ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh<br /> Tuổi trung<br /> bình (Tuổi)<br /> C. Boutin và cs. (1998)<br /> 60<br /> 72,0<br /> Nationl Center for<br /> Heath Statistics USA<br /> (1999)<br /> Y. Suzuki và cs. (2001) 58,8 (Tuổi<br /> bệnh nhân<br /> 50-79 tuổi)<br /> I.K.Roohi và cs. (2006)<br /> 64<br /> A.P. Chahinian và cs.<br /> 60<br /> (2002)<br /> K.Inai và cs. (2006)<br /> 67,5<br /> Cesar A.Moran (2007)<br /> > 50<br /> Richard W. Light (2007) Đa số > 60<br /> Nghiên cứu tại BV.PNT<br /> 59<br /> (2013)<br /> <br /> Nam<br /> (%)<br /> 90%<br /> 219 ca<br /> (86,9%)<br /> <br /> Nữ<br /> (%)<br /> 10%<br /> 33 ca<br /> (13,1%)<br /> <br /> 92,3%<br /> <br /> 7,7%<br /> <br /> 81%<br /> 59%<br /> <br /> 19%<br /> 41%<br /> <br /> 65%<br /> 35%<br /> Tỉ lệ Nam/Nữ 3:1<br /> Tỉ lệ Nam/Nữ # 6:1<br /> 48,3%<br /> 51,7%<br /> <br /> Kết  quả  cho  thấy  độ  tuổi  trung  bình  mắc <br /> bệnh  của  bệnh  nhân  tại  BV.  Phạm  Ngọc  Thạch <br /> thấp hơn đa số các nghiên cứu khác (P = 0,012‐<br /> 0,036).  Điều  này  có  thể  do  các  yếu  tố  việc  tiếp <br /> xúc  tác  nhân  gây  bệnh  sớm  và  nồng  độ  bụi <br /> amiăng  cao  trong  môi  trường  sống.  Tỉ  lệ  bệnh <br /> nhân nam và nữ mắc phải cũng khác biệt rõ rệt <br /> so với các nghiên cứu khác trên thế giới: đa số là <br /> bệnh  nhân  nam.  Trong  khi  đó  nghiên  cứu  của <br /> chúng tôi số bệnh nhân nam và nữ tương đương <br /> với nhau (P  10 năm). Tuy nhiên, chỉ có khoảng 2‐<br /> 10% trường hợp phơi nhiễm amiăng lâu ngày và <br /> nặng phát triển thành u trung mạc, nhưng có thể <br /> <br /> 170<br /> <br /> U trung mạc dạng hỗn Các u trung mạc<br /> hợp<br /> dạng khác<br /> 22,1%<br /> 15%<br /> # 1%<br /> 20 – 35%<br /> 30%<br /> 5%<br /> 19 ca<br /> <br /> 1-2%<br /> 10%<br /> <br /> hơn 80% bệnh nhân u trung mạc màng phổi có <br /> tiền  sử  phơi  nhiễm  amiăng(2,5,11,10,20).  Phơi  nhiễm <br /> nghề  nghiệp  thường  là  thợ  hàn  ống  nước,  ống <br /> hơi,  công  nhân  xây  dựng  nặng  hay  công  nghệ <br /> đóng tàu… Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất <br /> cả các mẫu bệnh phẩm tìm thấy sự hiện diện của <br /> thể amiăng bao gồm mẫu sinh thiết mô phổi và <br /> qua dịch rửa phế quản phế nang. Điều này cho <br /> thấy thể amiăng chỉ nằm trong nhu mô phổi chứ <br /> không  thâm  nhiễm  vào  mô  màng  phổi.  Tổn <br /> thương ở màng phổi tạo sự tân sinh khối u phù <br /> hợp  với  lý  thuyết  cảm  ứng  phôi  gây  ra.  Các <br /> nhận  định  trên  cũng  phù  hợp  với  các  nghiên <br /> cứu  và  nhận  xét  trước  đây  về  ảnh  hưởng  của <br /> amiăng  trên  bệnh  lý  u  trung  mạc  màng <br /> phổi(2,3,4,12,13,15,18). Tổng số ca có yếu tố tiếp xúc với <br /> amiăng qua điều tra dịch tễ và qua các kỹ thuật <br /> chẩn đoán lâm sàng trong nghiên cứu của chúng <br /> tôi  là  32  ca  (53,3%),  số  liệu  này  tương  đương <br /> hoặc thấp hơn một số nghiên cứu khác trên thế <br /> giới(5,9,11,13,20). <br /> <br /> Hiện diện Virus SV‐40 <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> Trong  nghiên  cứu  cùa  chúng  tôi  có  tổng <br /> cộng  11  ca  (18,3%),  đều  được  thực  hiện  bằng <br /> phương  pháp  nhuộm  hoá  mô  miễn  dịch  trên <br /> mẫu  mô  sinh  thiết  màng  phổi  (sinh  thiết  mù <br /> bằng  kim  Abrams  hay  Castelain;  sinh  thiết  qua <br /> nội soi màng phổi). <br /> Tình  trạng  phơi  nhiễm  SV40  do  dùng <br /> vaccine  ngừa  bại  liệt  uống  đựơc  sản  xuất  từ <br /> trước  1960  đã  được  các  nhà  khoa  học  báo  cáo. <br /> Các vaccine sản xuất sau 1961 đã được xác nhận <br /> an  toàn  không  có  nhiễm  SV40(1,6,10,14,17).  Các <br /> trường  hợp  của  chúng  tôi  ghi  nhận  có  nhiễm <br /> SV40  trên  hóa  mô  miễn  dịch  qua  khảo  sát  gần <br /> như không ai biết mình có dùng vaccine bại liệt <br /> sống,  mặt  khác  vào  thập  niên  1960  việc  tiêm <br /> chủng mở rộng tại Việt nam gần như chưa phát <br /> triển rộng rãi. Trong loạt bệnh này, bệnh nhân ở <br /> lứa tuổi từ 44‐59 tuổi (có khả năng dùng vaccine <br /> bại  liệt  sống  thập  niên  1960)  chỉ  ghi  nhận  có  2 <br /> bệnh  nhân  có  biểu  hiện  phơi  nhiễm  SV‐40  trên <br /> lam  kính  nhuộm  hóa  mô  miễn  dịch,  09  trường <br /> hợp  còn  lại  ở  ngoài  khoảng  tuổi  trên.  Có  lẽ <br /> những trường hợp phơi nhiễm SV‐40 của chúng <br /> tôi  là  do  tiếp  xúc  virus  trong  môi  trường  sống. <br /> Tuy  số  lượng  phơi  nhiễm  SV‐40  của  chúng  tôi <br /> thấp, nhưng gợi ý cho chúng ta biết có khả năng <br /> có  tình  trạng  phơi  nhiễm  SV‐40  trong  cộng <br /> đồng. <br /> Một  số  các  tác  giả  khác  còn  làm  thêm  PCR <br /> của SV 40 (Polymerase Chain Reaction for SV‐40 <br /> DNA) để xác định tình trạng phơi nhiễm SV 40. <br /> Galateau‐Salle và Dhaene(7) cùng các cộng sự đã <br /> báo cáo kết quả hóa mô miễn dịch SV‐40 âm tính <br /> 48%  và  giải  trình  tự  DNA  của  SV‐  40  bằng <br /> phương pháp PCR âm tính 46% các trường hợp <br /> u  trung  biểu  mô  ác  tính.  Cũng  vậy  Soon‐Hee <br /> Jung và Cs(17) không phát hiện có hiện diện SV‐<br /> 40 trong u  trung  mạc  màng  phổi  tại  Hàn  Quốc <br /> với kỹ thuật PCR‐RealTime và nuôi cấy virus(6). <br /> Ngày  nay  người  ta  đã  phát  hiện  SV‐40 <br /> không  chỉ  có  trong  ung  thư  trung  mạc  mà  còn <br /> liên quan tới một số ung thư khác như u sao bào <br /> ở  não,  sarcome  xương,  lymphôm  không <br /> Hodgkin(1,6,7,8,14,19). <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số ca không tìm thấy yếu tố dịch tễ nào <br /> 16 ca (26,7%). <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Việc nghiên cứu điều tra các yếu tố liên quan <br /> trong u trung mạc màng phổi đã được thực hiện <br /> từ lâu. Tại Việt Nam, ít có công trình nghiên cứu <br /> về vấn đề này, nghiên cứu của chúng tôi qua 60 <br /> ca  u  trung  mạc  màng  phổi,  bước  đầu  đưa  ra <br /> cảnh  báo  về  yếu  tố  gây  bệnh  trên  u  trung  mạc <br /> màng  phổi,  bao  gồm:  tiếp  xúc  lâu  dài  với <br /> amiăng  và  có  thể  do  nhiễm  virus  SV‐40.  Tuy <br /> nhiên,  cần  những  nghiên  cứu  lâu  dài  và  với <br /> những kỹ thuật chẩn đoán tốt hơn để đưa ra kết <br /> luận  chính  xác  về  nguồn  gây  bệnh  và  đưa  ra <br /> những khuyến cáo về dịch tễ học rộng rãi hơn. <br /> Như những kỹ thuật tầm soát dịch tễ học trong <br /> dự án của Cục Vệ Sinh Môi Trường‐Bộ Y Tế: đo <br /> nồng độ các sơi amiăng trong không khí các nhà <br /> máy, điều tra các bệnh lý gây ra do amiăng… <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Bocchetta  M,  Miele  L,  Pass  H,  Carbone  M  (2003).  Notch‐1 <br /> Induction,  a  novel  activity  of  SV40  required  for  growth  of <br /> SV40  transformed  human  mesothelial  cells.  Oncogene  2003, <br /> 22: 81‐89. <br /> Boutin C, Schlesser M, Frenay C, Astoul PH (1998). Malignant <br /> Pleural Mesothelioma. Series The Pleura. Europe Respiratory <br /> Journal, 12: 972‐981. <br /> Butchart  EG  (1999).  Contemporary  Management  of <br /> Malignant Pleural Mesothelioma. The Oncologist, Volume 4: <br /> 488‐491. <br /> CHAHINIAN  AP  &  PASS  HI  (2002).  Malignant <br /> Mesothelioma.  In:  Mesothelioma,  Chapter  89,  Bruce  W.S. <br /> Robinson  &  A.  Philippe  Chainian,  Martin  Dunitz  Inc.,  First <br /> Edition: 1294‐1298. <br /> Cugell  DW,  Kamp  DW  (2004).  Asbestos  and  the  pleura:  a <br /> review. Chest. 2004; 125: 1103‐1117. <br /> Cutrone  R,  Lednicky  J,  Dunn  G  et  al  (2005).  Some  oral <br /> poliovirus vaccines  were  contaminated  with  infectious  SV40 <br /> after 1961. Cancer Res. 2005;65: 10273‐10279. <br /> Dhaene  K,  Verhulst  A,  Marck  EV  (1999).  SV‐40  large  T‐<br /> Antigen  and  human  pleural  mesothelioma:  screening  by <br /> polymerase  chain  reaction  and  tyramine‐amplified <br /> immunohistochemistry. Virchows Arch(A) 1999; 435:1–7. <br /> Fernanda  M,  Alfredo  C,  Veronica  B,  Silvia  S  (2007).  Simian <br /> Virus  40  in  Humans,  Section  of  Microbiology,  University  of <br /> Ferrara,  Via  Luigi  Borsari,  46.  44100  Ferrara,  Italy,  BioMed <br /> Central: 1‐12. <br /> John  HE  (2007).  Diagnosis  and  Management  of  Malignant <br /> Pleural  Effusions.  Asian  Pacific  Society  of  Respirology, <br /> Journal Complication, 13: 5‐20. <br /> Katharina  L,  Andreas  L,  Heimo  C  (2006).  Mesothelioma <br /> Mortility  in  Europe:  Impact  of  Asbestos  Comsumption  and <br /> <br /> 171<br /> <br />