intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Khảo sát nhiễm khuẩn Klebsiella pneumoniae kháng thuốc gây bệnh viêm phổi người lớn của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Vũng Tàu năm 2022 trên bệnh phẩm phân lập được

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST
Báo xấu
9
lượt xem 5
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khảo sát nhiễm khuẩn Klebsiella pneumoniae kháng thuốc gây bệnh viêm phổi người lớn của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Vũng Tàu năm 2022 trên bệnh phẩm phân lập được.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát nhiễm khuẩn Klebsiella pneumoniae kháng thuốc gây bệnh viêm phổi người lớn của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Vũng Tàu năm 2022 trên bệnh phẩm phân lập được

  1. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 KHẢO SÁT NHIỄM KHUẨN KLEBSIELLA PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC GÂY BỆNH VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN VŨNG TÀU NĂM 2022 TRÊN BỆNH PHẨM PHÂN LẬP ĐƯỢC ThS Võ Văn Tường, CN Võ Thị Thìn, KTV Huỳnh Thị Thìn TÓM TẮT Klebsiella pneumoniae là một trong những tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Chúng tôi phân lập được 145 chủng từ 993 mẫu bệnh phẩm tại Bệnh viện Vũng Tàu từ tháng 01-9/2022, kết quả như sau: Trong 20 kháng sinh được thực hiện thì Klebsiella pneumoniae kháng 18 kháng sinh ở mức trên 60%. Trong đó Klebsiella kháng nhiều nhất > 80% là: Ampicillin, Amox, Cefoxitin, Cefuroxim, Ceftazidime, Cefoperazone. Các cephalosporins thế hệ thứ 2 và 3 lần lượt Cefuroxim (83.4%) và Cefopeazone (82.1%), Cefotaxim (81,4%), Ceftazidime (82.1%), tỉ lệ kháng thấp hơn là Amykacin và Gentamycin (45%), Imipenem (46.95%) và kháng thấp nhất là Amykacin (34,5%). I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tại Việt Nam đã xuất hiện một trong những vi khuẩn đa kháng thuốc hàng đầu đó là trực khuẩn Gram âm - Klebsiella pneumoniae. Sự kháng thuốc của nhóm vi khuẩn này cực kì nguy hiểm bởi vì bản thân loại vi khuẩn này có khả năng sinh được hai loại enzyme: β lactamase phổ rộng và carbapenemase [3]. Các enzyme này làm biến đổi, phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh [1], [8]. β lactamase phổ rộng có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm β lactam đặc biệt đối với penicillins và cephalosporins thế hệ thứ 3 [12]. Quan trọng hơn nữa là Klebsiella pneumoniae còn có khả năng sản sinh được carbapenemase phân giải carbapenem như imipenem, meropenem..., trong khi carbapenem được xem như là cứu cánh cuối cùng trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị [13]. Để tránh tình trạng đa kháng trên lâm sàng, điều cấp thiết nhất đặt ra cho chúng ta là làm thế nào để phát hiện nhanh, chính xác được vi khuẩn Klebsiella pneumoniae sinh β lactamase phổ rộng và carbapenemase càng sớm càng tốt giúp các bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp nhất để điều trị cho bệnh nhân. Hiện nay đa số vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong đó có vi khuẩn Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn chủ yếu được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu trên thế giới. Ở nước ta cũng có rất nhiều các báo cáo gần đây về tình hình vi khuẩn kháng thuốc, thí 1 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  2. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 dụ như ở các bệnh viện lớn như khoa vi sinh hay những nghiên cứu về vi sinh tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy, tình trạng K.pneumoniae đề kháng kháng sinh đang gia tăng một cách đáng báo động, với tỷ lệ đề kháng của carbapenem gia tăng đáng kể từ khoảng 30% trong năm 2014 lên tới hơn 70% trong năm 2017[5]. Như vậy rõ ràng là điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi K.pneumoniae đề kháng kháng sinh đã trở thành bài toán nan giải đối với các nhà lâm sàng mà cho tới nay vẫn chưa có nhiều kháng sinh thay thế. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhiễm khuẩn Klebsiella kháng thuốc gây bệnh viêm phổi người lớn và đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân có nhiễm Klebsiella và Klebsiella kháng thuốc của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Vũng Tàu năm 2022”. II. MỤC TIÊU CHUNG Xác định đặc điểm tình hình nhiễm Klebsiella dựa vào các mẫu đàm của các khoa lâm sàng gửi về Khoa xét nghiệm. III. MỤC TIÊU CỤ THỂ Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn Klebsiella chung gây bệnh viêm phổi ở người lớn, trên các mẫu cấy đàm. Xác định tỉ lệ vi khuẩn Klebsiella nhạy cảm và kháng thuốc hoàn toàn từ mẫu NC Xác định tỉ lệ vi khuẩn Klebsiella kháng với từng loại thuốc kháng sinh dựa vào từng loại đĩa kháng sinh của Bệnh viện Vũng Tàu. Xác định tỉ lệ các yếu tố liên quan đến nhiễm Klebsiella. IV. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Mô tả nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae: 1.1. Những đặc điểm vi sinh vật và khả năng gây bệnh: Klebsiella pneumoniae là trực khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae). 1.1.1. Họ Enterobacteriaceae: Vi khuẩn Gram âm có cấu tạo bao gồm một số bộ phận chính: vỏ nhày, thành tế bào, màng tế bào, tế bào chất, vùng nhân (thể nhân), lông, pili. Khác với các vi khuẩn Gram dương, thành tế bào của vi khuẩn Gram âm có cấu trúc hai lớp rõ rệt: lớp peptidoglycan mỏng bên trong và cách một lớp không gian chu chất là lớp màng ngoài (outer membrane). Lớp màng ngoài có cấu tạo 2 lớp gồm một lớp phospholipid bên 2 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  3. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 trong kết hợp với một lớp lipopolysaccharid bên ngoài đan xen với các phân tử protein và lipoprotein [6]. Cấu trúc thành tế bào của vi khuẩn Gram âm cũng là một trong những yếu tố độc lực và ảnh hưởng tới khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm. Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) bao gồm các trực khuẩn Gram âm, hiếu khí hoặc kị khí tùy tiện, lên men glucose và các loại đường khác, khử nitrat thành nitrit, có sinh ra men catalase nhưng không có men oxidase. Đa số các vi khuẩn trong nhóm này có thể di động nhờ lông quanh thân, không sinh nha bào [1]. Những đại diện của họ vi khuẩn này bao gồm: Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp.,... Các vi khuẩn trong họ Enterobacteriaceae gây nhiễm khuẩn phổ biến ở cả cộng đồng và bệnh viện, trên cả những người khỏe mạnh cũng như người đã có sẵn tình trạng bệnh lý. Đa số các chủng vi khuẩn này phân lập được trong khoa vi sinh, từ các chủng phân lập từ nước tiểu, máu, đường hô hấp, khoang màng bụng cho tới dịch não tủy, hoạt dịch và dịch áp xe. Những nhiễm khuẩn gây ra bởi các vi khuẩn trong họ vi khuẩn đường ruột có thể xảy ra lẻ tẻ hoặc bùng phát thành đợt dịch [1]. 1.1.2. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae Là một trong ba loài vi khuẩn trong chi Klebsiella có gây bệnh trên người và là nguyên nhân gây ra 70% những ca nhiễm khuẩn do chi này gây ra. Giống như đa số các vi khuẩn trong chi này, K.pneumoniae là vi khuẩn lên men lactose, tạo ra khuẩn lạc độ nhày cao do tạo ra lớp vỏ polysaccharid phong phú, không Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN 4 di động và không sinh nha bào [6]. Ở người, K.pneumoniae đa số khu trú ở đường tiêu hóa, trên da và vòm họng. K.pneumoniae là căn nguyên chính gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan và viêm phổi ở người khỏe mạnh. Tuy nhiên, từ những năm 1970, dịch tễ nhiễm khuẩn gây ra bởi K.pneumoniae thay đổi mạnh mẽ khi vi khuẩn này xuất hiện trong bệnh viện và trở thành nguyên nhân quan trọng của nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thể trạng suy yếu bởi tình trạng đa bệnh lý. Bên cạnh viêm phổi và nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra bởi K.pneumoniae bao gồm: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn nội mạc, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn ổ bụng và viêm màng não [10]. 1.2. Cơ chế gây bệnh: Vi khuẩn khi xâm nhập, phát triển và nhân lên trong các mô của cơ thể có thể gây ra nhiễm trùng cho cơ thể vật chủ. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn thông qua các yếu tố: 1 - Khả năng bám vào tế bào vật chủ; 2 - Khả năng xâm nhập của vi khuẩn; 3 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  4. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 3 - Độc tố của vi khuẩn; 4 - Các enzym ngoại bào vi khuẩn tiết ra. Độc tố và các enzym ngoại bào của vi khuẩn có thể làm rối loạn cơ chế điều hòa của cơ thể, làm mất cân bằng nội môi, dẫn đến biểu hiện lâm sàng của các triệu chứng cơ năng và thực thể như sốt, ho, đau, sưng tấy, nổi mẩn. Hậu quả là làm tổn thương tại chỗ hoặc tổn thương hệ thống khi lan tỏa tới hệ bạch huyết hoặc hệ tuần hoàn [6]. Với K.pneumoniae, yếu tố độc lực chính đã được mô tả trong y văn là nhờ vỏ nhày polysaccharid. Lớp vỏ rất dày này giúp cho K.pneumoniae có khả năng ức chế quá trình thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính. Lớp vỏ nhày còn giúp vi khuẩn hạn chế bị tiêu diệt bởi miễn dịch dịch thể, chủ yếu do ức chế việc hoạt hóa bổ thể, đặc biệt là C3b. K.pneumoniae cũng tạo ra nhiều loại fimbriae/pili giúp cho vi khuẩn bám vào vật chủ [10]. Ngoài ra, hai cơ chế gây bệnh khác của K.pneumoniae cũng được mô tả, bao gồm: (1) Lớp lipopolysaccharid hoạt hóa C3b ở xa màng tế bào, ức chế quá trình hình thành phức hệ tấn công màng tế bào C5b-C9 do đó ngăn cản phá hủy màng tế bào và tiêu diệt vi khuẩn; (2) Cạnh tranh hấp thu sắt với vật chủ [10]. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN 5. 1.3. Hiện tượng đề kháng kháng sinh và cơ chế đề kháng kháng sinh: Hiện tượng K.pneumoniae đề kháng kháng sinh đặc biệt bùng nổ từ năm 1980. Các cơ chế đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae được mô tả trong y văn, bao gồm: Sinh enzym phân hủy kháng sinh; giảm tính thấm của kháng sinh; tạo bơm tống thuốc và thay đổi đích tác dụng của kháng sinh [10]. 1.3.1. Sinh enzym phân hủy kháng sinh: Vi khuẩn K.pneumoniae có khả năng sinh ra enzym beta-lactamase phổ mở rộng (extended-spectrum beta-lactamase – ESBL). Các ESBL thuộc lớp A theo phân loại của Ambler, được mã hóa bằng gen trên plasmid, có khả năng phân huỷ các penicilin, cephalosporin từ thế hệ 1 tới thế hệ 4 và aztreonam, trừ carbapenem. Không những tạo ra enzym ESBL phân giải các beta-lactam, K.pneumoniae còn tiết ra các carbapenemase, có khả năng phân hủy các kháng sinh carbapenem. Các carbapenemase rơi vào 3 lớp dựa vào cấu trúc phân tử theo Ambler là lớp A, B và D, trong đó lớp A và D sử dụng serine là vị trí hoạt động trong khi lớp B sử dụng ion kẽm để phân hủy cơ chất. Phân loại enzym beta-lactamase theo Ambler Lớp Trung tâm hoạt động Loại enzym Ví dụ Cơ chất A Serin Penicilinase SHV-1 Penicilin, cephalosporin phổ hẹp ESBL Các ESBL Các beta-lactam phổ rộng, aztreonam Carbapenemase Các KPC, IMI Penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem B 4 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  5. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Zn Carbapenemase NDM-1, IMP, VIM, Penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem C Serin Cephalosporinase AmpC Các cephalosporin. D Serin Carbapenemase OXA-48 Penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN 6 Những carbapenemase đáng chú ý trong lớp A bao gồm: Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), GES, IMI, NMC-A, SFC, SME trong đó KPC là loại carbapenem phổ biến nhất trên thế giới. Các KPC có khả năng phân hủy penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem, monobactam, và chỉ bị ức chế một phần bởi acid clavulanic, tazobactam, acid boronic, avibactam. Gen mã hóa cho KPC, blaKPC, đều nằm trên plasmid nên có khả năng lây lan dễ dàng trong họ trực khuẩn đường ruột. Các chủng mang gen blaKPC thường tiếp nhận thêm đề kháng với các fluoroquinolon, aminoglycosid và trimethoprim-sulfamethoxazol, tạo ra các chủng K.pneumoniae đa kháng. Các enzym lớp B, metallo-beta-lactamase (MBL), mặc dù là một nhóm enzym phức tạp với các cấu trúc amino acid đa dạng, nhưng có chung 3 tính chất đặc trưng: (1) khả năng phân hủy carbapenem, (2) đề kháng với các chất ức chế beta-lactamase, (3) nhạy cảm với các chất chelat (ví dụ: EDTA) do đặc tính cần ion Zn để phân hủy cơ chất . Ở K.pneumoniae, các enzym chủ yếu trong lớp này là NDM, VIM và IMP, trong đó NDM là loại carbapenemase thường gặp nhất. K.pneumoniae có MBL thường kháng với các penicilin, cephalosporin, carbapenem, nhưng còn nhạy với monobactam và không bị ức chế bởi các chất ức chế beta- lactamase [12]. Những carbapenemase đáng chú ý trong lớp A bao gồm: Klebsiella pneumonia carbapenemase (KPC), GES, IMI, NMC-A, SFC, SME trong đó KPC là loại carbapenem phổ biến nhất trên thế giới. Các KPC có khả năng phân hủy penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem, monobactam, và chỉ bị ức chế một phần bởi acid clavulanic, tazobactam, acid boronic, avibactam [12]. Gen mã hóa cho KPC, blaKPC, đều nằm trên plasmid nên có khả năng lây lan dễ dàng trong họ trực khuẩn đường ruột [4]. Các chủng mang gen blaKPC thường tiếp nhận thêm đề kháng với các fluoroquinolon, aminoglycosid và trimethoprim-sulfamethoxazol, tạo ra các chủng K.pneumoniae đa kháng [12],. Các enzym lớp B, metallo-beta-lactamase (MBL), mặc dù là một nhóm enzyme phức tạp với các cấu trúc amino acid đa dạng, nhưng có chung 3 tính chất đặc trưng: (1) khả năng phân hủy carbapenem, (2) đề kháng với các chất ức chế beta-lactamase, (3) nhạy cảm với các chất chelat (ví dụ: EDTA) do đặc tính cần ion Zn để phân hủy cơ chất [8]. Ở K.pneumoniae, các enzym chủ yếu trong lớp này là NDM, VIM và IMP, trong đó NDM là loại carbapenemase thường gặp nhất [6]. K.pneumoniae có MBL thường kháng với các penicilin, cephalosporin, carbapenem, nhưng còn nhạy với monobactam và không bị ức chế bởi các chất ức chế beta-lactamase hiện có [6], [4]. Các gen mã hóa VIM, IMP, NDM-1 đều được tìm thấy 5 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  6. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 trên nhiều loại plasmid khác nhau. Các vi khuẩn sinh ra carbapenemase NDM-1 thường có thêm các cơ chế đề kháng khác: các beta-lactamase (AmpC, ESBL, carbapenemase khác), có enzym 16S rRNA methyltransferase giúp đề kháng aminoglgycosid, yếu tố quyết định đề kháng quinolon, các enzym thay đổi cấu trúc macrolid và rifampicin [6]. Loại carbapenemase duy nhất của lớp D được tìm thấy trên K.pneumoniae là OXA-48 và các dẫn xuất [4]. OXA-48 chỉ phân hủy hoàn toàn được penicilin phổ hẹp, tác dụng yếu trên carbapenem và không tác dụng trên cephalosporin phổ mở rộng [12]. Gen blaOXA-48 mã hóa OXA-48 nằm trên plasmid, giúp cho enzym này phát tán giữa các vi khuẩn K.pneumoniae và những vi khuẩn đường ruột khác [20]. Bên cạnh ESBL và carbapenemase, K.pneumoniae còn sản xuất ra các enzyme phân hủy các kháng sinh khác, trong đó có các enzym phân hủy fosfomycin. Ít nhất 10 loại enzym biến đổi fosfomycin đã được phát hiện, trong đó các enzym fosA, fosA3, fosA6 đã được tìm thấy trong các chủng K.pneumoniae [8]. 1.3.2. Giảm tính thấm của kháng sinh Hiện tượng đề kháng carbapenem không phải do một mình carbapenemase gây ra. Những chủng vi khuẩn sinh ESBL hoặc AmpC (một cephalosporinase) kết hợp với việc số lượng kênh porin bị giảm đi cũng dẫn tới đề kháng với carbapenem. Porin là kênh protein ở màng ngoài giúp vận chuyển các chất thân nước vào trong tế bào, bao gồm cả kháng sinh. Khi xuất hiện đột biến, kênh porin bị mất hoặc thiểu năng, dẫn đến ngăn cản sự khuếch tán kháng sinh carbapenem vào màng tế bào vi khuẩn với tốc độ chậm đủ để ESBL và AmpC có thể phân hủy được carbapenem [4],[8]. Vi khuẩn giảm số lượng kênh porin cũng gây giảm tính thấm với fluoroquinolon, làm kháng sinh này không thể tiếp cận được các enzym gyrase hoặc topoisomerase IV bên trong tế bào vốn là đích tác dụng của các kháng sinh nhóm fluoroquinolon. Từ đó xuất hiện đề kháng của K.pneumoniae với quinolon [5]. V. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Vũng Tàu thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau: 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú. - Độ tuổi nghiên cứu: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. - Bệnh phẩm từ mẫu cấy đàm, có thời gian nằn viện > 48 giờ - Có kết quả nuôi cấy phân lập, kháng sinh đồ vi khuẩn K.pneumoniae dương tính. 6 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  7. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 - Thời điểm nghiên cứu: từ tháng 01/2022 đến tháng 09/2022. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân điều trị ngoại trú. - Trẻ em chưa đủ 18 tuổi - Có thời gian điều trị tại khoa < 48 giờ. - Các mẫu bệnh phẩm khác. - Không có kết quả phân lập kháng sinh đồ K.pneumoniae . 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Cở mẫu: Lấy mẫu toàn bộ Thu thập tất cả bệnh nhân từ các mẫu cấy đàm có bao nhiêu bệnh nhân nuôi cấy có Klebsiella dương tính đạt các tiêu chuẩn lựa chọn. Thời gian nghiên cứu: Bệnh nhân nằm viện điều trị từ tháng 01/2022 đến tháng 09/2022. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu. Nghiên cứu được mô tả trích lập bằng cách cập nhật các kết quả bệnh nhân từ kết quả phân lập vi khuẩn K.pneumoniae và chạy kháng sinh đồ tại bệnh viện. Trong phương pháp nghiên cứu sử dụng máy cấy vi khuẩn: Plus Iq200 ELITE Sử dụng tủ ấm: memmert 37oC. Thao tác thực hiện nuôi cấy trong tủ an toàn sinh học cấp II: HUYAir Bio2 Và máy định danh kháng sinh đồ: BD BACTEC FX40, BD Phoenix M50 Cách đọc kết quả: + Lấy thông tin bệnh nhân qua mạng lưới IT, BHYT và nhập viện, từ phiếu chỉ định của Bs lâm sàng, từ kết quả nuôi cấy, phân lập chạy KSĐ và sổ theo dõi trả kết quả bệnh nhân tại Khoa Xét nghiệm được ghi chép và thu thập đầy đủ trong quá trình nhận mẫu bệnh phẩm cho đến khi có kết quả. Đề cương nghiên cứu nếu được thông qua Hội đồng Khoa học của Bệnh viện Vũng Tàu trong khuôn khổ đề tài Nghiên cứu khoa học cấp cơ sở của bệnh viện năm 2022. 7 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  8. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 2.3. Quy trình thu thập dữ liệu: Từ sổ theo dõi kết quả vi sinh của Khoa Xét nghiệm, nhóm nghiên cứu sẽ thu được danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn K.pneumoniae đề kháng các kháng sinh trong khoảng thời gian nghiên cứu. Quy trình thu thập thông tin bệnh nhân được tóm tắt: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu được tiến hành theo dõi và thu thập dữ liệu vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân. Các chủng Klebsiella pneumoniae phân lập được từ các bệnh phẩm (đàm) tại Phòng Vi sinh bệnh phẩm, Khoa XN, Bệnh viện Vũng Tàu từ tháng 01-9/2022. Phương pháp thu mẫu, nuôi cấy, phân lập, định danh, làm kháng sinh đồ, sàng lọc chủng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae sinh β-lactamases phổ rộng, carbapenemase được thực hiện theo quy trình chuẩn của BV. + Phân lập vi khuẩn trên môi trường: Columbia agar +5% máu cừu và chocolate agar đối với bệnh phẩm: đàm. + Nhuộm Gram: xác định vi khuẩn Gram (-). + Dùng các thử nghiệm sinh hóa: oxidase, di dộng, KIA (Kligler iron agar), Urea/Indol, Citrate, Nitrate… hoặc định danh bằng cách chạy API 20E của hãng Biomerieux (Pháp) để định danh Klebsiella pneumoniae. + Làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby- Bauer để xác định mức độ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella pneumoniae phân lập được, sử dụng môi trường Mueller Hinton (MH) và khoanh giấy kháng sinh của hãng Bio- Rad, đọc kết quả theo tiêu chuẩn CLSI (2013). + Thử nghiệm sàng lọc kiểu hình các chủng Klebsiella pneumoniae sinh β- lactamase phổ rộng bằng phương pháp đĩa đôi phát hiện sự cộng hưởng giữa một cephalosporin thế hệ thứ ba và amoxicillin/clavulanic acid trên kháng sinh đồ, tạo nên vòng kháng khuẩn dạng “nút chai champagne” trên các chủng sinh men ESBL. [14] Vi khuẩn đề kháng kháng sinh (tỉ lệ kháng/20 đĩa KS). Kết quả định danh vi khuẩn Klebsiella kháng thuốc sẽ có so sánh ở nhóm nam nữ, ở nhóm độ tuổi, thời gian nằm viện, bệnh nhân có can thiệp thở máy kéo dài, giữa các khoa lâm sàng, những bệnh nhân kháng thuốc có nhiều yếu tố nguy cơ như bệnh nền, bệnh mãn tính so với những bệnh nhân không kháng thuốc như người trẻ tuổi và 8 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  9. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 không có bệnh nền, thời gian nằm viện ngắn để xác định xem có những đặc điểm khác nhau giữa các nhóm trong nghiên cứu. 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu: Thống kê xác định tỷ lệ các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn K.pneumoniae. + Độ nhạy cảm của các chủng K.pneumoniae với các kháng sinh được thử. Hay nói cách khác theo mục tiêu là sự đề kháng của các kháng sinh đối với chủng Klebsiella pneumoniae trên mẫu cấy đàm. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân có nhiễm Klebsiella và Klebsiella kháng thuốc đang điều trị nội trú tại Bệnh viện Vũng Tàu trong thời gian nghiên cứu. 3. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu sẽ được quản lý, thông kê, phân tích bằng phần mềm SPSS Ghi nhận và xử lí kết quả bằng phần mềm Microsoft Excel 2007. ́ VI. KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU Từ 01/01/2022 đến 30/09/2022 với kết quả kháng sinh đồ phương pháp thủ công được sử dụng tại phòng vi sinh bệnh viện tỷ lệ phân lập vi khuẩn như sau: 1. Đặc tính mẫu Trong thời gian từ 01-09/2022 chúng tôi phân lập được 145 chủng Klebsiella Pneumoniae dương tính có KSĐ. Bảng 3.1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Mã số bệnh nhân Nam 71 49 Giới tính Nữ 74 51 18 - 39 07 5 Tuổi 40 – 59 35 24 >= 60 103 71 Kinh 144 99.3 Dân tộc Hoa 01 0.7 Khác 00 00 Thành Phố VT 118 81.4 Nơi ở hiện nay Nơi khác 27 18.6 Có 52 35.9 Bệnh nhân có nghề nghiệp Không 93 64.1 Có 106 73.1 Bệnh nhân bệnh nền Không 39 26.9 Có 126 86.9 BN có nằm viện >7 ngày Không 19 13.1 9 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  10. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Có 80 55.2 Bệnh nhân có thở máy không Không 65 44.8 Nội 39 26.9 Hồi sức 88 60.7 Bệnh nhân vào khoa điều trị Nhiễm 03 2.1 Tim mạch- lão học 15 10.3 Có 112 77.2 Bệnh nhân có bệnh mãn tính Không 33 22.8 Tổng (n) 145 100 % Trong đó có 145 bệnh phẩm phân lập Klebsiella pneumoniae từ bệnh nhân, nam chiếm 49% xấp xỉ bệnh nhân nữ ( chiếm 51%). Tỉ lệ nhiễm Klebsiella pneumoniae theo độ tuổi: Tỉ lệ nhiễm Klebsiella pneumoniae cao nhất là độ tuổi >= 60 có 103 bệnh nhân chiếm 71%, kế đến là độ tuổi từ 40-59 tuổi có 35 bệnh nhân chiếm 24 %, và thấp nhất là độ tuổi 18-39 tuổi có 7 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 5 %. Đa số người dân sinh sống ở TP Vũng Tàu chiếm hơn 80%. Hầu hết là những người bệnh nhân lớn tuổi, nghỉ hưu và không có nghề nghiêp ổn đinh, chiếm 64.1 %. Bệnh nhân thường có bệnh nền chiếm gần 3 lần, có 106 bệnh chiếm 73.1 %. Bệnh nhân có thời gian nằn viện kéo dài > 1 tuần với 126 bệnh nhân chiếm phần lớn số bệnh nhân nhập viện chiếm 86.9 %. Số BN nằm viện dưới 1 tuần chỉ có 19 BN chiếm 13.1 %. Tỉ lệ bệnh nhân có can thiệp thở máy là 80 BN chiếm 55.2%, số bệnh nhân không có can thiệp là 65 BN chiếm 44.8%. Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện ở Khoa Hồi sức tích cực và HS Covid chiếm tỉ lệ cao nhất với 88 BN chiếm 60.7%, kế đến là Khoa Nội là 39 BN chiếm 26,9%, Khoa Tim mạch lão học với 15 BN chiếm 10.3% và thấp nhất là Khoa Nhiễm có 03 BN chiếm 2.1%. Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mãn tính là 112 BN chiếm 77.2%. Bảng 3.2: Tỉ lệ nhiễm Klebsiella pneumoniae trên mẫu đàm các khoa lâm sàng N % Tổng cộng Tổng số mẫu đàm dương tính 250 25.17 993 với Klebsiella pneumoniae Tổng số mẫu đàm dương tính với Klebsiella đạt tiêu chuẩn NC 145 14.6 993 10 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  11. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Tổng số 993 mẫu có 250 mẫu dương tính với Klebsiella chiếm 25,17%, trong đó các bệnh phẩm được phân lập từ mẫu cấy đàm có KSĐ và đạt các tiêu chuẩn NC chiếm 14,6 % (Tổng số 993 mẫu có 145 mẫu cấy đàm dương tính KSĐ được chọn). Tất cả các chủng Klebsiella phát hiện được là loài Klebsiella pneumoniae. Bảng 3.3: Tỉ lệ nhiễm Klebsiella pneumoniae nhạy cảm (S) và Đề Kháng ® với 100% kháng sinh: N % Klebsiella pneumoniae Có 28 19.3 nhạy cảm (S) Không 117 80.7 Có 135 93.1 Đề Kháng ® Không 10 6.9 Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae có nhạy cảm 100% trên 20 loại kháng sinh chiếm 28% và tỉ lệ kháng toàn bộ kháng sinh chiếm 10%. Bảng 3.4: Mức độ kháng từng loại kháng sinh của Klebsiella pneumoniae Nhạy Kháng Cộng Kháng sinh N % N % N Am 25 17.2 120 82.8 145 Au 24 16.6 121 83.4 145 As 27 18.6 118 81.4 145 Pt 37 25.5 108 74.5 145 Tc 37 25.5 108 74.5 145 Cm 30 20.7 115 79.3 145 Ct 27 18.6 118 81.4 145 Cx 29 20 116 80 145 Cn 24 16.6 121 83.4 145 Cu 24 16.6 121 83.4 145 Cz 26 17.9 119 82.1 145 Cf 26 17.9 119 82.1 145 Im 77 53.1 68 46.9 145 Me 57 39.3 88 60.7 145 Ge 79 54.5 66 45.5 145 Ak 95 65.5 50 34.5 145 Te 50 34.5 95 65.5 145 Ci 34 23.4 111 76.6 145 Lv 34 23.4 111 76.6 145 Ng 27 18.6 118 81.4 145 11 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  12. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Bt 81 55.9 64 44.1 145 Fr 53 36.6 92 63.4 145 Bảng 3.4 cho thấy phân tích kết quả kháng kháng sinh của 145 chủng thực hiện kháng sinh đồ cho thấy Klebsiella pneumoniae có mức đề kháng với hầu hết các kháng sinh. Trong 20 kháng sinh được thực hiện thì Klebsiella pneumoniae kháng 16 kháng sinh ở mức > 60%. Trong đó Klebsiella kháng nhiều nhất > 80% là: Ampicillin, Amox, Cefoxitin, Cefuroxim, Ceftazidime, Cefoperazone. Các Cephalosporins thế hệ thứ 2 và 3 lần lượt Cefuroxim (83.4%) và Cefopeazone (82.1%), Cefotaxim (81,4%), Ceftazidime (82.1%), Klebsiella kháng thấp nhất là Amykacin 34.5%. Nồng độ Dĩa kháng sinh: 3.5. Khảo sát các yếu tố liên quan đến nhiễm Klebsiella kháng thuốc: Phân tích so sánh các yếu tố liên quan của các bệnh nhân nằm viện có can thiệp và không can thiệp (thở máy) đối với nhiễm Klebsiella kháng thuốc, có thở máy chiếm (58.5%), không thở máy (41.5%) không có sự khác biệt. Có mối liên quan giữa bệnh nhân có tiền sử bệnh nền hay mắc bệnh mãn tính so với bệnh nhân không có bệnh nền đối với nhiễm Klebsiella kháng thuốc, nhóm có bệnh nền là (72.6%) cao gấp gần 3 lần nhóm không có bệnh nền (27.4%) có ý nghĩa thống kê (p
  13. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 49 % và 51 %. Kết quả của NC này tương đương kết quả nghiên cứu của tác giả Ngô Thế Hoàng, Quế Lan Hương tại Bệnh viện Thống Nhất TP HCM (57% nam bị nhiễm K.pneumoniae) [9]. Mặt khác, tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 60 tuổi trở lên chiếm ưu thế (71%). Tỉ lệ khác biệt về độ tuổi bị nhiễm K. pneumoniae cho thấy bệnh nhân càng lớn tuổi thì sức đề kháng càng yếu và nguy cơ bị nhiễm khuẩn càng cao. Ở nghiên cứu của chúng tôi, Klebsiella pneumoniae phân lập được chủ yếu từ các bệnh phẩm đàm. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Tuấn ở Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 12/2012-5/2013 [10], và chứng tỏ Klebsiella pneumoniae là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra viêm phổi, nhiễm trùng bệnh viện. 2. Khảo sát mức độ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae Trong NC này ta thấy tỉ lệ bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae có nhạy cảm 100% trên 20 loại kháng sinh chiếm 28% và tỉ lệ kháng toàn bộ kháng sinh chiếm 10%, tỉ lệ nhạy cảm này thấp hơn các nghiên cứu của Ngô Thế Hoàng, Quế Lan Hương, Nguyễn Bá Lương (2012) [10], kết quả trên cũng thấp với nghiên cứu của Ngô Thế Hoàng [9] Ta thấy mức độ nhạy cảm của các kháng sinh quan trọng hiện nay đang có dấu hiệu giảm dần. Khảo sát mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae trong nghiên cứu AM: Ampiciline 10µg, AMC: Amoxicillin/clavulanic acid 20/10µg, AN: Amikacin 10µg, CAZ: Ceftazidime 30µg, CIP: Ciprofloxacin 5µg, CN: Cephalexine 30µg, CS: Colistin 50µg, FT: Nitrofurantoin 300µg, GM: Gentamicin 10µg, NET: Netilmicine 30µg, SXT: Trimethoprim/ sulfamethoxazol 1,25/23,75µg, TE: Tetracycline 30µg, IMP: Imipenem 10µg. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Ampicilline, Amox và nhóm cephaloporin không còn tác dụng đối với Klebsiella pneumoniae với tỉ lệ kháng tới 82%. Tuy nhiên, đối với các kháng sinh thuộc nhóm Amykacin và Gentamycin, Imipenem, Trimethoprim/sulfathoxazone thì tỉ lệ kháng thấp hơn (tỉ lệ đề kháng lần lượt la 34,5% 45%, 46.9% và 44.1%). Tỉ lệ nhạy cao nhất là Amykacin, với tỉ lệ 34,5%. Kết quả trên cũng tương tự với nghiên cứu của Ngô Thế Hoàng [9]. Đối với các Cephalosporins thế hệ thứ 2 và 3 Cefotaxim (81,4%), Ceftazidime (82.1%, Cefoperazone (82.1%), Cefuroxim (83.4%), Cefoxitin (83.4%), Ampicillin (82.8%), Amoxicllin (83.4%), Cefoxitin (83.4%) tỉ lệ này kháng cao hơn các nghiên cứu khác của Phạm Hồng Nhung, Đào Xuân Cơ, et al. (2017[4], Ngô Thế Hoàng, Quế Lan Hương, Nguyễn Bá Lương (2012) [10] và của Chu Thị Hải Yến (2014) [11]. 13 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  14. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Các yếu tố liên quan đến nhiễm Klebsiella pneumoniae: Trong nghiên cứu này xác định có mối liên quan giữa bệnh nhân có tiền sử bệnh nền hay mắc bệnh mãn tính so với bệnh nhân không có bệnh nền đối với nhiễm Klebsiella kháng thuốc, nhóm có bệnh nền là (72.6%) cao gấp gần 3 lần nhóm không có bệnh nền (27.4%). Mối liên quan giữa bệnh nhân có thời gian nằm viện kéo dài trên 7 ngày hoặc lâu hơn có tỉ lệ kháng thuốc (89.6%) cao gấp 8.6 lần so với bệnh nhân nằm viện < 7 ngày chiếm (10.4%) và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p 60%, đối với các Cephalosporins thế hệ thứ 2 và 3 lần lượt Cefotaxim (81,4%), Ceftazidime (82.1%, Cefoperazone (82.1%), Cefuroxim (83.4%), Cefoxitin (83.4%), tỉ lệ kháng cao nhất ở nhóm kháng sinh Ampicillin (82.8%), Amoxicllin (83.4%), Cefoxitin (83.4%) Có 4 loại kháng sinh còn nhạy cảm, kháng thấp nhất, tỉ lệ kháng lần lượt là Amykacin (34,5%), Trimethoprim/sulfathoxazone (44.1%) Gentamycin (45.5%), Imipenem (46.9%). Trong nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan đến nhiễm Klebsiella kháng thuốc giữa nhóm BN có bệnh nền chiếm (72.6%) cao gấp gần 3 lần nhóm không có bệnh nền (27.4%). Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện kéo dài trên 7 ngày, thậm chí có bệnh nhân nằm viện 20 đến 30 ngày có tỉ lệ kháng thuốc (89.6%) cao gấp 8.6 lần so với bệnh nhân nằm viện ngắn ngày (< 7 ngày) chiếm (10.4%). Tỉ lệ kháng thuốc của bệnh nhân nằm viện giữa 2 khoa lâm sàng, Khoa HSTC chiếm (64.4%) cao gấp gần 3 lần BN nằm viện Khoa Nội chiếm (23.7%), Tuy nhiên do lượng mẫu ít, tỉ lệ bệnh nằm viện vào khoa cũng nặng nhẹ khác nhau cũng như sự khác biệt về độ tuổi cũng cho thấy bệnh nhân càng lớn tuổi thì sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ nhiễm khuẩn Klebsiella pneumoniae bệnh viện càng cao và tỉ lệ kháng kháng sinh cũng rất 14 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  15. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 cao, nên nhóm NC cần nghiên cứu thêm, do cở mẫu ít chưa đại diện được một cách tổng quát và đề tài nghiên cứu cũng còn nhiều hạn chế./. IX. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Lê Huy Chính (2007), Vi Sinh Vật Y Học, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội. 2. Phạm Hồng Nhung (2018), Tình hình đề kháng kháng sinh tại khoa ICU năm 2017, Hà Nội. 3. Nguyễn Bá Cường, Nguyễn Hoàng Anh và các cs. (2017), "Hiệu quả của hai chế độ liều sử dụng colistin truyền tĩnh mạch trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy", Tạp Chí Y Học Việt Nam, 459, pp. 94 - 97. 4. Phạm Hồng Nhung, Đào Xuân Cơ, et al. (2017), "Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các trực khuẩn gram âm phân lập tại Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Nghiên cứu Y học, 109(4), pp. 5. Nguyễn Thị Tuyến (2017), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 6. Cao Văn Thu (2013), Vi Sinh Vật Học, Nhà Xuất Bản Giáo Dục Việt Nam, Hà Nội. 7. Nguyễn Thành Tín (2018), Xác định kiểu hình và kiểu gen của vi khuẩn Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae tiết ESBL phân lập tại Bệnh viện Tỉnh Bạc Liêu. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 22(5), tr.246-251. 8. Bhaskar B.H., et al (2019), Molecular Characterization of Extended Spectrum β-lactamase and Carbapenemase Producing Klebsiella pneumoniae from a Tertiary Care Hospital. Indian Journal of Critical Care Medicine, 23(2), pp.61- 66. 9. Ngô Xuân Thái (2019), Đánh giá tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám ngoại tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 23(2), tr.6-10. 10. Ngô Thế Hoàng, Quế Lan Hương, Nguyễn Bá Lương (2012), Tính kháng thuốc của Klebsiella pneumoniae trong viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất Tp. Hồ Chí Minh. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1), tr.264- 270. 15 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
  16. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 11. Chu Thị Hải Yến (2014), Khảo sát tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 18(5), tr.75-82. 12. Võ Thị Chi Mai (2010), Trực khuẩn đường ruột tiết β-lactamase phổ rộng (ESBL) gây nhiễm khuẩn và chiếm cư đường ruột phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14 (2), tr.685-689. 13. Bùi Thế Trung (2018), Tình hình Klebsiella pneumonia mang gen kháng carbapenem trên bệnh nhân nhi. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 22(5), 281-289. 14. Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn thực hành kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. TIẾNG ANH 15. Ah Y. M., Kim A. J., et al. (2014), "Colistin resistance in Klebsiella pneumoniae", Int J Antimicrob Agents, 44(1), pp. 8-15. 16. Alexander E. L., Loutit J., et al. (2017), "Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections: Results From a Retrospective Series and Implications for the Design of Prospective Clinical Trials", Open Forum Infect Dis, 4(2), pp. ofx063. 17. Anderson K. F., Lonsway D. R., et al. (2007), "Evaluation of methods to identify the Klebsiella pneumoniae carbapenemase in Enterobacteriaceae", J Clin Microbiol, 45(8), pp. 2723-5. 18. Bennett John E., Dolin Raphael, et al. (2015), Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA. 19. Bhavnani S. M., Rubino C. M., et al. (2012), "Pharmacological and patientspecific response determinants in patients with hospital-acquired pneumonia treated with tigecycline", Antimicrob Agents Chemother, 56(2), pp. 1065-72. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN 20. Brasseur A., Hites M., et al. (2016), "A high-dose aminoglycoside regimen combined with renal replacement therapy for the treatment of MDR pathogens: a proof-of-concept study", J Antimicrob Chemother, 71(5), pp. 1386-94. 16 Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Tường và cộng sự
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
3=>0