Khảo sát nồng độ 1,25 dihydroxycholecalciferol huyết thanh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước điều trị thay thế thận

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ 1,25-DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL HUYẾT<br /> THANH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI<br /> TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN<br /> Vũ Lệ Anh*, Trần Thị Bích Hương*<br /> Mở đầu: Nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh giảm dần theo sự suy giảm chức năng thận.<br /> Giảm 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh bắt đầu khi độ lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73 m2 và biểu hiện<br /> rõ khi bệnh nhân vào suy thận giai đoạn cuối.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh ở 51 bệnh nhân suy<br /> thận mạn giai đoạn cuối trước điều trị thay thế thận.<br /> Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa<br /> điều trị thay thế thận, nhập khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có độ thanh lọc creatinin 7 ± 3,2 ml/phút/1,73 m2.<br /> Trung vị của nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh 3,6 pg/mL [1,1; 13,7 pg/mL]. 42 bệnh nhân<br /> (82% tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu) có giảm 1,25-dihydroxycholecalciferol và 9 bệnh nhân có<br /> nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh bình thường. Nhóm bệnh nhân có nồng độ 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh bình thường không có sự khác biệt với nhóm bệnh nhân giảm 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh về một số đặc điểm lâm sàng như giới tính, nghề nghiệp, có hay không<br /> có đái tháo đường, độ thanh lọc créatinine ước đoán, tình trạng giảm calci, tăng phosphor và tăng PTH<br /> huyết thanh.<br /> Kết luận: Nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh giảm thấp trong 82% bệnh nhân suy thận<br /> mạn giai đoạn cuối.<br /> Từ khóa: suy thận mạn giai đoạn cuối, 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh, rối loạn về xương và<br /> khoáng chất.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO EVALUATE SERUM 1.25 DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL CONCENTRATION IN END STAGE<br /> RENAL DISEASE PREDIALYSIS PATIENTS<br /> Vu Le Anh, Tran thi Bich Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 270 - 277<br /> Background: Serum 1.25-dihydroxycholecalciferol decreases as the deterioration of kidney function. This<br /> process starts when GFR below 60 mL/min/1.73m2 and becomes more common in end stage renal disease (ESRD)<br /> patients.<br /> Objective: To investigate serum 1.25-dihydroxycholecalciferol in ESRD predialysis patients.<br /> Method: A cross–sectional study was conducted in 51 ESRD predialysis patients in Nephrology Ward, Cho<br /> Ray hospital.<br /> Results: With the mean estimated Cockcroft Gault creatinin clearance 7 ± 3.2 ml/min/1.73 m2, half of our<br /> population had serum 1.25-dihydroxycholecalciferol 3.6 pg/mL [1.1; 13.7 pg/mL]. Serum 1.25dihydroxycholecalciferol decreased (less than 17 pg/mL) in majority of patients (42 patients, 82%) and was<br /> * Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Vũ Lệ Anh<br /> ĐT: 0908828916<br /> <br /> 270<br /> <br /> email: vuleanh@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> normal in 9 patients. No difference in sex, indoor or outdoor working, diabetes mellitus, estimated creatinine<br /> clearance, hypocalcemia, hyperphosphatemia, and hyperparathyroidism between two groups of decreased and<br /> normal serum 1.25-dihydroxycholecalciferol.<br /> Conclusion: Serum 1.25-dihydroxycholecalciferol decreased in 82% predialysis ESRD patients.<br /> Key words: End Stage Renal Disease, serum 1.25-dihyd roxycholecalciferol, mineral and bone disorders.<br /> lệ bệnh tật và tử vong, không chỉ trong giai đoạn<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> trước thận nhân tạo, mà còn hiệu quả ngay cả<br /> Rối loạn chuyển hóa khoáng chất xương<br /> khi bệnh nhân đã vào thận nhân tạo định kỳ(13,16).<br /> được xem là một trong các biến chứng của bệnh<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> thận mạn, bắt đầu xuất hiện khi độ lọc cầu thận<br /> < 60mL/phút/1,73m2 da và biểu hiện càng rõ ở<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đang<br /> Cắt ngang, mô tả.<br /> điều trị thay thế thận. KDIGO 2005 định nghĩa<br /> Mục tiêu<br /> rối loạn về xương và khoáng chất do bệnh thận<br /> Khảo<br /> sát<br /> nồng<br /> độ<br /> 1,25mạn bao gồm không chỉ loạn dưỡng xương, mà<br /> dihydroxycholecalciferol huyết thanh ở bệnh<br /> còn các rối loạn khác như giảm canxi, tăng<br /> nhân suy thận giai đoạn cuối trước khi điều trị<br /> phosphor, cường tuyến cận giáp thứ phát và<br /> thay thế thận.<br /> giảm vitamin D huyết thanh (bao gồm 25Dân số nguồn<br /> hydroxy<br /> cholecalciferol<br /> và<br /> 1,25Bệnh nhân điều trị khoa Thận BV Chợ Rẫy<br /> dihydroxycholecalciferol)(14). Các rối loạn khoáng<br /> 2007-2008.<br /> chất xương này có thể gây vôi hóa thành mạch<br /> máu cũng như van tim, làm tăng tử vong do<br /> Tiêu chuẩn nhận và loại bệnh<br /> nguyên nhân tim mạch cũng như tử vong toàn<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn<br /> bộ trên bệnh nhân bệnh thận mạn(0,7,15).<br /> giai đoạn cuối theo K/DOQI 2002 với độ thanh<br /> Theo y văn, bệnh nhân suy thận mạn giai<br /> lọc créatinine dưới 15 mL/phút/1,73m2. Tiêu<br /> đoạn cuối do thận giảm khả năng chuyển từ 25chuẩn loại trừ: đã hoặc đang được điều trị thay<br /> dihydroxycholecalciferol<br /> sang<br /> 1,25thế thận, cường tuyến cận giáp nguyên phát,<br /> dihydroxycholecalciferol, nên thường có giảm<br /> suy thận cấp, đang được điều trị với canxi,<br /> 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh. Câu<br /> vitamin D hoặc chất gắn phosphat.<br /> hỏi nghiên cứu chúng tôi đặt ra là liệu tỷ lệ giảm<br /> Định lượng creatinin huyết thanh bằng<br /> và<br /> mức<br /> độ<br /> giảm<br /> của<br /> 1,25phương pháp Jaffé. Độ thanh lọc creatinin ước<br /> dihydroxycholecalciferol huyết thanh có khác<br /> đoán từ công thức Cockcroft Gault: ĐTLcre =<br /> trên đối tượng này ở nước ta, là một nước nhiệt<br /> (140-tuổi) x cân nặng/(72 x creatinin máu)<br /> đới nơi có nắng hầu hết trong năm, và người lao<br /> (mL/phút) x 0,85 nếu là nữ. Trong đó tuổi tính<br /> động chủ yếu là nông dân. Chúng tôi nghiên<br /> bằng năm; cân nặng tính bằng kg; creatinin máu<br /> cứu<br /> khảo<br /> sát<br /> nồng<br /> độ<br /> 1,25tính bằng mg/dL. Hiệu chỉnh ĐTLcre theo diện<br /> dihydroxycholecalciferol huyết thanh trên bệnh<br /> tích da cơ thể (DTDCT) bởi công thức ĐTLcre<br /> nhân suy thận mạn giai đoạn cuối giai đoạn<br /> hiệu chỉnh = ĐTLcre x 1,73/DTDCT<br /> trước chạy thận nhân tạo, là đối tượng chịu ảnh<br /> (mL/phút/1,73 m2 da).<br /> hưởng nhiều nhất của rối loạn này, cũng như vì<br /> Định lượng 1,25-dihydroxycholecalciferol<br /> tính khả thi của việc điều trị sẽ góp phần giảm tỉ<br /> (1,25-D) huyết thanh bằng kỹ thuật miễn dịch<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 271<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> men cạnh tranh (competitive Enzyme-ImmunoAssay: EIA) với kháng thể đơn dòng nhận diện<br /> 1,25-D (kháng thể phát hiện-detection antibody).<br /> Xét nghiệm làm đồng thời bốn mẫu: chuẩn<br /> (standard), NSB (Non Specific Binding), mẫu<br /> chứng (Control) và mẫu của bệnh nhân, gồm 3<br /> giai đoạn:<br /> Chiết tách: qua 2 cột chromabound và silica<br /> để tách 1,25-D từ mẫu thử<br /> Giai đoạn tiền ủ (pre-incubation): ủ với<br /> kháng thể kháng 1,25-D (kháng thể phát hiện).<br /> Xét nghiệm định lượng 1,25-D: sản phẩm<br /> của giai đoạn tiền ủ được cho vào các giếng có<br /> lượng 1,25-D huyết thanh bám sẵn trên thành<br /> giếng. 1,25-D huyết thanh trong mẫu thử và<br /> lượng 1,25-D huyết thanh có sẵn trong giếng<br /> cạnh tranh nhau để gắn với kháng thể phát hiện.<br /> Các giếng thử này được ủ với anti-detection<br /> antibody có gắn peroxydase. Đo độ hấp thu ở<br /> bước sóng 450 ŋm và 620 ŋm.<br /> Bộ xét nghiệm của hãng DRG – Đức.<br /> Ngưỡng bình thường của phòng xét nghiệm là<br /> 17-54 pg/Ml.<br /> Định lượng intact PTH huyết tương bằng<br /> phương pháp miễn dịch men (ELISA). Bộ xét<br /> nghiệm ACTIVE i-PTH ELISA của hãng DSL.<br /> Định lượng phospho huyết thanh bằng phương<br /> pháp (U.V method). Định lượng canxi toàn phần<br /> bằng phương pháp so màu. Canxi hiệu chỉnh<br /> được tính bằng công thức: Canxi hiệu chỉnh<br /> (mEq/L) = Canxi đo được (mEq/L)+ 0,8 x (4albumin huyết thanh(g/dL)).<br /> Chúng tôi lấy ngưỡng bình thường của<br /> canxi, phospho và PTH huyết tương theo<br /> khuyến cáo của K/DOQI đối với bệnh thận mạn<br /> giai đoạn cuối: ngưỡng bình thường của canxi là<br /> 8,4-9,5 mg/dL. Ngưỡng bình thường của<br /> phospho là 3,5-5,5 mg/dL. Ngưỡng PTH bình<br /> thường là 150-300 pg/mL(8).<br /> Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình<br /> ± độ lệch chuẩn nếu biến có phân phối chuẩn;<br /> <br /> 272<br /> <br /> hoặc trung vị [tứ phân vị 25%; 75%] nếu biến<br /> không có phân phối chuẩn. Đối với biến có phân<br /> phối chuẩn, kiểm định sự khác biệt giữa các số<br /> trung bình bằng phép kiểm định phương sai<br /> ANOVA. Kiểm định Krukall-Wallis dành cho<br /> các biến không có phân phối chuẩn. Mức ý<br /> nghĩa p 300 pg/mL<br /> <br /> Nồng độ 1,25 dihydroxycholecalciferol (pg/mL)<br /> Rất thấp (17 pg/mL). Không có<br /> sự khác biệt nào về lâm sàng và cận lâm sàng<br /> giữa các nhóm có nồng độ 1,25-D huyết thanh<br /> rất thấp, thấp và bình thường. (Bảng 3).<br /> Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng<br /> suy thận mạn giai đoạn cuối, các rối loạn<br /> khoáng chất xương biểu hiện rõ với giảm canxi<br /> (31/51 bệnh nhân, chiếm 60,8%), tăng phosphor<br /> huyết thanh(43/51 bệnh nhân, chiếm 84%) và<br /> cường tuyến cận giáp thứ phát với PTH tăng<br /> cao (39/51 bệnh nhân, chiếm 76,5%). Chúng tôi<br /> phân tích thêm về mối tương quan giữa các<br /> <br /> 274<br /> <br /> Về xét nghiệm định lượng 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh(19)<br /> Chất 1,25-D huyết thanh là sản phẩm của<br /> sự hydroxyl hóa 25-hydroxy cholecalciferol tại<br /> thận. Với những đặc điểm như: thời gian bán<br /> hủy tương đối ngắn (4-6 giờ); nồng độ trong<br /> máu thấp (bằng 1/1000 nồng độ của 25hydroxy cholecalciferol); ái tính với mỡ cao;<br /> không bền vững; làm hạn chế việc sử dụng xét<br /> nghiệm định lượng 1,25-D huyết thanh như là<br /> một xét nghiệm thường quy để đánh giá nồng<br /> độ vitamin D trong máu. Tuy nhiên, 1,25-D<br /> huyết thanh là dạng tác dụng trực tiếp của<br /> vitamin D, các phương pháp định lượng dạng<br /> vitamin D hoạt động này vẫn được phát triển<br /> nhằm đáp ứng 3 tiêu chí để có thể sử dụng<br /> trên lâm sàng. Đó là những tiêu chí: (1) chính<br /> xác. (2) Đơn giản và dễ thực hiện. (3) Dễ được<br /> bệnh nhân chấp nhận.<br /> Các phương pháp được dùng để định lượng<br /> 1,25-D huyết thanh cho đến nay bao gồm(19):<br /> Phương pháp RRA (Radio Receptor Assay –<br /> thử nghiệm thụ thể có đánh dấu phóng xạ): Mặc<br /> dù hiện nay chưa có xét nghiệm nào được công<br /> nhận là tiêu chuẩn vàng, những nghiên cứu về<br /> độ chính xác của xét nghiệm định lượng 1,25-D<br /> huyết thanh đều dựa trên so sánh với phương<br /> pháp định lượng bằng RRA. Kỹ thuật xét<br /> nghiệm này cần receptor từ tế bào biểu mô ruột<br /> gà hay tế bào tuyến ức bê, khó ứng dụng được<br /> trên lâm sàng, lượng huyết thanh cần để xét<br /> nghiệm lên đến 20mL nên khó được bệnh nhân<br /> chấp nhận. Mặc dù RRA với kỹ thuật sắc ký<br /> lỏng cao áp (High Performance Liquid<br /> Chromatography - HPLC) giúp giảm lượng<br /> huyết thanh xét nghiệm còn 1 mL, nhưng kỹ<br /> thuật phức tạp và tốn kém chỉ dành cho nghiên<br /> cứu cận lâm sàng.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br />