Khâu vòng cổ tử cung đường bụng qua nội soi: Tổng quan tài liệu và những kết quả bước đầu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy yếu cổ tử cung xảy ra khoảng 0,1% đến 1% các trường hợp mang thai, là nguyên nhân dẫn đến sẩy thai hoặc sinh non tự phát vào ba tháng giữa hoặc đầu ba tháng cuối thai kỳ. Bài viết trình bày chỉ định khâu vòng cổ tử cung; Các kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung qua đường âm đạo; Khâu vòng cổ tử cung đường bụng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khâu vòng cổ tử cung đường bụng qua nội soi: Tổng quan tài liệu và những kết quả bước đầu

TỔNG QUAN Khâu vòng cổ tử cung đường bụng qua nội soi: tổng quan tài liệu và những kết quả bước đầu Vũ Bá Quyết1, Nguyễn Đức Hà1* 1 Bệnh viện Phụ sản Trung ương doi: 10.46755/vjog.2024.4.1738 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Đức Hà, email: bacsiducha@gmail.com Nhận bài (received): 18/9/2024 - Chấp nhận đăng (accepted): 04/10/2024 Tóm tắt Suy yếu cổ tử cung xảy ra khoảng 0,1% đến 1% các trường hợp mang thai, là nguyên nhân dẫn đến sẩy thai hoặc sinh non tự phát vào ba tháng giữa hoặc đầu ba tháng cuối thai kỳ. Khâu vòng cổ tử cung được thực hiện để dự phòng sinh non ở phụ nữ suy yếu cổ tử cung. Các kỹ thuật khâu cổ điển đường âm đạo đơn giản dễ áp dụng, tuy nhiên hiệu quả trong trường hợp sẩy thai nhiều lần ở thời điểm quý hai của thai kỳ chưa được chứng minh. Khâu vòng cổ tử cung đường bụng là lựa chọn thay thế khi thất bại hoặc không thể tiến hành khâu vòng cổ tử cung đường âm đạo. Những trường hợp nội soi khâu vòng cổ tử cung đầu tiên đã được thực hiện an toàn và cho thấy kết quả thai kỳ được cải thiện đáng kể. Từ khóa: khâu vòng cổ tử cung, nội soi, dự phòng sinh non. Laparoscopic cervical cerclage: Review literature and initial results Vu Ba Quyet1, Nguyen Duc Ha1* 1 National Hospital of Obstestrics and Gynecology Abstract Cervical incompetence occurs in about 0.1% to 1% of pregnancies and is the cause of spontaneous abortion or preterm birth in the second or early third trimester. Cervical cerclage is performed to prevent preterm birth in these cases. Classical vaginal techniques are simple to perform, but efficacy in cases of multiple second-trimester miscarriages has not been proven. Abdominal cervical cerclage is an alternative option when vaginal cerclage is unsuccessful or impossible. Follow-up of the first cases of laparoscopic cervical cerclage showed that this technique had been performed safely and significantly improved pregnancy outcomes. Keywords: Cervical cerclage, laparoscopy, prevention premature birth. 1. TỔNG QUAN tử cung cổ điển đường âm đạo chỉ nên được sử dụng Suy yếu cổ tử cung là tình trạng cổ tử cung không ở những phụ nữ mang thai đơn và phối hợp đồng thời có khả năng giữ lại thai nhi tới đủ tháng mặc dù không với các biện pháp can thiệp khác để điều trị suy yếu cổ có cơn co tử cung. Suy yếu cổ tử cung xảy ra khoảng tử cung [2]. 0,1% đến 1% trong tất cả các trường hợp mang thai, Khâu vòng cổ tử cung qua đường bụng lần đầu có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải do tổn thương cổ tử được mô tả bởi Benson và Raphael vào năm 1965, thay cung sau sang chấn sản khoa hoặc sau khoét chóp cổ thế cho kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung qua đường âm tử cung. Đây là nguyên nhân dẫn đến sẩy thai hoặc sinh đạo trong các trường hợp cổ tử cung quá ngắn hoặc dị non tự phát vào ba tháng giữa hoặc đầu ba tháng cuối dạng, đã thất bại với khâu vòng cổ tử cung qua đường của thai kỳ. âm đạo trước đó. Phương pháp này giúp cải thiện kết Khâu vòng cổ tử cung được thực hiện để dự phòng cục sản khoa đáng kể, tăng tỷ lệ sống cộng gộp của thai sinh non ở những phụ nữ suy yếu cổ tử cung. Thủ thuật nhi từ 20% ở những thai kỳ không được điều trị lên tới này lần đầu tiên được thực hiện vào giữa những năm khoảng 90% [3]. 1950 bởi bác sĩ Shirodkar và McDonald. Mặc dù được Khâu vòng cổ tử cung đường bụng có thể tiến hành sử dụng rộng rãi nhưng lợi ích của khâu vòng cổ tử qua phẫu thuật mở bụng hoặc nội soi. Đây là một kỹ cung qua đường âm đạo ở phụ nữ sẩy thai nhiều lần thuật chưa được thực hiện phổ biến tại Việt Nam, đặc trong quý hai vẫn chưa được xác định khi so sánh với biệt là kĩ thuật nội soi khâu vòng cổ tử cung. Trong bài việc không điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu báo này, chúng tôi trình bày chỉ định, các kỹ thuật khâu nhiên lớn [1]. Qua phân tích gộp của mình, Berghella và vòng cổ tử cung và báo cáo kết quả ban đầu các trường cộng sự đã kết luận rằng phương pháp khâu vòng cổ hợp khâu vòng cổ tử cung đường bụng qua nội soi. Vũ Bá Quyết và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):11-14. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1738 11
2. CHỈ ĐỊNH KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG được kéo xuống dưới bằng Allis, rạch một đường ngang Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ [4] khuyến cáo khâu trên cổ tử cung sát túi cùng trước đẩy bàng quang lên vòng cổ tử cung trong các trường hợp sau đây: cao tới trên mức lỗ trong cổ tử cung. Tương tự, rạch một - Khâu vòng cổ tử cung dự phòng: bệnh nhân có ít đường ngang ở thành sau âm đạo, phẫu tích tới trên lỗ nhất một lần sẩy thai trong quý hai của thai kỳ liên quan trong cổ tử cung. Tiếp theo, cổ tử cung được kéo sang tới sự xóa mở cổ tử cung mà không có cơn co tử cung hai bên để phẫu tích bộc lộ các mạch máu quanh cổ tử chuyển dạ hoặc rau bong non; hoặc ở những phụ nữ cung. Sau đó, một sợi chỉ không tiêu được khâu từ trước trước đó đã khâu vòng cổ tử cung do suy yếu cổ tử cung ra sau, rồi lại được khâu từ sau ra trước và hai đầu được ở ba tháng giữa thai kỳ. Phương pháp này thường được buộc chắc chắn về phía trước cổ tử cung. Cuối cùng các tiến hành vào thời điểm từ 13 đến 14 tuần, lý tưởng nhất vạt âm đạo phía trước và phía sau được khâu lại che phủ là sau sàng lọc trước sinh ba tháng đầu. sợi chỉ [5]. - Khâu vòng cổ tử cung điều trị: được tiến hành với Phương pháp McDonald - Harvet là phương pháp các trường hợp mang thai đơn thai, có tiền sử sinh thường được sử dụng nhất tại Việt Nam vì đơn giản, dễ non tự phát trước 34 tuần và cổ tử cung ngắn dưới 25 làm và hiệu quả. Các nghiên cứu đã so sánh khoảng mm trên siêu âm dưới 24 tuần của thai kỳ nếu có tiền cách từ vòng chỉ đến lỗ ngoài cổ tử cung giữa các kỹ sử sinh non. thuật thì thấy rằng kỹ thuật Shirodkar cho chiều dài này Khâu vòng cổ tử cung chống chỉ định trong trường lớn hơn đáng kể. Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý hợp: nghĩa thống kê giữa tỷ lệ sinh non trước 33 tuần. Ngoài - Không khuyến cáo trong trường hợp đa thai ra kỹ thuật Shirodkar còn làm tăng lượng máu mất cũng - Đã chuyển dạ, đặc biệt khi đã có cơn co tử cung như tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu [6]. - Ối vỡ non - Tổn thương cổ tử cung, trừ các tổn thương lành tính 4. KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG ĐƯỜNG BỤNG - Chảy máu từ buồng tử cung chưa rõ nguyên nhân Khâu vòng cổ tử cung đường bụng được chỉ định - Nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn tại chỗ trong các trường hợp đã thất bại với khâu vòng cổ tử cung đường âm đạo trước đó hoặc khâu qua đường âm 3. CÁC KỸ THUẬT KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG QUA đạo không khả thi do những biến đổi cấu trúc giải phẫu ĐƯỜNG ÂM ĐẠO của cổ tử cung như dị dạng bẩm sinh, sau khoét chóp 3.1. Kỹ thuật McDonald cổ tử cung, cổ tử cung rách phức tạp sau đẻ thường [7]. Kỹ thuật McDonald được thực hiện từ năm 1951. 4.1. Khâu vòng cổ tử cung đường bụng bằng phẫu Ban đầu McDonald dùng chỉ Mayo, sau này sử dụng chỉ thuật mở bụng không tiêu bản rộng 5 mm. Chỉ được khâu bắt đầu từ vị Kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung đường bụng bằng trí cùng đồ trước, sát điểm bám của âm đạo vào cổ tử phẫu thuật mở bụng có thể được tiến hành ngoài thai cung, không khâu vào niêm mạc cổ tử cung. Mũi khâu kỳ hoặc trong thai kỳ, mô tả lần đầu tiên vào năm 1965 nằm sâu trong mô cổ tử cung, ở ngang mức lỗ trong cổ bởi Benson và Dufee, kỹ thuật sử dụng một vòng chỉ tử cung, tránh xuyên kim vào buồng ối hoặc bàng quang. thắt tại vị trí nối giữa eo và cổ tử cung, giữa nhánh lên Cổ tử cung được khép lại bởi 4-6 mũi, đầu chỉ đi vào và và nhánh xuống của động mạch tử cung. Bệnh nhân đi ra cách nhau 1 cm. Hai đầu chỉ được buộc với nhau tại được mở bụng theo đường Pfannenstiel hoặc Maylard. vị trí 12h [5, 6]. Phúc mạc bàng quang - tử cung được tách theo chiều 3.2. Kỹ thuật Harvet ngang để vào vùng eo tử cung. Không đẩy phúc mạc Harvet đã cải tiến kỹ thuật McDonald khi sử dụng chỉ xuống phía dưới vì vùng này nhiều mạch máu dễ gây Perlon, khâu các mũi chắc dưới niêm mạc, đường kim đi xuất huyết. Vùng eo tử cung hai bên được phẫu tích bộc vào trùng với đường ra, lỗ chọc lần lượt tại vị trí 12 giờ, lộ vị trí khâu vòng cổ tử cung là khoảng vô mạch nằm 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ và lại đi ra tại vị trí 12 giờ. Cũng có thể giữa nhánh lên và nhánh xuống của động mạch tử cung. khâu hai đường song song cách nhau 1 cm [6]. Sau đó lá sau của dây chằng rộng được chọc thủng ở 3.3. Kỹ thuật Shirodkar vùng vô mạch ở mỗi bên tử cung. Chỉ buộc được luồn Kỹ thuật Shirodkar được miêu tả từ năm 1951 bởi qua hai lỗ thủng này và buộc cố định phía trước, ngay Shirodkar tại Hiệp hội Phụ khoa Pháp. Ban đầu ông sử phía tại vị trí nối giữa cổ tử cung và eo tử cung. Chú ý chỉ dụng một dải cân mạc đùi sâu của bệnh nhân để khâu được luồn phía trong động mạch tử cung để tránh gây và sau này được cải tiến với chỉ không tiêu. Cổ tử cung tắc động mạch tử cung [8]. 12 Vũ Bá Quyết và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):11-14. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1738
Kỹ thuật Scibetta khâu vòng cổ tử cung qua nội soi sử dụng chỉ Mercilen hoặc Prolene 1.0. Lá phúc mạc mặt trước được mở sang hai bên bộc lộ động mạch tử cung, không cần đẩy bàng quang xuống dưới trừ trường hợp mổ cũ hoặc bàng quang bị kéo lên cao vì nguyên nhân khác. Chỉ được khâu từ trước ra sau, giữa các mạch ở tử cung và eo tử cung, đi ra lá sau dây chằng rộng cao hơn dây chằng tử cung cùng 1 cm. Bên đối diện thực hiện tương tự và buộc ở phía sau. Trường hợp khâu từ sau ra trước có thể sử dụng kim thẳng và mũi buộc ở phía trước. Phủ phúc mạc mặt trước tử cung bằng chỉ tiêu. Nút buộc phía sau có lợi thế có thể loại bỏ qua đường âm đạo nếu thất bại ở quý hai. Nút buộc phía trước tránh Source: E.R. Yeomans, B.L. Hoffman, L.C. Gilstrap III, F.G. Cunningham: Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, Third Edition: www.obgyn.mhmedical.com nguy cơ dính ở túi cùng Douglas nhưng làm tăng nguy cơ tổn thương bàng quang. Chỉ Mercilene gây xơ hóa tổ Copyright © McGaw-Hill Education. All rights reserved. chức xung quanh và khó lấy. Chỉ Prolene dễ khâu và dễ loại bỏ hơn. Cắt chỉ hay để lại chỉ khi phẫu thuật lấy thai vẫn còn đang tranh cãi [7]. 4.3. Những kết quả bước đầu Từ năm 2019 đến tháng 5/2023, nhóm nghiên cứu đã tiến hành khâu vòng cổ tử cung qua nội soi cho 72 trường hợp, trong đó 33 trường hợp khâu trong thời kỳ có thai từ 12 đến 14 tuần, 39 trường hợp khâu trước khi mang thai. Các bệnh nhân có tuổi từ 25 đến 42 tuổi, tiền sử đã sẩy thai hoặc sinh non từ 2 đến 5 lần. Tất cả đều đã thất bại với khâu vòng cổ tử cung qua đường âm đạo 2 đến 3 lần khi có thai 12 đến 16 tuần. Những bệnh nhân Source: E.R. Yeomans, B.L. Hoffman, L.C. Gilstrap III, F.G. Cunningham: Cunningham and Gilstrap's Operative này không còn khả năng tiếp tục khâu vòng qua đường Obstetrics, Third Edition: www.obgyn.mhmedical.com Copyright © McGaw-Hill Education. All rights reserved. âm đạo vì cổ tử cung rách cũ và rất ngắn. Do vậy chỉ định Hình 1. Khâu vòng cổ tử cung đường bụng chỉ định khâu vòng cổ tử cung đường bụng được đặt ra bằng phẫu thuật mở bụng [8] để điều trị dự phòng sinh non cho những lần mang thai tiếp theo. Tất cả các trường hợp này đều không ghi nhận 4.2. Khâu vòng cổ tử cung đường bụng qua nội soi biến chứng trong và sau mổ. Không có bệnh nhân nào Các trường hợp nội soi khâu vòng cổ tử cung đầu phải chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình với tiên được báo cáo bởi Scibetta và Lesser vào năm 1998. các trường hợp khâu vòng trước mang thai là 15 phút và Lesser tiến hành khâu vòng cổ tử cung nội soi lần đầu ở khâu vòng trong quá trình mang thai là 30 phút. Lượng một trường hợp mang thai 11 tuần. Ca phẫu thuật kéo máu mất rất ít không đánh kể. Hậu phẫu bệnh nhân ổn dài 2 giờ 20 phút và có biến chứng chảy máu từ động định ra viện sau mổ một đến hai ngày. mạch tử cung, được kiểm soát bằng kẹp clip. Thai kỳ duy Trong số 39 trường hợp nội soi khâu vòng cổ tử trì được đến 35 tuần và mổ lấy thai vì đái tháo đường, cung trước khi mang thai, 15 bệnh nhân đã có thai bằng chỉ khâu vòng cắt trong quá trình mổ. Cùng thời điểm phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và 9 bệnh nhân đó Scibetta cũng tiến hành nội soi khâu vòng cổ tử cung khác có thai tự nhiên. Kết quả 17 trường hợp đã mổ lấy cho một trường hợp vô sinh không còn cổ tử cung do thai đủ tháng, một trường hợp thai vỡ ối lúc 12 tuần, phẫu thuật khoét chóp trước đó vì ung thư biểu mô tuyến được gây sẩy thai bằng thuốc mà không cắt chỉ khâu cổ tử cung. Bệnh nhân thụ thai nhờ phương pháp thụ tinh vòng. Các trường hợp mang thai còn lại đang tiếp tục trong ống nghiệm 10 tuần sau đó và em bé được mổ đẻ theo dõi thai kỳ. tại thời điểm 38 tuần 5 ngày. Một nghiên cứu tổng quan Trong các bệnh nhân nội soi khâu vòng cổ tử cung đã phân tích 162 trường hợp phẫu thuật nội soi khâu khi đang mang thai, 26 trường hợp đã được mổ lấy thai. vòng cổ tử cung (102 trường hợp ngoài thời kỳ mang thai Cụ thể 8 trường hợp mổ đẻ ở thời điểm 38 đến 39 tuần, và 60 trường hợp mang thai) và 3 trường hợp phẫu thuật 10 trường hợp mổ đẻ ở tuổi thai 36-37 tuần (một trường robot (2 trường hợp mang thai và 1 trường hợp không hợp song thai), 5 trường hợp mổ đẻ từ 34 đến 35 tuần mang thai) đưa ra kết quả tuổi thai trung bình lúc sinh là (một trường hợp tử cung đôi), 2 trường hợp mổ đẻ khi 37 tuần, rất ít biến chứng [1]. Một vài biến chứng có thể thai 32 đến 33 tuần và một trường hợp mổ đẻ lúc 28 gặp bao gồm tổn thương nội tạng hoặc mạch máu lớn, tuần vì rau tiền đạo ra máu nhiều, con nặng 1100g. Tất sẩy thai sinh non vỡ ối thai chết lưu… cả các bệnh nhân trên con đều nuôi được. Tuy nhiên có 3 Vũ Bá Quyết và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):11-14. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1738 13
trường hợp thất bại vì vỡ ối non ở tuổi thai từ 16 tuần, 18 tuần và 24 tuần. Những bệnh nhân này được nội soi cắt chỉ khâu vòng và gây sẩy thai đường âm đạo. Các trường hợp còn lại vẫn đang tiếp tục được theo dõi thai kỳ. Có 4 trường hợp không cắt chỉ khâu vòng trong quá trình mổ lấy thai, hậu phẫu ổn định không ghi nhận biến chứng. Các trường hợp còn lại được cắt chỉ khâu vòng cùng thời điểm mổ lấy thai ghi nhận một bệnh nhân có biến chứng chảy máu nặng. Khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Tô Mỹ Anh và cộng sự trên 108 bệnh nhân khâu vòng cổ tử cung đường bụng tại Bệnh viện Mỹ Đức từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2022 thấy rằng kỹ thuật này đã giúp cải thiện tỉ lệ trẻ sinh sống, cải thiên tuổi thai trung bình ở cả hai nghiên cứu. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận các biến chứng trong và sau phẫu thuật cũng như có thời gian phẫu thuật ngắn hơn so với nghiên cứu của tác giả Tô Mỹ Anh [9]. 5. KẾT LUẬN Khâu vòng cổ tử cung đường bụng mang lại hy vọng cho những người phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp do suy yếu cổ tử cung mà đã thất bại hoặc không thể khâu vòng cổ tử cung qua đường âm đạo. Bước đầu ứng dụng kĩ thuật khâu vòng cổ tử cung qua nội soi đã cho thấy những kết quả khả quan, cải thiện kết cục thai kỳ đáng kể, thời gian phẫu thuật ngắn, bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và chưa ghi nhận các biến chứng trong và sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. El-Nashar SA, Paraiso MF, Rodewald K, et al. Laparoscopic Cervicoisthmic Cerclage: Technique and Systematic Review of the Literature. Gynecol Obstet Invest. 2013;75(1):1-8. 2. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta- analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005;106(1):181-189. 3. Umstad MP, Quinn MA, Ades A. Transabdominal cervical cerclage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010;50(5):460-464. 4. Practice Bulletin No. 142: Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency. Obstetrics & Gynecology. 2014;123(2):372-379. 5. Bieber KB, Olson SM. Cervical Cerclage. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2023. Accessed July 7, 2023. 6. Wood SL, Owen J. Cerclage: Shirodkar, McDonald, and Modifications. Clin Obstet Gynecol. 2016;59(2):302- 310. 7. Whittle WL, Singh SS, Allen L, et al. Laparoscopic cervico-isthmic cerclage: surgical technique and obstetric outcomes. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2009;201(4):364.e1-364.e7. 8. Themes UFO. Lower Genital Tract Procedures. Obgyn Key. 9. Tô Mỹ Anh và cộng sự. Kết cục thai kỳ và biến chứng của khâu cổ tử cung ngả bụng ở phụ nữ hở eo tử cung. Kỷ yếu hội nghị sản phụ khoa toàn quốc. 2022: tr 41-51. 14 Vũ Bá Quyết và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):11-14. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1738