Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai: Nguyên nhân của chảy máu bất thường tử cung và các biến chứng phụ khoa

Chia sẻ: ViYerevan2711 ViYerevan2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật rất hay gặp ở phụ nữ. Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên, kéo theo đó là hàng loạt những biến chứng của mổ lấy thai đã được nói đến nhiều trên y văn như dính vết mổ, nhau cài răng lược, nhau tiền đạo, thai làm tổ vết mổ cũ có thể gặp với tần suất nhiều hơn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai: Nguyên nhân của chảy máu bất thường tử cung và các biến chứng phụ khoa

NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC TỔNG QUAN KHIẾM KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI: NGUYÊN NHÂN CỦA CHẢY MÁU BẤT THƯỜNG TỬ CUNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG PHỤ KHOA Nguyễn Trần Thảo Nguyên, Võ Văn Đức Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật rất hay gặp ở phụ nữ. Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên, kéo theo đó là hàng loạt những biến chứng của mổ lấy thai đã được nói đến nhiều trên y văn như dính vết mổ, nhau cài răng lược, nhau tiền đạo, thai làm tổ vết mổ cũ có thể gặp với tần suất nhiều hơn. Một trong những biến chứng của mổ lấy thai là hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai, một biến chứng mới được nhắc đến và xác định trong những năm gần đây. Morris là tác giả đầu tiên sử dụng thuật ngữ hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai vào năm 1995. Theo Morris đây là nguyên nhân thường bị bỏ sót của nhiều biến chứng trong phụ khoa như chảy máu bất thường tử cung, đau vùng chậu, vô sinh… Abstract CESAREAN SCAR DEFECTS: CAUSE OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING AND OTHER GYNECOLOGICAL COMPLICATIONS Cesarean section is one of the most common surgery of women. Especially, in recent decades, the number of cesarean section deliveries has increased in most countries. There are some well-known complications, such as uterine rupture and pathologically adherent placenta in future pregnancy. Only recently, the presence of a niche at the site of a cesarean scar in the uterus has been observed. Term of cesarean section scar defects was first mentioned by Morris in 1995, that is the cause of many gynecological complications: abnormal uterine bleeding, sub -infertility, choronic pelvic pain, dysmenorrhea… Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Trần Thảo Nguyên, email: nguyen.ngtran@gmail.com Ngày nhận bài (received): 10/7/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 15/8/2017 1. Định nghĩa Hở khuyết sẹo mổ lấy thai là bệnh lý đặc trưng bởi sự mất liên tục một phần Tháng 09-2017 Tập 15, số 03 Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 31/8/2017 nội mạc tử cung kèm một phần hay toàn bộ cơ của thành trước tử cung, xảy ra 16
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(03), 16 - 22, 2017 biết về tiền sử mổ lấy thai của bệnh nhân. Kết quả ghi nhận được hầu hết những khiếm khuyết lớn đều thuộc nhóm sản phụ có mổ lấy thai nhiều lần và tử cung gập sau [11]. Nguyên nhân của hở khuyết sẹo mổ lấy thai cũ có thể do mổ lấy thai nhiều lần. Độ dày cơ Hình 1. Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai [15]. tử cung ở ngang đoạn eo tỉ lệ nghịch với số lần trong quá trình lành sẹo mổ lấy thai [11], [13]. Hiện mổ lấy thai và kích thước vết hở sẹo mổ lấy thai. nay chưa có định nghĩa thống nhất cho hở (khiếm Theo Ofili Yebovi và cộng sự (2008), số lần mổ khuyết ) sẹo mổ lấy thai. Trên y văn, hở khuyết sẹo lấy thai càng nhiều tỷ lệ thuận với độ rộng và độ mổ lấy thai còn có thể có những tên gọi khác như bất lớn của khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũ. Thêm toàn sẹo mổ lấy thai, túi thừa đoạn eo tử cung, túi bịt vào đó, mổ lấy thai nhiều lần dẫn đến tình trạng hay thoát vị eo tử cung. Phần lớn các tác giả đồng ý tưới máu kém tại chỗ và quá trình lành sẹo cũng với định nghĩa hở (khiếm khuyết) sẹo mổ lấy thai cũ giảm chất lượng [10]. Tuy nhiên, theo tác giả là một vùng tam giác có echo giảm âm khi quan sát Gubbini và cộng sự, những triệu chứng nặng vẫn trên siêu âm, gây khiếm khuyết vùng cơ tại vị trí sẹo có thể xảy ra ở những bệnh nhân mổ lấy thai mổ lấy thai cũ ở thành trước đoạn dưới tử cung, eo tử một lần. Điều này chứng tỏ mổ lấy thai nhiều lần cung hay đoạn trên của kênh cổ tử cung. Hở sẹo mổ không phải là điều kiện tiên quyết của hở sẹo mổ lấy thai cũ thường phối hợp các triệu chứng trên lâm lấy thai cũ. Thật vậy, kỹ thuật khâu cơ tử cung sàng như rong kinh, thống kinh, ra máu sau kinh ít cũng là yếu tố góp phần gây hở sẹo mổ lấy thai một, đau vùng chậu mãn tính, giao hợp đau, ứ dịch cũ. Nghiên cứu Yazicioglu và cộng sự (2006) ghi sẹo mổ lấy thai cũ, thất bại chuyển phôi, thất bại làm nhận những trường hợp khâu hết toàn bộ lớp cơ tổ [2], [3], [15]. tử cung lấy cả niêm mạc làm giảm đáng kể tình trạng hở sẹo mổ lấy thai cũ khi so với kỹ thuật khâu toàn bộ bề dày chừa lớp niêm mạc (44,7% 2. Yếu tố nguy cơ so với 68,8%). Tác giả cũng ghi nhận khâu cơ tử Nhiều tác giả đồng thuận những yếu tố nguy cung một lớp có thể không đảm bảo sự khép tốt cơ của khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũ bao gồm hai mép vết rạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy tư thế tử cung, thời gian chuyển dạ trước khi mổ, những trường hợp hở sẹo mổ cũ lớn xảy ra phần số lần mổ lấy thai, kỹ thuật mổ và khâu cơ tử cung. lớn ở những thai phụ được khâu cơ tử cung một Theo nghiên cứu phân tích tổng quan hệ thống Bij lớp (90,9%), khi so với nhóm được khâu cơ tử de Vaate và cộng sự (2011), đánh giá yếu tố nguy cung hai lớp (9,1%) . Ngoài ra, tác giả Osser cơ của hở sẹo mổ lấy thai dựa trên 9 nghiên cứu, cũng ghi nhận sẹo hở có xu hướng nằm thấp hơn những yếu tố nguy cơ được đề cập đến như kỹ so với sẹo không hở [8], [11], [19] . thuật đóng cơ tử cung, sự thành lập đoạn dưới, vị Bên cạnh đó, theo tác giả Vikhareva Osser trí xẻ cơ tử cung, các yếu tố liền sẹo [2]. và cộng sự (2010), tuổi mẹ ≤ 30 tuổi, thời điểm Tử cung gập sau là yếu tố thuận lợi đưa đến hở mổ lấy thai khi ngôi thai xuống sâu đoạn dưới tử sẹo mổ lấy thai cũ vì tử cung ở tư thế này làm căng cung, cổ tử cung ≥ 5 cm, pha hoạt động ≥ 5 giờ mặt trước đoạn dưới tử cung, gây tưới máu kém là những yếu tố đưa đến khiếm khuyết sẹo mổ dẫn đến lành sẹo không tốt. Yếu tố này được ghi lấy thai với độ dày cơ tử cung còn lại ≤ 2,2 mm nhận phân tích tổng quan hệ thống của tác giả Bij trên siêu âm đường âm đạo hoặc ≤ 2,5 mm trên de Vaate và cộng sự (2011) [2]. Trong nghiên cứu siêu âm bơm buồng tử cung [11]. Trong phân của Osser và cộng sự (2009), tác giả thực hiện siêu tích tổng quan hệ thống của tác giả Bij de Vaate âm đường âm đạo cho những sản phụ ở thời điểm và cộng sự (2011), có ba nghiên cứu tìm thấy tối thiểu 6 tháng sau sinh thường (n = 125), mổ lấy mối liên quan giữa việc xuất hiện hở sẹo mổ lấy thai lần đầu tiên (n = 108) hoặc mổ lấy thai nhiều thai với sự thành lập đoạn dưới với những yếu tố Tháng 09-2017 Tập 15, số 03 lần (n = 54) và người siêu âm hoàn toàn không như trên [3]. 17
NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC TỔNG QUAN Bảng 1. Bảng tóm tắt yếu tố nguy cơ của khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai [11] có thể có dạng nang hoặc hình bán nguyệt nằm Các yếu tố nguy cơ của khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai giữa bàng quang và đoạn dưới tử cung, bên trong Nguy cơ hằng định có thể có dịch, tụ máu, nếu dùng catheter qua cổ tử Tuổi mẹ ≤ 30 tuổia Tử cung gập saua cung có thể hút được máu tử hốc dịch [1], [13], [15]. Nguy cơ liên quan đến chuyển dạ Thời gian chuyển dạ > 5 giờa Cổ tử cung mở ≥ 5cm khi chuyển dạa Đầu thai nhi xuống thấpa Kỹ thuật phẫu thuật Đường rạch cơ tử cung gần lỗ trong cổ tử cunga Khâu cơ tử cung không lấy lớp nội mạca Đóng cơ tử cung 1 lớpb Hình 2. Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai trên siêu âm đường âm đạo [15]. Chỉ vết mổ tiêu muộnb a : có bằng chứng rõ Phân độ mức độ khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai b : không đầy đủ bằng chứng được xác định bằng tỷ lệ độ dày cơ tử cung ở mức Nghiên cứu phân tích tổng quan hệ thống của sẹo mổ lấy thai với độ dày toàn bộ cơ tử cung hoặc tác giả Roberge S. và cộng sự (2012) đánh giá dựa vào độ dày cơ tử cung còn lại. những yếu tố nguy cơ của sẹo mổ lấy thai cũng ghi Nếu tỷ lệ độ dày cơ tử cung ở mức sẹo mổ lấy nhận kết quả mổ lấy thai nhiều lần làm tăng nguy thai với độ dày toàn bộ cơ tử cung nhỏ hơn hoặc cơ hở sẹo mổ lấy thai gấp 2,24 lần (OR = 2,24), bằng 50% thì khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai được tư thế tử cung gập sau làm tăng hở sẹo mổ lấy thai đánh giá là ở mức độ nặng. gấp 1,15 lần (OR = 1,15) [12]. Nếu dựa vào độ dày cơ tử cung còn lại, theo Bảng 2. Yếu tố nguy cơ của hở sẹo mổ lấy thai [12] Hình 3. Công thức tính độ dày và phần trăm cơ tử cung còn lại [11] Bảng 3. Phân loại hở sẹo mổ lấy thai [11]. 3. Chẩn đoán khiếm khuyết Phân loại hở sẹo mổ lấy thai sẹo mổ lấy thai Chiều dày còn lại của cơ tử cung (mm) Chẩn đoán khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai hiện SIS ≤ 2,2 3 điểm SIS > 2,2 1 điểm chưa có đồng thuận về tiêu chuẩn vàng và tiêu TVUS ≤ 2,2 3 điểm chuẩn đo kích thước hốc. Chủ yếu vẫn phải dựa TVUS > 2,5 1 điểm vào những dấu hiệu trên siêu âm đường âm đạo, Phần trăm cơ tử cung còn lại (%) < 20 3 điểm siêu âm bơm buồng và nội soi buồng tử cung. Thời 20 – 50 2 điểm điểm siêu âm để đánh giá hở sẹo mổ lấy thai là > 50 1 điểm khoảng thời gian sau hành kinh, tốt nhất là vào Số lượng sẹo 1 0 điểm gần cuối nửa đầu chu kỳ kinh [9], [13]. >1 1 điểm Siêu âm đường âm đạo là một trong những Số lần tiền sử mổ lấy thai phương pháp được sử dụng nhất để chẩn đoán 1 0 điểm >1 1 điểm khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai. Chẩn đoán dựa vào Chu kỳ kinh nguyệt siêu âm đường âm đạo đã được đề cập từ năm Bình thường 0 điểm 1990, với bốn dấu hiệu chính: có hốc echo trống Bất thường 1 điểm Độ I – nhẹ: 2 – 3 điểm dạng tam giác hay dạng vòm, đỉnh hướng về sẹo Độ II - trung bình: 4 - 6 điểm mổ lấy thai đoạn eo thành trước tử cung, phần đáy Độ III – nặng: 7 – 9 điểm còn lại có thể thấy hiện tượng tụ dịch hoặc co kéo SIS: siêu âm bơm nước buồng tử cung Tháng 09-2017 Tập 15, số 03 TVUS: siêu âm qua ngã âm đạo sẹo mổ lấy thai. Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũng 18
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(03), 16 - 22, 2017 phân loại của Vikhareva Osser và Valentin (2009), - Nội soi buồng tử cung: Nội soi buồng tử cung khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai rộng nếu kích thước bề có thể chẩn đoán bằng cách quan sát trực tiếp dày cơ tử cung còn lại ≤ 2,2 mm trên siêu âm đường thương tổn của hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai. âm đạo hoặc ≤ 2,5 mm trên siêu âm bơm buồng và Thông qua nội soi buồng tử cung, hở khiếm khuyết hở khuyết toàn bộ khi không còn thấy cơ tử cung. sẹo mổ lấy thai sẽ cho hình ảnh là túi bịt phồng lên Độ dày cơ tử cung còn lại được đo từ đỉnh của khiếm hoặc phần gồ lên trên thành trước kênh cổ tử cung khuyết đến mép ngoài cơ tử cung (A) và phần trăm hoặc ở đoạn dưới của tử cung. Túi bịt có thể có cơ tử cung còn lại được tính bằng tỷ lệ bề dày cơ tử chứa dịch máu hoặc thường có vòng xơ bao xung cung còn lại với toàn bộ bề dày cơ tử cung (B) quanh [9], [19]. Nghiên cứu của Amstrong và cộng sự đề nghị - Chụp cộng hưởng từ: Chụp cộng hưởng từ dấu hiệu tụ dịch bên trong khiếm khuyết sẹo mổ (MRI) cũng là một phương pháp hữu dụng giúp lấy thai là tiêu chuẩn hàng đầu chẩn đoán khiếm chẩn đoán và xác định bản chất hở khiếm khuyết khuyết sẹo mổ lấy thai [1]. sẹo mổ lấy thai. MRI giúp phác họa hình dáng và Siêu âm bơm buồng cho kết quả hình dạng đánh gía kích thước hốc tốt hơn, giúp phân biệt khiếm khuyết thấy rõ hơn, khiếm khuyết không được bướu hay tụ máu, dịch bên trong túi bịt. Điều thay đổi hình dạng, thấy được nhiều hốc và giúp này đặc biệt hữu ích khi lên kế hoạch điều trị phẫu phân loại khiếm khuyết. Siêu âm bơm buồng giúp thuật cho bệnh nhân [9], [19]. tăng độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện sẹo mổ lấy thai. Nghiên cứu của Osser và cộng sự (2009), so sánh hiệu quả chẩn đoán khiếm khuyết sẹo mổ lấy 4. Biến chứng thai của siêu âm đường âm đạo và siêu bơm nước Hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai là nguyên buồng tử cung, cả hai xét nghiệm đều cho hình ảnh nhân đưa đến nhiều biến chứng trong sản phụ tương tự nhau (đa phần là hình tam giác). Riêng khoa đã được ghi nhận như chảy máu bất thường siêu âm bơm nước buồng tử cung cho hình ảnh tử cung, thống kinh nhau tiền đạo, nhau cài răng giới hạn thương tổn rõ hơn so với siêu âm đường lược hay nứt vết mổ, vô sinh thứ phát… âm đạo [11] - Chảy máu bất thường từ tử cung: Mối liên Trên cơ sở lí luận, siêu âm bơm buồng có độ quan giữa tiền sử hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán hở sẹo mổ lấy thai tốt và chảy máu bất thường tử cung đã được ghi nhận hơn và đây là xét nghiệm được khuyến cáo thực hiện trong nhiều nghiên cứu. Hình thái điển hình của trước khi phẫu thuật cho bệnh nhân. Trường hợp chảy máu bất thường tử cung do hở khiếm khuyết nghi ngờ hở sẹo mổ lấy thai, siêu âm bơm buồng sẹo mổ lấy thai thường là dạng xuất huyết lượng được được lựa chọn để đánh giá cho bệnh nhân ít kéo dài sau kinh. Nghiên cứu của Fabres C. và trừ những trường hợp bệnh nhân không chấp nhận cộng sự (2005), ghi nhận 76% các trường hợp hoặc có chống chỉ định. Một số nghiên cứu ghi nhận được chẩn đoán hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cảm thấy không thoải trên siêu âm có triệu chứng ra máu sau kinh lượng mái khi thực hiện xét nghiệm này và xét nghiệm ít kéo dài, 16% ra máu giữa chu kỳ và 8% trường có thể làm gia tăng một số biến chứng như nhiễm hợp kết hợp cả hai. Nghiên cứu cắt ngang của trùng. Bên cạnh chẩn đoán hở sẹo mổ lấy thai, siêu Wang CB và cộng sự (2009), 63,8% trường hợp âm bơm buồng còn giúp phát hiện thêm một số bất hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai có triệu chứng thường như polyp buồng, u xơ tử cung. chảy máu lượng ít kéo dài sau kinh mà không có những bất thường khác kèm theo như polyp, u xơ, hoặc thương tổn ác tính [5], [18]. Cơ chế chảy máu bất thường tử cung ở bệnh nhân hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai được giải thích là do túi bịt hay túi hở thoát vị ở đoạn dưới tử cung dẫn đến biến chứng ra kinh muộn ít một. Máu kinh tích lũy bên Tháng 09-2017 Tập 15, số 03 Hình 4: Hình ảnh siêu âm đường âm đạo và siêu âm bơm buồng trên cùng một bệnh nhân [15]. trong túi bịt, sau kỳ kinh thì máu kinh vẫn còn giữ lại ở 19
NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC TỔNG QUAN đây và ra máu máu kéo dài. Theo nhiều tác giả, kích mổ lấy thai trên bệnh nhân vô sinh. Một số nghiên thước hở khiếm khuyết có liên quan đến mức độ và cứu khác trên bệnh nhân vô sinh thứ phát do hở thời gian kéo dài của chảy máu bất thường tử cung. sẹo mổ lấy thai cũng có kết quả tương tự: 115 bệnh Những trường hợp kích thước hở khiếm khuyết sẹo nhân vô sinh do hở sẹo mổ lấy thai được can thiệp mổ lấy thai lớn mới có thể tích lũy máu kinh và gây ra phẫu thuật đều có thai trở lại với tỷ lệ cao [8]. máu kéo dài sau đó [18]. Bảng 4. Kết quả điều trị vô sinh thứ phát do hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũ [8] - Thống kinh và đau vùng chậu: Thống kinh Tác giả Nghiên cứu Số BN Thời gian theo dõi Nhóm chứng Có thai Kết quả và đau vùng chậu cũng là những biến chứng hay Gubbini và cs Tiến cứu 9 12 – 24 Không 7 7 ECS gặp. Nghiên cứu của Wang CB và cộng sự (2009), Van Horenbeek và cs Trường hợp 1 - - 1 1 Sinh non Fabres và cs Tiến cứu 11 12 – 24 - 9 5 ECS 53,1% số trường hợp hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy 37 ECS, thai có biến chứng thống kinh và 39,6% có triệu Gubbini và cs Tiến cứu 41 12 – 24 - 41 4 sẩy thai chứng đau vùng chậu mãn tính. Trên siêu âm, những Donnez và cs Tiến cứu 3 - - 1 1 ECS phụ nữ có triệu chứng này có kích thước hở khiếm Fernandez và cs Tiến cứu 4 12 – 24 - 2 - Kawakami và cs Hồi cứu 13 - - - - khuyết sẹo mổ lấy thai lớn hơn những bệnh nhân Xu và cs Tiến cứu 1 12 - 0 - không có triệu chứng. Cơ chế dẫn đến thống kinh và đau vùng chậu mãn tính ở bệnh nhân hở khiếm - Ngoài ra, một số những biến chứng khác có khuyết sẹo mổ lấy thai do có sự thâm nhập lympho thể liên quan đến hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai và co kéo cấu trúc đoạn dưới tử cung [13], [18]. như thai làm tổ vết môt cũ, lạc nội mạc trong cơ tử - Vô sinh thứ phát: Với những bệnh nhân vô cung, lạc nội mạc tử cung, abcess bên trong sẹo sinh hiếm muộn, nhiều chứng cứ ủng hộ quan điểm mổ lấy thai. hở sẹo mổ lấy thai cũ là nguyên nhân gây vô sinh thứ phát. Thurmond và cộng sự (2004), Florio và cộng sự (2012) đều đưa ra nhận định những bệnh 5. Điều trị nhân có hở sẹo mổ lấy thai cũ sẽ dẫn đến cơ tử Hiện có nhiều phương pháp giúp sửa chữa hở cung quanh sẹo co bóp kém, làm tích tụ máu kinh khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũ: nội soi ổ bụng, cũ ảnh hưởng đến chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản nội soi buồng tử cung, phẫu tích dưới nội soi, tinh trùng không xâm nhập vào buồng tử cung, ảnh đánh giá hở khiếm khuyết qua đường âm đạo… hưởng chất lượng tinh trùng, không chuyển phôi Điều trị nên được chỉ định ở những bệnh nhân có được và tình trạng viêm mạn tính tại chỗ tích tụ độc triệu chứng [7]. tố làm ảnh hưởng phôi và quá trình làm tổ. Chính Kết quả các tác giả cho thấy, nội soi ổ bụng những yếu tố này đưa đến vô sinh thứ phát [6], [15]. đặc biệt có hiệu quả cho những bệnh nhân hở khuyết sẹo mổ lấy thai có triệu chứng kèm phần cơ tử cung còn lại nhỏ hơn 3 mm, nhất là những bệnh nhân có biến chứng vô sinh thứ phát có nguyện vọng có thai trở lại. Nội soi buồng tử cung lại là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cho những bệnh nhân hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai có chủ yếu các triệu chứng đau bụng, ra máu bất thường tử cung và phần cơ Hình 5. Cơ chế gây vô sinh của hở sẹo mổ lấy thai [6] tử cung còn lại lớn hơn 3 mm [4], [7]. Shih và Gubbini và cộng sự (2008) nghiên cứu trên cộng sự (2011) mô tả nội soi buồng tử cung điều 41 trường hợp vô sinh thứ phát có hở sẹo mổ lấy trị hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai chủ yếu dựa thai, sau khi nội soi buồng tử cung cắt bỏ những vào bốn hình thái biến dạng giải phẫu tại vùng tổ chức mô sẹo xung quanh khiếm khuyết, 100 % tổn thương: (1) sự hình thành mô hạt ở bên trên bệnh nhân có thai trong vòng 24 tháng. Tuy nhiên, thương tổn; (2) sự hình thành các mô xơ kế cận nghiên cứu này không có nhóm chứng nên cần có với thương tổn; (3) cấu trúc hốc hoặc co kéo bên Tháng 09-2017 Tập 15, số 03 nhiều nghiên cứu hơn trong vấn đề điều trị hở sẹo trong túi bịt; (4) những vùng hở khiếm khuyết 20
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(03), 16 - 22, 2017 xung quanh. Trong nghiên cứu của tác giả, tất về hiệu quả điều trị các phương pháp phẫu thuật cả những bệnh nhân hở khiếm khuyết sẹo mổ hở sẹo mổ lấy thai, đa phần các bệnh nhân đã lấy thai sau điều trị nội soi buồng tử cung theo cải thiện triệu chứng sau điều trị [16]. hướng như trên đều cải thiện triệu chứng chảy Tương tự, trong bài phân tích tổng hợp của máu và chất lượng cuộc sống cải thiện trong Van de Voet và cộng sự (2013), tác giả so sánh vòng 6 tháng sau khi điều trị [14]. Trong một tình trạng bệnh nhân trước và sau điều trị dựa phân tích của tác giả Tulandi và cộng sự (2016) vào số ngày ra máu kéo dài sau thời gian hành Bảng 5: Tổng hợp các nghiên cứu về phương pháp và kết quả điều trị khiếm khuyết sẹo kinh. Kết quả cho thấy sau điều trị số ngày chảy mổ lấy thai [16]. máu bất thường tử cung đều giảm [17]. Tác giả, năm Kỹ thuật Số BN Kết quả Nội soi buồng TC Bảng 6: Biểu đồ rừng cây so sánh tình trạng bệnh nhân trước và sau điều trị 100% hết chảy máu bất thường Gubbini và cs, Phẫu tích mô sẹo quanh vị trí 41 TC và có thai. Lớp nội mạc TC được 2011 khiếm khuyết thay thế mới. Chang và cs, Phẫu tích mô sẹo quanh vị trí 64% hết chảy máu bất thường TC. 22 2009 khiếm khuyết 36% chảy máu sau kỳ kinh. Phẫu tích mô sẹo quanh vị trí Lin và cs, Hết chảy máu bất thường TC, thời khiếm khuyết và cắt bỏ hết lớp nội 1 2010 gian hành kinh rút ngắn mạc thừa tại mô sẹo đã phẫu tích Phẫu tích mô sẹo quanh vị trí 9/11 bệnh nhân đã điều trị vô sinh Fabres và cs, khiếm khuyết và đốt mạch máu bề 24 ≥ 2 năm có thai; 20/24 bệnh nhân 2005 Tuy nhiên, nguy cơ của phương pháp phẫu mặt bị kéo dãn hết chảy máu bất thường TC. Phẫu tích mô sẹo quanh vị trí Giảm chảy máu bất thường TC, sau tích dưới nội soi buồng tử cung điều trị hở khiếm Shih và cs, khiếm khuyết và các mô hạt bị đè - 6 tháng theo dõi bệnh nhân hết 2011 ép hoặc biến dạng. triệu chứng. khuyết sẹo mổ lấy thai đó là gây thủng tử cung Phẫu tích mô sẹo quanh vị trí 100% BN hết chảy máu bất thường và tổn thương bàng quang. Để hạn chế biến Gubbinin và cs, khiếm khuyết và cắt bỏ hết lớp nội 26 TC, mô sẹo được thay thế bằng lớp chứng này, không nên thực hiện phẫu tích ở 2008 mạc thừa tại mô sẹo đã phẫu tích nội mạc. Thời gian hành kinh rút ngắn từ những vùng có bề dày cơ tử cung còn lại < 2 Phẫu tích mô sẹo quanh vị trí 12,9 ngày xuống còn 9,4 ngày. mm và nên có siêu âm hướng dẫn khi làm phẫu Wang và cs, BN có TC đổ trước giảm rõ (12,4 thuật [7], [16]. khiếm khuyết và đông điện các 57 2011 ngày xuống 7,2 ngày). 40% không mạch máu dãn thay đổi triệu chứng chảy máu bất thường TC Feng và cs, Phẫu tích nội soi lấy hết mô xơ, vùng xuất huyết, tổn thương kèm 38/62 BN hết triệu chứng chảy máu 6. Kết luận 62 bất thường TC, 20/62 BN cải thiện Với sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai, những hậu 2012 theo tại khiếm khuyết, polyp và triệu chứng đông điện. quả và biến chứng của mổ lấy thai ngày càng Nội soi ổ bụng tăng trong đó có hở khuyết sẹo mổ lấy thai. Cắt bỏ mô xơ quanh khiếm khuyết Donnez và cs, Hết chứng đau vùng chậu và Siêu âm đường âm đạo đã có thể chẩn đoán và khâu đóng mép bằng mũi 3 2008 thống kinh khâu rời hở khuyết sẹo mổ lấy thai, mặc dù siêu âm bơm Yalcinkaya và cs, Phẫu thuật cắt sẹo bằng rô bốt và Hết chảy máu bất thường TC và có 2011 đóng vết mổ 2 lớp 2 thai sau 1 năm nước buồng tử cung mới là phương pháp lí tưởng Thủ thuật đường âm đạo giúp chẩn đoán, đặc biệt với những bệnh nhân Khoshnow và cs, Cắt bỏ mô xơ quanh khiếm khuyết có kế hoạch phẫu thuật. Những triệu chứng chính và khâu đóng mép bằng mũi 1 Hết chảy máu bất thường TC 2010 của hở khuyết sẹo mổ lấy thai là chảy máu bất khâu rời Cắt bỏ mô xơ quanh khiếm khuyết thường tử cung, đau vùng chậu mạn tính, vô sinh Luo và cs, và khâu đóng mép bằng mũi khâu 42 39 BN cải thiện triệu chứng thứ phát …Những trường hợp hở khuyết sẹo mổ 2012 rời 2 lớp lấy thai có triệu chứng có thể điều trị thành công Nội soi ổ bụng kết hợp thủ thuật đường âm đạo Klemm và cs, Nội soi ổ bụng cắt sẹo, sửa khiếm nhờ vào các phương pháp phẫu thuật như nội 5 - 2005 khuyết qua ngã âm đạo soi ổ bụng, nội soi buồng tử cung hoặc những kỹ *cs: cộng sự, TC: tử cung thuật tiếp cận thông qua đường âm đạo. Tháng 09-2017 Tập 15, số 03 21
NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC TỔNG QUAN Tài liệu tham khảo 11. Osser O. V., L. Jokubkiene, L. Valentin (2009), “High prevalence of 1. Armstrong V. et al. (2003), “Detection of cesarean scars by transvaginal defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination”, ultrasound”, Obstet Gynecol, 101(1), pp. 61-5. Ultrasound Obstet Gynecol, 34(1), pp. 90-7. 2. Bij de Vaate A. J. et al. (2011), “Ultrasound evaluation of the Cesarean 12. Roberge S. et al. (2012), “Systematic review of cesarean scar scar: relation between a niche and postmenstrual spotting”, Ultrasound assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine Obstet Gynecol, 37(1), pp. 93-9. scar defect”, Am J Perinatol, 29(6), pp. 465-71. 3. Bij de Vaate A. J. et al. (2014), “Prevalence, potential risk factors for 13. Schepker N. et al. (2015), “Clinical diagnosis and therapy of uterine development and symptoms related to the presence of uterine niches scar defects after caesarean section in non-pregnant women”, Arch following Cesarean section: systematic review”, Ultrasound Obstet Gynecol Obstet, 291(6), pp. 1417-23. Gynecol, 43(4), pp. 372-82. 14. Shih C. L., Chang Y. Y., Ho M., Lin M. C., Wang A. M. 4. Donnez O. et al. (2008), “Laparoscopic repair of wide and deep uterine (2011),“Hysteroscopic transcervical resection. A straightforward method scar dehiscence after cesarean section”, Fertil Steril, 89(4), p.p 974-80. corrects bleeding related to cesarean section scar defects”, Am J Obstet 5. Fabres C. et al. (2005), “Surgical treatment and follow-up of women Gynecol, 204(3): 278.e1-2 with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect”, J Minim 15. Thurmond A. S., W. J. Harvey, S. A. Smith (1999), “Cesarean Invasive Gynecol, 12(1), pp. 25-8. section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by 6. Florio P. et al. (2012), “Hysteroscopic treatment of the cesarean- sonohysterography”, J Ultrasound Med, 18(1), pp. 13-6; quiz 17-8. induced isthmocele in restoring infertility”, Curr Opin Obstet Gynecol, 16. Tulandi Togas, , Aviad Cohen (2016), “Emerging manifestations 24(3), pp. 180-6. of cesarean scar defect in reproductive aged women”, The Journal of 7. Futyma K. et al. (2016), “When and how should we treat cesarean scar Minimally Invasive Gynecology, 31(1), pp. 72-7. defect - isthmocoele?”, Ginekol Pol, 87(9), pp. 664-668. 17. Van der Voet, Vervoort A. J., Veersema S., BijdeVaate A. J.(2013), 8. Gubbini G., P. Casadio, E. Marra (2008), “Resectoscopic correction of “Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a the “isthmocele” in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding niche in the caesarean scar: a systematic review”, BJOG;121:145–156. and secondary infertility”, J Minim Invasive Gynecol, 15(2), pp. 172-5. 18. Wang C. B., Chiu W. W. C., Lee C. Y (2009), “Cesarean scar 9. Monteagudo A., C. Carreno, I. E. Timor-Tritsch (2001), “Saline infusion defect: correlation between Cesarean section number, defect size, sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean clinical symptoms and uterine position”, Ultrasound Obstet Gynecol, 34, delivery: the “niche” in the scar”, J Ultrasound Med, 20(10), pp. 1105-15. pp. 85 – 89. 10. Ofili-Yebovi D. et al. (2008), “Deficient lower-segment Cesarean 19. Yazicioglu F. et al. (2006), “Incomplete healing of the uterine incision section scars: prevalence and risk factors”, Ultrasound Obstet Gynecol, after caesarean section: Is it preventable?”, Eur J Obstet Gynecol Reprod 31(1), pp. 72-7. Biol, 124(1), pp. 32-6. Tháng 09-2017 Tập 15, số 03 22