Khuyến cáo của phân hội nhịp tim Việt Nam, hội tim mạch Việt Nam (VNHRS/VNHA) về chẩn đoán & xử trí rung nhĩ 2022 (Bản tóm tắt)

Chia sẻ: Minh Quan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khuyến cáo của phân hội nhịp tim Việt Nam, hội tim mạch Việt Nam (VNHRS/VNHA) về chẩn đoán & xử trí rung nhĩ 2022 (Bản tóm tắt) với mục đích là nhằm cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân RN một cách có hệ thống, nâng cao giá trị người bệnh và cải thiện kết cục. Mời các bạn cung tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khuyến cáo của phân hội nhịp tim Việt Nam, hội tim mạch Việt Nam (VNHRS/VNHA) về chẩn đoán & xử trí rung nhĩ 2022 (Bản tóm tắt)

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM, HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM (VNHRS/VNHA) VỀ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ RUNG NHĨ 2022 (TÓM TẮT) www.vnha.org.vn 63
PHÂN LOẠI CÁC KHUYẾN CÁO VÀ CÁC MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ Phân loại các khuyến cáo Ý nghĩa Định nghĩa ứng dụng Loại I Chứng cứ và/hoặc đồng thuận Được khuyến chung cho thấy biện pháp điều trị cáo hoặc có chỉ hay thủ thuật là có lợi ích, hiệu quả định áp dụng Loại II Chứng cứ còn đối nghịch và/hoặc quan điểm còn Phân loại các khuyến cáo khác biệt về tính hữu ích/hiệu quả đối với biện pháp điều trị hoặc thủ thuật đó Loại IIa Chứng cứ/quan điểm ủng hộ tính Nên cân nhắc hữu ích/hiệu quả dùng Loại IIb Tính hữu ích/hiệu quả kém hơn Có thể cân qua các chứng cứ/quan điểm nhắc dùng Loại III Chứng cứ hoặc các đồng thuận Không được chung chỉ ra biện pháp điều trị khuyến cáo hoặc thủ thuật đó không hữu ích/ (Không dùng) hiệu quả và trong một số trường hợp có thể gây hại. Các mức độ chứng cứ Mức chứng cứ A Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích tổng hợp Mức chứng cứ B Dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Mức chứng cứ C Đồng thuận của chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ
BẢN TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM, HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ (2022) Trưởng ban: TS. Tôn Thất Minh Đồng trưởng ban: GS.TS. Đặng Vạn Phước Các thành viên: GS.TS. Nguyễn Lân Việt GS.TS. Huỳnh Văn Minh PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh PGS.TS. Phạm Quốc Khánh TS.BSCC. Trần Văn Đồng PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng TS. Phan Đình Phong TS. Phạm Hữu Văn TS. Phạm Trần Linh TS. Phạm Trường Sơn TS. Trần Song Giang TS. Phạm Như Hùng TS.Trương Quang Khanh PGS.TS. Hoàng Anh Tiến BSCK2. Hoàng Văn Quý BSCK1. Đỗ Văn Bửu Đan Ban thư ký: ThS. Lê Võ Kiên ThS. Viên Hoàng Long ThS. Trần Tuấn Việt ThS. Đặng Việt Phong 1
MỤC LỤC Trang DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 3 LỜI MỞ ĐẦU 5 CÁC THÔNG ĐIỆP CHÍNH 6 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ 8 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ 10 3. PHÂN LOẠI, GÁNH NẶNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA 12 RUNG NHĨ 4. SÀNG LỌC RUNG NHĨ 15 5. THĂM KHÁM ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 19 6. XỬ TRÍ RUNG NHĨ: MÔ HÌNH TÍCH HỢP ABC 23 7. RUNG NHĨ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP 73 ĐẶC BIỆT 2
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT (bao gồm cả thuật ngữ viết tắt tiếng Anh và tiếng Việt) Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACT Activated clotting time Thời gian đông máu hoạt hóa AF Atrial fibrillation Rung nhĩ AHRE Atrial high-rate episode(s) Cơn hoạt động điện nhĩ tần số nhanh (ghi nhận trong bộ nhớ máy tạo nhịp tim bởi dây điện cực gắn ở tâm nhĩ) CKD Chronic kidney disease Bệnh thận mạn COPD Chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease CrCl Creatinine clearance Độ thanh thải creatinine CRT Cardiac resynchronization Liệu pháp tái đồng bộ tim therapy CRT-D Cardiac resynchronization Liệu pháp tái đồng bộ tim kèm Phá therapy - Defillator rung tự động CRT-P Cardiac resynchronization Liệu pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim therapy - Pacemaker đơn thuần CT Computed tomography Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EF (LVEF) Ejection Fraction (Left Phân suất tống máu thất trái ventricular Ejection Fraction) EHRA European Heart Rhythm Hội Nhịp tim Châu Âu Association ESC European Society of Hội Tim mạch Châu Âu Cardiology HCVC Hội chứng động mạch vành cấp HCVM Hội chứng động mạch vành mạn tính INR International normalized ratio Tỷ số chuẩn hóa quốc tế 3
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt LMWH Low Molecular Weight Heparin trọng lượng phân tử thấp Heparin NOAC Non-vitamin K antagonist oral Thuốc chống đông đường uống anticoagulant không kháng Vitamin K NSAID Non-steroidal anti- Thuốc chống viêm không steroid inflammatory drug NYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New York PSTM Phân suất tống máu PSTMTT Phân suất tống máu thất trái PVI Pulmonary vein isolation Cô lập tĩnh mạch phổi RCT Randomized Controlled Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng RN Rung nhĩ TIA Transient ischaemic attack Cơn thiếu máu não thoáng qua TLN Thông liên nhĩ TM Tĩnh mạch TTR Time in therapeutic range Thời gian trong khoảng điều trị UFH Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn ƯCMC Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin ƯCTT Thuốc ức chế thụ thể của AT1 của Angiotensin II VKA Vitamin K antagonist Thuốc kháng đông loại kháng Vitamin K VNHA Vietnam Heart Association Hội Tim mạch Việt Nam VNHRS Vietnam Heart Rhythm Phân hội Nhịp tim Việt Nam Society XHNS Xuất huyết nội sọ YTNC Yếu tố nguy cơ 4
LỜI MỞ ĐẦU Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp tim rất thường gặp, là gánh nặng lớn gây bệnh tật và tử vong đối với cả hệ thống y tế toàn cầu trong đó có Việt Nam. RN là bệnh lý phức tạp đòi hỏi tiếp cận toàn diện và đa chuyên khoa cũng như sự hợp tác chủ động, tích cực giữa người bệnh và người thầy thuốc. Chăm sóc hiệu quả bệnh nhân rung nhĩ trong thực hành lâm sàng hiện nay là một thách thức lớn nhưng cũng là yêu cầu thiết yếu của tất cả các hệ thống y tế ở các quốc gia và khu vực. Tại Việt Nam, rung nhĩ liên quan đến một số bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh đang có xu hướng giảm dần so với trước đây, trong khi đó, ngày càng gặp nhiều những trường hợp rung nhĩ liên quan đến các bệnh tim mạch do xơ vữa và quá trình già hóa dân số tương tự như mô hình bệnh tật các nước phát triển. Năm 2016, Phân hội Nhịp tim Việt Nam (VNHRS) và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) đã xuất bản khuyến cáo về rung nhĩ như một hướng dẫn chuyên môn áp dụng trên phạm vi cả nước. Từ đó đến nay, đã có rất nhiều tiến bộ mới về chẩn đoán và xử trí rung nhĩ cùng với nhiều bằng chứng khoa học đồ sộ mới được công bố trên thế giới cũng như trong nước. Khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí rung nhĩ 2022 của VNHRS/VNHA sẽ tiếp nối tinh thần khuyến cáo 2016 cùng với nhiều điểm bổ sung, cập nhật. Mục đích khuyến cáo là nhằm cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân RN một cách có hệ thống, nâng cao giá trị người bệnh và cải thiện kết cục. Bản tóm tắt khuyến cáo (pocket guidelines) được phát hành cùng với bản toàn văn nhằm tạo thuận lợi cho việc tra cứu và tham khảo của các thầy thuốc trong thực hành lâm sàng. Các bản điện tử của khuyến cáo (dưới dạng PDF) sẵn có trên website của Hội Tim mạch học Việt Nam vnha.org.vn. 5
CÁC THÔNG ĐIỆP CHÍNH 1 Chẩn đoán RN cần được xác nhận trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông thường hoặc bản ghi điện tim 1 chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây. 2 Phân tích đặc điểm RN theo cấu trúc, bao gồm yếu tố nguy cơ, mức độ triệu chứng, gánh nặng rung nhĩ theo thời gian, cơ chất RN giúp cải thiện điều trị cá thể hóa cho bệnh nhân RN. 3 Các thiết bị và công nghệ mới giúp sàng lọc và phát hiện RN như thiết bị cấy ghép, thiết bị đeo được giúp cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán RN trên các bệnh nhân có nguy cơ. Tuy nhiên phác đồ quản lý phù hợp dựa trên các công cụ trên vẫn chưa hoàn thiện. 4 Quản lý toàn diện bệnh nhân RN rất quan trọng trong cải thiện kết cục. 5 Trong quá trình đưa ra các quyết định xử trí RN cần luôn cân nhắc các ý kiến và lựa chọn của người bệnh. Đánh giá một cách hệ thống các kết cục được báo cáo từ phía bệnh nhân có vai trò quan trọng trong lượng giá kết quả điều trị. 6 Mô hình ABC giúp quản lý toàn diện rung nhĩ ở các tuyến y tế và các chuyên khoa khác nhau. 7 Đánh giá nguy cơ huyết khối - tắc mạch trên lâm sàng bằng thang điểm CHA2DS2-VASc là bước đầu tiên trong dự phòng huyết khối – tắc mạch của bệnh nhân RN. 8 Trên bệnh nhân RN cần dùng chống đông đường uống để dự phòng đột quỵ, ưu tiên sử dụng NOAC hơn là VKA nếu không có chống chỉ định. 9 Đánh giá nguy cơ xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ (ví dụ HAS-BLED) giúp xác định các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi và không thay đổi được trên bệnh nhân RN. 10 Nguy cơ xuất huyết cao không phải là chống chỉ định của điều trị chống đông. Thay vào đó cần giải quyết các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi được, có kế hoạch tái khám sớm và thường xuyên hơn với những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao. 11 Kiểm soát tần số thất là một chiến lược trong điều trị RN, và trong nhiều trường hợp đủ để cải thiện triệu chứng liên quan RN. 6
12 Chỉ định chính của kiểm soát nhịp bằng chuyển nhịp, dùng thuốc chống loạn nhịp và/hoặc triệt đốt qua đường ống thông là nhằm giảm triệu chứng liên quan đến RN và cải thiện chất lượng cuộc sống. 13 Khi quyết định dùng thuốc chống loạn nhịp lâu dài cần cân bằng giữa gánh nặng triệu chứng với tác dụng không mong muốn hoặc có hại của thuốc (đặc biệt nguy cơ gây loạn nhịp khác), tác dụng phụ ngoài tim và lựa chọn của bệnh nhân. 14 Triệt đốt RN qua đường ống thông là phương pháp có hiệu quả cao trong ngăn ngừa RN tái phát. Khi được thực hiện bởi thủ thuật viên có kinh nghiệm, triệt đốt RN qua đường ống thông an toàn và hiệu quả hơn so với thuốc chống loạn nhịp. 15 Các yếu tố tái phát RN chính cần được đánh giá và cân nhắc khi đưa ra quyết định can thiệp cho bệnh nhân. 16 Ở bệnh nhân RN có phân suất tống máu thất trái bình thường, triệt đốt qua đường ống thông không làm giảm tử vong hay đột quỵ. Ở bệnh nhân RN có bệnh cơ tim do nhịp nhanh, triệt đốt qua đường ống thông giúp đảo ngược rối loạn chức năng thất trái trong đa số trường hợp. 17 Giảm cân nặng trong trường hợp thừa cân, quản lý chặt chẽ các yếu tố nguy cơ, tránh các yếu tố khởi kích RN giúp cải thiện khả năng kiểm soát nhịp. 18 Xác định, xử trí các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc là một phần quan trọng trong điều trị RN. 19 Với bệnh nhân RN có hội chứng mạch vành cấp (HCVC) đã được can thiệp ĐM vành qua da không biến chứng, nên cân nhắc dừng sớm aspirin và chuyển sang chiến lược kháng tiểu cầu hai thuốc gồm một chống đông đường uống và một thuốc ức chế P2Y12. 20 Bệnh nhân tiến triển thành RN lâm sàng cần được theo dõi thường xuyên để phát hiện sự có mặt cũng như thay đổi của nguy cơ huyết khối - tắc mạch (tức thay đổi điểm CHA2DS2-VASc). Ở bệnh nhân có AHRE dài (đặc biệt > 24 giờ) và điểm CHA2DS2-VASc cao, cân nhắc dùng chống đông đường uống nếu mang lại lợi ích lâm sàng tổng thể, sau khi giải thích và được đồng thuận từ bệnh nhân. 7
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ 1.1. Định nghĩa Bảng 1. Định nghĩa rung nhĩ Định nghĩa Rung Là một rối loạn nhịp nhanh trên thất với hoạt động điện hỗn nhĩ loạn tại tâm nhĩ, dẫn tới co bóp tâm nhĩ không hiệu quả. Các đặc điểm điện tâm đồ của RN: • Khoảng R-R không đều hay loạn nhịp hoàn toàn (nếu vẫn còn dẫn truyền nhĩ thất). • Không có hình thái sóng P lặp lại rõ ràng, và • Hoạt động nhĩ không đều. Các thuật ngữ đang dùng RN lâm Là RN có hoặc không triệu chứng được ghi nhận trên điện sàng tâm đồ bề mặt. Để chẩn đoán RN lâm sàng cần bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn hoặc băng ghi điện tâm đồ 1 chuyển đạo trong ít nhất 30 giây. Cơn Là các trường hợp không có triệu chứng liên quan tới RN hoạt và RN lâm sàng CHƯA từng được ghi nhận (không có bản động điện tâm đồ bề mặt nào ghi được RN). điện nhĩ AHRE (Cơn hoạt động điện nhĩ tần số nhanh) – Là các tần số sự kiện được ghi nhận bằng thiết bị điện tử cấy ghép trong nhanh tim có khả năng tự động theo dõi và lưu trữ hoạt động điện (AHRE), tâm nhĩ thông qua điện cực đặt tại tâm nhĩ. AHRE được RN chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn có sẵn hoặc cài đặt của dưới thiết bị, tuy nhiên cần kiểm tra kỹ từng bản ghi cụ thể để lâm loại trừ nhiễu/dương tính giả. sàng RN dưới lâm sàng bao gồm các cơn AHRE được xác nhận là RN, cuồng nhĩ; hoặc các cơn nhanh nhĩ/RN ghi nhận qua các thiết bị theo dõi cấy ghép/đeo ngoài và được xác nhận bằng hình ảnh điện đồ trong tim hoặc bản ghi điện tâm đồ. 8
Tiêu chuẩn tần số được cài đặt trên thiết bị để chẩn đoán AHRE là ≥ 175 lần/phút. Tiêu chuẩn về thời gian của AHRE thường được cài đặt ≥ 5 phút (chủ yếu để loại trừ nhiễu). 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ Cần ghi nhận được RN trên điện tâm đồ bề mặt. Theo đồng thuận, chẩn đoán RN lâm sàng khi ghi được cơn kéo dài ít nhất 30 giây. Bảng 2. Khuyến cáo về chẩn đoán RN Mức Cấp độ Khuyến cáo khuyến bằng cáo chứng Cần có điện tâm đồ bề mặt để chẩn đoán rung nhĩ • Chẩn đoán RN lâm sàng dựa vào một bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu I B chuẩn, hoặc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây không có sóng P lặp lại rõ ràng và các khoảng R-R không đều (nếu vẫn còn dẫn truyền nhĩ-thất). 1.3. Chẩn đoán cơn tần số nhĩ cao (AHRE)/ Rung nhĩ dưới lâm sàng Nhiều thiếu bị cấy ghép hoặc thiết bị ghi điện tâm đồ ngoài da lưu động có khả năng phát hiện AHRE/RN dưới lâm sàng (Hình 1). Khi thiết bị đeo ghi ngoài da/cấy ghép phát hiện được AHRE/RN dưới lâm sàng, bác sĩ cần phân tích lại điện đồ/điện tâm đồ để loại trừ nhiễu hoặc chẩn đoán nhầm. 9
Hình 1. Chẩn đoán AHRE/RN dưới lâm sàng (theo ESC 2020) 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ Bệnh nhân RN có thể có nhiều mức độ triệu chứng khác nhau, nhưng 50-87% số trường hợp không triệu chứng trong giai đoạn đầu. Triệu chứng của cơn RN mới khởi phát chưa được nghiên cứu đầy đủ và có thể ảnh hưởng bởi điều trị. RN tái phát thường có tỷ lệ không triệu chứng cao hơn. Các biến cố liên quan đến RN có thể gặp bao gồm: Đột quỵ não/tắc mạch, rối loạn chức năng thất trái và suy tim, tăng tỷ lệ nhập viện, giảm chất lượng cuộc sống, rối loạn nhận thức/sa sút trí tuệ, tử vong. 10
Hình 2. Triệu chứng của rung nhĩ và các kết cục liên quan đến RN (theo ESC 2020) 11
3. PHÂN LOẠI, GÁNH NẶNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA RUNG NHĨ 3.1. Phân loại rung nhĩ Bảng 3. Khuyến cáo về đánh giá đặc điểm rung nhĩ một cách hệ thống Mức Cấp độ Khuyến cáo khuyến bằng cáo chứng Cần cân nhắc đánh giá các đặc điểm của RN trên mọi bệnh nhân (bao gồm đánh giá nguy cơ đột quỵ, mức độ triệu chứng, gánh nặng IIa C RN, cơ chất RN) trong quản lý bệnh nhân RN ở các tuyến y tế, giúp đưa ra quyết định điều trị và chăm sóc tối ưu. Bảng 4. Phân loại rung nhĩ Hình thái Định nghĩa rung nhĩ Được chẩn RN chưa từng được chẩn đoán trước đó, bất kể thời đoán lần gian diễn biến, mức độ/sự tồn tại triệu chứng liên đầu quan đến RN. RN cơn RN tự kết thúc hoặc được chuyển nhịp xoang trong vòng 7 ngày từ khi xuất hiện. RN dai RN kéo dài liên tục hơn 7 ngày, bao gồm những cơn dẳng chuyển về nhịp xoang (bằng thuốc hoặc shock điện) sau ≥ 7 ngày. 12
Hình thái Định nghĩa rung nhĩ RN dai RN kéo dài liên tục > 12 tháng tính đến thời điểm lựa dẳng kéo chọn chiến lược kiểm soát nhịp. dài RN vĩnh RN được chấp nhận bởi bệnh nhân và bác sỹ, viễn không còn phù hợp cho các nỗ lực chuyển nhịp xoang hoặc duy trì nhịp xoang. RN vĩnh viễn phản ánh thái độ tiếp cận của bệnh nhân và bác sỹ hơn là đặc điểm sinh lý bệnh, và do đó thuật ngữ này không nên sử dụng trong các trường hợp quyết định kiểm soát nhịp bằng thuốc hay triệt đốt. Nếu vẫn cân nhắc kiểm soát nhịp, RN sẽ được phân loại là “RN dai dẳng kéo dài”. Các thuật ngữ nên loại bỏ RN đơn độc Thuật ngữ có tính lịch sử. Hiểu biết hiện nay cho thấy RN trong mọi trường hợp đều có nguyên nhân. RN có/ Phân biệt bệnh nhân RN có hẹp hai lá vừa/nặng và không bệnh van tim nhân tạo với các bệnh nhân RN khác. Thuật van tim ngữ có thể gây hiểu nhầm. RN mạn Đã có nhiều định nghĩa mới thay thế tính 3.2. Đánh giá gánh nặng rung nhĩ Gánh nặng RN trên lâm sàng thường được xác định bởi diễn biến thời gian, mức độ gây triệu chứng, nguy cơ tắc mạch, sự thay đổi cấu trúc và chức năng cơ nhĩ. 13
14 Hình 3. Sơ đồ 4S-AF đánh giá gánh nặng rung nhĩ
3.3. Tiến triển của rung nhĩ Tiến triển từ RN cơn sang RN dai dẳng hoặc dai dẳng kéo dài (hoặc từ RN dưới lâm sàng thành RN lâm sàng) thường phản ánh tiến triển của tái cấu trúc tâm nhĩ hoặc bệnh lý cơ tim tâm nhĩ. Đánh giá tiến triển của RN phụ thuộc vào quãng thời gian theo dõi nhịp tim và các cơ chất rối loạn nhịp. Tỷ lệ tiến triển của RN kịch phát thành rung nhĩ kéo dài hơn được báo cáo hàng năm dao động từ < 1% tới 15% (lên tới 27-36% trong các nghiên cứu theo dõi ≥ 10 năm). Các yếu tố nguy cơ của tiến triển RN bao gồm tuổi, suy tim, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ và kích thước nhĩ trái; trong khi đó giá trị dự đoán của các chỉ dấu sinh học vẫn chưa rõ ràng. Tuổi cao có liên quan đến RN vĩnh viễn, đồng thời nhiều yếu tố khác cũng gây ra sự tiến triển bệnh thông qua sự tái cấu trúc cơ chất. Tiến triển của RN sang thể dai dẳng/vĩnh viễn có liên quan tới tăng các biến cố tim mạch, nhập viện và tử vong, nhưng vẫn chưa rõ sự tiến triển này là yếu tố quyết định hay chỉ là phản ánh tình trạng bệnh lý/cơ chất nền đang diễn biến xấu đi. 4. SÀNG LỌC RUNG NHĨ Vấn đề sàng lọc rung nhĩ trong thực hành lâm sàng ngày càng được chú trọng do nhiều nguyên nhân: tỷ lệ RN tăng, phát hiện RN ở 10% bệnh nhân nhồi máu não không tìm ra nguyên nhân trước đó, RN không triệu chứng có tỷ lệ cao, cơ hội ngăn ngừa đột quỵ liên quan RN nhờ điều trị phù hợp và sự ra đời của các công cụ mới giúp phát hiện RN. 4.1. Các công cụ sàng lọc Các ứng dụng quản lý sức khỏe phát triển mạnh mẽ trên thiết bị di động giúp gia tăng phát hiện RN. Khi phát hiện RN bằng công cụ sàng lọc (bao gồm cả thiết bị di động hoặc lưu động), vẫn cần điện tâm đồ 1 chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây hoặc 12 chuyển đạo có RN được phân tích bởi bác sỹ có chuyên môn về điện tâm đồ để chẩn đoán xác định. Khi RN được phát hiện không thông qua điện tâm đồ 15
(ví dụ cảm biến quang học) hoặc điện tâm đồ của thiết bị không chắc chắn thì cần phải chẩn đoán xác định qua các phương pháp ghi điện tim khác (ví dụ điện tim 12 chuyển đạo, Holter điện tim 24 giờ). 4.2. Cách thức và chiến lược sàng lọc rung nhĩ Có hai chiến lược sàng lọc bao gồm sàng lọc cơ hội hoặc sàng lọc hệ thống trên bệnh nhân trên độ tuổi nhất định (thường ≥ 65 tuổi) hoặc có các đặc điểm gợi ý nguy cơ đột quỵ cao, bằng cách ghi điện tâm đồ 30 giây từng thời điểm riêng rẽ hoặc lặp lại trong vòng 2 tuần. Bảng 5. Khuyến cáo về sàng lọc phát hiện rung nhĩ Mức Cấp độ Khuyến cáo khuyến bằng cáo chứng Sàng lọc cơ hội RN bằng phương pháp bắt mạch hoặc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo I B trên bệnh nhân ≥ 65 tuổi. Kiểm tra định kỳ máy tạo nhịp và máy phá rung I B tự động để phát hiện AHRE Khuyến cáo khi sàng lọc RN: - Đối tượng sàng lọc được giải thích về tầm quan trọng của phát hiện RN và các tiếp cận điều trị. - Có phương án chuyển bệnh nhân sàng lọc dương tính tới các cơ sở chuyên khoa để I B khẳng định chẩn đoán và xử trí tối ưu. - Chẩn đoán xác định RN chỉ khi bác sỹ đọc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo ≥ 30 giây hoặc điện tâm đồ 12 chuyển đạo và khẳng định là RN. Cân nhắc sàng lọc hệ thống RN ở người ≥ 75 IIa B tuổi hoặc có nguy cơ đột quỵ cao 16
Hình 4. Các hệ công cụ để sàng lọc rung nhĩ. Bắt mạch, máy đo huyết áp tự động, các thiết bị ghi điện tâm đồ một chuyển đạo, các thiết bị dùng cảm biến quang học (PPG), các loại cảm biến khác ứng dụng trong điện thoại thông minh, vòng đeo tay, đồng hồ thông minh (theo ESC 2020) 17
Có thể phát hiện RN qua các bản ghi điện tâm đồ hoặc cảm biến quang học của đồng hồ thông minh. Các thiết bị đeo được như đồng hồ thông minh có khả năng theo dõi tần số mạch tự động bằng cảm biến quang học vào báo cáo cho người dùng khi thấy mạch không đều (dựa theo thuật toán đặc biệt phân tích biến thiên tần số mạch). Bảng 6. Độ nhạy và đặc hiệu của các phương tiện sàng lọc RN (lấy điện tâm đồ 12 chuyển đạo làm tiêu chuẩn vàng) Độ đặc Độ nhạy hiệu Bắt mạch 87-97% 70-81% Theo dõi huyết áp tự động 93-100% 86-92% Điện tâm đồ một chuyển đạo 94-98% 76-95% Ứng dụng trên điện thoại thông minh 91,5-98.5% 91,4-100% Đồng hồ thông minh 97-99% 83-94% Sàng lọc RN Nguy cơ Lợi ích - Kết quả bất thường có thể Giúp ngăn ngừa: gây hoang mang lo lắng - Đột quị/tắc mạch hệ thống bằng cách dùng chống đông đường uống ở BN nguy cơ cao - Phân tích nhầm ĐTĐ có thể - Các đợt tái phát triệu chứng dẫn đến chẩn đoán và điều trị Giảm nguy cơ/đảo ngược: quá mức - Tái cấu trúc điện học/cơ học mô tâm nhĩ - ĐTĐ có thể phát hiện các bất - Rối loạn huyết động liên quan đến RN thường khác (sai hoặc đúng) - Bệnh cơ tim tâm nhĩ/tâm thất do nhịp nhanh có thể dẫn đến các thăm dò Ngăn ngừa/giảm thiểu: - Tỉ lệ nhập viện, tử vong, tàn tật... do RN xâm lấn hoặc điều trị nhầm dẫn Giảm thiểu: ©ESC 2020 đến các tai biến khó lường - Các kết cục liên quan đến những bệnh/rối loạn hay đi kèm với RN mà phát hiện được nhờ quá trình sàng lọc RN Hình 5. Lợi ích và nguy cơ của sàng lọc rung nhĩ (theo ESC 2020) 18