Kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD: Từ chẩn đoán đến điều trị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

COPD được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường dẫn khí dai dẳng do bất thường ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang. Bằng cách đánh giá bất thường cấu trúc của phổi, bệnh nhân COPD có thể chia thành kiểu hình khí phế thũng và không khí phế thũng. Khí phế thũng là sự giãn vĩnh viễn phế nang và/hoặc ống phế nang sau tiểu phế quản tận đi kèm với sự phá hủy vách phế nang.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD: Từ chẩn đoán đến điều trị

Hướng dẫn thực hành KIỂU HÌNH KHÍ PHẾ THŨNG Ở BỆNH NHÂN COPD: TỪ CHẨN ĐOÁN ĐẾN ĐIỀU TRỊ TS.BS. NGUYỄN VĂN THỌ Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TP.HCM Tóm tắt COPD được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường dẫn khí dai dẳng do bất thường ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang. Bằng cách đánh giá bất thường cấu trúc của phổi, bệnh nhân COPD có thể chia thành kiểu hình khí phế thũng và không khí phế thũng. Khí phế thũng là sự giãn vĩnh viễn phế nang và/hoặc ống phế nang sau tiểu phế quản tận đi kèm với sự phá hủy vách phế nang. CT ngực có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn X-quang ngực và xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp để phát hiện khí phế thũng. Trong số các bệnh nhân COPD, kiểu hình khí phế thũng chiếm khoảng 50-70%. Bệnh nhân COPD có kiểu hình khí phế thũng thường có chỉ số khối cơ thể thấp hơn, khó thở nhiều hơn, tốc độ sụt giảm FEV1 nhanh hơn, loãng xương hoặc ung thư phổi nhiều hơn và tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn so với bệnh nhân không có kiểu hình khí phế thũng. Điều trị kiểu hình khí phế thũng chủ yếu là các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài bên cạnh ngưng hút thuốc lá, tăng cường dinh dưỡng, phục hồi chức năng hô hấp. Một số ít có thể xem xét điều trị giảm thể tích phổi. Bài tổng quan này sẽ gợi ý cách chẩn đoán và điều trị bệnh nhân COPD có kiểu hình khí phế thũng. Summary COPD is characterized by persistent aiflow limitation because of airway and/or alveolar abnormalities. Patients with COPD may be divided into emphysema and non-emphysema phenotypes by evaluating pulmonary structural changes. Emphysema is the abnormally permanent enlargement of alveoli and/ or alveolar ducts distal to terminal bronchioles accompanied with alveolar wall destruction. Chest computed tomography is more sensitive and more specific than chest X-ray or pulmonary function tests for emphysema detection. Among patients with COPD, emphysema phenotype accounts for 50-70%. COPD patients with emphysema phenotype have lower body mass index, more severe dyspnea, more rapid FEV1 decline, more common osteoporosis or lung cancer, and higher all-cause mortality than those with non-emphysema phenotype. COPD patients with emphysema phenotype are managed by using mainly long-acting bronchodilators accompanied by smoking cessation, appropriate nutitional consultation, pulmonary rehabilitation; few patients may be considered for lung volume reduction therapies. In this review, we suggest how to diagnose and manage COPD patients with emphysema phenotype. ĐẶT VẤN ĐỀ nhằm tối ưu hiệu quả điều trị, giảm thiểu tác dụng phụ và tránh điều trị không cần thiết. Bệnh nhân COPD được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường dẫn COPD có cùng kiểu hình sẽ có cùng đặc tính lâm khí dai dẳng do bất thường ở đường dẫn khí và/ sàng, dự hậu và đáp ứng với một liệu pháp điều hoặc phế nang (1). COPD đa dạng về biểu hiện trị cụ thể. Kiểu hình đó phải có kết cục có ý nghĩa lâm sàng, hình ảnh học, sụt giảm chức năng hô lâm sàng và thay đổi được với điều trị (2). Bằng hấp (CNHH), thời gian sống còn và đáp ứng với cách đánh giá bất thường cấu trúc của phổi, bệnh điều trị. Điều đó có nghĩa rằng bệnh nhân COPD nhân COPD có thể chia thành kiểu hình khí phế có nhiều loại kiểu hình. Việc phân loại kiểu hình thũng và không khí phế thũng. 62 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành Khí phế thũng là sự giãn vĩnh viễn phế nang Khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu và/hoặc ống phế nang sau tiểu phế quản tận đi sau: kèm với sự phá hủy vách phế nang (3). Vì khí - Lồng ngực hình thùng: Tăng đường kính phế thũng là định nghĩa mô bệnh học nên bất kỳ trước sau. phương pháp nào dùng để phát hiện khí phế thũng trên lâm sàng cũng cần phải được kiểm chứng bởi - Dấu Hoover: Chuyển động nghịch thường kết quả mô bệnh học. Khí phế thũng thường là vào trong của phần dưới ngoài lồng ngực khi hít do khói thuốc lá và yếu tố di truyền gây ra. Khí vào. phế thũng có cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan - Mất đồng bộ ngực-bụng: phần trước thành đến nhiều cơ chế khác nhau. Một trong những cơ bụng chuyển động vào trong nghịch thường khi chế đó là tình trạng đáp ứng viêm quá mức xảy hít vào. ra ở nhu mô phổi khiến số lượng đại thực bào và - Sử dụng cơ thang (cơ hô hấp phụ) khi hít bạch cầu đa nhân trung tính tăng lên. Các tế bào vào. này tăng tiết matrix metalloproteinases (MMPs), elastases, collagenases rồi làm mỏng hoặc phá - Thở chúm môi. hủy vách phế nang (4). Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng trên có độ Trong số các bệnh nhân COPD, kiểu hình khí nhạy và đặc hiệu thấp trong việc chẩn đoán khí phế thũng chiếm khoảng 50-70%. Sự khác biệt phế thũng, giá trị chẩn đoán tùy thuộc vào kinh về tỉ lệ là tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán khí nghiệm của bác sĩ khám bệnh. phế thũng (5,6). Bệnh nhân COPD có kiểu hình khí Chẩn đoán dựa vào X-quang ngực: phế thũng thường có chỉ số khối cơ thể thấp hơn, khó thở nhiều hơn, tốc độ sụt giảm FEV1 nhanh X-quang ngực hữu ích trong việc đánh giá sự hơn, loãng xương hoặc ung thư phổi nhiều hơn hiện diện của khí phế thũng bao gồm căng phồng và tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn so với phổi quá mức, bóng khí và giảm số lượng và/hoặc bệnh nhân không có kiểu hình khí phế thũng (7,8). kích thước mạch máu phổi (9). Càng có nhiều đặc CT ngực có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn X-quang điểm trên thì khả năng bị khí phế thũng càng ngực và xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp để cao. Tuy nhiên, việc đánh giá mạch máu phổi phát hiện khí phế thũng. Bài tổng quan này sẽ gợi tương đối khó nên các dấu hiệu mạch máu của ý cách chẩn đoán và điều trị bệnh nhân COPD có khí phế thũng dễ bị nhận định sai (sự tương thích kiểu hình khí phế thũng. giữa các người đọc khác nhau với hệ số tương quan 0,40-0,62)(10). Nếu có bất thường ở mạch CHẨN ĐOÁN KIỂU HÌNH KHÍ PHẾ THŨNG máu thì phải có ít nhất 1 tiêu chuẩn căng phồng Ở BỆNH NHÂN COPD phổi quá mức mới được chẩn đoán khí phế thũng Do khí phế thũng là chẩn đoán mô bệnh học nên (11) . X-quang ngực chỉ phát hiện khí phế thũng các xét nghiệm không xâm lấn chỉ phản ánh gián khi nó đủ nặng để thể hiện các biến đổi trên tiếp tình trạng khí phế thũng. Bệnh nhân COPD phim. Khi so sánh với kết quả mô bệnh học, giá nghi ngờ có kiểu hình khí phế thũng nếu có các trị chẩn đoán khí phế thũng của X-quang ngực đặc điểm được trình bày sau đây. rất dao động, tùy từng nghiên cứu cho nhận xét độ nhạy là 24-80%, đặc biệt thấp hơn cho KPT Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: mức độ nhẹ-trung bình, độ đặc hiệu là 95-100%, Bệnh nhân COPD nếu có khí phế thũng đáng kể, độ chính xác là 65-80% (12). X-quang ngực chỉ họ thường có chỉ số khối cơ thể thấp, hay ho khan, xác định có khí phế thũng hay không, chưa có khó thở không tương thích với mức độ tắc nghẽn hướng dẫn để đánh giá mức độ khí phế thũng trên hô hấp ký. bằng X-quang ngực. 63 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành Lợi điểm của X-quang ngực là giá rẻ, có sẵn Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán khí phế thũng mọi nơi, được chụp định kỳ mỗi năm 1 lần nên bằng X-quang ngực có thể dùng để đánh giá khí phế thũng ở bệnh Phim ngực Dấu hiệu nhân COPD. Tính chính xác của X-quang ngực Thẳng Vòm hoành phẳng kèm tù góc sườn hoành trong việc chẩn đoán khí phế thũng tùy thuộc Đậm độ cản quang không đều 2 phế trường vào tiêu chuẩn cụ thể của khí phế thũng, phương Nghiêng trái Tăng khoảng sáng sau xương ức pháp áp dụng các tiêu chuẩn này và ý định của Vòm hoành phẳng hoặc thậm chí cong lõm người đánh giá phim (11). Điều đó có nghĩa độ lên trên nhạy và độ đặc hiệu sẽ phụ thuộc vào người Bệnh nhân COPD nếu có ít nhất 2 dấu hiệu đánh giá phim X-quang. trong bảng 1 thì sẽ được chẩn đoán khí phế thũng Để đánh giá khí phế thũng, bệnh nhân COPD (11) . Bằng cách áp dụng tiêu chuẩn này thì độ nên được chụp X-quang ngực thẳng và nghiêng nhạy chẩn đoán KPT so với mô bệnh học (mô trái. Căng phồng phổi quá mức là dấu hiệu đáng KPT chiếm >2% tổng thể tích phổi) là 82%. Khi tin cậy nhất cho KPT (hình 1). Các dấu hiệu căng so sánh với CT độ phân giải cao được đánh giá phồng phổi quá mức bao gồm (12): bán định lượng bằng mắt thường (thang điểm - Vòm hoành thấp: Điểm cao nhất của vòm từ 0-100 với 10-30 KPT nhẹ, >30-50 KPT trung hoành phải nằm ngang hoặc dưới đầu trong bình và >50 KPT nặng), thì tiêu chuẩn này có độ xương sườn 7. nhạy và độ đặc hiệu là 90% và 98% (55). Giá trị chẩn đoán dương là 98% và giá trị chẩn đoán âm - Vòm hoành phẳng: Chiều cao vòm hoành là 88%. Kết quả âm giả của X-quang ngực xảy ra
Hướng dẫn thực hành phế thũng gồm KPT trung tâm tiểu thùy (TTTT), Chẩn đoán dựa vào thăm dò chức năng hô hấp: KPT toàn tiểu thùy và KPT cạnh vách (hình 2) Thăm dò CNHH được xem là xét nghiệm có phản (13) . KPT TTTT là dạng phổ biến ở Việt Nam, liên ảnh rối loạn chức năng do khí phế thũng gây ra. quan đến tình trạng hút thuốc lá. KPT toàn tiểu Vì các chỉ số của xét nghiệm thăm dò CNHH thùy chủ yếu xảy ra ở người thiếu α1 anti-tripsin, tương quan với mức độ khí phế thũng trên CT loại khí phế thũng có thể gặp ở người Tây Âu, nên các chỉ số này có thể dùng để đánh giá khí hiếm khi gặp ở người Châu Á. phế thũng một cách gián tiếp. Lợi điểm của các xét nghiệm thăm dò CNHH là không xâm lấn, có tính lặp lại, có thể thực hiện nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh mà không bị nguy cơ nhiễm xạ tia X hoặc không quá đắt tiền. Trong các chỉ số hô hấp, khả năng khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch (DLCO) Hình 2. Các loại khí phế thũng trong COPD. A) Khí phế là một trong những chỉ số có tương quan cao với thũng trung tâm tiểu thùy; B) Khí phế thũng toàn tiểu thùy; C) Khí phế thũng cạnh vách. mức độ khí phế thũng trên CT. DLCO có thể dùng để phản ánh mức độ khí phế thũng trên mô bệnh Mức độ khó thở hoặc rối loạn chức năng hô học hoặc hình ảnh học. DLCO giảm ở bệnh nhân hấp phụ thuộc vào mức độ khí phế thũng hơn là khí phế thũng do diện tích bề mặt của màng phế loại khí phế thũng. Khi đánh giá bằng mắt thường, nang-mao mạch bị giảm. DLCO được xem là xét mức độ khí phế thũng cho một lát cắt được ước nghiệm để tầm soát bệnh nhân nghi ngờ bị khí phế lượng dựa trên thang điểm như sau: 0 nếu KPT thũng trên lâm sàng, có thể giúp phân biệt bệnh
Hướng dẫn thực hành đóng sớm vì khí phế thũng, còn gọi là bẫy khí); thuốc này làm giảm căng phồng phổi quá mức từ FRC, TLC và/hoặc FRC/TLC (do căng phồng đó giảm khó thở và tăng khả năng gắng sức (23). phổi quá mức) (23). Các chỉ số thể tích phổi vừa Bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng kém nêu vẫn chưa có giá trị ngưỡng tối ưu để xác định đáp ứng với corticoid hít (ICS) kết hợp LABA (25). là tăng. Có tác giả sử dụng ngưỡng là giới hạn Một nghiên cứu gần đây ở 240 bệnh nhân COPD trên bình thường (ULN) nhưng có tác giả lại sử do hút thuốc lá tại Việt Nam cho thấy, bệnh nhân dụng con số tùy ý như 120% hoặc 135%. có kiểu hình khí phế thũng dựa vào CT định lượng Phế thân ký được xem là phương pháp chuẩn có tỉ lệ có bạch cầu ái toan/máu ≥3% thấp hơn so để đo lường thể tích phổi. Ở bệnh nhân có tắc với bệnh nhân không có kiểu hình khí phế thũng nghẽn mức độ trung bình-nặng, phương pháp (50,7% so với 72,5%; RR 0,70; 95%CI 0,57-0,86; khuếch tán khí He có khuynh hướng ước lượng P=0.0007) (26). Trong khi đó, có nhiều bằng chứng dưới mức thể tích phổi, trong khi phương pháp cho thấy, bệnh nhân COPD có bạch cầu ái toan/ phế thân ký có khuynh hướng ước lượng quá mức máu cao thì có khả năng đáp ứng với ICS/LABA FRC. Do đó, cần phải nói rõ tình trạng căng phồng tốt hơn giả dược hoặc LAMA (27). Điều đó lý giải phổi được đánh giá bằng phương pháp nào và tại sao bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng ít bằng chỉ số thể tích nào. Ở bệnh nhân bị khí phế đáp ứng với ICS/LABA hơn kiểu hình không khí thũng nặng, FRC đo bằng phương pháp khuếch phế thũng. tán khí He sẽ ước lượng dưới mức rất nhiều do CT ngực có thể giúp để chọn lọc nhóm bệnh có những vùng không được thông khí tốt. Do đó, nhân COPD có kiểu hình đáp ứng với điều trị không nên dùng phương pháp này để đánh giá ở giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật (lung volume bệnh nhân có khí phế thũng nhiều. Phương pháp reduction surgery, LVRS), bằng valve một chiều, này chỉ dùng cho những bệnh nhân không thể đo hoặc coils hoặc hơi nóng qua đường nội soi phế được phế thân ký do quá nặng, sợ khoang kín (24). quản. Điều trị giảm thể tích phổi được chỉ định ĐIỀU TRỊ KIỂU HÌNH KHÍ PHẾ THŨNG cho những bệnh nhân có khí phế thũng nặng, giảm khả năng gắng sức, và khó thở nhiều. Điều trị này Điều trị không dùng thuốc cho kiểu hình khí phế giúp cho nhu mô phổi lành và cơ hô hấp hoạt thũng cũng giống như các kiểu hình khác của động hiệu quả hơn, từ đó giúp bệnh nhân giảm COPD, bao gồm các thành phần sau: Ngưng hút khó thở, tăng khả năng gắng sức và tăng FEV1 (28). thuốc lá; Vật lý trị liệu hô hấp: thở chúm môi, Đây được xem như một điều trị giảm nhẹ, sau khi tăng cường độ dẻo dai của cơ hô hấp hoặc cơ toàn các biện pháp khác không đủ hiệu quả, giúp giảm thân; Dinh dưỡng tối ưu; Tiêm ngừa cúm và phế triệu chứng chứ không phải giảm đợt cấp. Điều cầu; Oxy liệu pháp khi có chỉ định. trị này hiện có chi phí tương đối cao và đi kèm Điều trị bằng thuốc: Phần lớn các thử nghiệm với các biến chứng như tràn khí màng phổi, đợt thuốc không dựa trên kiểu hình COPD nên ít có cấp, viêm phổi, tử vong liên quan thủ thuật nên bằng chứng cho từng loại kiểu hình COPD, kể cả được chỉ định hẹp ở các trung tâm chuyên sâu, nơi kiểu hình khí phế thũng. Mục đích điều trị bằng có nhiều kinh nghiệm về thủ thuật và xử trí biến thuốc ở bệnh nhân COPD có kiểu hình KPT là chứng. Những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ tử giảm khó thở, tăng cường khả năng gắng sức. Các vong khi điều trị bằng phẫu thuật giảm thể tích thuốc xem xét dùng trong giai đoạn ổn định là khi có các đặc điểm như khí phế thũng lan tỏa, LAMA (thuốc kháng thụ thể muscarinic kéo dài) FEV1 < 20%, DLCO < 20% (29). và/hoặc LABA (thuốc kích thích beta 2 tác dụng KẾT LUẬN kéo dài), các thuốc cắt cơn là SABA (thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn) và/hoặc SAMA (thuốc Hiện có nhiều phương pháp để chẩn đoán và kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn). Các đánh giá mức độ khí phế thũng. Tuy nhiên, 66 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành bác sĩ cần phải chú ý đến độ nhạy và độ đặc khí phế thũng bao gồm các thành phần không hiệu của từng phương pháp khi đánh giá khí thuốc như những kiểu hình khác. Tuy nhiên, phế thũng ở bệnh nhân COPD. Nếu có càng thuốc chủ lực trong điều trị kiểu hình này là nhiều dấu hiệu khí phế thũng từ nhiều phương các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, một pháp khác nhau thì khả năng chẩn đoán khí phế số ít bệnh nhân có thể được xem xét điều trị thũng càng cao. Điều trị COPD có kiểu hình giảm thể tích phổi. Tài liệu tham khảo 1. GOLD. The Global Strategy for the Diagnosis, 11. Pratt PC. Role of conventional chest radiography Management, and Prevention of COPD, Global in diagnosis and exclusion of emphysema. Am J Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Med. 1987;82(5):998-1006. (GOLD) 2018. Available from: http://www.goldcopd. org. Accessed: 28 March 2018. 2018 12. Sanders C. The radiographic diagnosis of emphysema. Radiol Clin North Am. 2. Han MK, Agusti A, Calverley PM, et al. Chronic 1991;29(5):1019-1030. obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 13. Lynch DA, Austin JH, Hogg JC, et al. CT-Definable 2010;182(5):598-604. Subtypes of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Statement of the Fleischner Society. 3. Thurlbeck WM, Muller NL. Emphysema: definition, Radiology. 2015;277(1):192-205. imaging, and quantification. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(5):1017-1025. 14. Goddard PR, Nicholson EM, Laszlo G, Watt I. Computed tomography in pulmonary emphysema. 4. Russell RE, Culpitt SV, DeMatos C, et al. Release Clin Radiol. 1982;33:379-387. and activity of matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 by 15. Barr RG, Berkowitz EA, Bigazzi F, et al. A alveolar macrophages from patients with chronic combined pulmonary-radiology workshop for obstructive pulmonary disease. Am J Respir Cell visual evaluation of COPD: study design, chest Mol Biol. 2002;26(5):602-609. CT findings and concordance with quantitative evaluation. COPD. 2012;9(2):151-159. 5. Miniati M, Monti S, Stolk J, et al. Value of chest radiography in phenotyping chronic obstructive 16. Van Tho N, Wada H, Ogawa E, Nakano Y. Recent pulmonary disease. Eur Respir J. 2008;31(3):509- findings in chronic obstructive pulmonary disease 515. by using quantitative computed tomography. Respir Investig. 2012;50(3):78-87. 6. Van Tho N, Ogawa E, Trang le TH, et al. A mixed phenotype of airway wall thickening and 17. Gietema HA, Muller NL, Fauerbach PV, et al. emphysema is associated with dyspnea and Quantifying the extent of emphysema: factors hospitalization for chronic obstructive pulmonary associated with radiologists’ estimations and disease. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(7):988-996. quantitative indices of emphysema severity using the ECLIPSE cohort. Acad Radiol. 2011;18(6):661- 7. Johannessen A, Skorge TD, Bottai M, et al. Mortality 671. by level of emphysema and airway wall thickness. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(6):602-608. 18. Madani A, Zanen J, de Maertelaer V, Gevenois PA. Pulmonary emphysema: objective quantification 8. Wilson DO, Weissfeld JL, Balkan A, et al. at multi-detector row CT--comparison with Association of radiographic emphysema and macroscopic and microscopic morphometry. airflow obstruction with lung cancer. Am J Respir Radiology. 2006;238:1036-1043. Crit Care Med. 2008;178:738-744. 19. Grydeland TB, Dirksen A, Coxson HO, et al. 9. The definition of emphysema. Report of a National Quantitative computed tomography measures of Heart, Lung, and Blood Institute, Division of emphysema and airway wall thickness are related Lung Diseases workshop. Am Rev Respir Dis. to respiratory symptoms. Am J Respir Crit Care 1985;132(1):182-185. Med. 2010;181(4):353-359. 10. Miniati M, Filippi E, Falaschi F, et al. Radiologic 20. Nakano Y, Muro S, Sakai H, et al. Computed evaluation of emphysema in patients with chronic tomographic measurements of airway dimensions obstructive pulmonary disease. Chest radiography and emphysema in smokers. Correlation with versus high resolution computed tomography. Am lung function. Am J Respir Crit Care Med. J Respir Crit Care Med. 1995;151(5):1359-1367. 2000;162:1102-1108. 67 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành 21. Han MK, Tayob N, Murray S, et al. Association phenotypes classified using high-resolution between Emphysema and Chronic Obstructive computed tomography. Respirology. 2006;11:731- Pulmonary Disease Outcomes in the COPDGene 740. and SPIROMICS Cohorts: A Post Hoc Analysis of Two Clinical Trials. Am J Respir Crit Care Med. 26. Tho NV, Lan LTT, Ogawa E, Nakano Y. Eosinophilia 2018;198(2):265-267. is less likely to occur in COPD smokers with emphysema phenotype. Respirology. 22. Lee JS, Ra SW, Chae EJ, et al. Validation of the 2017;22(3):Abstract AO006. lower limit of normal diffusing capacity for detecting emphysema. Respiration. 2011;81(4):287-293. 27. Pavord ID, Lettis S, Locantore N, et al. Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long- 23. Dubé B, Guerder A, Morelot-Panzini C, acting beta-2 agonist efficacy in COPD. Thorax. Laveneziana P. The clinical relevance of the emphysema hyperinflated-phenotype in COPD. 2016;71(2):118-125. COPD Research and Practice. 2016;2:1. 28. Criner GJ, Sue R, Wright S, et al. A Multicenter 24. Rossi A, Aisanov Z, Avdeev S, et al. Mechanisms, RCT of Zephyr(R) Endobronchial Valve Treatment assessment and therapeutic implications of in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J lung hyperinflation in COPD. Respir Med. Respir Crit Care Med. 2018 2015;109(7):785-802. 29. Shah PL, Herth FJ, van Geffen WH, Deslee G, 25. Fujimoto K, Kitaguchi Y, Kubo K, Honda T. Clinical Slebos DJ. Lung volume reduction for emphysema. analysis of chronic obstructive pulmonary disease Lancet Respir Med. 2017;5(2):147-156. 68 Hô hấp số 16/2018