Kinh nghiệm bước đầu thở máy áp lực dương ngắt quãng qua mũi ở trẻ sanh non

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU THỞ MÁY ÁP LỰC DƯƠNG<br /> NGẮT QUÃNG QUA MŨI Ở TRẺ SANH NON<br /> Cam Ngọc Phượng*, Đỗ Hữu Thiều Chương *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đại cương: Chiến lược rút ngắn thời gian thở qua nội khí quản bằng cách sử dụng thở máy áp lực dương<br /> ngắt quãng qua mũi đã được áp dụng trên thế giới. Tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào về phương<br /> pháp hỗ trợ hô hấp này ở trẻ sanh non.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của thở máy áp lực dương ngắt quãng qua mũi.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, từ tháng 9/2011 đến tháng 3/2012, thở máy áp lực dương ngắt quãng<br /> qua mũi (NIPPV, Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation) ở trẻ sanh non. Đánh giá tỷ lệ rút nội khí<br /> quản thành công, tỷ lệ tràn khí màng phổi, viêm ruột hoại tử, bệnh phổi mãn.<br /> Kết quả: Nghiên cứu cho thấy thở máy áp lực dương ngắt quãng qua mũi ở trẻ sanh non hiệu quả giảm tỷ<br /> lệ rút nội khí quản thất bại 4/30 (13,3%) so với thở NCPAP 26% (p = 0,02). Tỷ lệ tràn khí màng phổi, viêm<br /> ruột hoại tử, bệnh phổi mãn lần lượt là 3,3,10, và 16,6%. Không ghi nhận trường hợp nào thủng ruột ở lô<br /> nghiên cứu.<br /> Kết luận: Thở máy áp lực dương ngắt quãng qua mũi ở trẻ sanh non cho thấy hiệu quả và an toàn. Cần có<br /> nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác định dự hậu lâu dài như bệnh phổi mãn của nhóm trẻ thở máy áp lực<br /> dương ngắt quãng qua mũi.<br /> Từ khóa: thở máy áp lực dương ngắt quãng, trẻ sanh non<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EARLY EXPERIENCES IN TREATMENT OF NASAL INTERMITTENT POSITIVE PRESSURE<br /> VENTILATION FOR PRETERM NEONATES<br /> Cam Ngoc Phuong, Do Huu Thieu Chuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 518 - 53<br /> Background: Strategies for reducing the duration of endotracheal intubationhas been used in all over the<br /> world. In Vietnam, this support has not been studied in preterm neonates.<br /> Objectives: To determine safety and efficacy of Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation(NIPPV).<br /> Methods: Prospective study, from September, 2011 to March, 2012, with the use of NIPPV. Rates of<br /> extubation success, pneumothorax, necrotising enterocolitis and chronic lung disease were evaluated.<br /> Results: The study showed a reduction in the risk of extubation failure for infants with Nasal Intermittent<br /> Positive Pressure Ventilation 4/30 (13,3%) compared with NCPAP 26% (p = 0.02). The rates of pneumothorax,<br /> necrotising enterocolitis, chronic lung disease were 3,3,10, and 16,6%, respectively. There were no reports of<br /> gastrointestinal perforation in any of the cases.<br /> Conclusions: Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation is safe and effective in preterm neonates.<br /> Future trials should enroll a larger number of infants to determine longterm outcome such as chronic lung disease<br /> in the NIPPV group.<br /> Từ khóa: nasal intermittent positive pressure ventilation, preterm neonates<br /> * Khoa Hồi sức sơ sinh,BV Nhi Đồng 1<br /> <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Cam Ngọc Phượng, ĐT: 0908485785, Email: camphuong65@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 51<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thông khí không xâm lấn, phương pháp hỗ<br /> trợ hô hấp không dùng ống thở nhân tạo xâm lấn<br /> nhưống nội khí quản, ngày càng được sử dụng<br /> nhiều nhằm giảm thở máy ở trẻ sanh non, và từ<br /> đó giảm thiểu tỷ lệ bệnh phổi mãn. Thở áp lực<br /> dương liên tục qua mũi (NCPAP, Nasal<br /> Continuous Positive Airway pressure) là phương<br /> pháp hỗ trợ hô hấp ban đầu cho trẻ sanh non có<br /> hội chứng suy hô hấp. Các nghiên cứu đã chứng<br /> minh hiệu quả có lợi của kết hợp điều trị<br /> surfactant sớm, sau đó rút nội khí quản sớm, thở<br /> NCPAP, để giảm nguy cơ của thở máy. Tuy<br /> nhiên, không phải tất cả trẻ thở NCPAP sớm đều<br /> thành công, và các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thất<br /> bại thay đổi từ 20% đến 50%, từ đó thúc đẩy việc<br /> sử dụng thở máy áp lực dương ngắt quãng qua<br /> mũi (NIPPV, Nasal Intermittent Positive<br /> Pressure Ventilation) để giảm tỷ lệ thất bại này.<br /> NIPPV là một kiểu thông khí không xâm lấn<br /> giúp tăng hiệu quả có lợi của NCPAP, bằng cách<br /> kết hợp NCPAP với những nhịp máy thở ngắt<br /> quãng, và đã được áp dụng tại 53% khoa Sơ sinh<br /> Canada từ giữa thập niện 1980. Phương pháp này<br /> không phải không có biến chứng ở sơ sinh. Tác<br /> giả Garland 1985 đã báo cáo một trường hợp liên<br /> quan giữa thở NIPPV và thủng ruột. Một khoảng<br /> thời gian dài đã qua, do thiếu những bằng chứng<br /> tin cậy về tính an toàn của NIPPV, dẫn đến sự<br /> khác biệt trong thực hành phương pháp hỗ trợ hô<br /> hấp này tại các đơn vị hồi sức sơ sinh. Cochrane<br /> năm 2009 đã chứng minh NIPPV giúp giảm tỷ lệ<br /> rút nội khí quản thất bại hiệu quả hơn NCPAP.<br /> Tại Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên<br /> cứu về NIPPV trong hỗ trợ hô hấp trẻ sơ sinh.<br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính an toàn và<br /> hiệu quả của thở máy áp lực dương ngắt quãng<br /> qua mũi so với thở áp lực dương liên tục qua mũi.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP<br /> Nghiên cứu tiền cứu thực hiện từ tháng<br /> 9/2011 đến tháng 2/2012, tại Khoa Hồi sức sơ sinh<br /> Bệnh viện Nhi đồng 1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất<br /> cả trẻ sanh non trước 37 tuần được rút nội khí<br /> <br /> 52<br /> <br /> quản sau một thời gian thở máy. Tiêu chuẩn loại<br /> trừ gồm những trẻ có kèm dị tật bẩm sinh nặng.<br /> Tiêu chuẩn rút nội khí quản là áp lực hít vào đỉnh<br /> (PIP) ≤ 16 cmH2O, áp lực dương cuối thì thở ra ≤<br /> 5 cmH2O, tần số thở máy 25 – 30 lần/phút, và<br /> FiO2≤ 0.35.<br /> Trong nhóm nghiên cứu thở NIPPV, chúng<br /> tôi sử dụng máy thở chu kỳ thời gian, giới hạn áp<br /> lực, lưu dòng liên tục. Thông số cài đặt ban đầu<br /> gồm tần số 40 lần/ phút, áp lực hít vào đỉnh (PIP)<br /> cao hơn PIP lúc trẻ thở máy 2 cmH2O, thường<br /> khoảng 15 đến 20 cmH2O, PEEP 4 cmH2O, và lưu<br /> dòng 8 đến 10 l/phút. Để tránh thất thoát áp lực,<br /> giữ miệng trẻ kín bằng cách sử dụng dây treo<br /> cằm. Tất cả trẻ đều được đặt ống thông dạ dày, hút<br /> hơi trong dạ dày trước mỗi cữ ăn, để tránh chướng<br /> hơi dạ dày.<br /> Chúng tôi mô tả hiệu quả thở máy áp lực<br /> dương ngắt quãng qua mũi (NIPPV, Nasal<br /> Intermittent Positive Pressure Ventilation) ở trẻ<br /> sanh non dựa trên đánh giá các dự hậu như tỷ lệ<br /> rút nội khí quản thành công, tỷ lệ tràn khí màng<br /> phổi, viêm ruột hoại tử, bệnh phổi mãn.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 1:Đặc điểm trẻ thở NIPPV<br /> Đặc điểm<br /> Phái Nam, Số ca (%)<br /> Tuổi thai trung bình (tuần)<br /> Cân nặng lúc sanh trung bình (gr)<br /> Bệnh màng trong, Số ca (%)<br /> Điều trị surfactant, Số ca (%)<br /> <br /> Thở NIPPV<br /> 17 (55)<br /> 28 ± 1.5<br /> 1100 ± 550<br /> 24 (80)<br /> 18 (60)<br /> <br /> Bảng 2: Dự hậu trẻ thở NIPPV<br /> Đặc điểm<br /> Thời gian thở NIPPV, trung bình ±, ngày<br /> Tràn khí màng phổi, Số ca (%)<br /> Còn ống động mạch, Số ca (%)<br /> Viêm ruột hoại tử, Số ca (%)<br /> Bệnh phổi mãn, Số ca (%)<br /> Rút nội khí quản thành công lúc 48 giờ, Số<br /> ca (%)<br /> Nguyên nhân rút nội khí quản thất bại:<br /> Ứ CO2<br /> Cơn ngưng thở nặng<br /> FiO2> 70%<br /> <br /> Thở NIPPV<br /> 3 ± 2,5<br /> 1 (3,3)<br /> 12 (40)<br /> 3 (10)<br /> 5 (16,6)<br /> 26 (86,7)<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 4 (13,3)<br /> <br /> Đặc điểm nhóm nghiên cứu được trình bày ở<br /> Bảng 1, với tuổi thai trung bình là 28 ± 1,5 tuần,<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> cân nặng lúc sanh trung bình từ 1100 ± 550 gr,<br /> phái nam chiếm 55%, tỷ lệ điều trị surfactant<br /> 60%. Phân tích dự hậu những trẻ thở NIPPV<br /> (Bảng 2) cho thấy thời gian thở NIPPV trung<br /> bình là 3 ± 2,5 ngày. Tỷ lệ tràn khí màng phổi là<br /> 1/30 (3,3%), tỷ lệ viêm ruột hoại tử là 3/30 (10%),<br /> tỷ lệ bệnh phổi mãn là 5/30 (16,6%).Thở máy áp<br /> lực dương ngắt quãng qua mũi ở trẻ sanh non cho<br /> thấy hiệu quả giảm tỷ lệ rút nội khí quản thất bại<br /> 4/30 (13,3%) so với thở NCPAP 26% (p = 0,02). Sự<br /> khác biệt trong dự hậu giữa hai nhóm có thể do<br /> áp lực trung bình đường thở (MAP) ở nhóm thở<br /> NIPPV cao hơn nhóm thở NCPAP. Những<br /> nguyên nhân chính gây rút nội khí quản thất bại<br /> ở bệnh nhi thở NCPAP là do toan hô hấp và cơn<br /> ngưng thở. Các tác giả nhận thấy hiệu quả quan<br /> trọng nhất của thở NIPPV có thểở sự kích thích<br /> thở, tránh được cơn ngưng thở và ứ CO2, vì vậy có<br /> vai trò quan trọng giúp kiểu thở không xâm lấn<br /> này thành công(2).<br /> Tương tự nghiên cứu của Vineet Bhandari(1),<br /> không có bệnh nhi nào trong nhóm nghiên cứu<br /> gặp biến chứng thủng ruột. Chúng tôi có thể dinh<br /> dưỡng toàn phần qua đường tiêu hoá cho trẻ<br /> đang thở NIPPV.<br /> NIPPV là kiểu thở có khả năng giúp tăng<br /> thêm hiệu quả của thở NCPAP. NIPPV có lợi<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> điểm tránh đặt nội khí quản, giảm chấn thương<br /> thanh quản và khí quản, từ đó giúp giảm tỷ lệ<br /> bệnh phổi mãn. Điều này làm các tác giả chú ý<br /> đến việc sử dụng kiểu thở này cho nhóm trẻ sanh<br /> non rất nhẹ cân. NIPPV có thể đạt được mục tiêu<br /> giảm thời gian thở qua nội khí quản ở trẻ sanh<br /> non bằng cách giảm tỷ lệ suy hô hấp sau rút ống<br /> nội khí quản. Nhóm trẻ thở NIPPV cho thấy giảm<br /> tỷ lệ các triệu chứng chỉ định đặt nội khí quản lại,<br /> đặc biệt là toan hô hấp và cơn ngưng thở. Moretti<br /> và cộng sự đã báo cáo rằng việc sử dụng NIPPV<br /> giúp tăng thông khí phút, làm nở phế nang bị<br /> xẹp, và tăng dung tích cặn chức năng, từ đó giúp<br /> giảm công thở.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Thở máy áp lực dương ngắt quãng qua mũi ở<br /> trẻ sanh non cho thấy hiệu quả và an toàn so với<br /> thở NCPAP. Cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn<br /> hơn để xác định dự hậu lâu dài của nhóm trẻ thở<br /> máy áp lực dương ngắt quãng qua mũi.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Bhandari V, Nil N. Finer et al (2009). Synchronized nasal<br /> intermittent positive pressure ventilation and neonatal<br /> outcomes. Pediatrics124, 517-26.<br /> Moretti C et al (2008). Nasal flow-synchronized intermittent<br /> positive pressure ventilation to facilitate weaning in very lowbirthweight infants: Unmasked randomized controlled trial,<br /> Pediatrics International 50, 85–91.<br /> <br /> 53<br /> <br />