Kinh nghiệm cắt đốt nội soi ống phóng tinh điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KINH NGHIỆM CẮT ĐỐT NỘI SOI ỐNG PHÓNG TINH<br /> ĐIỀU TRỊ VÔ TINH DO TẮC ỐNG PHÓNG TINH<br /> Nguyễn Thành Như*, Phạm Văn Hảo*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tắc ống phóng tinh hai bên là một nguyên nhân hiếm gặp gây vô sinh ở nam giới. Điều trị vô<br /> tinh do tắc ống phóng tinh có thể bằng cắt đốt nội soi ống phóng tinh hoặc thụ tinh trong ống nghiệm với tinh<br /> trùng được trích từ mào tinh hay tinh hoàn.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm nêu kinh nghiệm của các tác giả về hiệu quả của cắt đốt nội soi ống phóng<br /> tinh để điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp đã được cắt đốt nội soi ống<br /> phóng tinh để điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ 01/01/2003 đến<br /> 31/12/2008. Tinh dịch đồ được thực hiện mỗi tháng trong 3 tháng đầu sau mổ, sau đó mỗi 3 tháng trong 9 tháng<br /> kế tiếp. Phẫu thuật được xem là thành công khi tinh trùng xuất hiện trong tinh dịch.<br /> Kết quả: 08 trường hợp. 5 trường hợp tắc do nang và 3 trường hợp tắc do không do nang. Có 4 trường hợp<br /> (50%) tinh trùng xuất hiện lại trong tinh dịch, trong đó có 2 trường hợp (25%) có thai tự nhiên (mỗi trường<br /> hợp lần lượt có 2 con) và 2 trường hợp (25%) có con nhờ thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trong tinh<br /> dịch. 1 trường hợp tiểu máu nhẹ sau mổ.<br /> Kết luận: Cắt đốt nội soi ống phóng tinh là một phẫu thuật nội soi đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều<br /> trị vô tinh do tắc ống phóng tinh.<br /> Từ khóa: vô tinh, tắc ống phóng tinh, cắt đốt nội soi ống phóng tinh.<br /> <br /> ABTRACT<br /> EXPERIENCE OF TRANSURETRAL RESECTION OF THE EJACULATORY DUCTS<br /> FOR EJACULATORY DUCT OBSTRUCTION AZOOSPERMIA<br /> Nguyen Thanh Nhu, Pham Van Hao<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 195 - 199<br /> Background: Bilateral ejaculatory duct obstruction is a rare cause of male infertility. Infertility treatment of<br /> ejaculatory duct obstruction azoospermia can be either transuretral resection of the ejaculatory ducts or invitro<br /> fertilization with sperm retrieved from epididymis or testis.<br /> Objective: This study was aimed to present the authors’ experience of efficacy of transuretral resection of the<br /> ejaculatory ducts for ejaculatory duct obstruction azoospermia.<br /> Methods: A retrospective study of cases performed transuretral resection of the ejaculatory ducts for<br /> ejaculatory duct obstruction azoospermia at Binh Dan hospital from January 1st 2003 to December 31st 2008.<br /> Sperm analysis was done every month during postoperative three first months, then every 3 months for the next<br /> 9 months. The surgery was considered successful when sperm returned in the ejaculate.<br /> Results: 8 cases noted. 5 cases of cystic obstruction and 3 cases of non-cystic obstruction. 4 of those cases<br /> (50%) had sperm returned in the ejaculate, of which, 2 cases (25%) had natural pregnancies (each case had 2<br /> children succesively) and 2 cases (25%) had children by invitro fertilization with sperm in the ejaculate. 1 pateint<br /> had mild hematuria.<br /> ∗<br /> <br /> Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thành Như<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> ĐT: 0903698912<br /> <br /> Email: bsnamkhoa@gmail.com<br /> <br /> 195<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Conclusions: Transuretral resection of the ejaculatory ducts was a simple, safe and efficacious endoscopic<br /> procedure for ejaculatory duct obstruction azoospermia.<br /> Key words: azoospermia, ejaculatory duct obstruction, transuretral resection of the ejaculatory ducts.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tắc ống phóng tinh (OPT) hai bên là một<br /> nguyên nhân hiếm gặp gây vô sinh ở nam giới.<br /> Theo Pryor, khoảng 1-3% các trường hợp vô<br /> sinh bế tắc là do tắc OPT(11), chia thành hai thể là<br /> thể nang và thể không nang (hậu viêm)(10). Bế tắc<br /> do nang thường có nguồn gốc bẩm sinh do sự<br /> tồn tại của nang ống Mueller hay xoang niệu<br /> dục - ống phóng tinh. Các nang này nằm tại<br /> vùng giữa của tuyến tiền liệt, giữa hai ống<br /> phóng tinh. Nang Muller đẩy và chèn ép ống<br /> phóng tinh ra hai bên. Đối với xoang niệu dục,<br /> một hay cả hai ống phóng tinh đổ vào xoang<br /> này(11). Bế tắc hậu viêm của ống phóng tinh<br /> thường thứ phát sau viêm tuyến tiền liệt - niệu<br /> đạo cấp, bán cấp hay mạn tính(3,11).<br /> Điều trị vô tinh do tắc OPT có thể bằng cắt<br /> đốt nội soi (CĐNS) OPT hoặc thụ tinh trong<br /> ống nghiệm (TTTON) với tinh trùng được<br /> trích từ mào tinh hay tinh hoàn(6,7). Nghiên cứu<br /> này nhằm nêu kinh nghiệm của các tác giả về<br /> hiệu quả của CĐNS OPT để điều trị vô tinh do<br /> tắc OPT.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp đã được<br /> CĐNS OPT để điều trị vô tinh do tắc OPT tại<br /> bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ<br /> 01/01/2003 đến 31/12/2008. Phẫu thuật do<br /> Nguyễn Thành Như thực hiện. Tất cả các trường<br /> hợp phẫu thuật đều vô tinh trên tối thiểu hai<br /> tinh dịch đồ với thể tích tinh dịch thấp (15 mm, nang Muller, nang tuyến tiền<br /> liệt, nang ống phóng tinh)(8); nội soi niệu đạobàng quang ghi nhận hình ảnh ụ núi to, viêm,<br /> xuất huyết; thám sát bìu với chụp ống dẫn tinh<br /> ghi nhận tắc tại vùng OPT hai bên(6,12).<br /> <br /> 196<br /> <br /> Kỹ thuật thực hiện(13,14): bệnh nhân nằm thế<br /> phụ khoa dưới tê tủy sống, tương tự như trong<br /> CĐNS tuyến tiền liệt. Tiến hành cắt hết ụ núi,<br /> chỉ dùng dòng cắt không dùng đốt để tránh sẹo<br /> (hình 1). Được xem là cắt hết chỗ tắc khi có dịch<br /> đục như sữa phun ra, nhìn thấy rõ miệng nang<br /> (hình 2) hoặc có dịch đục như sữa phun ra từ hai<br /> lỗ ống phóng tinh. Chú ý tránh tổn thương cơ<br /> vòng vân niệu đạo và trực tràng (đặt 1 ngón tay<br /> trong lòng trực tràng để tránh tổn thương). Sau<br /> cắt, một thông Foley 22F, hai vòi, bóng 10cc,<br /> được lưu trong 24-48 giờ.<br /> <br /> Hình 1: Ụ núi phình to do nang Mueller. Dùng quai<br /> cắt để cắt đốt nội soi ụ núi<br /> <br /> Hình 2: Ụ núi đã được cắt, lộ miệng nang Mueller<br /> Theo dõi các biến chứng sớm: chảy máu, tổn<br /> thương trực tràng, nhiễm trùng tiều…, biến<br /> chứng muộn như xuất tinh ngược dòng do tổn<br /> thương cổ bàng quang, viêm mào tinh, tinh lỏng<br /> lẫn nước tiểu, viêm túi tinh tái diễn, tiểu không<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> kiểm soát do tổn thương cơ vòng vân niệu đạo,<br /> tổn thương niệu đạo, rối loạn cương(3).<br /> Bệnh nhân được khuyên giao hợp trở lại sau<br /> phẫu thuật một tuần. Tinh dịch đồ được thực<br /> hiện mỗi tháng trong 3 tháng đầu sau mổ, sau<br /> đó mỗi 3 tháng trong 9 tháng kế tiếp. Phẫu thuật<br /> được xem là thành công (thông thương) khi tinh<br /> trùng xuất hiện trong tinh dịch. Phẫu thuật được<br /> xem là thất bại nếu sau 12 tháng tinh dịch đồ<br /> vẫn vô tinh(3, 9). Sự có thai của vợ được khảo sát<br /> qua hỏi trực tiếp bệnh nhân.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> - Các tác giả ghi nhận 8 trường hợp tuổi<br /> trung bình của các bệnh nhân là 36,00 ± 1,04 tuổi<br /> (32 – 39 tuổi). Tuổi trung bình của vợ là 28,37 ±<br /> 2,26 tuổi (22-36 tuổi). Thời gian vô sinh trung<br /> bình là 4,35 ± 0,84 năm (2 – 8 năm). Tất cả các<br /> trường hợp đều là vô sinh nguyên phát và khả<br /> năng sinh sản của vợ đều bình thường (do các<br /> bác sĩ sản phụ khoa thực hiện).<br /> - 5 trường hợp tắc do nang và 3 trường hợp<br /> tắc do không do nang (sẹo hậu viêm).<br /> - Thời gian phẫu thuật là 10-15 phút.<br /> - Thời gian theo dõi là 5,63 ± 0,73 năm (2-8<br /> năm).<br /> Có 4 trường hợp (50%) tinh trùng xuất hiện<br /> lại trong tinh dịch, trong đó có 2 trường hợp<br /> (25%) có thai tự nhiên (mỗi trường hợp lần lượt<br /> có 2 con) và 2 trường hợp (25%) có con nhờ<br /> TTTON với tinh trùng trong tinh dịch. 1 trường<br /> hợp bệnh nhân 39 tuổi, sau CĐNS 2 năm, mật<br /> độ tinh trùng là 5 triệu/ml, bệnh nhân được<br /> phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên, và 8<br /> tháng sau thì có thai tự nhiên (bảng 1). 2 trường<br /> hợp có con nhờ TTTON thì 1 trường hợp bệnh<br /> nhân đi TTTON sau CĐNS 3 tháng, có 1 bé gái<br /> và sau đó hai vợ chồng ly thân không muốn có<br /> con thêm; 1 trường hợp đi TTTON sau CĐNS 9<br /> tháng và có hai trẻ sinh đôi nên không muốn có<br /> con thêm.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 3/5 trường hợp (60%) tắc do nang và 1/3<br /> trường hợp (33%) tắc không do nang có tinh<br /> trùng trong tinh dịch sau mổ.<br /> Không ghi nhận các biến chứng sớm cũng<br /> như biến chứng muộn.<br /> Bảng 1: Kết quả cắt đốt nội soi ống phóng tinh.<br /> Số<br /> thứ<br /> tự<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> TDĐ sau mổ<br /> (triệu/ml-% di<br /> động)<br /> Nang<br /> 0-0<br /> Nang<br /> 42 - 37<br /> Nang<br /> 0-0<br /> Không nang<br /> 0-0<br /> Nguyên<br /> nhân tắc<br /> OPT<br /> <br /> Có thai<br /> Có con<br /> <br /> Ghi chú<br /> <br /> Không<br /> 2 con<br /> Không<br /> Không<br /> <br /> 5<br /> <br /> Nang<br /> <br /> 25 - 28<br /> <br /> 2 con<br /> <br /> 6<br /> 7<br /> 8<br /> <br /> Nang<br /> Không nang<br /> Không nang<br /> <br /> 54 - 5<br /> 0-0<br /> 24 - 0<br /> <br /> 1 con<br /> Không<br /> 2 con<br /> <br /> Cột tĩnh<br /> mạch tinh 2<br /> bên vi phẫu<br /> TTTON<br /> TTTON<br /> <br /> * TDĐ: tinh dịch đồ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hiệu quả của CĐNS OPT<br /> Có nhiều nghiên cứu công bố về kết quả của<br /> của phẫu thuật CĐNS OPT trong vô sinh do tắc<br /> OPT nhưng thường là mẫu nghiên cứu bao gồm<br /> cả các trường hợp vô tinh và thiểu tinh nặng, rất<br /> ít nghiên cứu chỉ bao gồm những trường hợp vô<br /> tinh do tắc OPT như của Popken(10) tại Đức,<br /> Kochakarn(2) tại Thái Lan, Yurdakul(17) tại thổ Nhĩ<br /> Kỳ và nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên<br /> cứu của Schroeder-Printzen(13), gồm 16 bệnh<br /> nhân thì có 12 trường hợp là vô tinh được chúng<br /> tôi trích kết quả riêng ra. Các kết quả được trình<br /> bày trong bảng 2.<br /> Bảng 2: So sánh kết quả của cắt đốt nội soi ống<br /> phóng tinh điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh<br /> Tác giả<br /> Popken (1998)(10)<br /> Schroeder-Printzen<br /> (2000)(13)<br /> Kochakarn (2001)(2)<br /> Yurdakul (2008)(17)<br /> Chúng tôi (2010)<br /> <br /> Có tinh<br /> trùng/ Thời gian Có con/có<br /> n<br /> tinh dịch theo dõi<br /> thai<br /> sau mổ<br /> 8 6 (75%) 12 tháng<br /> 0<br /> 12 5 (42%)<br /> <br /> KR<br /> <br /> 7 6 (86%) 12 tháng<br /> 12 11 (92%) 12 tháng<br /> 8 4 (50%) 67 tháng<br /> <br /> 1 (8,33%)<br /> 4 (57%)<br /> 3 (25%)<br /> 2 (25%)<br /> <br /> 197<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nhìn chung, theo Turek, phẫu thuật này<br /> giúp có tinh trùng trở lại trong tinh dịch ở 6570% trường hợp và có thai tự nhiên 20-30% (14).<br /> Bảng 2 cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật<br /> là 42% - 92% và tỉ lệ có thai tự nhiên là 0 – 57%.<br /> Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm<br /> trong các giới hạn này. Tỉ lệ có thai tự nhiên<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi có thể tăng thêm<br /> nếu như bệnh nhân của hai trường hợp có thai<br /> bằng TTTON (1 trường hợp tiến hành TTTON<br /> sau mổ 3 tháng và 1 trường hợp sau 9 tháng) chờ<br /> đợi thêm một thời gian nữa (đủ 12 tháng), hoặc<br /> họ quyết định có thêm con sau khi TTTON<br /> thành công (1 trường hợp vợ chồng ly thân sau<br /> khi có con, 1 trường hợp sinh đôi nên không<br /> mong có con thêm).<br /> <br /> Nguồn gốc của tắc OPT: Yếu tố tiên l ợng<br /> thành công của phẫu thuật<br /> Nhiều tác giả ghi nhận các trường hợp tắc<br /> do nang có tiên lượng tốt hơn tắc không nang<br /> (hậu viêm)(9, 13, 14). Chúng tôi cũng ghi nhận<br /> tương tự (phẫu thuật thành công ở 60% tắc do<br /> nang và 33% trường hợp tắc không nang), có lẽ<br /> việc xẻ trần nang giúp thoát lưu dịch, dẫn đến<br /> giảm chèn ép lên các OPT. Trong khi đó, tắc do<br /> sẹo hậu viêm, ngoài lý do sẹo hẹp lan rộng, còn<br /> có lý do khó cắt được hết chỗ tắc do sẹo để giải<br /> phóng hai lỗ OPT.<br /> Để làm tăng khả năng thành công, cắt đủ<br /> sâu, có tác giả đề nghị tiêm chất xanh indigo<br /> carmine hay xanh methylene vào túi tinh dưới<br /> sự hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng trước<br /> khi tiến hành CĐNS OPT; chất xanh sẽ phun ra<br /> khi chỗ tắc được giải phóng (12, 14).<br /> <br /> Biến chứng<br /> Theo Turek(14), biến chứng của CĐNS OPT<br /> vào khoảng 20%. Thường gặp nhất xuất tinh<br /> máu tự hết, tiểu máu cần thông tiểu và nhiễm<br /> trùng tiểu. Các biến chứng đáng ngại hơn<br /> nhưng ít gặp là viêm mào tinh, tinh lẫn nước<br /> tiểu. Một vài biến chứng nặng nhưng rất hiếm<br /> được ghi nhận là thủng trực tràng và viêm túi<br /> tinh tái diễn(14). Các biến chứng nặng này có lẽ<br /> <br /> 198<br /> <br /> chỉ được báo cáo trong thời kỳ đầu của CĐNS<br /> OPT, đầu thập niên 1990(14); các báo cáo gần đây<br /> không ghi nhận những biến chứng này(2, 3, 9, 10, 12,<br /> 17). Chúng tôi chỉ ghi nhận 1/8 trường hợp<br /> (12,5%) có tiểu máu sau CĐNS OPT và bệnh<br /> nhân cần được đặt thông tiểu lại thêm 48 giờ thì<br /> khỏi.<br /> <br /> Thụ tinh trong ống nghiệm hay CĐNS<br /> OPT?<br /> TTTON với tinh trùng trích từ tinh hoàn và<br /> mào tinh cũng được tiến hành tại Việt Nam từ<br /> năm 2002(5). Nhìn chung tỉ lệ có thai của TTTON,<br /> theo kết quả của trung tâm London<br /> Gynaecology and Fertility Centre, là 33%(4).<br /> Điểm ưu việt rõ rệt của TTTON: biện pháp duy<br /> nhất trong những trường hợp tắc OPT không<br /> thể điều trị được. Tuy nhiên, ở Việt Nam, chi phí<br /> cao là một trở ngại lớn của TTTON(1). Ngoài ra,<br /> TTTON có những nguy cơ và có thể có những<br /> biến chứng nguy hiểm. Về thai nhi, đó là đa thai,<br /> sanh non, dị tật, rối loạn phát triển tâm sinh lý<br /> và các bệnh di truyền. Các dị tật ở trẻ TTTON<br /> gặp nhiều hơn trẻ sinh tự nhiên do sinh thiếu<br /> tháng và đa thai(16). Về phía người mẹ, TTTON<br /> có những biến chứng như quá kích buồng trứng<br /> (1,8% trường hợp), xuất huyết nội (0,2%) cần can<br /> thiệp khẩn cấp, nhiễm trùng vùng chậu (0,4%),<br /> xoắn phần phụ (0,13%) và trầm cảm(16). Trong<br /> khi phẫu thuật CĐNS OPT được xem là an toàn<br /> và khả năng có thai tự nhiên là 20%-30%(14).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Cắt đốt nội soi ống phóng tinh là một phẫu<br /> thuật nội soi đơn giản, an toàn và hiệu quả trong<br /> điều trị vô sinh do tắc ống phóng tinh. Đây là<br /> một phẫu thuật hoàn toàn nằm trong tầm tay<br /> của các nhà niệu khoa đã thuần thục việc cắt đốt<br /> nội soi tuyến tiền liệt.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Drukker A.J., Wiersema N.J., Mai Bá Tiến Dũng, Giang<br /> Huỳnh Như, Nguyễn Thành Như (2006). Những ảnh hưởng<br /> của hiếm muộn đối với đời sống các cặp vợ chồng tại miền<br /> Nam Việt Nam. Y học TP. Hồ Chí Minh, 10(1): 224-233.<br /> Kochakarn W, Leenanupunth C, Muangman V, Ratana-Olarn<br /> K, Viseshsindh V. (2001). Ejaculatory duct obstruction in the<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> infertile male: experience of 7 cases at Ramathibodi Hospital. J<br /> Med Assoc Thai. 84(8):1148-1152.<br /> Lipshultz LI, Thomas AJ Jr., Khera M (2007). Surgical<br /> Management of Male Infertility. In Campbell-Wash Urology,<br /> 9th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, pp.654-717.<br /> Meniru G.I., Gorgy A., Batha S., Clarke R.J., Podsiadly B.T.,<br /> Craft I.L. (1999). Studies of percutaneous epididymal sperm<br /> aspiration (PESA) and intracytoplasmic sperm. Hum Rep,<br /> 4(1):57-71.<br /> Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Nguyễn Ngọc Tiến,<br /> Vương Thị Ngọc Lan, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp<br /> (2002). Bảy trường hợp trích tinh trùng từ mào tinh và ống<br /> dẫn tinh bằng phẫu thuật để tiêm tinh trùng vào bào tương<br /> trứng. Thời sự y dược học, 7(4):226-228.<br /> Nguyễn Thành Như, Dương Quang Trí, Trần Văn Sáng.<br /> Chẩn đoán vị trí tắc trong vô tinh do bế tắc mắc phải: vai trò<br /> của phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh. Y học<br /> thực hành, 2008, số 631+632:182-187<br /> Nicopoullos J.D.M., Gilling-Smith C., Almeida P.A., Ramsay<br /> J.W.A. (2004). The results of 154 cycles using surgically<br /> retrieved sperm from azoospermic men. Hum Rep, 19(3):579585.<br /> Nudell D.M., Turek P.J. (2001). Male fertility and infertility.<br /> Clinical manual of Urology, 3rd Ed, McGraw-Hill, NewYork,<br /> 643-674.<br /> Paick J, Kim SH, Kim SW (2000). Ejaculatory duct obstruction<br /> in infertile men. BJU Int, 85 (6):720-724<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Popken G, Wetterauer U, Schultze-Seemann W, Deckart A,<br /> Sommerkamp H (1998). Transuretral resection of cystic and<br /> non-cystic ejaculatory duct obstructions. Int J Androl, 21<br /> (4):196-200<br /> Pryor JP, Hendry WF (1991). Ejaculatory duct obstruction in<br /> subfertile males : analysis of 87 patients. Fertil Steril, 56<br /> (4):725-730<br /> Trần Văn Sáng, Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên (2003).<br /> Vai trò của siêu âm qua trực tràng trong vô tinh do bế tắc. Y<br /> học TP. Hồ Chí Minh, 7(1):40-43.<br /> Schroeder-Printzen I, Ludwig M, Kohn F, Weidner W (2000).<br /> Surgical therapy in infertile men with ejaculatory duct<br /> obstruction: technique and outcome of a standardized<br /> surgical approach. Hum Reprod;15(6):1364-1368<br /> Turek P.J. (2004). Male infertility. In Smith’s General Urology,<br /> 16th Ed, Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York, 678712.<br /> Turek PJ. Seminal vesicles and ejaculatory duct surgery. In<br /> Glenn’s Urologic Surgery, 6th Ed.<br /> Woldringh G.H., Kremer J.A.M., Braat D.D.M., Meuleman<br /> E.J.H. (2005). Intracytoplasmic sperm injection: a review of<br /> risks and complications. BJU Int, 96:749-753.<br /> Yurdakul T, Gokce G, Kilic O, Piskin MM (2008).<br /> Transurethral resection of ejaculatory ducts in the treatment<br /> of complete ejaculatory duct obstruction. Int Urol Nephrol.<br /> 40(2):369-372.<br /> <br /> 199<br /> <br />