Kinh nghiệm cắt thận mất chức năng bằng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KINH NGHIỆM CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG BẰNG PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI MỘT CỔNG SAU PHÚC MẠC<br /> Ngô Thanh Liêm**, Nguyễn Khoa Hùng*, Hoàng Văn Tùng*, Lê Đình Khánh*,<br /> Trần Ngọc Khánh**, Lê Lương Vinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: những kinh nghiệm ban đầu trong ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng điều trị cắt thận nội soi<br /> tại Bệnh viện Trung Ương Huế.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả từng ca lâm sàng được thực hiện trên 6bệnh nhân<br /> thận mất chức năng, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một cổng cắt thận qua đường sau phúc mạc tại khoa<br /> Ngoại Tổng hợp bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2015.<br /> Kết quả: Kết quả thành công 6/6 bệnh nhân. Thời gian phẫu thuật nhanh nhất là 86 phút, lâu nhất là 152<br /> phút, trung bình là 116,67 phút. Ra viện sau 5-6 ngày. Cổng nội soi được đặt qua một lỗ nhỏ 2,5 cm rạch theo<br /> đường xiên hông và chỉ sử dụng dụng cụ thẳng để phẫu thuật.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi qua một cổng điều trị cắt thận mất chức năng là phẫu thuật an toàn, khả thi và<br /> có tính thẩm mỹ cao.<br /> Từ khóa: phẫu thuật nội soi một cổng, cắt thận nội soi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EXPERIENCE OF RETROPERITONEAL LAPARO-ENDOSCOPIC SINGLE-SITE NEPHRECTOMY<br /> FOR BENIGN NONFUNCTION KIDNEY IN HUE CENTRAL HOSPITAL<br /> Ngo Thanh Liem, Nguyen Khoa Hung, Hoang Van Tung, Le Dinh Khanh, Tran Ngoc Khanh,<br /> Le Luong Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 205 - 209<br /> Objective: to introduce the experiences and results of laparo-endoscopic single-site surgery in the treatment<br /> of benign nonfunctional kidney at Hue Central Hospital.<br /> Patients & method: a prospective cross-sectional study was perform on 6 patients with benign nonunion<br /> kidney, treated by retroperitoneal laparo-endoscopic single-site nephrectomy at Department of General Surgery –<br /> Hue Central Hospital from May 2013 to May 2015.<br /> Results: Success: 6/6 patients. Mean operating time 116,67mins (86 – 152 mins), postoperative hospital<br /> stay 5 - 6 days. SILS Port of Covidien was inserted by 2.5 cm skin transverse incision. Standard straight<br /> laparoscopic instruments were used instead of roticular instruments.<br /> Conclusion: Retroperitoneal Laparo-endoscopic Single-Site nephrectomy in benign nonfunction kidney<br /> treatment is safety, feasibility and domestic, the results of our outcomes are quite encouraging with acceptable rate<br /> of complications.<br /> Keywords: laparo-endoscopic single-site surgery, nephrectomy.<br /> phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên và phẫu thuật<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nội soi một cổng.Lợi ích mà chúng mang lại cho<br /> Gần đây chúng ta ghi nhận sự phát triển<br /> người bệnh là thẩm mỹ vì không thấy sẹo trên<br /> mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, đặc biệt là<br /> * Trường Đại học Y Dược Huế<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Đình Khánh<br /> <br /> ** Bệnh viện Trung ương Huế<br /> ĐT: 0913453945<br /> Email: ledinhkhanh@hotmail.com<br /> <br /> 205<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> thành bụng hoặc sẹo rất nhỏ. Lê Đình Khánh<br /> (2013, 2014) báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi<br /> một cổng sau phúc mạc điều trị bệnh lý sỏi tiết<br /> niệu và các trường hợp cắt thận mất chức năng<br /> đầu tiên, nghiên cứu ghi nhận phẫu thuật nội soi<br /> một cổng là phẫu thuật an toàn, ít xâm lấn, vết<br /> mổ để lại trên thành bụng nhỏ, thẩm mỹ ít đau<br /> và thời gian nằm viện ngắn.<br /> <br /> sỏi đài thận, nang thận… và hiện nay đã ứng<br /> dụng phẫu thuật cắt thận trong bệnh lý thận mất<br /> chức năng lành tính.Báo cáo của chúng tôi nhằm<br /> bước đầu đánh giá tính hiệu quả, độ an toàn<br /> cũng như kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi<br /> trong phẫu thuật cắt thận mất chức năng nội soi<br /> một cổng qua đường sau phúc mạc.<br /> <br /> Một giai đoạn quan trọng trong phẫu thuật<br /> cắt thận nội soi là giai đoạn lấy bệnh phẩm<br /> được cắt bỏ ra ngoài cơ thể.Trong phẫu thuật<br /> nội soi truyền thống, việc lấy các bệnh phẩm<br /> có kích thước lớn như đại tràng, dạ dày, thận,<br /> lách… đòi hỏi phải rạch dài thêm vết mổ<br /> trocar để lấy bệnh phẩm làm giảm đi sự thẩm<br /> mỹ. Trong phẫu thuật nội soi một cổng và qua<br /> lỗ tự nhiên, các dụng cụ phẫu thuật và ống soi<br /> chỉ đi vào ổ bụng qua một lỗ chung và cũng<br /> qua lỗ này bệnh phẩm được lấy ra ngoài cơ thể<br /> mà phẫu thuật viên không cần rạch dài thêm<br /> vết mổ. Đó chính là một điểm mạnh đáng ghi<br /> nhận của phẫu thuật nội soi một cổng so với<br /> phẫu thuật nội soi truyền thống(phẫu thuật<br /> nội soi 3 trocar, 4 trocar).<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Chính vì vậy các phẫu thuật nội soi ít xâm<br /> lấn trong đó phẫu thuật nội soi qua một cổng<br /> ngày càng được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn.<br /> Tại bệnh viện Trung Ương Huế, phẫu thuật nội<br /> soi một cổng đã được ứng dụng nhiều trong các<br /> bệnh lý tiết niệu như sỏi niệu quản, sỏi bể thận,<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> 06 bệnh nhân được chẩn đoán xác định thận<br /> mất chức năng và có chỉ định phẫu thuật nội soi<br /> một cổng sau phúc mạc cắt thận từ tháng 5/2013<br /> đến tháng 5/2015 tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh<br /> viện trung ương Huế<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân có kết quả xạ hình thận dưới 10%<br /> và thận đối bên chức năng còn bình thường,<br /> không có vết mổ cũ cùng bên và không có chống<br /> chỉ định gây mê cho phẫu thuật nội soi<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường hợp<br /> lâm sàng<br /> Phương tiện dụng cụ<br /> Chúng tôi dùng cổng nội soi là Sils-Port của<br /> Covidien, còn dụng cụ phẫu thuật thì chúng tôi<br /> vẫn sử dụng dụng cụ thẳng như trong phẫu<br /> thuật nội soi kinh điển.<br /> <br /> Hình 1: Cổng nội soi<br /> <br /> Tiến hành phẫu thuật<br /> Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ như<br /> trong PTNS 3 trocar kinh điển<br /> <br /> 206<br /> <br /> Vị trí phẫu thuật viên<br /> PTV chính và phụ đứng cùng bên phía lưng<br /> bệnh nhân, màn hình ở phía bụng bệnh nhân<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Đặt cổng nội soi<br /> Rạch da 2,5 cm ở vị trí đầu xương sườn 12<br /> hoặc dưới xương sườn 12(trường hợp xương<br /> sườn 12 dài). Tách cơ hoặc cắt cơ vào khoang sau<br /> phúc mạc, dùng ngón tay trỏ tách phúc mạc ra<br /> trước. Dùng 2 farabeuf banh hai mép vết mổ để<br /> đặt cổng nội soi, lắp hệ thống CO2 , kiểm tra bảo<br /> đảm không có khí xì ra ngoài trường mổ.<br /> Đặt trocar<br /> Đặt trocar 10 mm cho optic và 2 trocar 5mm<br /> cho dụng cụ thao tác. Trường hợp cần dùng clip<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> hay hemolock thì trocar 5mm sẽ được thay bằng<br /> trocar 10mm để có thể đưa dụng cụ kích thước<br /> lớn vào.<br /> Niệu quản và cơ psoas là mốc chính để xác<br /> định thận và rốn thận, tìm và kẹp cắt động<br /> mạch, tĩnh mạch thận, niệu quản sẽ được bóc<br /> tách xuống dưới bàng quang và cũng được kẹp<br /> bằng hemolock trước khi cắt niệu quản. Sau đó<br /> thận sẽ được bóc tách khỏi tổ chức xung quanh<br /> và phúc mạc phía trước rồi được bỏ vào bao<br /> trước khi lấy ra ngoài.<br /> <br /> Hình 2. Thận được lấy ra ngoài qua vết mổ 2,5 cm<br /> Đánh giá kết quả: phẫu thuật thành công hay<br /> thất bại, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, có<br /> phải chuyền thêm máu trong mổ hay không, tai<br /> biến trong mổ.<br /> <br /> Theo dõi hậu phẫu<br /> Thời gian đau sau mổ, thời gian rút dẫn lưu<br /> sau mổ, mất máu sau mổ, ngày nằm viện.<br /> <br /> Hình 3. Vết mổ khi xuất viện và sau 01 tháng<br /> <br /> 207<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi<br /> Giới<br /> Vị trí<br /> Tiền sử<br /> Đau hông<br /> Thận lớn<br /> <br /> BN 1<br /> 55<br /> Nữ<br /> Trái<br /> Xơ<br /> hẹp<br /> Có<br /> Có<br /> <br /> BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6<br /> 61<br /> 47<br /> 76<br /> 46<br /> 78<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Nam Nữ Nam<br /> Phải<br /> Phải<br /> Phải Trái Trái<br /> BLKN Xơ hẹp Sỏi thận Sỏi Sỏi NQ<br /> NQ<br /> Có<br /> Có<br /> Có<br /> Có<br /> Có<br /> Không<br /> Có Không Có<br /> Có<br /> <br /> Đặc điểm BN 1<br /> Chức năng Dưới<br /> thận<br /> 10%<br /> Nhiễm trùng Có<br /> niệu<br /> <br /> BN 2<br /> Dưới<br /> 10%<br /> Có<br /> <br /> BN 3 BN 4 BN 5<br /> Dưới Dưới Dưới<br /> 10% 10% 10%<br /> Có Không Có<br /> <br /> BN 6<br /> Dưới<br /> 10%<br /> Không<br /> <br /> Bảng 2. Theo dõi trong mổ<br /> Đặc điểm<br /> BN 1 BN 2 BN 3<br /> Thời gian mổ 86<br /> 95<br /> 100<br /> Máu mất<br /> 30ml 30ml 60ml<br /> Tai biến<br /> Không không Không<br /> <br /> BN 4<br /> 130<br /> 50ml<br /> Không<br /> <br /> BN 5 BN 6<br /> 137<br /> 152<br /> 100ml 30ml<br /> Không Không<br /> <br /> Bảng 3. Theo dõi hậu phẫu<br /> Đặc điểm<br /> Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ<br /> Trung tiện trở lại<br /> Rút DL<br /> Nằm viện<br /> Tình trạng vết mổ<br /> <br /> BN 1<br /> 2 ngày<br /> 2 ngày<br /> 1 ngày<br /> 5<br /> Liền sẹo tốt<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Một giai đoạn quan trọng trong phẫu thuật<br /> cắt thận nội soi là giai đoạn lấy bệnh phẩm được<br /> cắt bỏ ra ngoài cơ thể.Trong phẫu thuật nội soi<br /> truyền thống, việc lấy các bệnh phẩm có kích<br /> thước lớn như đại tràng, dạ dày, thận, lách… đòi<br /> hỏi phải rạch dài thêm vết mổ trocar để lấy bệnh<br /> phẩm làm giảm đi sự thẩm mỹ.<br /> Trong phẫu thuật nội soi một cổng và qua lỗ<br /> tự nhiên, các dụng cụ phẫu thuật và ống soi chỉ<br /> đi vào ổ bụng qua một lỗ chung và cũng qua lỗ<br /> này bệnh phẩm được lấy ra ngoài cơ thể mà<br /> phẫu thuật viên không cần rạch dài thêm vết<br /> mổ. Đó chính là một điểm mạnh đáng ghi nhận<br /> của phẫu thuật nội soi một cổng so với phẫu<br /> thuật nội soi truyền thống(phẫu thuật nội soi 3<br /> trocar, 4 trocar).<br /> Cũng áp dụng phương pháp phẫu thuật nội<br /> soi cắt thận qua một cổng, tác giả Vũ Lê Chuyên<br /> và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng lại đi theo đường<br /> xuyên phúc mạc, các dụng cụ và kính soi được<br /> đưa qua một vết mổ 2,5 cm tại rốn. Theo tác giả<br /> báo cáo thời gian mổ trung bình là 170 phút,<br /> máu mất trung bình 204 ml, thời gian dùng<br /> thuốc giảm đau sau mổ là 4 ngày.<br /> Nghiên cứu của Woong Kyu Han(3) cho thấy<br /> thời gian phẫu thuật trung bình là 151 phút, máu<br /> mất trung bình là 108 ml, nằm viện trung bình<br /> <br /> 208<br /> <br /> BN 2<br /> 2 ngày<br /> 1 ngày<br /> 2 ngày<br /> 5<br /> Liền sẹo tốt<br /> <br /> BN 3<br /> 3 ngày<br /> 1 ngày<br /> 2 ngày<br /> 6<br /> Liền sẹo tốt<br /> <br /> BN 4<br /> 1 ngày<br /> 1 ngày<br /> 1 ngày<br /> 5<br /> Thẩm mỹ<br /> <br /> BN 5<br /> 1 ngày<br /> 1 ngày<br /> 1 ngày<br /> 5<br /> Thẩm mỹ<br /> <br /> BN 6<br /> 3 ngày<br /> 2 ngày<br /> 1 ngày<br /> 5<br /> Thẩm mỹ<br /> <br /> 3,1 ngày và không có biến chứng nào là trầm<br /> trọng.<br /> Zhi Chen(1) báo cáo 16 trường hợp cắt thận<br /> nội soi một cổng sau phúc mạc trên bệnh lý thận<br /> mất chức năng lành tính, cổng nội soi được đặt<br /> qua một vết rạch da 3 cm trên đường xiên hông<br /> và dưới sườn 12. Tác giả có sử dụng dụng cụ<br /> cong chuyên dụng. Báo cáo ghi nhận 15/16<br /> trường hợp thành công, thời gian phẫu thuật<br /> trung bình là 85 phút, máu mất trung bình 56 ml,<br /> nằm viện trung bình là 4 ngày và không có tai<br /> biến trong mổ và biến chứng sau mổ nào là trầm<br /> trọng. Kết luận của tác giả cho thấy rằng phẫu<br /> thuật nội soi sau phúc mạc một cổng cắt thận là<br /> một phẫu thuật an toàn, khả thi và kết quả thẩm<br /> mỹ cao.<br /> Báo cáo của Takatsugu Okegawa(2) cho thấy<br /> thời gian phẫu thuật trung bình là 265,2 phút,<br /> máu mất trung bình là 96,7 ml. Trong đó có 11<br /> trường hợp cắt thận mất chức năng lành tính và<br /> 12 trường hợp cắt thận tận gốc do bệnh lý ung<br /> thư. Thời gian phẫu thuật trung bình của báo<br /> cáo này tương đối dài do trong nghiên cứu của<br /> tác giả có cả những trường hợp cắt thận trong<br /> bệnh lý ung thư. Tác giả đưa ra kết luận rằng<br /> phẫu thuật nội soi một cổng ít đau hơn và thời<br /> gian dùng giảm đau ngắn hơn phẫu thuật nội<br /> soi kinh điển.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Thời gian mổ trung bình của nhóm nghiên<br /> cứu chúng tôi là 116,67 phút, máu mất trung<br /> bình là 50ml. thời gian dùng thuốc giảm đau<br /> trung bình là 2 ngày.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi một cổng cắt thận mất<br /> chức năng là một phẫu thuật hiệu quả, an toàn<br /> và có giá trị thẩm mỹ cao. Giới hạn của phẫu<br /> thuật là khó khăn trong thao tác dụng cụ, chi phí<br /> phẫu thuật cao và phụ thuộc vào sự thành thạo,<br /> kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Phẫu thuật<br /> nội soi một cổng tuy mới được áp dụng gần đây<br /> nhưng kết quả ban đầu của nhóm nghiên cứu<br /> chúng tôi là đáng khích lệ. Tuy vậy do mới bước<br /> đầu tiến hành phẫu thuật và số liệu chưa nhiều<br /> nên cần thực hiện những nghiên cứu với số<br /> lượng nhiều hơn.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Takatsugu Okegawa, Naoshi Itaya, Hidehiko Hara, Kikuo<br /> Nutahara, Eiji Higashihara (2012), Initial operative experience<br /> of single-port retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.<br /> International Journal of Urology, Volume 19, Issue 8, pages<br /> 778–782.<br /> Han W.K, Yong Hyun Park, Hwang Gyun Jeon, Wooju Jeong,<br /> Koon Ho Rha, Hwang Choi, Hyeon Hoe Kim (2010). The<br /> Feasibility of Laparoendoscopic Single-Site Nephrectomy:<br /> Initial Experience Using Home-made Single-port Device<br /> UrologyVolume 76, Issue 4, October 2010, Pages 862–865.<br /> Greco F., Domenico Veneziano, Sigrid Wagner, Felix Kawan,<br /> Nasreldin Mohammed, M. Raschid Hoda, Paolo<br /> Fornara(2012),<br /> Laparoendoscopic<br /> Single-Site<br /> Radical<br /> Nephrectomy for Renal Cancer: Technique and Surgical<br /> Outcomes, European Urology. Vol. 62, No. 1: 168-174<br /> Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Phú Cát,<br /> Nguyễn Tiến Đệ, Đỗ Vũ Phương, Chung Tuấn Khiêm, Trần<br /> Ngọc Khắc Linh, Đỗ Lệnh Hùng(2011): Phẫu Thuật nội soi<br /> một vết mổ trong tiết niệu: ứng dụng ban đầu tại bệnh viện<br /> Bình Dân. Y học thực hành, số 769+770, tr 315-324.<br /> Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tiến Đệ, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng,<br /> Phạm Phú Phát, Trần Ngọc Khắc Linh, Đỗ Lệnh Hùng(2011):<br /> Kinh nghiệm cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một vết mổ sau<br /> 18 tháng thực hiện. Y học thực hành, số 769+770, tr 309-314.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Chen Z., Xiang Chen, Yan-Cheng Luo, Yao He, Nan-Nan Li,<br /> Chao-Qun Xie, and Chen Lai (2012). Retroperitoneal<br /> Laparoendoscopic Single-Site Simple Nephrectomy: Initial<br /> Experience .Journal of Endourology. 26(6): 647-651<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 10/05/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 01/06/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 05/08/2015<br /> <br /> 209<br /> <br />