Kỹ thuật Hood trong phẫu thuật nội soi ngã ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc điều trị ung thư tuyến tiền liệt: 07 trường hợp tại Bệnh viện Bình Dân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá sự khả thi, khảo sát kết quả ban đầu trên 7 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua ngã ngoài phúc mạc bằng kỹ thuật "Hood" tại Bệnh viện Bình Dân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kỹ thuật Hood trong phẫu thuật nội soi ngã ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc điều trị ung thư tuyến tiền liệt: 07 trường hợp tại Bệnh viện Bình Dân

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 KỸ THUẬT HOOD TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÃ NGOÀI PHÚC MẠC CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT: 07 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Trang Võ Anh Vinh1, Dương Phúc Hải2, 1, Trần Đỗ Hữu Toàn1, Nguyễn Đại Thanh Sang1, Võ Thị Thanh Huyền2, 1, Nguyễn Lê Quý Đông1 , Phan Mạnh Linh1, Dương Cao Trí3, Dương Hoàng Lân1, Nguyễn Hoàng Luông1, Phạm Phú Phát1 TÓM TẮT 50 tiền liệt giai đoạn lâm sàng T2 đến T3 theo 8th Mở đầu AJCC UICC qua thăm khám lâm sàng, xét Trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc nghiệm hình ảnh học, sinh hóa, giải phẫu bệnh. điều trị ung thư tuyến tiền liệt, mặc dù mục tiêu Cắt tuyến tiền liệt tận gốc theo kỹ thuật "hood" quan trọng nhất là cắt sạch bướu, việc bảo tồn qua phẫu thuật nội soi ngã ngoài phúc mạc. Biến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng quan số nghiên cứu bao gồm giai đoạn ung thư, trị số trọng không kém. Kỹ thuật "mái che" hay "hood" PSA huyết thanh trước và sau phẫu thuật, giai được mô tả bởi tác giả Tewari, Wagaskar và đoạn TNM trước và sau phẫu thuật, Gleason, cộng sự, dựa trên lý thuyết bảo tồn các cấu trúc lượng máu mất lúc phẫu thuật, thời gian phẫu trong khoang Retzius, bảo tồn các cấu trúc sau thuật, thời điểm rút thông niệu đạo, thời điểm khi cắt bỏ tuyến tiền liệt, từ đó giúp kiểm soát đi tiểu kiểm soát, IEFF-5 đánh giá cương trước và tiểu sớm sau phẫu thuật, cũng như đảm bảo về sau phẫu thuật, thời gian nằm viện. mặt ung thư học. Nghiên cứu này nhằm mục đích Kết quả đánh giá sự khả thi, khảo sát kết quả ban đầu trên Tuổi trung bình là 68.3 (60-79) (trung vị 68). 7 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt tuyến PSA trước mổ trung bình là 21.0 (8.0-38.5) tiền liệt tận gốc qua ngã ngoài phúc mạc bằng kỹ ng/mL (trung vị 17.80), PSA sau mổ trung bình thuật "hood" tại bệnh viện Bình Dân. là 0.05 (0.0 – 0.2) ng/mL (trung vị 0.02). Thể Đối tượng và phương pháp nghiên cứu tích tuyến tiền liệt trung bình là 41.4 (20.5-68.1) Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt trường mL (trung vị 39.4). Thời gian phẫu thuật trung hợp. 7 trường hợp được chẩn đoán ung thư tuyến bình là 235.7 (135-360) phút (trung vị 210). Lượng máu mất trung bình là 450 (50-800) mL (trung vị 400), thời gian nằm viện hậu phẫu là 1 Bệnh viện Bình Dân 5.7 (3-8) ngày (trung vị 6), thời điểm rút thông 2 Khoa Y - Trường Đại học Y khoa Phạm niệu đạo trung bình là 6.6 (5-14) ngày (trung vị Ngọc Thạch 5). Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: 2/7 3 Khoa Y – Đại học Quốc Gia TP.HCM trường hợp có rìa diện cắt dương tính. Cả 7 Chịu trách nhiệm chính: Trang Võ Anh Vinh trường hợp đều tiểu kiểm soát, không cần đến tã SĐT: 0909908115 sau rút thông niệu đạo 2 tháng. Không ghi nhận Email: tranganhvinh@gmail.com biến chứng trong và sau phẫu thuật. Ngày nhận bài: 10/05/2023 Kết luận Ngày phản biện khoa học: 25/05/2023 Kỹ thuật Hood trong phẫu thuật nội soi cắt Ngày duyệt bài: 21/06/2023 385
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 tuyến tiền liệt tận gốc là khả thi và giúp người (median 6), average day of catheter withdrawal is bệnh tiểu tự chủ sớm sau mổ. 6.6 (5-14) days (median 5 days). Positive surgical margins: 2/7 cases. All of the patients SUMMARY regained urinary continence within 2 months THE HOOD TECHNIQUE FOR EXTRA after urinary catheter removal. No complication PERITONEAL LAPAROSCOPIC during perioperative period. RADICAL PROSTATECTOMY IN THE Conclusion TREATMENT OF PROSTATE Hood technique for extraperitoneal CANCER: THE FIRST 7 CASES IN laparoscopic prostatectomy is feasible and helps BINH DAN HOSPITAL to achieve the early return of urinary continence. Background In radical prostatectomy to treat localized I. ĐẶT VẤN ĐỀ prostate cancer, although the main goal is to have Cắt tuyến tiền liệt (TTL) tận gốc được a negative surgical margin, preserving patient's xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư life quality is equally important. The “hood” TTL còn khu trú. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến technique, described by Dr. Tewari, Wagaskar, et tiền liệt tận gốc là một phương pháp điều trị al, based on Retzius Sparing technique, preserves xâm lấn tối thiểu được áp dụng rộng rãi ngày tissues after prostate removal, therefore the early nay bởi các phẫu thuật viên tiết niệu trên return of urinary continence. This study evaluates toàn thế giới. Kỹ thuật này đang được trải the initial results of the first 7 laparoscopic qua những cải tiến liên tục để trở thành khả radical prostatectomy cases applying the HOOD thi, có thể lặp lại và được áp dụng mọi nơi technique in Binh Dan hospital. trên thế giới. Khi cắt bỏ tuyến tiền liệt, mặc Method dù mục tiêu quan trọng nhất là cắt sạch bướu, A case series of the first seven patients việc bảo tồn chất lượng cuộc sống của bệnh diagnosed with prostate cancer stage II to stage nhân cũng quan trọng không kém. Thời gian III according to 8th AJCC UICC, underwent qua, các phẫu thuật viên tiết niệu không extraperitoneal laparoscopic prostatectomy ngừng tìm kiếm những phương pháp cắt applying HOOD technique at Binh Dan hospital. tuyến tiền liệt tối ưu nhất để đạt được cả hai This article describes the HOOD technique and mục tiêu trên. Kỹ thuật "hood" được mô tả evaluates initial results and functional outcomes bởi tác giả Wagaskar và cộng sự, dựa trên lý in the postoperative period. thuyết bảo tồn các cấu trúc trong khoang Results Retzius (2), bảo tồn các cấu trúc sau khi cắt Average age is 68.3 (60-79) (median 68.0), bỏ tuyến tiền liệt, mô được bảo tồn còn lại có average preoperative PSA 21.0 (8.0- 38.5) ng/mL hình dáng như một chiếc “mái che” bao gồm (median 17.8), average postoperative PSA is 0.05 tấm cơ detrusor, cung gân, dây chằng mu- (0.00 – 0.2) ng/mL (median 0.02), average tuyến tiền liệt, mạc nội chậu, các cấu trúc cân prostate volume is 41.4 (20.5-68.1) mL (median cơ mặt trước cơ thắt niệu đạo, từ đó giúp 39.4 mL), average operative time is 235.7 (135- kiểm soát đi tiểu sớm sau mổ, cũng như đảm 360) minutes (median 210 minutes), average bảo về mặt ung thư học (8). blood loss is 450 (50-800) mL (median 400 mL), Về ý tưởng "hood": Thế kỷ vừa qua, tác average postoperative days is 5.7 (3-8) days giả A. Massimo Bocciardi luôn tìm những 386
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 phương pháp tốt nhất nhằm bảo tồn các cấu cần), với cái nhìn trực diện mà không xâm trúc trong khoang Retzius khi cắt tuyến tiền phạm túi cùng Douglas, nơi hầu hết các mô liệt tận gốc (2). Cách tiếp cận này bảo tồn mạch máu, thần kinh di chuyển đến dương toàn bộ thành phần trong khoang Retzius vật và vùng chậu. bằng cách tiếp cận tuyến tiền liệt và cổ bàng Để giải quyết vấn đề này, tác giả quang thông qua túi cùng Douglas. Wagaskar và cộng sự đã tìm cách tinh chỉnh Các nghiên cứu cho thấy phương pháp phương pháp tiếp cận từ mặt trước nhằm bảo này giúp bệnh nhân sớm tiểu tự chủ trở lại, tồn khoang Retzius trong khi vẫn giữ được nên các phẫu thuật viên rất tôn trọng khoang những lợi thế của phương pháp truyền thống. Retzius khi cắt bỏ tuyến tiền liệt (6), (1). Mặc Kỹ thuật "hood", lấy cảm hứng từ công trình dù vậy, phần lớn phẫu thuật viên vẫn ưa của tác giả Robert Myers, bảo tồn mô sau khi chuộng phương pháp tiếp cận tuyến tiền liệt cắt bỏ tuyến tiền liệt có hình dáng như một từ mặt trước. Họ tin rằng hướng tiếp cận từ chiếc “mái che” bao gồm tấm cơ detrusor, mặt trước linh hoạt hơn, nhìn thấy bên trong cung gân, dây chằng mu - tuyến tiền liệt, bàng quang dễ dàng hơn (thấy được 2 lỗ niệu mạch máu phía trước và một số sợi cơ quản và thùy giữa); Họ có thể đồng thời nạo detrusor (4). vét hạch; bảo tồn thần kinh cương thông qua Mái che này bao quanh và bảo vệ niệu việc tiếp cận khoang quanh tuyến tiền liệt và đạo màng, cơ vòng ngoài và các cấu trúc mở bàng quang ra da trên xương mu (nếu nâng đỡ khác. Hình 1. Giải phẫu vùng tuyến tiền liệt Chú thích: DA tấm cơ detrusor, liệt; Striated sphincter: cơ thắt vân niệu đạo; PuboP.ligament: dây chằng mu - tuyến tiền DVC: đám rối tĩnh mạch sâu; connective 387
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 tissue: mô liên kết; Nerve & vessels: thần số PSA huyết thanh trước và sau mổ, giai kinh và mạch máu; AFMS: mô cơ đệm phía đoạn TNM trước và sau mổ, Gleason, lượng trước. máu mất lúc mổ, thời gian mổ, thời điểm rút Mục tiêu: Minh hoạ kỹ thuật, đánh giá thông niệu đạo, thời điểm tiểu kiểm soát, sự khả thi, khảo sát kết quả ban đầu trên 7 IEFF-5 đánh giá cương trước và sau mổ, thời trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt tuyến gian nằm viện. tiền liệt tận gốc qua ngã ngoài phúc mạc Kỹ thuật thực hiện: bằng kỹ thuật "hood" tại bệnh viện Bình 1. Bóc tách bộc lộ bàng quang và TTL Dân. mà không để lộ dây chằng mu tiền liệt. 2. Cắt cổ bàng quang. Lấy ống Foley làm II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU chuẩn để đảm bảo cắt đúng cổ bàng quang. Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt trường Cổ bàng quang được cắt cho đến khi nhìn hợp. 7 trường hợp được chẩn đoán ung thư thấy ống thông Foley. Sử dụng ống thông tuyến tiền liệt giai đoạn lâm sàng T2 đến T3 làm trục, rạch niêm mạc ở phía sau cổ bàng qua thăm khám lâm sàng, xét nghiệm hình quang. Sau đó, tạo một mặt phẳng phía sau ảnh học, sinh hóa, giải phẫu bệnh. Cắt tuyến của cổ bàng quang để lộ ra một lớp xơ, được tiền liệt tận gốc theo kỹ thuật "HOOD" qua gọi là “lớp tam giác sau” (7). Cắt lớp này để phẫu thuật nội soi ngã ngoài phúc mạc. Biến bộc lộ ống dẫn tinh và túi tinh. số nghiên cứu bao gồm giai đoạn ung thư, trị a. Bóc tách cổ bàng quang b. Tạo lớp tam giác sau c. Bóc tách túi tinh d. Đi theo mặt phẳng giữa cân Denonvillier và vỏ bao tuyến tiền liệt 388
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 3. Bóc tách ống dẫn tinh và túi tinh. Các Denonvilliers, tiến đến phía chóp TTL và hai ống dẫn tinh được nhấc lên cùng một lúc và bên. Cắt các phần dây dính này và đi theo cắt. Sau đó, nâng đầu ống dẫn tinh vừa cắt mặt phẳng giữa vỏ TTL và mặt giữa của lên. Sau đó, tạo ra một “mặt phẳng vô mạch" cuống mạch máu. giữa các túi tinh và cân xung quanh. Bám sát 5. Bóc tách phần chóp. Tuyến tiền liệt mặt phẳng vô mạch này để xác định các động được nâng lên phía trước về phía khớp mu. mạch đi vào túi tinh. Sau đó kẹp và cắt túi Bóc tách, tách phần chóp TTL ra khỏi niệu tinh, bảo tồn các bó mạch thần kinh cạnh bên đạo. Bằng cách này có thể lấy được thêm 1–2 túi tinh. Sau đó, nâng túi tinh và ống dẫn tinh mm chiều dài niệu đạo màng. Kéo TTL về 1 lên. bên, phẫu tích phần trước-bên, bảo tồn cơ 4. Kiểm soát cuống bên. Bóc tách tạo mặt thắt niệu đạo (Hình 11.7). Quá trình này phẳng giữa vỏ tuyến tiền liệt và cân tương tự ở bên còn lại e. Bóch tách phần chóp tuyến tiền liệt f. Bóc tách, cắt tuyến tiền liệt khỏi niệu đạo g. Tái tạo mặt sau h. Nối niệu đạo - cổ bàng quang 389
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 7. Tạo “hood” và cắt ngang niệu đạo. Tạo trình tái tạo mặt sau là tạo ra cái "sàn" để nối mặt phẳng giữa tấm cơ detrusor và lớp cơ bằng chỉ V-lock. "Sàn" này bao gồm mạc cân mặt trước của tuyến tiền liệt. Đi theo mặt Denonvilliers và cổ sau bàng quang. Khâu cổ phẳng này cho đến khi đến đỉnh tuyến tiền bàng quang hai lớp bằng chỉ V-lock. Nối liệt. Sử dụng phương pháp bóc tách tù, sau niệu đạo-bàng quang bằng chỉ V-lock, đảm đó di động mặt sau niệu đạo màng. Cắt mặt bảo kín nước, không căng. Khâu vòng cung trước niệu đạo ra khỏi tuyến tiền liệt. gân vào cơ detrusor, giúp cố định chỗ nối 8. Tái tạo và nối. Bước đầu tiên trong quá bàng quang-niệu đạo. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Kết quả của 7 trường hợp Trường hợp 1 2 3 4 5 6 7 Biến số Tuổi 63 60 68 67 79 68 73 PSA trước 12.2 38.5 24.4 10.8 17.8 35.4 8.0 mổ (ng/mL) PSA sau mổ 4 tuần 0.01 0.00 0.15 0.04 0.02 0.11 0.00 (ng/mL) Thể tích TTL 20.5 24.6 53.0 26.5 39.4 57.5 68.1 (mL) Thời gian mổ 210 135 210 210 360 180 345 (phút) Máu mất 600 50 800 400 800 300 200 (mL) Xuất viện HP 3 HP 3 HP 8 HP 7 HP 7 HP 6 HP 6 Thời điểm rút thông niệu HP 5 HP 5 HP 7 HP 5 HP 6 HP 6 HP 14 đạo Số tã sử dụng /24h từ khi 1 1 1 1 1-2 1 2 rút thông niệu đạo Tiểu kiểm soát sau rút 2 tuần 1 tuần 1 tuần 2 tuần 6 tuần 1 tuần 8 tuần thông niệu đạo 0 tã TNM trước cT2N0M0 cT3aN0M0 cT2N0M0 cT2N0M0 cT2N0M0 cT3aN0M0 cT3aN0M0 mổ TNM sau mổ pT3aN0M0 pT2N0M0 pT3bN0M0 pT2N0M0 pT2N0M0 pT3aN0M0 pT3aN0M0 390
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Gleason 7 (3+4) 6 (3+3) 8 (3+5) 6 (3+3) 7 (4+3) 7 (4+3) 7 (4+3) không IEFF-5 trước 19 9 17 9 quan hệ từ 20 6 mổ 70 tuổi không không không IEFF-5 sau chưa quan chưa quan 17 cương 15 quan hệ từ cương mổ 4 tuần hệ lại hệ lại được 70 tuổi được Diện cắt Có Không Không Không Không Có Không dương tính IV. BÀN LUẬN Trong các trường hợp nghiên cứu của 4.1. Tính khả thi của kỹ thuật chúng tôi, có 2/7 trường hợp ghi nhận còn Trên thế giới, kỹ thuật "hood" đa số được mô bướu ở bề mặt diện cắt. Ở nghiên cứu áp dụng bằng phẫu thuật nội soi có robot hỗ của Wagaskar và cộng sự, có 9/263 trường trợ vì thao tác linh hoạt, khâu nối dễ dàng (8). hợp được áp dụng kỹ thuật "mái che" có diện Qua 7 trường hợp ung thư tuyến tiền liệt đã cắt dương tính(8). Các nghiên cứu trước đây được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân, cho thấy, tỉ lệ diện cắt dương tính (PSM) ở chúng tôi thấy áp dụng kỹ thuật "hood" trên những trường hợp được phẫu thuật xâm lấn phẫu thuật nội soi đơn thuần là hoàn toàn khả tối thiểu cao hơn mổ mở, đặc biệt ở những thi. Trong lô nghiên cứu này, không có trường hợp có giải phẫu bệnh sau mổ thuộc trường hợp nào ghi nhận biến chứng xì rò nhóm pT3. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng nước tiểu trong thời gian hậu phẫu. Việc bóc những phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật tách tù ở 2 bên cánh tuyến tiền liệt, đi theo xâm lấn tối thiểu ở những trung tâm có lượng mặt phẳng có thể được thực hiện bằng đầu bệnh đông, sẽ có kinh nghiệm nhiều hơn và Ligasure hoặc đầu Kelly nội soi dễ dàng. Khi từ đó sẽ giảm tỉ lệ PSM (5). Kỹ thuật này bảo thực hiện, chúng tôi không khâu dorsal vein tồn các cấu trúc ở khoang Retzius, nên một complex (DVC) do hướng tiếp cận này số tác giả khuyên không nên áp dụng kỹ không chạm đến DVC. thuật này cho những trường hợp khối bướu 4.2. Thời gian hậu phẫu ngắn liên quan đến vùng mặt trước khi đánh giá u Vì đường tiếp cận ngoài phúc mạc, nên bằng MRI hay qua sinh thiết(3),(8). Có 1 đa số các trường hợp đều phục hồi nhu động trường hợp kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ruột sớm, và được xuất viện sớm. Có 2 ghi nhận xâm lấn túi tinh (trong khi MRI trường hợp được xuất viện vào ngày hậu trước mổ không ghi nhận). phẫu 3. 4.4. Phục hồi tiểu kiểm soát sớm sau 4.3. Đảm bảo bờ mặt diện cắt không có mổ tế bào bướu Các trường hợp được xem là tiểu kiểm soát nếu không cần tã trong 24 giờ(8). 5/7 391
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 trường hợp tiểu kiểm soát sau rút thông niệu retropubic and perineal approaches", BJU đạo 4 tuần, khá tương đồng với nghiên cứu Int. 114 (2), pp. 236-244. của Wagaskar và cộng sự (83%)(8). Tính đến 4. Myers R. P. (2002), "Detrusor apron, thời điểm 1 tháng sau rút thông niệu đạo, có associated vascular plexus, and avascular 5/7 trường hợp tiểu kiểm soát. Tại thời điểm plane: relevance to radical retropubic prostatectomy--anatomic and surgical 2 tháng sau mổ, 7/7 trường hợp đều đã tiểu commentary", Urology. 59 (4), pp. 472-479. kiểm soát, không cần mang tã, và cảm thấy 5. Park J. et al. (2014), "Comparison of rất hài lòng. oncological outcomes between retropubic radical prostatectomy and robot-assisted V. KẾT LUẬN radical prostatectomy: an analysis stratified Kỹ thuật "HOOD" trong phẫu thuật nội by surgical experience", World J Urol. 32 soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc là khả thi và (1), pp. 193-199. giúp người bệnh tiểu tự chủ sớm sau mổ. 6. Santok G. D. et al. (2017), "Perioperative and short-term outcomes of Retzius-sparing TÀI LIỆU THAM KHẢO robot-assisted laparoscopic radical 1. Đỗ Anh Toàn và cộng sự (2023), "Phẫu prostatectomy stratified by gland size", BJU thuật nội soi có hỗ trợ robot cắt tuyến tiền Int. 119 (1), pp. 135-141. liệt tận gốc bảo tồn khoang Retzius điều trị 7. Tewari A. et al. (2006), "Identification of ung thư tuyến tiền liệt: Kết quả ban đầu qua the retrotrigonal layer as a key anatomical 10 trường hợp tại Việt Nam", Tạp Chí Y học landmark during robotically assisted radical Việt Nam. Số đặc biệt, tr. 550-555. prostatectomy", BJU Int. 98 (4), pp. 829-832. 2. Galfano A. et al. (2010), "A new anatomic 8. Wagaskar V. G. et al. (2021), "Hood approach for robot-assisted laparoscopic Technique for Robotic Radical prostatectomy: a feasibility study for Prostatectomy-Preserving Periurethral completely intrafascial surgery", Eur Urol. Anatomical Structures in the Space of 58 (3), pp. 457-461. Retzius and Sparing the Pouch of Douglas, 3. Lim S. K. et al. (2014), "Retzius-sparing Enabling Early Return of Continence robot-assisted laparoscopic radical Without Compromising Surgical Margin prostatectomy: combining the best of Rates", Eur Urol. 80 (2), pp. 213-221. 392