LAO KÊ VÀ LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ở TRẺ 5 THÁNG TUỔI

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

109
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: Nhấn mạnh nguồn lây lao là yếu tố quan trọng trong bệnh lao ở trẻ em. Báo cáo một trường hợp: Bệnh nhân là 1 trẻ nhủ nhi 5 tháng tuổi, lúc mới sinh là 1 đứa bé khỏe mạnh, có cha và mẹ là những người khỏe mạnh, được chẩn đoán là lao kê và lao hệ thống thần kinh trung ương, với đầy đủ tiêu chuẩn vàng, một trường hợp lâm sàng hiếm gặp .

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: LAO KÊ VÀ LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ở TRẺ 5 THÁNG TUỔI

LAO KÊ VÀ LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ở TRẺ 5 THÁNG TUỔI TÓM TẮT Mục tiêu: Nhấn mạnh nguồn lây lao là yếu tố quan trọng trong bệnh lao ở trẻ em. Báo cáo một trường hợp: Bệnh nhân là 1 trẻ nhủ nhi 5 tháng tuổi, lúc mới sinh là 1 đứa bé khỏe mạnh, có cha và mẹ là những người khỏe mạnh, được chẩn đoán là lao kê và lao hệ thống thần kinh trung ương, với đầy đủ tiêu chuẩn vàng, một trường hợp lâm sàng hiếm gặp . Kết luận: Diễn tiến của bệnh cảnh khá phức tạp, bệnh nhân bị gồng cứng mất não; được điều trị tích cực với thuốc kháng lao phối hợp corticoid và các thuốc an thần nhưng vẫn không cải thiện được tình trạng của bệnh nhân, khả năng sống với di chứng chậm phát triển tâm thần và vận động; trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. ABSTRACT Objective: To emphasize the important role of the contagious tuberculose in tuberculosis in infants
Case report:The patient has 5 month- old . When he was born , he was a healthy baby ; his parents are healthy too. But he was diagnosed as military tuberculosis and central nervous system tuberculosis, with enough gold criteria, a rare case . Conclusion:The course of this disease has been rather complex; he was be decerebrate rigidity, was treated medically: antituberculous medecine associated with corticosteroid, and tranquillizer but that can’t improve the status of the patient He’ll vital ability with mentally and movability deficient, will become burden for his family and society.
ĐẶT VẤN ĐỀ Thông thường lao kê xuất hiện trong những tuần lễ đầu sau sơ nhiễm lao; kế tiếp là thời kỳ tiền triệu khoảng 1-2 tuần thì sẽ xuất hiện lao hệ thống thần kinh trung ương. Đặc biệt lao kê & lao hệ thống thần kinh trung ương thường xảy ra sớm ở trẻ nhỏ < 5 tuổi là lứa tuổi mà sức đề kháng còn yếu. Nhiều trẻ em đã chết vì lao kê & lao hệ thống thần kinh trung ương trước 2 tuổi (tỉ lệ 5-10%) nếu không biết và để lại di chứng trầm trọng nếu chẩn đoán trễ. Trẻ càng lớn thì tuần suất càng ít. Vi trùng lao từ các sang thương sơ nhiễm ban đầu đã lan truyền theo đường máu tạo nên các nốt lan tỏa ở tất cả các cơ quan. Từ đó xuất hiện lao kê ở phổi, màng não, màng phổi, màng tim, hạch ngoại vi, gan lách và hiếm khi có tổn thương hệ thống tạo máu. Bệnh lao trẻ em liên hệ mật thiết với bệnh lao phổi AFB(+) ở người lớn. Trẻ càng nhỏ khi bị lao thì càng phải phát hiện cho được nguồn lây lao là những người thân trong gia đình (80%), để đồng thời được điều trị lao cho 2 đối tượng trẻ bị lây và người lây. Chúng tôi xin trình bày 1 bệnh án lao kê & lao hệ thống thần kinh trung ương ở 1 trẻ nhủ nhi mới 5 tháng tuổi, với mục đích minh họa cho những điều đã nêu ở trên:
BỆNH ÁN Bệnh nhân : N. N. C. H. , nam, 5 tháng tuổi. Địa chỉ : Vũng Liêm, Vĩnh Long. Bệnh nhân vào viện Khoa B1 - BV Phạm Ngọc Thạch lúc 10h30 ngày 21/02/2007. Lý do vào viện : Sốt, ho, ọc sửa. Số nhập viện : 07/01937 Bệnh sử Cách nhập viện 15 ngày, mẹ thấy bé hay sốt nhẹ về chiều, hay ho khan, ăn uống kém sụt cân khoảng 0,7 kg ( từ 6,2 kg còn 5,5kg). Bé bị ọc sữa khoảng 1-2 lần một ngày có lẫn nhớt trắng, tình trạng ọc sữa của bé ngày càng nhiều hơn nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Nhi đồng I, được chụp XQ phổi và điều trị 1 liều Cefotaxim 0,3g (TMC), sau đó chuyễn bệnh viện PNT với chẩn đoán lao kê. Tiền căn Bản thân - Sanh đủ tháng, sanh bình thường, con 1/1. - Không có tật bẩm sinh lúc sanh.
- Cân nặng lúc sanh : 3,2 kg - Chích ngừa đầy đủ theo lịch ; có sẹo BCG (+) - Hiện đang được nuôi bằng sữa bột Gia đình - Không có bệnh di truyền - Mẹ chích ngừa đủ khi mang thai - Cha mẹ bé còn trẻ 29 và 23 tuổi, rất khỏe mạnh , không mắc lao - Nguồn lây: Bà ngoại là người trực tiếp nuôi bé từ lúc mới sinh hiện vừa được phát hiện bệnh lao phổi AFB (+++) c ùng thời điểm với lúc bé bị bệnh và được đưa về điều trị tại TCL địa phương tỉnh Vĩnh Long. Khám ( ngày 21-02-2007 ) Bé tỉnh, da niêm hồng, không dấu xuất huyết, không phù. - Sinh hiệu: Mạch: 120 lần/ phút- HA: 90/60 mmHg- NT: 32 lần/ phút-Nhiệt độ: 38,2 o C Cân nặng: 5,5 kg- SpO2: 95% Diễn tiến sau khi nhập viện:
Vào ngày thứ 13 sau khi nhập viện bé xuất hiện lơ mơ, co giật toàn thân được 1 ngày, sau đó thì gồng cứng toàn thân, 2 mắt lé trung tâm và miệng bị giật méo bên phải, sốt nhẹ 38 o C, không quấy khóc, tiêu tiểu bình thường. - Ran ẩm nổ rải rác 2 phổi - Thóp phồng - Co gồng toàn thân. - Lé mắt và méo miệng - Cổ gượng (+), kernig (-), brudzinski (-) Cận lâm sàng CTM 21/2/2007 14/3/2007 WBC 10.5 10.7 NEU 32.6% 31.2 LYMP 61.5% 60.5 EOS 0.946% 0.391 MONO 3.73 4,18
ASO 4.08% 4.02 RBC 5.38 5.29 M/L HGB 9.24 g/dl 9.22 HCT 31.3% 32.0 MCV 59.1 fl 59.4 MCH 17.5 pg 17,1 MCHC 29.5 g/dl 28.8 RDW 15.5% 17.3 PLT 262 332 k/L Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ Sinh hóa máu bình thường AST 32 U/L ALT 14U/L Bilirubin TP 7.3 mmol/l Ure: 5.1 mmol/l Cretinine: 4.2 mmol/l Ion đồ: bình thường
XQ phổi thẳng (21/2/07) hạt kê rãi rác đều khắp 2 phế trường Hình ảnh lao kê điển hình 2 BK thuần nhất (-) Cấy AFB (+) trong Nước bao tử: 6/3/07 DNT Màu sắc: trong Protein: 1.02 g/l Đường : 1.2mmol/l (Đường huyết : 7mmol/l) Cl: 96 mmol/l Tế bào: 9/mm3 Lympho:100% Nấm (soi, cấy) (-) Tạp trùng (soi, cấy) (-) BK (-) Cấy AFB (+) trong dịch não tủy :22/03/07
Kết quả DNT phù hợp với Viêm màng não do lao Lượng đường thấp trong DNT cho thấy tiên lượng rất xấu. IDR 7/5/07: 14 mm Chẩn đoán Bệnh nhi nam 5 tháng tuổi, nhập viện vì ho, sốt, và ọc sữa, bệnh 15 ngày với các triệu chứng sau: - Hội chứng nhiễm lao chung - HC màng não - Triệu chứng các dây thần kinh sọ não - Nguồn lây lao (+): bà ngoại - XQ phổi : hình ảnh hạt kê - DNT phù hợp với viêm MN do lao - 2 tiêu chuẩn vàng (+) : cấy AFB / NBT(+) và cấy AFB/DNT (+) Chẩn đoán xác định : Lao kê- Lao hệ thống thần kinh trung ương. Điều trị Điều trị nâng đỡ: Hạ sốt Giảm ho
Tăng cường dinh dưỡng: bé được bơm sửa qua sonde mũi-dạ dày để nuôi ăn. Điều trị lao : từ ngày 21/2/2007 Phác đồ: 2 SHRZ/ 4HR Liều cụ thể: SM 1g: 1/10 lọ ( 0,1g) TB (test) R/H 150mg/ 100mg 1/3 viên (u) PZA 500mg ¼ viên (u) Các thuốc sử dụng cùng 1 lúc 1 lần vào buổi sáng trước khi ăn. Hình chụp ngày 16/4/2007: Bn đang ở trạng thái gồng cứng mất não Sử dụng corticoid Để giảm triệu chứng và hạn chế di chứng: - Dexamethason 4mg ½ ống x 2 (TM) trong 1 tuần đầu. An thần và chống gồng cứng Gardenal 100mg ¼ viên x 2 (u) Diazepam 4mg 1 ống x 2 (TB) Tập VLTL : các cơ bị gồng cứng và vẫn được tập đều đặn mỗi ngày sau khi xuất viện. Tiên lượng
Xấu vì bé đã ở trạng thái gồng cứng mất não; sẽ có di chứng tâm thần và vận động. Bé được xuất viện ngày 9/5/2007. BÀN LUẬN Đây là 1 trường hợp lao kê và lao hệ thống thần kinh trung ương ở một trẻ nhủ nhi mới 5 tháng tuổi, có nguồn lây là bà ngoại là người trực tiếp nuôi dưỡng khi bé mới sinh, trong khi đó mẹ bé rất khỏe mạnh . Như vậy, trường hợp này phù hợp với thuyết tái nhiễm ngoại sinh trong nhiễm lao đồng thời cũng phù hợp với thuyết khả năng bảo vệ của BCG chỉ xuất hiện từ 4 -6 tháng tuổi [lúc này thử IDR mới (+)] mặc dù được chủng ngừa từ lúc mới sinh. Ở một số trường hợp lao kê lúc đầu IDR (-) nhưng IDR có thể (+) sau 1 thời gian điều trị lao. Điều này một lần nữa khuyến cáo nguồn lây là rất quan trọng đối với trẻ nhỏ < 3 tháng tuổi. Vì dù được chủng ngừa BCG, dù có mẹ là người khỏe mạnh, dù được nuôi dưỡng tốt trong bào thai và dù khi được sinh ra là 1 đứa trẻ bình thường nhưng khi tiếp xúc với nguồn lây lao đúng nghĩa ( AFB+++ trong đàm) là bà ngoại, thì bệnh nhi này đã bị bệnh lao cấp tính rất nặng và sự sống chỉ đếm từng ngày mà điều chắc chắn nếu được sống thì có di chứng về tâm thần và vận động!
Về chẩn đoán Đối với bệnh nhi này, chẩn đoán khá dể dàng với hội chứng nhiễm lao chung như sốt nhẹ về chiều, hay ho khan, ăn uống kém sụt cân khoảng 0,7 kg (từ 6,2 kg còn 5,5kg). Ngoài ra bé còn bị ọc sữa khoảng 1-2 lần một ngày có lẫn nhớt trắng, tình trạng ọc sữa của bé ngày càng nhiều hơn. Phù hợp với bệnh cảnh của lao màng não trẻ em: chia 3 giai đoạn: Thời kỳ tiền triệu Bé mệt mỏi, bỏ bú, biếng ăn, sụt cân, hay giật mình quấy khóc đôi khi nói sảng. Sốt dao động kéo dài, ở trẻ lớn hay than nhức đầu. Thời kỳ này kéo dài khoảng 1-2 tuần, chẩn đoán thường khó, có thể chọc dò dịch não tủy nếu phát hiện gia đình có nguồn lây rõ. Thời kỳ toàn phát Triệu chứng biểu hiện rõ. Bé lừ đừ, gầy sút rõ, sốt dao động không đều đôi khi sốt cao liên tục (trẻ suy dinh dưỡng có thể không sốt). Bé thường nằm nghiêng, đầu hơi ngửa ra sau, phản ứng chậm chạp, đôi khi sợ ánh sáng. Nhức đầu có thể từng cơn hay liên tục. Đa số trường hợp (75%) thuốc giảm đau thường không hiệu quả. Rối loạn nhịp thở: bé thở không đều cả về biên độ lẫn tần số. Rối loạn tiêu hóa: ói mửa, có thể có táo bón hoặc tiêu chảy
Khám thấy cổ cứng, Kerning (+), có thể liệt dây III,VI,VII…. Thời kỳ này kéo dài hơn 20 ngày. Thời kỳ cuối Bé rơi vào hôn mê, rối loạn nhịp thở, sốt cao liên tục có thể lên đến 40-41˚C. Rối loạn cơ vòng bàng quang: bí tiểu Liệt chi Thường tử vong do ngạt thở hay sau cơn co giật gồng cứng. Về điều trị Cho đến nay, chưa có một phác đồ chung nào được chấp nhận. Không giống như lao phổi, lao màng não rất có ít vi trùng lao bên trong, ngược lại phản ứng viêm là quan trọng nhất do đó cần phải phát hiệ n sớm và điều trị tích cực, nhằm ngăn ngừa những tổn hại của cơ thể do hiện tượng viêm gây nên. Các bước điều trị lao kê có kèm lao hệ thống thần kinh như sau: Thuốc kháng lao Thường dùng 4-5 loại thuốc kháng lao. Có thể d ùng phác đồ SHRZ hay RHEZ, thời gian điều trị phải từ 9-12 tháng. Chăm sóc và dinh dưỡng - Xoay trở thường xuyên để chống loét
- Lau mát và thuốc giảm sốt - Đặt ống nuôi ăn cho bệnh nhân hôn mê - Cân bằng nước điện giải Chống phù não Corticoides Khuynh hướng chung hiện nay là chỉ sử dụng corticoides khi có triệu chứng tăng áp lực nội sọ. Lúc đầu sử dụng Hydrocortison 200mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, sau đó dùng Dexamethasone, 4mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp cho đến lúc bênh nhân có thể nuốt được, sau đó uống Prednisone. Ở trẻ em thường dùng Prednisone với liều lượng và thời gian như sau : Liều (mg/kg/1ngày Thời gian ( ngày ) ) 3 3 2 3 1 24 O,5 4 O,27 3
Tổng cộng: 37 ngày Manitol 20% truyền tĩnh mạch nhanh để chống phù não Chống co giật Phenobarbital Chăm sóc đường thở Hút đàm nhớt Thở oxy Tập vật lý trị liệu Cho bệnh nhân có gồng cứng và liệt tứ chi. Về phòng ngừa Từ nay đến năm 2010, bệnh lao trẻ em ở các nước đang phát triển vẫn còn trầm trọng, ngược lại với sự lạc quan có được vào những năm đầu 1980s, vì vấn đề chăm sóc y tế cho trẻ em vẫn còn nhiều sự bất bình đẳng, không đồng đều ở trên thế giới. Các biện pháp phòng ngừa lao đã được nhắc đến nhiều trong y văn và chương trình chống lao, tuy nhiên chúng tôi xin được nói rõ hơn: BCG chủng ngừa lúc sơ sinh
BCG là viết tắt chữ Bacille Calmette Gúerin, theo tên của 2 bác sĩ người Pháp bào chế ra thuốc ngừa này; người ta lấy vi trùng gây lao ở bò (Mycobacterium bovis) làm cho nó yếu đi và chích vào người. Vacxin BCG có dạng bột và có dung môi kèm theo. Sau khi pha với dung môi, vacxin phải được bảo quản ở nhiệt độ 2-8 o C, phần vacxin còn lại sau 6 giờ phải hủy bỏ. Trẻ được tiêm 1 liều vacxin, ngay sau khi sinh, càng sớm càng tốt. Phần lớn trẻ em đều có phản ứng ngay chổ tiêm: 1 nốt nhỏ xuất hiện ngay khi tiêm và biến mất sau 30 phút. Sau khoảng 2 tuần, xuất hiện 1 vết loét đỏ có kích thước bằng đầu bút chì, 4 tuần sau nữa thì vết loét tự lành để lại 1 sẹo nhỏ đường kính 5mm. Điều đó chứng tỏ trẻ đã có miễn dịch phòng bệnh. Những phản ứng khác có thể gặp là nổi hạch ở nách hoặc khuỷu tay, một số trường hợp dẫn đến abces. Điều này xảy ra do sử dụng bơm tiêm không vô trùng hoặc tiêm quá liều vacxin, phổ biến nhất là thay vì tiêm vacxin BCG trong da thì lại tiêm dưới da. Hạch viêm do tiêm chủng BCG thường xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng và phải nằm cùng bên với chổ chích ngừa.Do phản ứng mạnh của cơ thể đối với thuốc chủng và sẽ tạo ra miễn dịch khá tốt đối với vi khuẩn lao. Hạch
viêm này lành tính, tự khỏi, không cần điều trị ngoại trừ một số trường hợp hạch vỡ mủ cần phải đưa đến bệnh viện để tiểu phẫu nạo sạch mà thôi. Không nên chích ngừa BCG ở những đối tượng sau: Bệnh ung thư như : Lymphoma, Hodgkin, Bệnh bạch cầu…; Nhiễm HIV; đang bị bệnh nhiễm trùng da lan rộng; đang bị lao và có IDR (+); đang có thai ( trừ khi có lý do hết sức đặc biệt phải chủng ngừa BCG). Chủng 1 vaccin sống khác trong vòng < 3 tuần ( ngoại trừ vaccin ngừa bại liệt). BCG không bảo vệ được lao 100% , mà chỉ bảo vệ được 70-80% ( theo 1 nghiên cứu ở Anh) và giúp tránh được những thể lao nặng. Cơ chế bảo vệ của chủng ngừa BCG Cơ thể chúng ta tập chống lại vi trùng này như lúc quân lính tập trận giả. Cho đến lúc gặp vi trùng lao thiệt, cơ thể đã có “kinh nghiệm” rồi, có thể chống lại con vi trùng thiệt đó ở một mức độ nào đó. BCG giúp giảm trực tiếp số lao trẻ em, giảm số lao khởi đầu rõ với biến chứng nặng như lao kê và lao màng não ở trẻ < 5 tuổi và một số ít ca lao phổi sau sơ nhiễm. Hiện nay chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt nam làm rất tốt việc chủng BCG lúc sinh, chúng tôi có 85,71% ca được chủng ngừa. Tuy nhiên còn nhiều biện pháp dự phòng lao khác cần được chú ý hơn .
Điều trị lao rộng rãi và hiệu quả Có biện pháp phát hiện thường xuyên, triệt để và kịp thời bệnh lao phổi AFB (+) của người lớn và đưa vào quản lý điều trị cho khỏi hẳn, âm hóa nguồn lây để dập tắt nguồn lây bệnh cho trẻ em. Mục tiêu của chương trình chống lao quốc gia hiện nay là âm hóa 85% nguồn lây. Vệ sinh môi trường Chỗ ở rộng rãi sạch sẽ, thoáng khí, nâng cao mức dinh dưỡng cho trẻ em; giảm hút thuốc lá , giảm uống rượu ở người lớn để nâng sức đề kháng với bệnh lao trong toàn dân. Hóa dự phòng Isoniazide được dùng dự phòng đối với trẻ em có nguy cơ cao được áp dụng ở các nước phát triển: tối thiểu 6 tháng với liều dùng 5mg/kg/1ngày. Ở Việt Nam và các nước đang phát triển có lưu hành độ nhiễm lao cao nên khi dùng hóa dự phòng xong vẫn bị mắc lao và tỉ lệ kháng thuốc H rất cao nên đây không phải là biện pháp cơ bản của Chương trình chống lao quốc gia. KẾT LUẬN Đây là 1 bệnh án lao kê & lao hệ thống thần kinh trung ương ở 1 trẻ nhủ nhi mới 5 tháng tuổi, vì có nguồn lây trực tiếp là bà ngoại, nên dù là 1 đúa trẻ
khỏe mạnh lúc mới sinh và có chủng ngùa BCG, thì bé vẫn bị một thể bệnh lao nặng nhất mà tỉ lệ tử vong còn rất cao ở trẻ < 5 tuổi. Nếu sống còn thì sẽ có di chứng rất nặng nề và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Như vậy, nguồn lây lao là vấn đề bức xúc nhất hiện nay, nhất là đối với trẻ em. Hy vọng rằng chương trình chống lao quốc gia sẽ dập tắt được nguồn lây cùng với sự bình đẳng về chăm sóc y tế cho trẻ em; đến năm 2010 tỉ lệ bệnh lao nặng này ở Việt nam sẽ không còn giống như ở các nước phát triển.