Lệ quản đứt do chấn thương và phẫu thuật khâu nối với thông đuôi lợn cải biên

LỆ QUẢN ĐỨT DO CHẤN THƯƠNG<br /> VÀ PHẪU THUẬT KHÂU NỐI VỚI THÔNG ĐUÔI LỢN CẢI<br /> BIÊN<br /> NGUYẾN THỊ SEN, NGUYỄN VĂN ĐÀM, NGUYỄN QUỐC ANH<br /> Bệnh viện quân đội 103<br /> TÓM TẮT<br /> Vết thương mi có đứt lệ quản được gặp chủ yếu ở nam giới (90,91%) và nguyên nhân<br /> hay gặp nhất là do tai nạn giao thông (96,97%). Có tới 72,72% trường hợp say rượu khi<br /> xảy ra tai nạn. 30% trường hợp không nối được lệ quản do tổn thương phối hợp phức tạp.<br /> Chỉ có 39,39% bệnh nhân có vết thương mi đứt lệ quản được đưa tới khoa mắt ngay trong<br /> ngày đầu tiên sau chấn thương do phải cấp cứu các tổn thương chức phận sống khác hoặc<br /> bị bỏ qua.<br /> Thông đuôi lợn cải biên (kim tù đầu qua sử dụng bơm chất nhầy trong phẫu thuật<br /> đặt thuỷ tinh thể nhân tạo uốn theo kiểu thông đuôi lợn) dùng để đặt nòng lệ quản đã đạt<br /> hiệu quả ở 21/22 trường hợp (95%), đảm bảo tốt cho sự thành công của phẫu thuật khâu<br /> nối lệ quản đứt do chấn thương.<br /> <br /> Vết thương mi có đứt lệ quản<br /> thường gặp sau những chấn thương thời<br /> bình như tai nạn giao thông, tai nạn lao<br /> động, sinh hoạt ... Phẫu thuật khâu nối lệ<br /> quản truyền thống đòi hỏi bắt buộc phải<br /> có thông đuôi lợn để đặt nòng lệ quản.<br /> Thời gian qua, do thông đuôi lợn<br /> (pigtail) bị gãy chưa mua thay thế ngay<br /> được, chúng tôi đã tận dụng kim tù đầu<br /> qua sử dụng bơm chất nhầy trong phẫu<br /> thuật mổ đặt thể thuỷ tinh nhân tạo uốn<br /> theo kiểu thông đuôi lợn để dùng trong<br /> nối lệ quản đứt có hiệu quả tốt (xin được<br /> tạm gọi tên dụng cụ này là thông đuôi<br /> lợn cải biên). Chúng tôi tổng kết những<br /> trường hợp đã làm trong hai năm qua<br /> nhằm mục đích:<br /> <br /> Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của<br /> vết thương mi có đứt lệ quản.<br /> Đánh giá tác dụng của dụng cụ<br /> cải biên.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> Đối tượng: Bệnh nhân có tổn<br /> thương mi đứt lệ quản điều trị tại bệnh<br /> viện 103 từ tháng 1/2003 đến tháng<br /> 1/2005.<br /> 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiến<br /> cứu can thiệp.<br /> 2.1. Dụng cụ, phương tiện phẫu thuật:<br /> Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.<br /> Kính vi phẫu.<br /> <br /> 32<br /> <br /> <br /> Kéo căng sợi chỉ 7/0 làm đường dẫn<br /> và đẩy ống silicon vào lệ quản. Tiếp tục<br /> cách làm tương tự với đoạn lệ quản đứt<br /> phía ngoại vi.<br /> <br /> Khâu hai mũi chỉ chữ U phục hồi<br /> đường lệ trên nòng silicon. Khâu phục<br /> hồi dây chằng mi trong, bờ mi tự do, kết<br /> mạc và lớp da-cơ.<br /> <br /> Cắt ống silicon cho độ dài vừa đủ,<br /> buộc chỉ 7/0 cố định ống và xoay mối<br /> buộc vào trong lòng ống silicon.<br /> Hàng ngày thay băng và dùng kháng<br /> sinh toàn thân, tại chỗ. Sau 5 ngày cắt chỉ da<br /> và kết mạc, sau 7 - 8 ngày cắt chỉ khâu bờ mi<br /> tự do.<br /> Hẹn định kỳ hàng tháng đến kiểm<br /> tra lại. ống silicon sẽ được cắt sau 4-6<br /> tháng.<br /> <br /> Kim tù đầu uốn theo kiểu thông<br /> đuôi lợn (thông đuôi lợn cải biên) cho<br /> từng mắt phải hoặc mất trái.<br /> Ống silicon, chỉ 7/0.<br /> 2.2. Kỹ thuật tiến hành:<br /> Vô khuẩn, vô cảm trên bàn mổ khi<br /> bệnh nhân đã có thể hợp tác được với thầy<br /> thuốc.<br /> Làm sạch và làm mới vết thương.<br /> Sơ bộ tìm đầu đứt của lệ quản bằng<br /> cách bộc lộ trực tiếp hoặc bơm nước, bơm<br /> nhầy<br /> Đặt ống silicon vào lệ quản theo<br /> các bước:<br /> <br /> Luồn thông đuôi lợn tự tạo từ lỗ lệ<br /> phía lệ quản lành ra mép vết thương.<br /> <br /> Luồn chỉ 7/0 vào đầu nòng thông<br /> đuôi lợn tự tạo ở phía vết thương. Đoạn<br /> chỉ nằm trong lòng kim càng dài càng<br /> tốt.<br /> <br /> Rút thông đuôi lợn tự tạo trở lại<br /> kéo theo sợi chỉ 7/0 ra phía lỗ lệ của lệ<br /> quản lành.<br /> <br /> Luồn đầu sợi chỉ 7/0 vừa lấy ra ở<br /> phía lệ quản lành vào trong lòng ống<br /> silicon đã chuẩn bị.<br /> Thẩm mỹ<br /> Tốt<br /> Sẹo đẹp, hai mắt tương đối<br /> giống nhau, không chảy nước<br /> mắt.<br /> <br /> -<br /> <br /> 2.3. Đánh giá kết quả: Dựa vào 2 yếu<br /> tố thẩm mỹ và chức năng.<br /> <br /> Đạt<br /> Không đạt<br /> Sẹo đẹp, chẩy nước mắt Sẹo xấu có khe hở, nước<br /> khi có kích thích.<br /> mắt chẩy liên tục<br /> <br /> Chức năng:<br /> Tốt: Bơm đường lệ nước thông tốt.<br /> Không tốt: Bơm đường lệ không thông hoặc có lỗ dò.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> 33<br /> <br /> Bảng1: Số lượng bệnh nhân theo thời gian.<br /> 2003<br /> 2004<br /> Tổng số<br /> 14<br /> 19<br /> 33<br /> 43 %<br /> 57%<br /> 100%<br /> Mặt bệnh này có xu hướng tăng theo thời gian.<br /> Bảng 2: Tuổi<br /> < 20<br /> 20 – 39<br /> 40 – 60<br /> Tổngsố<br /> 6<br /> 17<br /> 10<br /> 33<br /> 18,18 %<br /> 51,52%<br /> 30,3%<br /> 100%<br /> Lứa tuổi 20-39 gặp nhiều nhất chiếm tới 69,8% tổng số bệnh nhân.<br /> Bảng 3: Giới và nghề nghiệp.<br /> Giới<br /> Nghề<br /> Nam: 30<br /> Quân:<br /> 7<br /> Nữ<br /> 3<br /> Dân:<br /> 26<br /> Nam giới bị thương nhiều hơn nữ (90,91% so với 9,09%).<br /> Bảng 4: Mắt bị thương.<br /> Mắt phải<br /> 19<br /> Mắt trái<br /> 14<br /> Tổng số<br /> 33<br /> Mắt phải bị thương nhiều hơn mắt trái.<br /> Bảng 5: Vị trí và các tổn thương phối hợp tại mắt.<br /> Đứt lệ quản trên<br /> 0<br /> 0%<br /> Đứt lệ quản dưới<br /> 23<br /> 69, 70%<br /> Đứt cả hai lệ quản<br /> 5<br /> 15,15%<br /> Vỡ túi lệ, vỡ thành xương hốc mắt, đứt d/c mi trong, lệ<br /> 4<br /> 12, 12%<br /> quản<br /> Vỡ nhãn cầu, đứt d/c mi trong, lệ quản<br /> 1<br /> 3, 03 %<br /> Tổng số<br /> 33<br /> 100%<br /> Bảng 6: Nguyên nhân<br /> Tai nạn xe máy + có uống rượu<br /> 24<br /> 72,72 %<br /> Tai nạn xe máy không uống rượu<br /> 7<br /> 21,22 %<br /> Tai nạn xe đạp<br /> 1<br /> 3,03 %<br /> Tai nạn lao động<br /> 1<br /> 3,03 %<br /> Tổng số<br /> 33<br /> 100%<br /> Đại đa số các trường hợp bị thương là do tai nạn giao thông (96,97%) và trong số đó có tới<br /> 72,72% trường hợp có yếu tố bia rượu.<br /> <br /> 33<br /> <br /> Bảng 7: Tổn thương phối hợp toàn thân.<br /> Tổn thương<br /> Số lượng<br /> Tổn thương mắt đơn thuần<br /> 6<br /> Chấn thương sọ não + răng hàm mặt<br /> 23<br /> Bất tỉnh khi ngã<br /> 10<br /> Gẫy hàng răng cửa<br /> 3<br /> Gẫy xương chi<br /> 2<br /> Gẫy xương đòn<br /> 3<br /> Tổng số<br /> 33<br /> Chỉ có 06 trường hợp (18,18%) là bị tổn thương mắt đơn thuần.<br /> Bảng 8: Thời gian đến khoa mắt sau chấn thương.<br /> Ngày đầu<br /> 13 (39,39%)<br /> Tuần đầu<br /> 10 (30,30%)<br /> Tháng đầu<br /> 7 (21,21%)<br /> Năm đầu<br /> 2 (6,06%)<br /> Năm thứ 2<br /> 1 (3,03%)<br /> Tổng số<br /> 33<br /> Chỉ có 39,39% trường hợp được<br /> đưa tới khoa mắt trong ngày đầu sau khi<br /> bị thương. Các trường hợp khác thường<br /> được cấp cứu ở các khoa có tổn thương<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 18,18<br /> 69,69<br /> <br /> 6,06<br /> 9,09<br /> 100<br /> <br /> phối hợp rồi sau mới được khoa mắt<br /> khám. Cá biệt có 03 bệnh nhân (9,09%)<br /> tới khám ở mãi tận 1-2 năm sau khi bị<br /> thương.<br /> ...........................................<br /> <br /> Bảng 9. Thời gian được tiến hành phẫu thuật sau khi nhập viện.<br /> Mổ cấp cứu<br /> 7<br /> Tuần đầu<br /> 16<br /> Tuần 2<br /> 10<br /> Tổng số<br /> 33<br /> Trừ những bệnh nhân được mổ cấp<br /> cứu thì đó hoàn toàn là tổn thương mới,<br /> những trường hợp được mổ ở tuần đầu<br /> <br /> và tuần thứ 2 bao gồm cả những bệnh<br /> nhân tới muộn và rất muộn sau khi bị<br /> thương.<br /> <br /> Bảng 10. Các phương pháp mổ<br /> Phương pháp Murube với thông đuôi lợn tự<br /> tạo<br /> Đặt ống silicon một lệ quản<br /> <br /> 34<br /> <br /> 22<br /> 1<br /> <br /> Ở bảng này, chúng tôi chỉ thống kê<br /> 23 trường hợp có tiến hành nối lệ quản.<br /> 10 trường hợp còn lại do tổn thương phối<br /> <br /> Thành công<br /> Thất bại<br /> Tổng số<br /> <br /> hợp quá phức tạp cho nên chỉ xử trí cắt<br /> lọc và khâu vết thương (trong đó có cắt<br /> bỏ<br /> túi<br /> lệ).<br /> <br /> Bảng 11: Kết quả<br /> 22<br /> 1<br /> 23<br /> <br /> 96,97 %<br /> 3,03 %<br /> 100 %<br /> <br /> Một trường hợp không nối được lệ quản. Tỷ lệ thành công như vậy ở mức 96,97%.<br /> <br /> Thời gian<br /> Kết quả<br /> Bơm lệ đạo thông tốt<br /> Bơm lệ đạo không thông<br /> Tổng số<br /> <br /> Bảng 12. Kết quả lâu dài<br /> Sau 3 tháng<br /> Sau 6 tháng<br /> n =15<br /> n =10<br /> 14<br /> 10<br /> 1<br /> 0<br /> 15<br /> 10<br /> <br /> Sau 1 năm<br /> n = 10<br /> 10<br /> 0<br /> 10<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về tuổi và giới: Cũng tương tự<br /> như nhiều báo cáo khác, trong thống kê<br /> này tỷ lệ nam giới bị tổn thương cao hơn<br /> rất nhiều so với nữ giới. Bảng 6 nêu<br /> nguyên nhân tổn thương có lẽ đã góp<br /> phần lớn để lý giải điều này: 96,97%<br /> bênh nhân bị thương là do tai nạn giao<br /> thông.<br /> Tuổi gặp nhiều ở lứa 20 – 39,<br /> chiếm tới gần 70% tổng số bệnh nhân.<br /> Đây là lứa tuổi lao động, năng động và<br /> cũng dễ bị kích động - kích động về tốc<br /> độ, kích động về tửu lượng .v.v. Như<br /> vậy, thống kê về lứa tuổi cũng lý giải cho<br /> tỷ lệ thương tổn theo giới.<br /> Vị trí tổn thương: Mắt phải bị<br /> thương nhiều hơn mắt trái (19/14) nhưng<br /> với số lượng như thế này thì chưa nói lên<br /> <br /> được điều gì. Lệ quản dưới bị đứt nhiều<br /> hơn (23 trường hợp = 69,69%). Các<br /> thống kê của V.V.Quý, N.T.Đợi, Reifler<br /> D.M. cũng có kết quả tương tự (1,2,4).<br /> Rất nhiều trong số bệnh nhân của báo<br /> cáo này bị đứt lệ quản theo cơ chế gián<br /> tiếp: lực quán tính khi ngã xe làm cho<br /> nạn nhân ngã lao về phía trước, mặt và<br /> gò má bị chà xuống mặt đường tạo một<br /> lực giằng kéo rất mạnh lên mi dưới gây<br /> đứt mi ở điểm yếu nhất là đoạn ở phía<br /> trong lỗ lệ - nơi không có sụn mi. Những<br /> vết xước ở mặt và gò má của bệnh nhân<br /> đã nói lên điều này và cơ chế đó cũng đã<br /> được Wulc A.E. chứng minh bằng thực<br /> nghiệm (5). Tổn thương đứt lệ quản theo<br /> cơ chế này thương là ở đoạn 1/3 trong và<br /> vết thương thì nham nhở, rất khó thấy<br /> <br /> 33<br /> <br />