Lệch vòng căng bao và IOL trong túi bao tự phát muộn trong hội chứng giả tróc bao

LỆCH VÒNG CĂNG BAO VÀ IOL TRONG TÚI BAO TỰ PHÁT<br /> MUỘN TRONG HỘI CHỨNG GIẢ TRÓC BAO<br /> Matthias Scherer, MD, Eckart Bertelmann, MD, Peter Rieck, MD, PhD<br /> J. Catract refrac Surg Vol 32, April 2006<br /> Người dịch: HUỲNH TẤN LỘC<br /> Lớp CH 13 - Đại học Y Hà Nội<br /> Hai bệnh nhân có hội chứng giả<br /> tróc bao bị lệch vòng căng bao và IOL<br /> trong túi bao tự phát muộn sau 3 và 6 năm<br /> phẫu thuật đục thể thuỷ tinh (TTT). Bệnh<br /> nhân được đặt vòng căng bao bởi vì có<br /> dấu hiệu rung rinh TTT (phacodonesis)<br /> do dây chằng Zinn quá yếu. Sau phẫu<br /> thuật IOL nằm cân, và không bị chấn<br /> thương mắt. Cả hai trường hợp đã được<br /> mổ lại lấy IOL và vòng căng bao ra qua<br /> đường hầm củng mạc và đặt lại IOL tiền<br /> phòng.<br /> Rung rinh TTT vì dây Zinn yếu là<br /> một dấu hiệu thường thấy trong hội<br /> chứng giả tróc bao (PEX). Hiện tượng<br /> này làm tăng nguy cơ lệch IOL do đứt<br /> dây Zinn trong khi phẫu thuật TTT đục.<br /> Như những báo cáo gần đây, lệch IOL<br /> trong túi bao ở những mắt PEX thỉnh<br /> thoảng xuất hiện vài năm sau phẫu thuật<br /> TTT đục không có biến chứng. Vì thế đặt<br /> vòng căng bao (CTR) trong những mắt<br /> PEX đã được khuyên dùng nhằm ổn định<br /> dây Zinn, ngăn chặn biến chứng lệch<br /> IOL trong túi bao. Chúng tôi báo cáo 2<br /> trường hợp lệch CTR và IOL tự phát<br /> muộn với túi bao còn nguyên ở bệnh<br /> nhân PEX một vài năm sau phẫu thuật.<br /> Báo cáo trường hợp 1:<br /> <br /> Bệnh nhân nam 76 tuổi than phiền<br /> giảm thị lực đáng kể ở mắt trái được<br /> chuyển đến bệnh viện chúng tôi với lệch<br /> CTR và IOL trong túi bao (hình 1). Bệnh<br /> nhân đã được phaco và đặt IOL 3 mảnh 3<br /> năm trước đó (PMMA) (Pharmacia 911;<br /> đường kính quang học 6 mm; đường<br /> kính toàn bộ 12mm; góc càng TTT 6 0;<br /> công suất +22D). Hơn nữa, một CTR<br /> PMMA (Morcher 14A; đường kính toàn<br /> bộ 14,5mm) đã được đặt trong túi bao vì<br /> rung rinh TTT ở bệnh nhân PEX. Trong<br /> quá trình phẫu thuật, không có ghi nhận<br /> đứt dây Zinn. IOL nằm ở trung tâm sau<br /> phẫu thuật.<br /> Khi nhập viện, Thị lực chỉnh kính<br /> tốt nhất là 20/20 ở mắt phải và 20/32 ở<br /> mắt trái. chiều dài trục nhãn cầu mắt trái<br /> là 23,86 mm. Chấn thương trong tiền sử<br /> và sau phẫu thuật là không có, không có<br /> laser YAG bao sau. Khi khám trên sinh<br /> hiển vi cho thấy lệch CTR và IOL xuống<br /> dưới với túi bao còn nguyên mà không<br /> có sa dịch kính (hình 1). Dấu hiệu khác<br /> gồm giác mạc vòng xoắn (cornea<br /> verticillata) do uống thuốc amiodarone<br /> và đĩa thị ở mức trung bình vì glôcôm<br /> thứ phát, ngoài ra không có bệnh nào<br /> khác được tìm thấy ở phần trước và sau<br /> <br /> 73<br /> <br /> nhãn cầu. Vì phần quang học của IOL<br /> vẫn còn một phần ở trục thị giác và bệnh<br /> nhân do dự tiến hành phẫu thuật, sau đó<br /> ông ta được theo dõi đều đặn. Tuy nhiên,<br /> trong những năm sau đó tiến trình lệch<br /> TTT vẫn xảy ra, cuối cùng thị lực chỉnh<br /> kính tốt nhất chỉ còn 20/200 ở mắt trái,<br /> và cần phải phẫu thuật.<br /> Sau khi rạch đường hầm củng mạc<br /> phía trên 6,5mm, cắt dịch kính trước<br /> <br /> được tiến hành. Túi bao còn nguyên có<br /> chứa IOL và CTR (hình 2) được đưa qua<br /> đồng tử ra tiền phòng bằng một cái móc<br /> (hook) và đưa ra ngoài qua đường hầm<br /> củng mạc. Cắt dịch kính trước và đặt<br /> IOL tiền phòng được tiến hành. Sau phẫu<br /> thuật, tăng nhãn áp tạm thời đựơc điều<br /> chỉnh trong một vài ngày. Thị lực chỉnh<br /> kính tốt nhất được cải thiện đến 20/25<br /> sau<br /> phẫu<br /> thuật<br /> 6<br /> tháng.<br /> <br /> Hình 1. trường hợp 1: hình ảnh trên<br /> sinh hiển vi của IOL hậu phòng và<br /> CTR bị lệch xuống dưới với bao sau<br /> còn nguyên. Chất giả bong bao có thể<br /> thấy tại bờ đồng tử<br /> <br /> Hình 2. trường hợp 1. hình<br /> ảnh IOL và túi bao bị rách<br /> trong khi đặt<br /> <br /> cận thị, chiều dài trục nhãn cầu mắt trái<br /> là 26,86mm. Thị lực chỉnh kính tốt nhất<br /> ở mắt trái sau phẫu thuật là 20/25.<br /> Khi nhập viện, thị lực chỉnh kính<br /> tốt nhất mắt phải là 20/50 và mắt trái là<br /> 20/200. Mắt trái được tiến hành laser<br /> YAG bao sau 10 tháng trước đó. Không<br /> có tiền sử chấn thương mắt. Khám trên<br /> sinh hiển vi thấy lệch CTR và IOL xuống<br /> dưới với túi bao còn nguyên (hình 3 và<br /> 4). Như trong trường hợp đầu tiên, phức<br /> hợp túi bao – CTR – IOL được lấy và<br /> thay bằng một IOL tiền phòng. 3 tháng<br /> <br /> Trường hợp 2:<br /> Một phụ nữ 81 tuổi bị giảm thị lực<br /> từ từ ở mắt trái sau 6 năm mổ Phaco<br /> không có biến chứng, đặt IOL PMMA<br /> trong túi bao (Pharmacia 811; đường<br /> kính quang học 6.0mm; đường kính toàn<br /> bộ 12mm; góc càng TTT 60; công suất<br /> +13D). Hơn nữa, CTR PMMA (Morcher<br /> 14C; đường kính toàn bộ 13mm) đã được<br /> đặt trong túi bao vì có dấu hiệu rung rinh<br /> TTT trong PEX. Không có đứt dây Zinn<br /> trong quá trình phẫu thuật, IOL nằm<br /> chính tâm sau phẫu thuật. Cả hai mắt đều<br /> 74<br /> <br /> sau phẫu thuật, thị lực chỉnh kính tốt nhất<br /> ở mắt trái chỉ tăng đến 20/40, vì có thoái<br /> <br /> hoá hoàng điểm do tuổi<br /> .....................................................<br /> <br /> Hình 3. Trường hợp 2. Hình ảnh<br /> trên sinh hiển vi của lệch CTR và<br /> IOL hậu phòng cùng với túi bao còn<br /> nguyên<br /> <br /> già.<br /> <br /> Hình 4. Trường hợp 2. Hình ảnh<br /> IOL và CTR cùng với túi bao bị<br /> rách một phần trong quá trình đặt.<br /> Mở bao bằng lasetr YAG đã được<br /> tiến hành ở mắt này.<br /> <br /> bao trước hướng tâm cùng với giảm sức<br /> bền của dây Zinn tăng dần do sự kéo<br /> căng dây Zinn trong một thời gian. Vì<br /> thế, đặt CTR trong những mắt PEX có<br /> dấu hiệu rung rinh TTT được nghĩ là<br /> phân bố đều lực lên dây Zinn bằng cách<br /> kéo căng xích đạo của bao, được khuyên<br /> bởi một vài tác giả nhằm tránh biến<br /> chứng lệch IOL trong túi bao.<br /> Trường hợp của chúng tôi, lệch<br /> IOL trong túi bao tự phát có thể thấy một<br /> vài năm sau phẫu thuật TTT đục thậm<br /> chí có đặt CTR phối hợp và xé bao hình<br /> tròn liên tục 5mm. Mặc dù, IOL chính<br /> tâm sau phẫu thuật và vẫn ở vị trí đó<br /> trong một thời gian khá dài. Khoảng thời<br /> gian can thiệp cho đến xuất hiện lệch<br /> IOL trong những mắt PEX sau phẫu<br /> thuật TTT đục trung bình 7 năm, có thể<br /> do quá trình yếu dây Zinn bệnh lý vẫn<br /> <br /> BÀN LUẬN:<br /> Dấu hiệu rung rinh TTT vì dây<br /> Zinn yếu là một dấu hiệu thường thấy ở<br /> bệnh nhân PEX làm tăng nguy cơ lệch<br /> IOL trong quá trình phẫu thuật TTT đục.<br /> Như báo cáo gần đây, lệch IOL trong túi<br /> bao tự phát vì tiêu dây Zinn trong những<br /> mắt PEX xuất hiện một vài năm sau phẫu<br /> thuật TTT đục và là một biến chứng<br /> muộn mới được ghi nhận ở những bệnh<br /> nhân này.<br /> Giả thuyết rằng co kéo túi bao sau<br /> phẫu thuật TTT đục làm tăng độ căng<br /> hướng tâm lên dây Zinn là do có những<br /> dãi xơ dính từ xích đạo đến bề mặt bao<br /> trước TTT, vì thế cần tránh mở bao hình<br /> vòng liên tục (capsulorhexis) nhỏ là cần<br /> thiết để hạn chế cơ chế này. Co kéo bao<br /> đóng vai trò chính trong lệch IOL tự phát<br /> muộn ở những mắt PEX bởi vì co kéo<br /> <br /> 75<br /> <br /> tiếp diễn sau gây co kéo bao đã ổn định.<br /> Điều này được củng cố bởi yếu tố là<br /> không có dấu hiệu rung rinh TTT được<br /> báo cáo tại thời điểm phẫu thuật TTT đục<br /> trong nhiều mắt PEX có lệch IOL trong<br /> túi bao.<br /> Mặc dù đặt CTR nhằm duy trì hình<br /> dáng túi bao TTT để ổn định dây Zinn,<br /> nhưng CTR làm cho bao TTT phẳng ra<br /> sau phẫu thuật TTT đục, dẫn đến thay<br /> đổi không đều chỗ bám của dây Zinn lên<br /> trên bề mặt bao. Cơ chế này cũng làm<br /> mất cân bằng độ căng giãn dây Zinn.<br /> Dần dần các sợi dây Zinn bị đứt, dẫn đến<br /> thay đổi độ căng của dây Zinn cho đến<br /> khi tất cả dây Zinn bị đứt, dẫn đến lệch<br /> CTR và IOL trong túi bao.<br /> Đặt CTR trong PEX có thể không<br /> đảm bảo bền vững dây Zinn và vị trí IOL<br /> trong túi bao ở những bệnh nhân này sau<br /> phẫu thuật TTT đục. Dù sao, đặt CTR ở<br /> những mắt PEX với dây Zinn yếu từng<br /> được tán thành như một chiến lược nhằm<br /> tránh biến chứng này. Bởi vì lệch IOL<br /> trong túi bao thường xuất hiện một vài<br /> năm sau phẫu thuật TTT đục, cho đến<br /> nay chỉ một số ít trường hợp đã được báo<br /> <br /> cáo và nhìn chung lợi điểm của đặt CTR<br /> ở những bệnh nhân này không được đánh<br /> gía.<br /> Trong những trường hợp trên, toàn<br /> bộ phức hợp IOL – CTR – túi bao được<br /> thay thế bởi IOL tiền phòng qua đường<br /> hầm củng mạc 6,5mm. Lựa chọn điều trị<br /> phẫu thuật cho lệch muộn IOL và CTR,<br /> gồm cắt dịch kính qua pars plana với đặt<br /> CTR và IOL qua đường hầm giác mạc<br /> được rạch rộng và đặt IOL hậu phòng<br /> khâu đính vào củng mạc hoặc phức hợp<br /> IOL – CTR – túi bao khâu đính vào vùng<br /> rìa (trans-scleral).<br /> Thay đổi vòng căng bao sang khâu<br /> cố định có thể tránh được biến chứng<br /> muộn này ở những mắt PEX có dấu hiệu<br /> rung rinh TTT. CTR cải tiến Cionni cho<br /> phép khâu vào củng mạc qua 1 hoặc 2<br /> bên (eyelets). Những kỹ thuật khác về<br /> khâu cố định vào củng mạc của CTR cải<br /> tiến này đã được mô tả. Tuy nhiên,<br /> những câu hỏi về loại chỉ khâu lý tưởng,<br /> cùng với toàn bộ những biến chứng chưa<br /> từng<br /> được<br /> đề<br /> cập<br /> đến.<br /> ...........................................<br /> <br /> 76<br /> <br />