Loại bỏ CO2 qua màng ngoài cơ thể

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Loại bỏ CO2 qua màng ngoài cơ thể (ECCO2R) là phương tiện điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng kèm toan hô hấp và tăng CO2 máu. Phương tiện này được dùng giúp hỗ trợ chiến lược thông khí cơ học tối thiểu bằng cách loại bỏ CO2. Nguyên lý chính trong ECCO2R là trao đổi CO2 qua màng khuếch tán (trong khi duy trì khí lưu thông) chỉ cần lưu lượng máu tương đối thấp trong hệ thống dẫn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Loại bỏ CO2 qua màng ngoài cơ thể

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Tổng Quan LOẠI BỎ CO2 QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Phạm Thị Ngọc Thảo1 TÓM TẮT Loại bỏ CO2 qua màng ngoài cơ thể (ECCO2R) là phương tiện điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng kèm toan hô hấp và tăng CO2 máu. Phương tiện này được dùng giúp hỗ trợ chiến lược thông khí cơ học tối thiểu bằng cách loại bỏ CO2. Nguyên lý chính trong ECCO2R là trao đổi CO2 qua màng khuếch tán (trong khi duy trì khí lưu thông) chỉ cần lưu lượng máu tương đối thấp trong hệ thống dẫn. Số lượng CO2 được trao đổi ít nhất cũng bằng CO2 sinh ra trong quá trình chuyển hoá. Với việc chỉ cần lưu lượng máu thấp hơn, điều này cho phép sử dụng cannula có kích thước nhỏ hơn và giúp giảm nguy cơ chung cho người bệnh. Trong quá trình thải bỏ CO2, O2 cũng được trao đổi nếu oxygen được trộn thêm vào khí lưu thông. Oxygen sẽ khuếch tán qua màng và máu ra khỏi hệ thống ECCO2R đã được oxy hoá. Quá trình oxy hoá máu này thường không đủ cho người bệnh vì máu ra khỏi hệ thống sẽ nhanh chóng hoà loãng với một lượng lớn máu chưa được oxy hoá. Nếu bệnh nhân cần oxy hoá máu, đòi hỏi thiết lập hệ thống với lưu lượng máu cao hơn, trong trường hợp này chính là ECMO (trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể). Thải bỏ CO2 giúp giảm nhu cầu thông khí, vì vậy giúp giảm tổn thương phổi do máy thở ở bệnh nhân thông khí cơ học. Sử dụng thiết bị thải CO2có thể phòng ngừa đặt nội khí quản hoặc hỗ trợ cai máy thở.ECCO2R có thể được dùng như bắc cầutrong chuẩn bị bệnh nhân ghép phổi hoặc có thể hỗ trợ bệnh nhân đợt cấp của bệnh phổi mạn tính (như viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Lưu lượng máu thấp trong ECCO2R đòi hỏi phải dùng kháng đông liên tục. Một điểm đáng lưu ý là huyết khối hình thành nhanh hơn trong hệ thống này so với ECMO vì lưu lượng máu thấp.Lưu lượng máu qua hệ thống dẫn có thể được theo dõi liên tục bằng cách sử dụng đầu dò cảm biến lưu lượng. Lưu lượng máu thấp thường kèm theo tăng nguy cơ đông màng khuếch tán và thải CO2 không hiệu quả. Lưu lượng máu thấp cũng có thể xảy ra do gập ống hoặc huyết khối xuất hiện trong hệ thống. Từ khoá: loại bỏ CO2 qua màng ngoài cơ thể (ECCO2R), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ABSTRACT EXTRACORPOREAL CARBON DIOXIDE REMOVAL OR ECCO2R Pham Thi Ngoc Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 01 - 06 Extracorporeal CO2 removal (ECCO2R) provides support for patients with severe acute respiratory failure characterized by hypercapnia with subsequent respiratory acidosis. It can be used to support a low mechanical ventilation strategy by supporting CO2 clearance. The principle of ECCO2R is based on the fact that lower blood flows are required to exchange CO2 across a diffusion membrane (while maintaining sweep gas flow). The quantity of CO2 that can be exchanged is at least as high as that produced by the metabolism. Using lower blood flows allows the use of smaller cannulas and decreases the overall risk. During ECCO2R, O2 will be exchanged if O2 is added in the sweep gas. Oxygen will diffuse across the membrane, with the blood exiting the ECCO2R circuit being oxygenated. This will usually be insignificant to the patient, as this oxygenated blood will immediately be diluted with a higher volume of deoxygenated blood. If oxygenation is sought, higher blood flows are required and this is then ECMO. Clearing CO2 reduces the ventilation required and therefore decreases ventilator-induced lung 1 Bệnh viện Chợ Rẫy, bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903.628.016 Email: thaocrh10@yahoo.com Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 1
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 injury in the mechanically ventilated patient. The use of ECCO2R can prevent intubation or support liberation from a ventilator. Using ECCO2R can be a bridge to lung transplantation and can support patients presenting with acute or chronic lung conditions (e.g. pneumonia in the patient with chronic obstructive pulmonary disease). The low flow used during ECCO2R requires continuous anticoagulation. It is noteworthy that thrombi will develop more rapidly in these systems than in ECMO, due to the lower blood flow. Blood flow across the circuit can be monitored continuously using an ultrasonic flow probe. Low flows are associated with increased risk of clotting in the circuit and oxygenator and with inefficient removal of CO2. Low flows may be caused by kinked tubing or thrombi developing in the system. Key words: extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R), acute respiratory disease syndrome (ARDS), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ĐẶT VẤN ĐỀ ống dẫn máu qua một đơn vị bằng vật liệu dẻo chứa màng khuếch tán (cấu tạo bởi nhiều sợi Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS: rỗng giúp tăng diện tích bề mặt). Hệ thống dây Extracorporeal life support) bao gồm oxy hoá thường được phủ heparin để giảm hiện tượng máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO: tạo huyết khối và chống rò rỉ huyết tương. Máu Extracorporeal membrane oxygenation) và loại di chuyển ở một bên màng khuếch tán và khí bỏ carbon dioxide qua màng ngoài cơ thể lưu thông đối bên của màng. Tăng tốc độ khí lưu (ECCCO2R: Extracorporeal CO2 removal). thông sẽ làm tăng lượng CO2 thải ra khỏi cơ thể Loại bỏ carbon dioxide qua màng ngoài cơ (Hình 2). thể (ECCCO2R: Extracorporeal CO2 removal)(1) là Với việc chỉ cần lưu lượng máu thấp hơn, một công nghệ mới nổi trong lĩnh vực y học hô điều này cho phép sử dụng cannula có kích hấp được sử dụng cho nhiều chỉ định khác nhau, thước nhỏ hơn và giúp giảm nguy cơ chung cho bao gồm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển người bệnh. Tuy nhiên lưu lượng máu thấp (ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrom) và trong ECCO2R đòi hỏi phải dùng kháng đông các đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính liên tục và huyết khối hình thành nhanh hơn (ACOPD: Acute on Chronic Obstructive trong hệ thống này so với ECMO vì lưu lượng Pulmonary Disease), hoặc là cầu nối để máu thấp. ghép(2,3,4,5). Trong quá trình thải bỏ CO2, O2 cũng được Về mặt lịch sử, các hệ thống ECCO2R được trao đổi nếu O2 được trộn thêm vào khí lưu phát triển từ liệu pháp thay thế thận (RRT: Renal thông. Oxygen sẽ khuếch tán qua màng và máu Replacement Therapy) điều khiển bằng máy ra khỏi hệ thống ECCO2R đã được oxy hoá. Quá bơm con lăn hoặc từ các thiết bị oxy hoá qua trình oxy hoá máu này thường không đủ cho màng ngoài cơ thể (ECMO) lưu lượng cao được người bệnh vì máu ra khỏi hệ thống sẽ nhanh điều khiển bằng bơm quay và hầu hết là bơm ly chóng hoà loãng với một lượng lớn máu chưa tâm trong những năm gần đây. được oxy hoá. Nếu bệnh nhân cần oxy hoá máu, NGUYÊN LÝ đòi hỏi thiết lập hệ thống với lưu lượng máu cao Nguyên lý chính trong ECCO2R là trao đổi hơn, trong trường hợp này chính là ECMO (trao CO2 qua màng khuếch tán (trong khi duy trì khí đổi oxy qua màng ngoài cơ thể)(4) (Bảng 1). lưu thông) chỉ cần lưu lượng máu tương đối Chỉ định ECCO2R(6) thấp trong hệ thống dẫn. Số lượng CO2 được trao Thải bỏ CO2 giúp giảm nhu cầu thông khí, vì đổi ít nhất cũng bằng CO2 sinh ra trong quá trình vậy giúp giảm tổn thương phổi do máy thở ở chuyển hoá (Hình 1). bệnh nhân thông khí cơ học. Sử dụng thiết bị Hệ thống dây trong ECCO2R bao gồm các thải CO2 có thể phòng ngừa đặt nội khí quản 2 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Tổng Quan hoặc hỗ trợ cai máy thở. bệnh nhân đợt cấp của bệnh phổi mạn tính (như ECCO2R có thể được dùng như bắc cầutrong viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân bệnh phổi chuẩn bị bệnh nhân ghép phổi hoặc có thể hỗ trợ tắc nghẽn mạn tính) (Hình 3). Hình 1: Nguyên lý ECCO2R Bảng 1: Đặc điểm một số thiết bị ECCO2R(6) Tốc độ Kích thước Kích thước Công ty Vị trí đặt 2 Chỉ định tiềm năng dòng(ml/ph) catheter (Fr) màng (m ) Hemolung Đùi, Suy hô hấp tăng thán khí thất bại Respiratory Alung 350-550 15,5 0,59 với NIV, hỗ trợ chiến lược bảo vệ AssistSystem Cảnh trong phổi Nova- Vt thấp trong ARDS, cai máy, đợt iLA membrane 100-1500 13-21 Đùi 1,3 cấp COPD, chờ ghép phổi, rò phế ventilator (AV) lung quản màng phổi. iLA active Minilung Nova- Vt thấp trong ARDS, cai máy, tránh 100-800 18 Cảnh trong 0,32 petite kit lung đặt nội khí quản, chờ ghép phổi iLA active MiniLung Đùi, cảnh Vt thấp trong ARDS, cai máy, tránh kit and Novalung Nova-lung 350-2400 18-24 0,65 trong đặt nội khí quản, chờ ghép phổi Minilung kit S Đùi, cảnh Vt thấp trong ARDS, cai máy, tránh iLA active iLAkit Nova-lung 500-4500 18-24 1,3 trong đặt nội khí quản, chờ ghép phổi ARDS trung bình, đợt cấp COPD, tránh thông khí xâm nhập, hỗ trợ Đùi, cảnh proLUNG ESTOR
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 A B C Hình 2: Các phương thức ECCO2R. A: PrismaLung + CRRT, B: Novalung, C: ECCO2R + CRRT with OMNI A B C D Hình 3: Chỉ định ECCO2R(6). A: Siêu bảo vệ+ECCO2R, B: Ngừa đặt NKQ, C: Dễ rút NKQ, D: Chờ ghép phổi Thiết bị trong ECCO2R giường giữa hai chân người bệnh, giúp vận chuyển người bệnh dễ dàng. Phương thức động-tĩnh mạch ECCO2R động-tĩnh mạch sử dụng chênh lệch Bất lợi của phương thức này là bệnh nhân không thể vận động do cannula động mạch đùi. áp lực giữa hệ động mạch và tĩnh mạch của người bệnh để bơm máu qua màng. Đường lấy Nguy cơ có thể xảy ra hiện tượng thiếu máu máu thường áp dụng nhất là đặt cannula qua da đầu xa chi ở chân đặt cannula động mạch. Khả vào động mạch và tĩnh mạch đùi. năng tắc động mạch do cannula có thể trầm Hệ thống này phụ thuộc và huyết áp người trọng hơn do hiện tượng đổi chiều dòng máu bệnh để bơm máu qua màng, và cần huyết áp trong hệ thống dẫn. Hệ thống động-tĩnh mạch trung bình tối thiểu là 60 mmHg để đạt được lưu không bơm sẽ tạo thêm một giường mạch máu lượng 0,5 đến 1,2 lít/phút. mới cho người bệnh. Tim phải bơm máu đến não, gan, thận và các cơ quan khác, đồng thời Kháng lực dòng máu ban đầu thấp nhưng sẽ qua màng của hệ thống ECCO2R. tăng dần do huyết khối hình thành trong màng, sẽ làm tăng kháng lực dòng máu dần, vì vậy áp Phương thức tĩnh-tĩnh mạch lực cao hơn cần đạt được để duy trì đủ lưu Hệ thống ECCO2R tĩnh-tĩnh mạch sử dụng lượng máu. một bơm máu để tạo lưu lượng qua màng. Lợi ích của hệ thống này là sự thuận lợi đặt Có thể đặt cannula vào một vị trí vì lưu cannula, có thể thực hiện tại khoa Hồi sức dưới lượng máu thấp cho phép sử dụng cannula nhỏ, hướng dẫn siêu âm. Hơn nữa, do thiết bị đơn ngay cả khi dùng cannula 2 nòng, dẫn máu và giản, màng khuếch tán có thể đặt ngay trên trả máu. 4 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Tổng Quan Hệ thống này rất giống với thay thế thận, và cơ xuất huyết quan trọng bao gồm xuất huyết thật ra nhiều trung tâm đang cố gắng kết hợp cả não, xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết mũi họng. 2 hệ thống này làm một. Tuy nhiên, sự kết hợp Ngược lại, huyết khối hình thành và đi vào tuần này có thể dẫn đến nguy cơ tạo huyết khối và tắc hoàn người bệnh gây đông màng hoặc tắc trong hệ thống dẫn cao hơn. cannula xảy ra khi kháng đông chưa đạt được. Hệ thống này giúp tập vận động bệnh nhân Thử nghiệm EOLIA đã chứng minh lợi ích sống dễ dàng hơn. còn đối với bệnh nhân được điều trị bằng ECMO so với tiêu chuẩn chăm sóc ở ARDS nặng(7,8). Mặc Biến chứng trong ECCO2R dù vậy, ECMO lại có tác dụng phụ đáng kể đặc Những vấn đề tương tự thấy được trong biệt là xuất huyết hay đông máu do đó ECCO2R ECMO đều có thể xảy ra (Bảng 2). đã được đề xuất như một sự thay thế an toàn Biến chứng tại vị trí đặt catheter: Catheter hơn cho ECMO do tốc độ dòng máu thấp hơn và đặt ở vị trí động mạch hay tĩnh mạch đều có ống thông nhỏ hơn được sử dụng. Tuy nhiên nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và tắc catheter. nguy cơ biến chứng xuất huyết giữa ECCO2R và Riêng catheter động mạch còn có những nguy cơ ECMO cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu rõ như thiếu máu đầu xa chi (ECCO2R động-tĩnh ràng(5). mạch), hội chứng chèn ép khoang hoặc giả Tán huyết: Hệ thống bơm và dây dẫn của phình mạch. ECCO2R được thiết kế để giảm lực xé rách tế bào Xuất huyết: là biến chứng thường được báo hồng cầu khi đi qua. Tuy nhiên hiện tượng này cáo nhất trong ECCO2R dao động từ 2% đến vẫn xảy ra do vậy cần phải tầm soát tình trạng 50%(6). Vì lưu lượng máu thấp nên kháng đông tán huyết (Hemoglobin tự do, LDH...) ở những toàn thân là can thiệp bắt buộc, từ đó tăng nguy bệnh nhân có giảm hemoglobin. Bảng 2: Biến chứng ECCO2R(6) Vị trí đặt cannula Trong quá trình điều trị Lỗi thiết bị Chảy máu Giảm oxy máu do thể tích khí lưu thông thấp Nhiễm trùng Xuất huyết (kháng đông) Hư bơm Tắt, gập cannula Tán huyết Hư bộ phận trao đổi oxy Đặt vào động mạch (V-V ECCO2R) Giảm tiểu cầu do Heparin Hư bộ phận trao đổi nhiệt Tụ máu, phình mạch, giả phình mạch Bệnh lý đông máu mắc phải Đông màng Hội chứng chèn ép khoang Thuyên tắc khí Khí trong dây dẫn Thiếu máu đầu xa của chi (A-V ECCO2R) Recirculation Quản lý, theo dõi bệnh nhân ECCO2R thiết bị ECMO lưu lượng cao không bị giới hạn bởi tốc độ dòng máu tuy nhiên phải có nhiều Điều chỉnh ECCO2R cannule hơn, kích thước lớn hơn và diện tích bề Ở những bệnh nhân ARDS từ trung bình mặt màng lớn hơn(7). đến nặng, thử nghiệm SUPERNOVA gần đây đã chứng minh tính khả thi của việc giảm cường độ Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, các hệ thống hoạt động với tốc độ lưu lượng máu lên thở máy bằng cách áp dụng ECCO2R, sử dụng ba thiết bị trao đổi qua màng ngoài cơ thể khác đến 500 ml/phút sẽ loại bỏ CO2 khoảng 80 nhau với tốc độ dòng máu dao động từ 300 đến ml/phút. Con số này có thể tăng gần gấp đôi 1000 ml/phút. Mặc dù cả 3 hệ thống được mô tả bằng cách nhân đôi tốc độ dòng máu tương đương với 50% lượng CO2 sản xuất trên một như là ECCO2R nhưng đã có sự khác biệt rõ rệt về hiệu quả loại bỏ CO2. Các hệ thống có nguồn bệnh nhân nằm Hồi sức(9). gốc từ các thiết bị thay thế thận bị giới hạn về tốc Kháng đông độ dòng máu (thường chỉ giới hạn 500 ml/phút). Nguyên lý kháng đông trong ECCO2R cũng Trong khi đó các hệ thống có nguồn gốc từ các tương tự như ECMO, trừ việc kháng đông Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 5
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 thường phải dùng liều cao hơn vì lưu lượng máu Chăm sóc bệnh nhân trong hệ thống ECCO2R thường thấp hơn trong Tất cả nguyên tắc chăm sóc người bệnh hệ thống ECMO. tương tự đối với bệnh nhân ECMO. Theo dõi hệ thống dây Cai máy ECCO2R Mục tiêu chính trong theo dõi hệ thống dẫn Cai máy ECCO2R nên được xem xét ngay khi là phòng ngừa biến chứng cho người bệnh, nhất bệnh nhân có thể duy trì nồng độ PaCO2 phù là biến chứng cấp cứu. hợp mà không phải dựa vào thông khí áp lực Lưu lượng máu, khí lưu thông và lượng CO2 dương (có thể có hại). Thử nghiệm giảm sweep loại bỏ (nếu được) được ghi nhận mỗi giờ. gas có thể thực hiện mỗi ngày để đánh giá. Lưu lượng máu qua hệ thống dẫn có thể KẾT LUẬN được theo dõi liên tục bằng cách sử dụng đầu dò Loại bỏ CO2 có thể đạt được với lưu lượng cảm biến lưu lượng. Lưu lượng máu thấp máu thấp hơn qua hệ thống dẫn. ECCO2R giúp thường kèm theo tăng nguy cơ đông màng giảm những biến cố gây ra do thông khí cơ học khuếch tán và thải CO2 không hiệu quả. Lưu (thông khí tổn thương phổi tối thiểu). lượng máu thấp cũng có thể xảy ra do gập ống hoặc huyết khối xuất hiện trong hệ thống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Secretariat MA (2010). "Extracorporeal lung support Lượng CO2 loại bỏ có thể ước đoán bằng technologies–bridge to recovery and bridge to lung cách xét nghiệm máu trước và sau màng. Một số transplantation in adult patients: an evidence-based analysis". hệ thống có thể tự động đo lượng CO2 loại bỏ. Ontario Health Technology Assessment Series, 10(5):1-47. 2. Moerer O, Quintel M (2011). "Protective and ultra-protective Tương tự với ECMO, hơi nước có thể xuất hiện ventilation: using pumpless interventional lung assist (iLA)". trong màng và làm giảm trao đổi khí vì vậy cần Minerva Anestesiologica, 77(5):537-544. 3. Abrams D, Roncon-Albuquerque R, Brodie D (2015). "What’s tăng dòng khí tạm thời qua màng đều đặn để new in extracorporeal carbon dioxide removal for COPD?" dẫn lưu nước ra ngoài. Intensive Care Medicine, 41(5):906-908. 4. Terragni P, Maiolo G, Ranieri VM (2012). "Role and potentials of Ghi nhận mỗi khi quan sát thấy cục máu low-flow CO2 removal system in mechanical ventilation". đông. Hệ thống dẫn và bơm máu cần được kiểm Current Opinion in Critical Care, 18(1):93-98. tra thường xuyên và phải ghi nhận vị trí mỗi khi 5. Vuylsteke A, Brodie D, Combes A, Fowles J, Peek G (2017). "Extracorporeal carbon dioxide removal or ECCO2R". ECMO in xuất hiện máu đông. Điều này là cực kì quan the Adult Patient, pp.197-203. Cambridge University Press UK. trọng trong trường hợp máu đông hoặc sợi fibrin 6. Boyle AJ, Sklar MC, McNamee JJ, Brodie D, Slutsky AS, et al được ghi nhận gần cannula máu về. (2018). "Extracorporeal carbon dioxide removal for lowering the risk of mechanical ventilation: research questions and clinical Quan sát đầu xa chi và ghi nhận trong bảng potential for the future". Lancet Respiratory Medicine, 6(11):874- kiểm mỗi giờ để phát hiện sớm giảm lưu lượng 884. 7. Fanelli V, Costamagna A, Terragni PP, Ranieri VM (2014). "Low- máu và phòng ngừa biến chứng thiếu máu. Flow ECMO and CO2 Removal". ECMO-Extracorporeal Life Vị trí cannula nên được kiểm tra thường Support in Adults, pp.303-315. Springer. 8. Schmidt GA (2016). Extracoorporeal life support for adults. xuyên, ghi nhận nhiễm trùng hoặc xuất huyết. Human Press, New York, Kiểm tra cố định cannula thường xuyên để 9. Combes AFV, Pham T, Ranieri VM (2019). "Feasibility and safety of extracorporeal CO2 removal to enhance protective phòng ngừa tụt cannula đột xuất. Bảo vệ hệ ventilation in acute respiratory distress syndrome: the thống ống dẫn và bề mặt da để tránh áp lực tì đè SUPERNOVA study". Intensive Care Medicine, 45(5):592-600. do hệ thống. Ngày nhận bài báo: 28/11/2020 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2021 6 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm