Lợi ích của máy soi mềm trong lượng giá bệnh nhân hẹp niệu đạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> LỢI ÍCH CỦA MÁY SOI MỀM TRONG LƯỢNG GIÁ<br /> BỆNH NHÂN HẸP NIỆU ĐẠO<br /> Trang Võ Anh Vinh*, Dương Hoàng Lân*, Đỗ Lệnh Hùng**, Phạm Phú Phát*, Trần Thanh Nhân*,<br /> Nguyễn An Lạc*, Nguyễn Tiến Đệ*, Vĩnh Tuấn*, Trần Vĩnh Hưng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Trong bệnh lý hẹp niệu đạo nhất là những hẹp phức tạp, hẹp bít niệu đạo sau do chấn thương gãy<br /> xương chậu hay hẹp tái phát đều mang đến những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Soi niệu đạo, chụp UCR<br /> (Retrograde Urethrogram) và VCUG (Voiding Cystourethrogram) là tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, nhưng đôi<br /> lúc cũng gặp khó khăn việc xác định chiều dài đoạn hẹp nên việc dùng máy soi mền hỗ trợ lượng giá bệnh nhân<br /> hẹp niệu đạo cho biết nhiều thông tin hữu ích.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành lượng giá những bệnh nhân Hẹp niệu đạo có<br /> UCR và VCUG không cung cấp đủ thông tin về đoạn hẹp từ 1 tháng 7 năm 2015 đến 30 tháng 9 năm 2015 tại<br /> bệnh viện Bình Dân, mô tả những đặc điểm lâm sàng được lượng giá thêm từ việc sử dụng máy soi mềm soi từ lỗ<br /> mở bàng quang ra da đến cổ bàng quang, soi đến đầu gần đoạn hẹp, sau đó bơm thuốc cản quang từ máy soi mềm<br /> cùng lúc kết hợp bơm thuốc cản quang ngược dòng từ miệng sáo để chụp phim niệu đạo cản quang (soi chụp niệu<br /> đạo kết hợp).<br /> Kết quả: Qua khảo sát 12 trường hợp có soi chụp niệu đạo kết hợp chúng tôi nhận thấy: 3 TH lạc đường<br /> trong hẹp niệu đạo tái phát, 2 TH sỏi niệu đạo trong hẹp phức tạp, 100% định lại kích thước đoạn hẹp.<br /> Kết luận: Dưới sự hỗ trợ của máy soi mềm, trước phẫu thuật giúp chẩn đoán chính xác vị trí và chiều dài<br /> đoạn hẹp, mô tả chính xác sự phức tạp của đoạn hẹp giúp phẫu thuật viên tiên lượng mức độ khó cuả cuộc phẫu<br /> thuật.<br /> Từ khóa: Hẹp niệu đạo, Soi niệu đạo máy soi mềm.<br /> ABSTRACT<br /> THE APPLICATION OF FLEXIBLE SCOPE IN DIAGNOSTICFOR URETHRAL STRICTURE<br /> Trang Vo Anh Vinh, Duong Hoang Lan, Do Lenh Hung, Pham Phu Phat, Tran Thanh Nhan,<br /> Nguyen An Lac, Nguyen Tien De, Vinh Tuan, Tran Vinh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 163 - 168<br /> <br /> Purpose: Finding these useful information about the length and the complex posterior urethral stricture<br /> when we connect the information of RUG (Retrograde Urethrogram), VCUG (Voiding obtaining a<br /> cystourethrogram) with flexible scope and X-ray.<br /> Materials and methods: From July 1, 2015 to September 30, 2015 at Binh Dan Hospital, a total of 12<br /> patients with recurrent or complex urethral stricture were detected with RUG, VCUG and flexible Scope<br /> and X-ray.<br /> Results: With our study, a total of 12 patients, there are 3/12 patients with difference line in recurrent<br /> urethral stricture, 2/12 patients with urethral stone in complex urethral stricture and 12 patients are redefined the<br /> actual stricture length. The combination flexible scope and X-ray with RUG, VCUG help to diagnostic the exact<br /> <br /> <br /> * Khoa Niệu C, Bệnh viện Bình Dân ** Đơn vị Niệu đạo BV Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS.Trang Võ Anh Vinh ĐT: 0909.908.115 Email: tranganhvinh@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 163<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> location and length of recurrent or complex posterior urethral stricture.<br /> Keywords: Retrograde Urethrogram, Voiding Cystourethrogram.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nguyên nhân khác nhau nên không phải lúc nào<br /> VCUG cũng cung cấp tốt thông tin từ cổ bàng<br /> Bệnh lý hẹp niệu đạo của nam giới ảnh quang đến đầu gần của đoạn niệu đạo hẹp nhất<br /> hưởng rất nhiều đến đời sống bệnh nhân trong là trong các trường hợp có trào ngược bàng<br /> sinh hoạt hằng ngày cũng như cuộc sống gia quang niệu quản, hẹp niệu đạo kèm bướu tuyến<br /> đình. Cùng với điểm nóng tai nạn giao thông tiền liệt, hẹp niệu đạo tái phát hay bệnh nhân<br /> (TNGT) thì chấn thương niệu đạo sau do gãy thay đổi vị trí giữa 2 phim chụp(3). Vì vậy, khi có<br /> xương chậu càng gia tăng mang đến sự phức tạp hẹp bít niệu đạo, có nghi ngờ thông tin do<br /> trong quy trình chẩn đoán và điều trị.(1) VCUG cung cấp (đầu gần đoạn hẹp phức tạp<br /> Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân hẹp niệu hay thông tin đoạn hẹp không phù hợp với suy<br /> đạo đến khám với rất nhiều bệnh cảnh khác luận từ bệnh sử) chúng tôi dùng máy soi mềm<br /> nhau. Có thể bệnh nhân đến lần đầu sau tai nạn soi từ miệng sáo vào để quan sát được đầu xa<br /> giao thông, tai nạn lao động, hay đến khám sau đoạn hẹp và sau đó soi qua lỗ mở bàng quang ra<br /> một hay vài lần can thiệp vào niệu đạo (phẫu da vào bàng quang đến cổ bàng quang, vào đầu<br /> thuật tạo hình hay thủ thuật) trước đó nên việc gần niệu đạo sau đó kết hợp bơm thuốc cản<br /> tiếp cận lượng giá bệnh nhân cũng phúc tạp và quang từ ngoài vào qua dụng cụ chuyên biệt và<br /> cũng khá khó khăn để đạt được chẩn đoán chính từ trong ra qua máy soi mềm để chụp phim niệu<br /> xác nhất. Đối với bệnh nhân còn tiểu được hay đạo cản quang (chúng tôi gọi là soi chụp kết<br /> bệnh nhân đang mang thông bàng quang ra da hợp). Từ phim này, niệu đạo cản quang hiện lên,<br /> thì việc tiếp cận chẩn đoán có khác nhau đôi chút đầu gần và đầu xa đoạn hẹp hiện lên cùng một<br /> nhưng điểm chung cần biết là vị trí đoạn hẹp, phim và thấy rõ mối tương quan với khung<br /> chiều dài đoạn hẹp và thông tin từ đầu gần niệu xương chậu đưa ra thông tin chính xác nhất về<br /> đạo là phức tạp hay đơn giản(4). đoạn hẹp.<br /> Việc lượng giá bệnh nhân Hẹp niệu đạo hiện Mục tiêu nghiên cứu<br /> tại ở bệnh viện Bình Dân có thể là Soi niệu đạo<br /> Tổng quát<br /> bàng quang bằng máy soi niệu đạo<br /> (Urethroscopy) cứng (Peds Scope) hay mềm Mô tả thông tin hữu ích mà máy soi mềm<br /> (Flexible Scope) việc sử dụng máy soi mềm trong mang lại khi lượng giá bệnh nhân hẹp bít niệu<br /> soi niệu đạo nam trở nên thường quy tại bệnh đạo.<br /> Bình Dân để tránh các thương tổn thêm lên niệu Cụ thể<br /> đạo do thủ thuật), chụp niệu đạo ngược dòng So sánh phim RUG, VCUG, với phim soi<br /> (Retrograde Urethrogram-RUG) hay chụp bàng chụp kết hợp.<br /> quang niệu đạo lúc bệnh nhân rặn tiểu (Voiding Mô tả các sang thương mà phim soi chụp kết<br /> Cystourethrogram-VCUG) do Bác sĩ thực hiện. hợp cung cấp.<br /> Những trường hợp hẹp bít niệu đạo, bệnh<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nhân đều đã được mở bàng quang ra da, việc<br /> lượng giá hẹp niệu đạo được thực hiện trong Pháp nghiên cứu<br /> môi trường nước tiểu sạch(2). Nhiễm trùng niệu Mô tả loạt ca.<br /> là chống chỉ định cho các can thiệp lượng giá Các bệnh nhân hẹp bít niệu đạo đã được mở<br /> đoạn hẹp. Hiện tại, ở bệnh viện Bình Dân chúng bàng quang ra da từ 1/7/2015 đến 30/9/2015,<br /> tôi áp dụng kỹ thuật chụp RUG và VCUG theo không có nhiễm trùng niệu và RUG chứng minh<br /> hướng dẫn của Giáo sư Gelman(1). Vì nhiều<br /> <br /> <br /> 164 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hẹp bít niệu đạo và VCUG không cung cấp đủ thuôn mềm mại bằng nhựa. Trên phim RUG<br /> thông tin niệu đạo sau. nhờ vòng dây cản quang mà ta kéo thẳng được<br /> Chụp RUG: Bệnh nhân nằm chếch trên mặt dương vật cũng như đánh dấu dược vùng quy<br /> phẳng nghiêng 45 độ, dùng 1 gạc xếp mỏng đầu. Trong khi chụp RUG bệnh nhân thả lỏng,<br /> được thấm ướt thuốc cản quang thắt nhẹ 1 vòng không rặn tiểu nên RUG chủ yếu khảo sát niệu<br /> ngay khấc quy đầu. Thuốc cản quang được bơm đạo trước.<br /> vào niệu đạo qua 1 đầu nối chuyên biệt có đầu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Chụp niệu đạo ngược dòng (Nguồn: www.centerforreconstructiveurology.org/urethral-stricture/diagnostic-<br /> evaluation)<br /> Chụp VCUG: Bệnh nhân được giữ nguyên thế bệnh nhân giống chụp RUG và VCUG. Một<br /> tư thế sau khi chụp RUG. Với bệnh nhân không bác sĩ bơm thuốc cản quang từ miệng sáo giống<br /> có bàng quang ra da, qua dụng cụ chụp RUG ta RUG và một bác sĩ sử dụng máy soi mềm bơm<br /> bơm nhẹ nhàng thuốc cản quang pha loãng vào thuốc từ đầu gần đoạn hẹp.<br /> bàng quang đến khi bệnh nhân thấy bàng quang<br /> đầy. Trong quá trình bơm phải thật nhẹ nhàng,<br /> không làm bệnh nhân đau. Với bệnh nhân có<br /> thông bàng quang ra da, ta cho thuốc cản quang<br /> pha loãng vào bàng quang thụ động qua thông<br /> bàng quang ra da đặt thẳng đứng đến khi bệnh<br /> nhân thấy bàng quang căng và có cảm giác<br /> muốn rặn tiểu. Với bệnh Phim VCUG được chụp<br /> trong khi bệnh nhân rặn tiểu, lúc này niệu đạo<br /> sau (cổ bàng quang, niệu đạo tuyến tiền liệt và<br /> cơ thắt ngoài niệu đạo) mở rộng giúp đáng giá<br /> tốt niệu đạo sau.<br /> Soi chụp kết hợp được thực hiện bằng cách Hình 2: Chụp bàng quang niệu đạo (Nguồn:<br /> dùng máy soi mềm soi từ miệng sáo vào quan www.centerforreconstructiveurology.org/urethral-<br /> sát đầu xa đoạn hẹp và sau đó soi qua lỗ mở stricture/diagnostic-evaluation)<br /> bàng quang ra da vào bàng quang đến cổ bàng Từ phim này, niệu đạo cản quang hiện lên,<br /> quang vào đầu gần niệu đạo sau đó kết hợp bơm đầu gần và đầu xa đoạn hẹp hiện lên cùng một<br /> thuốc cản quang từ ngoài vào qua dụng cụ phim và thấy rõ mối tương quan với khung<br /> chuyên biệt giống thao tác RUG và cùng lúc bơm xương chậu đưa ra thông tin chính xác nhất về<br /> thuốc cản quang từ đầu gần đoạn hẹp qua máy đoạn hẹp.<br /> soi mềm để chụp phim niệu đạo cản quang. Tư<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 165<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Soi niệu đạo bàng quang bằng ống soi mềm (Nguồn: Đơn vị niệu đạo - Bệnh viện Bình Dân)<br /> KẾT QUẢ Trong 6 TH hẹp tái phát:<br /> <br /> Qua 12 trường hợp khảo sát 4 TH hẹp tái phát là do tai nạn giao thông,<br /> 1 TH tái phát sau 22 năm PT đạt còng niệu<br /> Độ tuổi<br /> đạo có cơ chế do té ngồi ngựa,<br /> Trung bình: 42,3 tuổi<br /> 1 TH là nội soi xẻ lạnh niệu đạo thất bại sau<br /> Nhỏ nhất: 22 tuổi<br /> thủ thuật gắp sỏi niệu đạo. Chứng tỏ tai nạn giao<br /> Lớn nhất: 84 tuổi thông gây ra tổn thương nặng nề, viêm xơ nhiều<br /> Nhận xét: Nhóm tuổi trung bình khảo sát là quanh niệu đạo, phẫu thuật tạo hình khó khăn<br /> 42,3 tuổi. Bệnh nhân thường là lao động chính và dễ tái phát. Cơ chế này gây đứt niệu đạo sau<br /> trong gia đình và xã hội. di lệch hai đầu nhiều, bệnh nhân vào cấp cứu<br /> Cơ chế hẹp với bệnh cảnh đa chấn thương nên giải pháp lúc<br /> đó thường là mở bàng quang ra da.<br /> Chấn thương kiểu té ngồi ngựa: 4 TH<br /> Trong 6 TH hẹp lần đầu có 3 TH có cơ chế do<br /> Chấn thương niệu đạo do gãy xương chậu: 5<br /> té ngồi ngựa, 2TH chấn thương do thủ thuật qua<br /> TH.<br /> niệu đạo, 1 TH có cơ chế từ TNGT. Điều này<br /> Chấn thương do phẫu thuật, thủ thuật: 3 TH chứng tỏ do những cơ chế này khiến niệu đạo xơ<br /> (1 cắt đốt nội soi, 1 Gắp sỏi, 1 thông niệu đạo lâu hẹp từ từ, bệnh nhân tiểu khó tăng dần và đến<br /> ngày). chúng ta điều trị.<br /> Nhận xét: Đa số trường hợp hẹp bít niệu đạo RUG cung cấp: 100% có hẹp bít niệu đạo.<br /> sau là do gãy xương chậu do tai nạn giao thông<br /> VCUG cung cấp<br /> Số lần tái hẹp Rõ niệu đạo sau: 5 TH.<br /> Hẹp lần đầu: 6 TH<br /> Chưa rõ vùng niệu đạo sau: 7 TH.<br /> Tái phát: 6 TH.<br /> 4 TH cổ bàng quang không mở.<br /> Số lần phẫu thuật nhiều nhất là 5 lần (1 PT, 4<br /> TH cổ bàng quang không mở + trào ngược<br /> lần xẻ lạnh): 1TH<br /> bàng quang niệu quản.<br /> Số lần phẫu thuật ít nhất là 1 lần.<br /> 2 TH nghi ngời sỏi niệu đạo sau.<br /> Thời gian tái hẹp: Ngắn nhất: 1 tuần.<br /> Soi chụp kết hợp<br /> Dài nhất: 26 năm, 22 năm.<br /> Chiều dài đoạn hẹp được xác định lại: 100%<br /> Nhận xét<br /> Dài hơn: 1 TH (VCUG thấy rõ niệu đạo sau)<br /> <br /> <br /> 166 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ngắn lại: 6 TH (4 TH có VCUG thấy rõ niệu đâu di lệch xa bằng 1 thân xương cánh chậu, TH<br /> đạo sau, 1 TH cổ bàng quang không mở, 1 TH này cũng là trường hợp có thời gian tái phát sớm<br /> sỏi dài ở niệu đạo) nhất nên ý nghĩa rất lớn trong tư vấn bệnh nhân<br /> Lạc đường: 3 TH (3 TH cổ bàng quang không và tiên lượng cho lần phẫu thuật tiếp theo.<br /> mở). Trong 4 TH có cổ bàng quang không mở trên<br /> Hẹp toàn bột niệu đạo: 2 TH. VCUG đều là 4 TH hẹp tái phát trong đó có 3 TH<br /> lạc đường và 1 TH đoạn hẹp được xác định ngắn<br /> Trong 12 trường hợp này, máy soi mềm đều<br /> lại, nên khi tiếp cận những trường hợp hẹp tái<br /> có giá trị để xác định lại chẩn đoán. Có 1 TH tuy<br /> phát có VCUG ghi ngờ thì Soi chụp kết hợp nên<br /> thấy rõ niệu đạo sau, kết hợp 1 phim nghĩ đoạn<br /> được khuyến cáo mạnh mẽ.:<br /> hẹp ngắn nhưng khi soi chụp kết hợp lại thấy hai<br /> Một số hình ảnh minh họa<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hẹp bít niệu đạo tái phát ở BN gãy xương chậu<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 167<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Soi chụp kết hợp là cần thiết trên những TH<br /> hẹp bít niệu đạo nhất là trong các TH hẹp tái<br /> phát, thất bại của một lần phẫu thuật tạo hình<br /> trước đó hay hẹp bít do gãy xương chậu.<br /> Máy soi mềm mang lại những thông tin quý<br /> giá khi nghi ngờ lần phẫu thuật trước có lạc<br /> đường hay những đoạn hẹp với hai đầu di lệch<br /> xa giúp tiên lượng bệnh nhân trước phẫu thuật<br /> và giúp PTV lựa chon phương pháp tạo hình<br /> phù hợp cho bệnh nhân.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Erickson BA, Breyer BN, McAninch JW (2012). Single-stage<br /> segmental urethral replacement using combined ventral onlay<br /> fasciocutaneous flap with dorsal onlay buccal grafting for long<br /> segment strictures. BJU Int;109:1392–6<br /> 2. Koraitim MM (2014). Complex pelvic fracture urethral<br /> distraction defects revisited. Scand J Urol;48:84–9<br /> Hình 4: Hình chụp niệu đạo kết hợp ống soi mềm 3. Mundy AR, Andrich DE (2010). Entero-urethroplasty for the<br /> salvage of bulbo-membranous stricture disease or trauma. BJU<br /> KẾT LUẬN Int;105:1716–20<br /> 4. Mundy AR (2011). Urethral trauma. Part I. Introduction,<br /> Trong quá trình chẩn đoán hẹp niệu đạo, history, anatomy, pathology, assessment and emergency<br /> việc hỏi kỹ bệnh sử, cơ chế chấn thương và lịch management. BJU Int;108:310–27.<br /> sử can thiệp niệu đạo là vô cùng quan trọng. Và<br /> các thủ thuật lượng giá bệnh lý hẹp niệu đạo Ngày nhận bài báo: 23/11/2015<br /> trên bệnh nhân nên do bác sĩ chuyên khoa thực<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2015<br /> hiện vì nếu hình ảnh học và lâm sàng không phù<br /> hợp thì bác sĩ cân nhắc nên chụp lại hay tiến Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016<br /> hành các bước chẩn đoán sâu hơn.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 168 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />