Lợi ích của phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu thuật vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> LỢI ÍCH CỦA PHẪU TÍCH NHÁNH XUYÊN DƯỚI CÂN<br /> TRONG PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN<br /> ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU<br /> Nguyễn Văn Phùng*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu vớiưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi<br /> cho vạt vượt trội so với vạt da cơ thẳng bụng đã trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong tái tạo vú. Việc phẫu tích<br /> các nhánh xuyên vẫn còn mang lại nhiều thách thức cho các phẫu thuật viên.<br /> Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân và những lợi ích mà nó mang lại trong phẫu<br /> thuật tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu.<br /> Đối tượng – Phương pháp: 10 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch<br /> thượng vị dưới sâu sau cắt u vú.<br /> Kết quả: Tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, không có biến chứng nào được ghi nhận.<br /> Kết luận: Phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới<br /> sâu cho phép bóc tách vạt nhanh hơn, đơn giản hơn và an toàn hơn.<br /> Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú, phẫu tích nhánh xuyên dưới cân.<br /> ABSTRACT<br /> THE USEFULNESS OF SUBFASCIAL PERFORATOR DISSECTION IN DEEP INFERIOR EPIGASTRIC<br /> PERFORATOR FLAPHARVEST<br /> Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 230 - 234<br /> <br /> Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps with minimizing donor site<br /> morbidity stead of using the rectus abdominis musculocutaneous flapshave become the first choice in breast<br /> reconstruction. Dissection perforator vessels challenge most of surgeons. In this the articlewe describea technique<br /> for subfascial perforator dissectionand the benefits that it brings in breast reconstruction with deep inferior<br /> epigastric artery perforator flaps.<br /> Method: Ten patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric<br /> artery perforator flaps after mastectomy.<br /> Results: All flaps survival, no complication.<br /> Conclusion: The subfascial perforator dissection in deep inferior epigastric perforator flap harvesting that<br /> allows a more safe, simple, and fasterelevation of the flap.<br /> Key words: Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction, subfascial perforator<br /> dissection.<br /> MỞ ĐẦU Phẫu thuật tái tạo vú bằng vật liệu tự thân được<br /> Tansini mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 với việc<br /> Việc tái tạo vú có thể thực hiện bằng các vật sử dụng vạt da cơ lưng rộng để che phủ khuyết<br /> liệu tự thân hoặc tổng hợp hoặc phối hợp cả hai.<br /> <br /> * Bộ môn TH – TM ĐHYD TP. HCM ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng, ĐT: 0902727138 Email: ngvaph@gmail.com,<br /> 230 Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hổng sau cắt ung thư vú. Trong vòng 2 thập niên ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> trở lại đây các phương pháp tái tạo vú đã có<br /> Đối tượng<br /> những bước phát triển vượt bậc. Mặt khác trong<br /> xu thế chung của ngành phẫu thuật tạo hình là 10 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng<br /> tìm kiếm các vật liệu tái tạo ít làm tổn thương nơi vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới<br /> cho, vì vậy sự xuất hiện khái niệm về vạt da sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng<br /> nhánh xuyên được xem như là mở ra một 07/2014 đến 11/2015 tại Bệnh viện Bình Dân. Các<br /> chương mới trong việc tái tạo vú. Năm 1992 bệnh nhân đều được khảo sát vị trí các nhánh<br /> Allen lần đầu tiên mô tả vạt da nhánh xuyên xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay.<br /> động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú. Phương pháp<br /> Và sau đó vạt da nhánh xuyên động mạch Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản.<br /> thượng vị dưới sâu đã được chấp nhận rộng rãi Vị trí tái tạo vú mới được xác định tương xứng<br /> trên thế giới như là một kỹ thuật đáng tin cậy và với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương do<br /> tương đối an toàn trong tái tạo vú bằng mô tự xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh lý. Bóc tách<br /> thân. Kỹ thuật này giúp bảo tồn được cơ thẳng vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước cơ về<br /> bụng, giảm tổn thương nơi cho vạt, giảm đau phía trên đến rãnh trên vú mới, về phía dưới đến<br /> sau mổ, nhanh hồi phục, giảm thời gian nằm rãnh dưới vú mới. Giới hạn bóc tách được xác<br /> viện, cho kết quả có tính thẩm mỹ cao. định dựa vào bên vú đối diên. Phần da kém chất<br /> Tuy vậy, phẫu thuật nâng vạt nhánh xuyên lượng sẽ cắt bỏ.Động tĩnh mạch vú trong được<br /> động mạch thượng vị dưới sâu đòi hỏi quá trình phẫu tích tại vị trí liên sườn 3 - 4 hoặc bó mạch<br /> mũ vai hoặc bó mạch ngực lưng cũng được phẫu<br /> phẫu tích các nhánh xuyên một cách tỉ mĩ, tách<br /> tích để sử dụng như một nguồn nhận ghép.Vạt<br /> rời nhánh xuyên với cơ và thần kinh vận động<br /> da thiết kế theo hình trám dưới rốn, rạch đến lớp<br /> của nó. Quá trình nâng vạt cần có các kỹ năng cân nông, vạt da được nâng từ ngoài vào trong<br /> cần thiết và thời gian mổ là rất đáng kể. Việc sử khi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì phải thận<br /> dụng kỹ thuật bóc tách vạt thông thường khó có trọng để tránh làm tổn thương các nhánh xuyên<br /> thể đem lại cho phẫu thuật viên một tầm quan chính. Mở dọc bao cân cơ thẳng bụng về phía<br /> sát bao quát các nhánh xuyên. Điều này càng đặc trong bờ ngoài của cơ thẳng bụng khoãng 1 cm.<br /> Bóc tách giữa bao cân cơ và mặt trước cơ thẳng<br /> biệt quan trọng khi không có nhánh xuyên trội<br /> bụng, bộc lộ các nhánh xuyên, diện bóc tách đủ<br /> thực sự cho vạt mà thay bằng nhiều nhánh<br /> rộng để quan sát bao quát các nhánh xuyên.Lựa<br /> xuyên nhỏ hơn. Trong tình huống này việc lựa chọn nhánh xuyên chính kèm tĩnh mạch, phẫu<br /> chọn nhánh cho cuống mạch vạt trở nên phức tích nhánh xuyên và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí<br /> tạp hơn và có thể gặp trở ngại do sự hiểu biết xuất phát là bó mạch thượng vị sâu dưới, buột<br /> không đầy đủ về mối liên quan giải phẫu của và cắt các nhánh xuyên khác. Thớ cơ thẳng bụng<br /> chúng. Bên cạnh đó, một số nhánh xuyên có một được mở dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị<br /> sâu dưới cho đến gần nơi xuất phát. Tiếp tục bóc<br /> phần đi ngay dưới cơ, nên có thể bị tổn thương<br /> tách vạt từ ngoài vào trong trên cân, thắt các<br /> khi phẫu tích pheo kiểu thông thường là trên<br /> nhánh xuyên không lựa chọn, mở rộng đường<br /> cân. Trong bài này chúng tôi muốn giới thiệu kỹ rạch từ mép rạch bao cân cơ thẳng bụng đến<br /> thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân và những xung quanh nhánh xuyên được lựa chọn. Bó<br /> lợi ích mà nó mang lại trong phẫu thuật tái tạo mạch thượng vị sâu dưới được tách ra khỏi bó<br /> vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị mạch chậu ngoài. Vạt da được nâng lên hoàn<br /> dưới sâu. toàn và chuyển đến nơi nhậncố định tạm thời,<br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 231<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> cuống mạch của vạt sẽ được khâu nối với cuống dẫn lưu kín và khâu đóng nơi cho vạt 2 lớp. Cố<br /> mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận - tận với chỉ định rốn ở vị trí mới.<br /> nylon 9.0 dưới kính hiển vi điện tử.Vạt được cân KẾT QUẢ<br /> chỉnh để tạo hình vú mới dựa theo vú đối bên.<br /> Vạt được khâu cố định sau khi đặt dẫn lưu. Gồm 10 bệnh nhân tuổi từ 31 đến 56 tuổi,<br /> Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân cơ thẳng trung bình 48,3 tuổi. Thời bóc vạt trung bình<br /> bụng mở lúc bóc tách cuống mạch vạt bằng chỉ 97,5phút (90 - 120). Tất cả các trường hợp vạt đều<br /> prolene. Bóc tách dưới da về phía mũi ức. Đặt sống hoàn toàn, không có trường hợp nào có<br /> biến chứng.<br /> Bảng 1: Kết quả lâm sàng<br /> Số lượng nhánh Thời gian bóc Hoại tử 1 Hoại tử toàn Biến chứng<br /> Bệnh nhân Tuổi Vị trí tái tạo<br /> xuyên vạt (phút) phần vạt bộ vạt khác<br /> 1 56 Vú P 2 100<br /> 2 46 Vú P 2 100<br /> 3 55 Vú T 2 90<br /> 4 44 Vú T 2 100<br /> 5 51 Vú P 1 90<br /> 6 31 Vú P 1 95<br /> 7 44 Vú P 2 95<br /> 8 56 Vú T 2 90<br /> 9 55 Vú P 2 95<br /> 10 45 Vú T 2 120<br /> <br /> BÀN LUẬN mối liên hệ về giải phẫu giữa các nhánh xuyên<br /> với nhau cũng như giữa các nhánh xuyên với các<br /> Vùng bụng dưới chắc chắn là một nơi cho cấu trúc xung quanh(3). Do đó, việc phẫu tích vạt<br /> vạt lý tưởng vì lượng mô mềm luôn phong mệt mỏi hơn và mất nhiều thời gian. Nhiều<br /> phú và là sự lựa chọn hàng đầu cho tái tạo vú<br /> nghiên cứu cho thấy thời gian mổ của vạt nhánh<br /> bằng mô tự thân. Sự vạt triển của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nhiều hơn<br /> xuyên có thể được xem như là dạng tinh tuý so với vạt da cơ thẳng bụng tự do là 1-2 giờ,<br /> cuối cùng từ vạt da cơ thông thường vì nó cho<br /> trong đó thời gian phẫu tích vạt có thể mất trên<br /> phép thu được lượng mô lý tưởng mà đem lại 2,5 giờ. Vì vậy việc tìm kiếm áp dụng các<br /> tổn thương tối thiểu nơi cho vạt. Với nhiều ưu phương pháp để khảo sát các nhánh xuyên trước<br /> điểm nổi bật như đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mổ, cũng như việc cải tiến kỹ thuật mổ để quá<br /> mật độ mô tương đồng với mô vú và nơi cung<br /> trình phẫu tích nhánh xuyên được dễ dàng,<br /> cấp mô ít tổn thương nhất, ngày nay, vạt thuận lợi nhất, tăng mức độ an toàn của phẫu<br /> nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu thuật và giảm thời gian lấy vạt luôn được nhiều<br /> trở thành tiêu chuẩn vàng trong tái tạo vú và<br /> tác giả quan tâm. Các phương pháp khảo sát<br /> mở ra một chương mới trong quá trình phát<br /> nhánh xuyên trước mổ như siêu âm Doppler<br /> triển của phẫu thuật tạo hình(1,2). màu, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt<br /> Bên cạnh nhiều ưu điểm trong việc tái tạo hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân sẽ giúp xác<br /> vú, việc áp dụng vạt da nhánh xuyên động mạch định nhánh xuyên trội trước mổ. Tuy nhiên,<br /> thượng vị dưới sâu trên lâm sàng vẫn còn gặp ngoại trừ chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng<br /> nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá hưỡng từ hạt nhân cup cấp hình ảnh khá rõ ràng<br /> trình phẫu tích các nhánh xuyên do sự không về đường đi của các nhánh xuyên, các phương<br /> hằng định giải phẫu về hành trình của động pháp khác cho thông tin hạn chế, không rõ ràng<br /> mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên, hoặc không cung cấp được thông tin về đường<br /> <br /> <br /> <br /> 232 Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đi của các nhánh xuyên. Trong bối cảnh đó, việc nhánh xuyên động mạch thường vị trước mổ với<br /> phẫu tích các nhánh xuyên dưới cân đặc biệt hơn 4000 nhánh xuyên thì có hơn 90 % các<br /> hữu ích để cung cấp tầm quan sát bao quát để nhánh xuyên có đoạn đi dưới cân. Tác giả Garusi<br /> chọn lựa các nhánh xuyên tốt nhất, và cũng sẽ và cộng sự cũng ghi nhận có 1 trường hợp động<br /> tránh được việc tổn thương nhánh xuyên khi mở mạch thượng vị dưới sâu đi gần như hoàn dưới<br /> bao cân thẳng bụng mà nhánh xuyên nằm ngay cân. Đoạn đi dưới cân của nhánh xuyên hoặc<br /> bên dưới (đoạn đi dưới cân, trong bao cân hoặc động mạch thượng vị dưới sâu tất nhiên sẽ có<br /> xuyên chéo). Ngay cả một khi đã xác định được nguy cơ tổn thương khi rạch cân và nguy cơ này<br /> nhánh xuyên trội trước mổ, thì trong quá trình có thể dự báo bằng chụp cắt lớp vi tính trước mổ.<br /> bóc tách vạt cũng cần phải đánh giá lại để có sự Nếu phối hợp cả khảo sát nhánh xuyên trước mổ<br /> lựa chọn tốt nhất. Phẫu thuật viên cần xem xét bằng kỹ thuật hình ảnh và việc phẫu tích dưới<br /> các yếu tố như kích thước của nhánh xuyên, vị cân sẽ đem lại sự an toàn tối đa cho nhánh<br /> trí của nó so với vạt và mối liên quan giải phẫu xuyên, cuống mạch vạt, hạn chế được biến<br /> với các nhánh xuyên xung quanh để lựa chọn chứng và giảm được thời gian phẫu tích vạt(5,6).<br /> nhánh xuyên tốt nhất. Khi đánh giá các yếu tố Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 trường<br /> này, kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân hợp tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch<br /> cung cấp một số lợi thế khác biệt. Ngoài ra, khi thượng vị dưới sâu. Tất cả các trường hợp mặc<br /> phẫu tích thông thường nhánh xuyên dễ bị tổn dù đều được khảo sát trước mổ với siêu âm<br /> thương do kéo, nâng vạt, còn trong phẫu tích Doppler cầm tay, chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò,<br /> dưới cân nhánh xuyên được giữ lại bởi cân nên chúng tôi vẫn tiến hành phẫu tích nhánh xuyên<br /> không bị tổn thương khi kéo, nâng vạt(4). dưới cân. Thời gian bóc tách vạt trung bình<br /> Khi khoãng dưới cân được bộc lộ tốt, sẽcho khoãng 1,5 giờ. Tất cả các trường hợp vạt đều<br /> phép các Phẫu thuật viên có tầm quan sát tốt để sống hoàn toàn và không ghi nhận trường hợp<br /> đánh giá các nhánh xuyên, đặc biệt là thông tin nào có biến chứng. Mặc dù số lượng bệnh nhân<br /> về đường đi và mối liên quan giữa các nhánh của chúng tôi chưa đủ để so sánh kỹ thuật này<br /> xuyên. Các thông tin này sẽ giúp phẫu thuật viên với kỹ thuật phẫu tích thông thường về các vấn<br /> có quyết định chính xác, giảm được việc phẫu đề như tỉ lệ hoại tử vạt, biến chứng, thời gian<br /> tích không cần thiết, giảm thời gian phẫu thuật. phẫu tích vạt… Nhưng bước đầu chúng tôi nhận<br /> Ngoài ra việc phẫu tích dưới cân sẽ giúp cho thấy rằng đây là kỹ thuật phẫu tích vạt an toàn,<br /> cuộc mổ an toàn hơn, tránh tổn thương các đơn giản, hiệu quả.Tuy nhiên, số lượng bệnh<br /> nhánh xuyên. nhân nghiên cứu còn ít vì vậy chúng tôi nghĩ cần<br /> Đối với các cơ sở chưa có điều kiện để triển thiết phải tiến hành nghiên cứu lâu dài hơn với<br /> khai các kỹ thuật hình ảnh nhằm lựa chọn nhánh số lượng bệnh nhân nhiều hơn.<br /> xuyên trước mổ, thì việc phẫu tích dưới cân rõ KẾT LUẬN<br /> ràng giúp ích được rất nhiều cho phẫu thuật viên<br /> Phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu<br /> để phẫu thuật đạt kết quả tốt nhất. Ngay cả đối<br /> thuật vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị<br /> với các trường hợp đã khảo sát nhánh xuyên<br /> dưới sâu cho phép bóc tách vạt nhanh hơn, đơn<br /> trước mổ bằng kỹ thuật hình ảnh thì không phải<br /> giản hơn và an toàn hơn.<br /> luôn luôn không có sai lầm, vì thế phẫu tích dưới<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> cân là cho phép phẫu thuật viên quan sát trực 1. Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator<br /> tiếp nhánh xuyên trước lúc đưa ra quyết định flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32:32-38.<br /> 2. Blondeel PN 1999. One hundred free DIEP flap breast<br /> cuối cùng về lựa chọn nhánh xuyên và phẫu tích<br /> reconstructions: A personal experience. Br J Plast Surg, 52:104-<br /> cuống vạt tiếp tục. Theo nghiên cứu của Ting J 111.<br /> và cộng sự trên hơn 400 trường hợp khảo sát<br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 233<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> 3. Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ (1984). The vascular territories 6. Ting J, Rozen WM, Morsi A (2010). “Subfascial variants of<br /> of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems. the deep inferior epigastric artery and its perforators: use<br /> Plast Reconstr Surg, 73:1-16. the hydrodissection technique”. Microsurgery, 30(3): 249-50.<br /> 4. Stanec S, Zic R, Budi S, Stanec Z (2003).<br /> “Deep inferior epigastric perforator flap:<br /> a modification that simplifies elevation”. Ann Plast Surg, Ngày nhận bài báo: 12/11/2015<br /> 50(2):120-5.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2015<br /> 5. Tan BK, Newman MI, Swartz KA, Samson MC (2009).<br /> “Subfascial perforator dissection for DIEP flap harvest”. Plast Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> Recons Surg, 124(3):1001-2.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 234 Ngoại Khoa<br />