Lỗi và sai lầm trong siêu âm tuyến giáp

Chia sẻ: ViJenchae ViJenchae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cho đến nay thì siêu âm được xem như là lựa chọn đầu tiên trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để khảo sát bệnh lý tuyến giáp, thậm chí còn được một số tác giả gọi là “chiếc hộp Pandora” tức là niềm hy vọng duy nhất và cuối cùng (xin xem thêm phần phụ lục cuối bài). Trong bài viết này, báo cáo hai trường hợp nếu không có kiến thức và kinh nghiệm thì sẽ dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán, ảnh hưởng đến việc điều trị cũng như để lại hậu quả nghiêm trọng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lỗi và sai lầm trong siêu âm tuyến giáp

ĐẦU VÀ CỔ LỖI VÀ SAI LẦM TRONG SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP NGUYỄN THANH BÌNH1, ĐỖ BÌNH MINH2, PHAN NGUYỄN DIỄM PHÚC1, NGUYỄN VŨ QUỲNH ANH1, NGUYỄN THỊ KIỀU TRANG1, LÊ THANH LIÊM3, NGUYỄN THIỆN HÙNG4, PHAN THANH HẢI5 ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay thì siêu âm được xem như là lựa chọn đầu tiên trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để khảo sát bệnh lý tuyến giáp, thậm chí còn được một số tác giả gọi là “chiếc hộp Pandora” tức là niềm hy vọng duy nhất và cuối cùng (xin xem thêm phần phụ lục cuối bài). Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm lại phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm nên không thể không có sai lầm. Những sai lầm này có thể do sai về mặt kỹ thuật, sai về mặt kiến thức hoặc do thiếu kinh nghiệm. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ báo cáo hai Hình 2. Trên mặt cắt ngang phát hiện phía ngoài trường hợp nếu không có kiến thức và kinh nghiệm thực quản có một “nhân giáp” echo kém, trục vuông thì sẽ dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán, ảnh hưởng góc với da, giới hạn rõ, có vôi hóa vùng trung tâm đến việc điều trị cũng như để lại hậu quả nghiêm Vậy đây có phải “incidentaloma”, nhân giáp trọng. phát hiện tình cờ trên siêu âm không? CA LÂM SÀNG MINH HỌA Nếu quan sát kỹ hơn, chúng ta thấy nhân giáp Ca minh họa 1 này có cấu trúc tương tự thực quản kế bên với năm lớp gồm ba lớp echo dày và hai lớp echo kém kẹp ở Bệnh nhân nam 67 tuổi, đến khám vì khối bướu giữa. tuyến mang tai trái (hình 1), siêu âm cổ phát hiện thêm một cấu trúc bất thường ở vùng thùy trái tuyến Do siêu âm là kỹ thuật động (dynamic kinetic) ta giáp (Hình 2,3). có thể tác động vào hình ảnh ngay thời gian thực (real time) bằng cách cho bn uống nước. Bên trong tổn thương xuất hiện vô số bóng hơi echo dày, thể hiện trên đường cắt dọc thùy (T) (hình 3). Hình 1. Khối bướu tuyến mang tai trái Hình 3. Đường cắt dọc hai thùy tuyến giáp: bên (P) là tuyến giáp bình thường, bên (T) là túi thừa thực quản phình lên với nhiều bóng hơi bên trong, đè vào mặt sau thùy trái tuyến giáp 1 BS. Khoa Nội soi - Siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 2 BS. Phó Trưởng Khoa Nội soi - Siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 3 BS. Khoa Siêu âm Trung tâm Medic 4 BS. Trưởng Khoa Siêu âm Trung tâm Medic 5 Giám Đốc Trung tâm Medic TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 121
ĐẦU VÀ CỔ Tuy nhiên hình ảnh này sẽ không giữ lại được để các bác sĩ khác cùng xem xét. Chúng ta phải chẩn đoán xác định bằng một phương pháp mang tính y học chứng cứ hơn tức là X quang. Bệnh nhân được uống baryte và hình ảnh túi thừa thực quản đã trở nên hiển nhiên (hình 4,5). Hình 6. SA cổ mặt căt ngang Hình 4. Xquang thực quản có cản quang chụp thẳng Hình 5. Xquang thực quản có cản quang chụp nghiêng Hình 7. Mặt cắt ngang có Doppler Như vậy đây là một ca túi thừa thực quản, còn được gọi là túi thừa Zenker. Đây là tổn thương ngoài tuyến giáp (extrathyroid) nhưng khi cắt ngang thùy (T) có thể bị phán đoán là trong tuyến giáp (intrathyroid). Mặt khác, ca này cũng là một minh họa tốt cho khái niệm tổn thương có hình ảnh học giống bướu nhưng không phải là bướu thật sự. Thuật ngữ gọi các tổn thương như vậy áp dụng cho tất cả cơ quan trong cơ thể được gọi là “pseudo lesion” hoặc “tumor like condition” (giả bướu). Ca minh họa 2 BN nữ 24 tuổi, gãy hai xương cẳng tay do té ngã, được đánh giá gãy tái phát (tiền căn gãy chỏm xương đùi trái cách 5 năm). Xquang khung chậu có những hình ảnh của loãng xương. Hình 8. SA cổ mặt cắt dọc có Doppler màu Siêu âm phát hiện một khối giảm âm hình bầu dục kích thước 3x2cm ở cực dưới thùy phải tuyến ->TD Bướu lành tuyến cận giáp. giáp, tăng tưới máu trên Doppler (Hình 6, 7, 8). 1.Osteogram BMD cho kêt quả rất thấp. 2.Ca 3.51 mmol/L (2.1-2.8 mmol/L) 122 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ 3.Phosphorus(PO4) 0.54mmol/L Xác định một khối (0.8-1.6 mmol/L) Lỗi liên quan đến giải phẫu lân cận 4.PTH 2724 mmol/L (16-65 pg/ml) Thực quản ->kết quả CLS cho thấy có tình trạng cường Mạch máu tuyến cận giáp. Xác định một khối Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bướu kết quả Sai lầm liên quan cấu trúc bất thường ngoài tuyến giáp giải phẫu bệnh sau mổ là bướu tuyến (Adenoma). Túi thừa Zenker Bướu lành tuyến cận giáp Hạch lympho Lỗi không kết hợp lâm sàng Sai lầm trong diễn giải hình ảnh Nang đơn giản hay phức tạp Dấu Halo Đặc điểm vôi hóa Lỗi liên quan kỹ thuật Hình 9. Bệnh phẩm sau mổ (quan sát đại thể) Tần số đầu dò KẾT QUẢ GPB: PARATHYROID ADENOMA Siêu âm tuyến giáp nên được đánh giá trên đầu dò thẳng (linear) có tần số tối thiểu 7.5MHz, đầu dò tần số thấp hơn hoặc đầu dò cong (convex) có thể không thấy được các tổn thương nhỏ (đường kính
ĐẦU VÀ CỔ Sai lầm liên quan cấu trúc bất thường ngoài tuyến giáp Túi thừa thực quản Hình ảnh túi thừa thực quản (hoặc túi thừa Zenker) quan sát được trên siêu âm thường hay bị nhầm lẫn với một nhân giáp, ngoài ra, bóng hơi hay thức ăn nằm trong túi có thể giống như một hình ảnh vi vôi hóa. Điều này dẫn tới chỉ định FNA không cần thiết thậm chí là nguy hiểm. Trên siêu âm cần chú ý các cấu trúc bên trong, có nhu động, có sự liên quan với thành thực quản (đặc biệt trên mặt cắt dọc) sẽ giúp hướng đến chẩn đoán. Trong những trường hợp này, chụp Xquang thực quản với chất cản quang sẽ được đề nghị để chẩn đoán xác định (xem tình huống lâm sàng 1). Bướu lành tuyến cận giáp Bướu lành tuyến cận giáp điển hình trên siêu âm được mô tả có dạng hình bầu dục, echo kém đồng nhất, được bao bởi một viền echo dày(vỏ bao). Tuy nhiên trên thực tế, bướu lành tuyến cận giáp Hình 11.A (mặt cắt ngang) B (mặt cắt dọc): thực không có đầy đủ những tiêu chẩn đó, mà ngược lại quản (mũi tên trắng) có hình thái đa dạng, chưa kể đến những trường Mạch máu hợp không thể thấy rõ giới hạn với mô tuyến giáp hoặc nằm trong tuyến giáp gây ra sai lầm trong chẩn Hình ảnh mạch máu của các động, tĩnh mạch đoán. May mắn là phần lớn các bướu tuyến cận giáp trong tuyến giáp có thể bị nhầm lẫn với một nang đều thể hiện trên lâm sàng và chỉ số parathyroid giáp keo nếu không được xem xét kỹ trên hai mặt hormone (PTH) tăng cao (xem tình huống lâm sàng cắt và không có siêu âm Doppler màu hỗ trợ. 2). Hạch lympho Việc đánh giá hạch bạch huyết vùng đầu cổ là một phần không thể thiếu trong siêu âm tuyến giáp. Sự bất thường của hạch có thể thấy rõ trên hình ảnh siêu âm. Trong các trường hợp có các tổn thương tuyến giáp và hạch nghi ngờ thì việc FNA cả hai là điều cần thiết. Lỗi không kết hợp bệnh cảnh lâm sàng Việc trình bày kết quả siêu âm tuyến giáp mà không xem xét bệnh cảnh lâm sàng sẽ dẫn đến việc sai lầm trong chẩn đoán bệnh. Ví dụ điển hình là trong bệnh viêm giáp Hashimoto và Basedow, trên hình ảnh siêu âm chỉ thể ghi nhận được hình ảnh viêm giáp chứ không thể hoàn toàn chẩn đoán tình trạng chức năng tuyến giáp cũng như các giai đoạn của bệnh. Bên cạnh đó, trên một bệnh nhân đã được phẫu thuật tuyến giáp, nếu không xem xét bệnh sử, ta có thể đánh giá sai tình trạng bướu giáp tái phát mà ta lầm tưởng là mô giáp bình thường. Diễn giải hình ảnh sai Hình 12 A. (SA trắng đen), B (SA Doppler màu) mạch máu (mũi tên trắng) Sai lầm trong diễn giải hình ảnh sẽ ảnh hưởng đến việc chọn nhân giáp để FNA. 124 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ Những lỗi này bao gồm: không mô tả cấu trúc 4. Clinical Sonography: A Practical Guide, Roger C nang đơn giản hay phức tạp, dấu halo, đặc điểm vôi Sanders; Thomas Charles Winter (2007) page hóa (vôi hóa to hay vi vôi hóa). 239. Việc mô tả các nhân giáp càng chi tiết càng Phụ lục 1: Pandora’s Box giúp cho việc hướng dẫn FNA chính xác hơn cũng Theo chỉ thị của Zeus, Hephaistos đã tạo ra như cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng nhiều thông người phụ nữ đầu tiên bằng đất sét, và đặt tên là tin trong việc chẩn đoán và điều trị. Pandora. Khi Prometheus ăn cắp ngọn lửa từ trên KẾT LUẬN thiên thần, Zeus để trả thù đã tặng Pandora cho anh trai của Prometheus, Epimetheus. Mặc dù được Lỗi và sai lầm là những từ đồng nghĩa là "một Prometheus trước đó cảnh cáo không được nhận hành động sai do sự đánh giá kém, hoặc thiếu hiểu bất cứ món quà nào của thiên thần vì nó sẽ mang biết, hoặc bất cẩn". Tuy nhiên vẫn có sự khác nhau. đến đau khổ, nhưng trước sắc đẹp của Pandora, Trong khi lỗi có nguyên nhân do thiếu kiến thức thì Epimetheus đã xiêu lòng và nhận quà này. Zeus đã sai lầm do các yếu tố ngẫu nhiên. Và bẫy tặng Pandora một chiếc hộp làm quà cưới, và dặn ngầm(pitfall) thì có nghĩa tương đồng với sai dò là không vì bất cứ lý do gì được phép mở chiếc lầm(xem thêm phụ lục 2). hộp này. Tuy nhiên sau ngày cưới vì tò mò Pandora Bài viết trên đã cho ta thấy được bảy lỗi và sáu đã mở nó ra.Tất cả những thói hư tật xấu đã lan ra. sai lầm thường gặp và phần lớn đều có thể tránh Thiên tai, bệnh tật, và chết chóc, những cái mà con khỏi, nhưng vẫn có những trường hợp đặc biệt người trước đó không biết tới đã tràn lan ra khắp thế không thể nào phân biệt (điển hình như bướu tuyến giới. Chỉ có điều tốt lành duy nhất mà chiếc hộp này cận giáp nằm sâu trong tuyến giáp). mang tới là niềm hy vọng. Muốn khắc phục lỗi chúng ta không có cách Phụ lục 2: Định nghĩa lỗi(error), sai nào khác ngoài việc nâng cao kiến thức, trong khi lầm(mistake), Bẫy ngầm(pitfall) theo Oxford muốn tránh những sai lầm thì cần phải xem xét kỹ Dictionary of English and Thesaurus 2017 từng trường hợp (như vậy sẽ mất thêm nhiều thời Lỗi (error) và sai lầm (mistake) là những từ gian) hoặc chú ý các dấu hiệu gợi ý bất thường (ví đồng nghĩa là "một hành động sai do sự đánh giá dụ như cấu trúc nằm thùy trái tuyến giáp gần thực kém, hoặc thiếu hiểu biết, hoặc bất cẩn". quản cần phải phân biệt với túi thừa Zenker nhưng điều này chỉ đúng trong 80% trường hợp vì 20% còn +ERROR lại túi thừa xuất hiện ở bên phải). Error: Mang sắc thái trang trọng hơn “mistake”, Lỗi và sai lầm trong siêu âm tuyến giáp nói và đặc biệt được dùng khi lỗi đó gây ra vấn đề hoặc riêng và bẫy ngầm nói chung rất đa dạng, trong bài ảnh hưởng đến một thứ khác. chỉ nêu ra tổng quát và liệt kê một vài trường hợp +MISTAKE thường gặp trên lâm sàng. Vì vậy trong quá trình làm việc chúng ta phải liên tục quan sát, tìm tòi, và Mistake: Nói về một hành động hay một ý nghĩ học hỏi để nâng cao kỹ năng và kiến thức cũng như sai lầm và đem lại kết quả không mong muốn. đúc kết được những kinh nghiệm quý báu cho riêng Sự khác nhau mình. Lỗi (error) Sai lầm (mistake) TÀI LIỆU THAM KHẢO Các yếu tố ngẫu Nguyên nhân Thiếu kiến thức 1. 1 ca minh họa của BV Ung Bướu, case ID: nhiên 20090411184 Dr.Do Binh Minh, Medic medical Bối cảnh sử dụng Mang tính trang Ít trang trọng hơn, center, HCMC, Vietnam trọng, được sử sử dụng trong văn dụng trong các nói thường ngày 2. 1 ca minh họa của Medic, case report 306: báo cáo hoặc thyroid or parathyroid tumor, Dr Phan Thanh Hai, liên quan vấn đề Medic medical center, HCMC, Vietnam công nghệ, kỹ thuật 3. Errors and mistakes in ultrasound diagnostics of the thyroid gland, Katarzyna Dobruch-Sobczak, Bẫy ngầm (pitfall: likely mistake) mối nguy cơ Maciej Jędrzejowski, Wiesław Jakubowski, Anna khó khăn hay nguy hiểm tiềm ẩn. Trzebińska.(2014) Journal of Ultrasonography Như vậy bẫy ngầm (pitfall) được xem như là sai 2014; 14: 61-73 lầm (mistake). TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 125