Luận văn Thạc sĩ Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long năm 2018-2019

Chia sẻ: Anh Ngoc | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:83

Thêm vào BST

Báo xấu

144
lượt xem 29
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn trình bày đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường có kèm tăng huyết áp được điều trị nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường. Nhận xét, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long năm 2018-2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG LUÂN VĂN THAC SI D ̣ ̣ ̃ ƯỢC HOC ̣ Tên đê tài: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN – LOAN TRÂM VĨNH LONG NĂM 20182019 Hướng dẫn đề tài: PGS.TS. Trần Công Luận Người thực hiện: Ds. Lê Ngọc Loan Trúc 1
Thành phố Cần Thơ, tháng 11 năm 2019 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG ĐỀ CƯƠNG CHI TIÊT LUÂN VĂN THAC SI D ́ ̣ ̣ ̃ ƯỢC HOC ̣ Tên đê tài: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN – LOAN TRÂM VĨNH LONG NĂM 20182019 Hướng dẫn đề tài: PGS.TS. Trần Công Luận 2
Người thực hiện: Ds. Lê Ngọc Loan Trúc Thành phố Cần Thơ, tháng 11 năm 2019 MỤC LỤC DANH MUC BANG ̣ ̉ 3
4
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt THA Tăng huyết áp ĐTĐ Đái tháo đường WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương ADA American Diabetes Hiệp hội đái tháo đường Hoa Association Kì EASD European Association for the Hiệp hội nghiên cứu đái tháo study of Diabetes đường châu Âu ESC European Society of Hiệp hội tim mạch châu Âu Cardiology ESH European Society of Hiệp hội tăng huyết áp châu Hypertension Âu 5
ADVANCE Action in Diabetes and Can thiệp trong bệnh ĐTĐ và Vascular Disease. Preterax bệnh mạch máu. Đánh giá and Diamicron Modified kiểm soát sự điều chỉnh Release controlled phóng thích thuốc Pretarax và Evaluation Diamicron. ACCORD Action to control Tác động kiểm soát nguy cơ Cardiovascular Risk in tim mạch ở bệnh nhân đái Diabetes tháo đường IDF International Diabetes Liên đoàn đái tháo đường Federation quốc tế UKPDS United Kingdom Prospective Nghiên cứu đái tháo đường Diabetes study trong tương lai ở Anh TZD Thiazolidinedione DPP-4 Dipeptidyl peptidase – 4 GLP-1 Glucagon like peptide 1 BMI Body max index Chỉ số khối cơ thể 6
ĐẶT VẤN ĐỀ THA và ĐTĐ là hai bệnh độc lập, có mối liên quan, ngày càng phổ biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi. Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 3540% nguyên nhân do THA. Theo ước tính của WHO, năm 2000 toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA và con số này tăng lên là khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp với nhau, tỷ lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi và tỷ lệ người THA ở người ĐTĐ gấp hai lần ở người bình thường. THA và ĐTĐ đều là yếu tố có nguy cơ cho các bệnh lý mạch máu, thường gắn bó với nhau như tăng huyết áp, tuổi tác, stress, thừa cân hoặc béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đường, lười vận động, nồng độ cholesterol trong máu tăng, hút thuốc... nói chung càng nhiều yếu tố, mức độ nguy cơ càng cao. Hiện nay tỷ lệ mắc bệnh THA ở người trưởng thành chiếm 11,7% (Đỗ Thị Phương Hà (2018), n.d.). Nhiều nghiên cứu cho thấy việc không kiểm soát được tình trạng THA là nguyên nhân dẫn đến người bệnh bị đột quỵ. Đây cũng là nguyên nhân làm tăng cao nguy cơ đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận. Ở người bệnh ĐTĐ, THA còn có thể gây ra một số vấn đề nghiêm trọng về thị lực, dẫn đến nguy cơ mù lòa cho người bệnh (Cuc quan ly d ̣ ̉ ́ ược (2011), n.d.). Tổn thương thần kinh có thể gây ra những vết thương và loét ở bàn chân, thường phải cắt cụt bàn và cẳng chân. Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ ở Việt Nam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ. Tốc độ phát triển của ĐTĐ là rất nhanh, nó là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất hiện nay (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) với các biến chứng rất nghiêm trọng. Tại Hoa Kỳ, THA là lý do phổ biến nhất bệnh nhân đến khám bác sĩ. Mặc dù đây là một bệnh nguy hiểm nhưng đến nay hơn 90% trường hợp bệnh nhân THA vẫn chưa tìm thấy nguyên nhân. 7
Trong thời gian qua, các nhà y dược học trên toàn thế giới đã nghiên cứu tìm hiểu về bệnh THA và đã tìm ra được các thuốc có hiệu lực tốt trong điều trị THA cũng như trong việc dự phòng các biến chứng. Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não và bệnh tim do mạch vành, các biến chứng chính của THA đã giảm 40 60% trong 23 thập kỷ qua phản ánh tỷ lệ điều trị THA thành công đã tăng lên (Jawad A AlLawati et al. (2012)). Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền y dược học thế giới, các thuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng chế phẩm bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác nhau... Điều này cho phép các thầy thuốc lựa chọn các liệu pháp trị liệu tối ưu đối với từng trường hợp bệnh nhân THA nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế. Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng, tỷ lệ tăng huyết áp trong các nghiên cứu về dịch tễ học vào khoảng từ 20% đến 25% (Cuc quan lý ̣ ̉ dược (2014), n.d.). THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như: Tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận... Việc kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu sẽ đem lại hiệu quả tích cực trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũng như tàn tật do các bệnh lý liên quan đến THA. Mặc dù ngành y tế đang gặp rất nhiều khó khăn nhưng công tác điều trị chăm sóc bệnh nhân vẫn luôn được chú trọng. Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long là một bệnh viện đa khoa tư nhân, đối tượng phục vụ chủ yếu là các bệnh nhân thuộc các huyện, thành phố trong tỉnh, trong đó số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, nội tiết nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác. Do đó để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện đa khoa Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long” với các mục tiêu sau: 8
1. Trình bày đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường có kèm tăng huyết áp được điều trị nôi trú tại khoa Nội Bệnh viên Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long. 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường. 3. Nhận xét, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long. PHẦN 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan lý thuyết 1.1.1. Định nghĩa Theo hướng dẫn điều trị THA của Bộ Y tế ban hành năm 2010, tăng huyết áp được định nghĩa là khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HHTr ≥ 90 mmHg ( tuy nhiên, cần lưu ý ngưỡng huyết áp định nghĩa này chỉ áp dụng đối với đo huyết áp theo đúng quy trình tại bệnh viện/phòng khám. Còn nếu đo huyết áp tại nhà hay đo huyết áp lưu động, chẩn đoán tăng huyết áp sẽ sử dụng các ngưỡng huyết áp khác ̣ nhau) (Bô y tê (2010)) ́ . Đái tháo đường là tình trạng cơ thể không sử dụng glucose một cách bình thường. Nguyên nhân gây bệnh ĐTĐ là do có sự đề kháng insulin hay sự thiếu hụt sản xuất insulin, do đó glucose không được đưa từ máu vào trong tế bào. Hiện nay chưa có một tài liệu chính thức nào đưa ra khái niệm về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường. Định nghĩa THA mắc kèm ĐTĐ đơn giản được hiểu là người bệnh có cùng hai bệnh lý THA và ĐTĐ. Bệnh nhân có thể bị THA trước hoặc bị ĐTĐ trước hoặc cùng lúc bị hai bệnh này. 9
1.1.2. Dịch tễ học đái tháo đường mắc kèm tăng huyết áp ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất toàn cầu, tỷ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới rất cao, chiếm 12% dân số ở các nước đang phát triển, 10% ở các nước phát triển trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm 8595% (Hoang Thi Kim ̀ ̣ Huyên (2012)). Tăng huy ̀ ết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, với khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA. THA và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn. Các nguy cơ đột quị hoặc tim mạch tăng gấp hai lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 56 lần ở bệnh nhân THA mắc ̣ kèm ĐTĐ (Pham Nguyên Vinh (2010). Theo báo cáo c ̃ ủa ADA, từ năm 20052008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA (U. S department of health and human services (2011)). Ở Viêt Nam, ty lê măc ĐTĐ va tiên ĐTĐ ̣ ̉ ̣ ́ ̀ ̀ ở nhom THA la 14,7% va 42,7% cao ́ ̀ ̀ hơn rât nhiêu so v ́ ̀ ới nhóm không THA là 4,5% và 12,9% (Trân Đao Phong va công ̀ ̣ ̀ ̣ tac viên (2013)). ́ Các nghiên cứu dịch tễ về THA mắc kèm ĐTĐ mới chỉ dừng lại ở những nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện bệnh viện Bạch Mai năm 20172018 thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 41,1%, nghiên cứu tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ mắc kèm ĐTĐ là 47,8%. Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA thì 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATT độ 2; 30% tăng HATT độ 1 và 12% tăng HATT độ 3; trong khi đó HATTr tăng chủ yếu ở độ 1 (59%). Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [8]. Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái tháo đường có tăng huyết áp” đã ghi nhận 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thì ĐTĐ typ 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ 78,78% (Nguyên Thi Nhan (2005)). ̃ ̣ ̣ 10
THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường và tăng huyết áp” đã ghi nhận: người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần người không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ ở nữ cao hơn ở nam (Phan Thi Kim Lan (2005)). ̣ 1.1.3. Chẩn đoán Do hai bệnh này có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chưa được thống nhất. Con số để chẩn đoán THA trên người ĐTĐ có khác biệt so với trị số huyết áp để chẩn đoán THA trên người không ĐTĐ. Trong phạm vi nghiên cứu của mình, tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ theo tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Bộ Y tế năm 2011 (Bô y tế ̣ (2010)) và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo Quyết định số 3319/QĐBYT năm 2017 của Bộ Y tế (Bô y tê (2017)), c ̣ ́ ụ thể như sau: Bệnh nhân được chẩn đoán là THA mắc kèm ĐTĐ khi người bệnh được chẩn đoán THA (nghĩa là HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg) và được chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 3 tiêu chí sau: Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l ( ≥ 126 mg/dl). Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán: Ngưỡng chẩn đoán THA theo trị số huyết áp do cán bộ y tế đo theo đúng quy trình. Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đường uống phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau. 11
Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2 Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”. 1.1.4. Sinh lý bệnh 1.1.4.1. Đặc điểm của tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường So với bệnh nhân không ĐTĐ, THA ở bệnh nhân ĐTĐ các những đặc điểm bao gồm tăng nhạy cảm muối, mất đi khoảng trũng huyết áp và nhịp tim sinh lý về đêm, gia tăng thải protein niệu, hạ huyết áp tư thế và tăng HATT đơn độc (Nguyêñ ̉ ̉ Hai Thuy (2018)). + Mất khoảng trũng huyết áp về đêm Người không THA và phần lớn bệnh nhân THA có một sự thay đổi huyết áp và tần số tim trong 24 giờ qua khảo sát monitoring. Điển hình trị số huyết áp tăng cao nhất khi thức dậy và thấp nhất khi ngủ. Khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp giảm 10 15%. Bệnh nhân được coi là mất khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp ban đêm khi ngủ giảm dưới 10% so với trị số huyết áp ban ngày. Bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrome) có sự mất khoảng trũng huyết áp khi theo dõi monitoring trong 24 giờ. Điều này hết sức quan trọng trên bệnh nhân này do gia tăng nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim và 50% bệnh nhân đột quỵ xảy ra trong khoảng thời gian 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa. Đây là một điều quan trong trong chiến lược chọn thuốc. Đặc biệt càng quan trọng cho bệnh nhân ĐTĐ có THA buổi tối. Tăng thể tích máu và nhạy với chất muối 12
Rối loạn cân bằng muối và thể tích dịch ngoại bào là những hậu quả không đồng nhất của THA ở người không và có THA. Tăng muối ăn không gây tăng huyết áp ở tất cả bệnh nhân THA và sự nhạy cảm đối với muối ăn cao nhất ở người già, ĐTĐ, béo phì, suy thận. Thêm vào đó nhạy cảm muối ở người không THA thường phối hợp với THA liên quan đến tuổi lớn hơn. Đây cũng là điều quan trọng khi theo dõi bệnh nhân ĐTĐ có THA, đặc biệt người lớn tuổi, bởi vì tần suất về ĐTĐ và nhạy cảm muối cũng tăng theo tuổi. Vì thế giảm luợng muối đưa vào thường đi kèm với giảm chế độ tiết thực khác như giảm chất béo, tăng lượng kali rất quan trọng trên đối tượng này. Microalbumin niệu THA thường xuyên ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 thường là biểu hiện của bệnh thận ĐTĐ được xác định bằng định lượng microalbumine niệu. Cả THA và bệnh thận đều có tác động qua lại lẫn nhau. Trong ĐTĐ typ 2 tình trạng xuất hiện microalbumin niệu thường phối hợp với kháng insulin, nhạy cảm muối, mất khoảng trũng huyết áp về đêm và với các cấu thành của hội chứng chuyển hóa. Tăng HATT là yếu tố quan trọng trong tiến triển microalbumin niệu. Thêm vào đó có sự gia tăng minh chứng microalbumin niệu là thành phần của hội chứng chuyển hóa phối hợp với THA. Điều này quan trọng trong việc xem xét chọn thuốc trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ có hiệu quả giảm cả protein niệu lẫn hạ huyết áp như là nhóm ức chế enzym chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, giảm tiến triển bệnh thận do ĐTĐ trên các bệnh nhân này. Các thuốc này cũng giúp cải thiện kháng insulin. Ngoài ra các yếu tố nguy cơ khác cần kiểm soát như lipid máu, đường máu và thuốc lá. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Với sự tiến triển của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, tại các động mạch lớn mất dần tính đàn hồi và trở nên cứng và HATT gia tăng một cách tương ứng do hệ thống thành động mạch không còn khả năng giãn ra khi lưu lượng máu gia tăng từ thất trái đưa đến tăng HATT đơn độc, hiện tuợng thường gặp ở bệnh 13
nhân ĐTĐ và xảy ra ngay cả bệnh nhân ĐTĐ còn trẻ. Thêm vào đó có sự liên quan giữa THA tâm thu với bệnh lý vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ. Hạ huyết áp tư thế Lượng máu dự trữ phụ thuộc vào hệ thống tĩnh mạch trong khi đứng dậy sau thời gian nằm nghỉ bình thường làm giảm thể tích tống máu và HATT đi kèm với phản xạ giao cảm gây gia tăng đề kháng hệ thống mạch máu, HATTr, tần số tim. Ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh tự động, gia tăng lượng máu dự trữ tĩnh mạch và rối loạn sự nhạy cảm phản xạ áp lực có thể gây hạ huyết áp tư thế một cách tức thời hoặc trì hoãn vì thế gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, mệt, mất thăng bằng và ngất. 1.1.4.2. Sinh lý bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ rất phức tạp. THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ (Nguyên Hai Thuy (2018)). ̃ ̉ ̉ Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường Trong ĐTĐ typ 1, tỷ lệ THA ít gặp trong những trường hợp không có bệnh thận ĐTĐ, HA thường bắt đầu tăng sau 3 năm xuất hiện microalbumin niệu. Những bệnh nhân thường có THA phối hợp với các yếu tố của hội chứng chuyển hóa bao gồm béo phì, tăng triglycerid, tăng insulin huyết thanh. Bệnh sinh THA trên nền ĐTĐ có những đặc điểm sau: Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối. Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng thuộc tính ứ muối và gia tăng thể tích huyết tương. Gia tăng nhạy cảm muối ở các bệnh nhân này liên quan nhiều cơ chế như là tái hấp thu muối tại thận do tăng đường máu ở ống lượn gần, tăng insulin máu và bất thường hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron tại thận. 14
Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức năng thận, đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA (Bô y tê (2010)). ̣ ́ ● Kháng insulin và tăng insulin máu Bình thường insulin có tác dụng gây giãn mạch và gia tăng lượng máu đến cơ thuận lợi cho sử dụng glucose. Do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokin tiền viêm trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích, khiến tế bào đích không thể sử dụng Insulin để vận chuyển glucose, làm nồng độ glucose huyết tăng. Tăng insulin và kháng insulin không nhất thiết dẫn đến THA. Nhưng các ghi nhận đã xác định sự liên quan giữa kháng insulin và THA rất phức tạp và còn tuỳ thuộc vào yếu tố chủng tộc và môi trường. ● Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là nguy cơ của THA và ĐTĐ. Béo phì dạng nam, kháng insulin, THA và rối loạn lipid máu, ĐTĐ là các thành phần của hội chứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrom). Nguyên nhân của hội chứng chuyển hoá tim phức tạp bao gồm di truyền và các bất thường mắc phải. Béo phì dạng nam là yếu tố chính trong bệnh sinh của hội chứng này. Đó là đặc trưng bởi sự lắng đọng mỡ ở phần trên hoặc là trung tâm của cơ thể “mỡ nội tạng”. Tế bào mỡ nội tạng thường hoạt hóa và kháng insulin nhiều hơn tế bào mỡ ngoại biên. 1.1.5. Điều trị bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 1.1.5.1. Nguyên tắc điều trị Bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm (Bô y tê (2010)), (Bô y tê (2017)): ̣ ́ ̣ ́ Tích cực thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống, tập luyện hợp lý. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. 15
Điều chỉnh các rối loạn lipid. Phối hợp thuốc điều trị càng sớm càng tốt. Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mạn tính, nhồi máu cơ tim... 1.1.5.2. Mục tiêu điều trị a. Mục tiêu điều trị theo ADA và EASD: Mục tiêu kiểm soát đường huyết Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 của ADA và EASD lần đầu tiên đề cập đến “tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm” (Inzucchi S. E. et al. (2012)), được định nghĩa là “tiếp cận nhằm cung cấp một sự chăm sóc tôn trọng và đáp ứng những sở thích, nhu cầu và giá trị của từng bệnh nhân và đảm bảo là chính những giá trị của bệnh nhân hướng dẫn tất cả các quyết định lâm sàng”. Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát đường huyết phải phù hợp với từng cá thể bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố: sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy cơ hạ đường huyết, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồn lực. Tùy theo các yếu tố này mà việc kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân sẽ thay đổi từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu HbA1c 7,5%8,0%) đến mức tích cực cao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0%6,5%). Trong hướng dẫn 2014, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết của việc cá thể hóa mục tiêu điều trị. Đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai, mục tiêu HbA1c
Mục tiêu kiểm soát huyết áp Trong hướng dẫn của ESC về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012 có một phần riêng nói về mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Mục tiêu huyết áp được đưa ra là
khẩu phần ăn; giảm cân (nếu có chỉ định); và tăng vận động thể lực được khuyến cáo nhằm cải thiện dung mạo lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ (mức chứng cứ A). Đồng thời với thay đổi lối sống, nên dùng statin cho dù xét nghiệm lipid ban đầu ở mức độ nào cho những bệnh nhân ĐTĐ: + Có bệnh tim mạch (A). + Không có bệnh tim mạch nhưng tuổi trên 40 và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, THA, hút thuốc, rối loạn lipid máu hoặc albumin niệu) (A). Đối với những bệnh nhân nguy cơ thấp hơn (không có bệnh tim mạch và tuổi dưới 40), xem xét dùng statin đồng thời với thay đổi lối sống nếu LDLC vẫn cao hơn 100 mg/dl (C). Ở người không có bệnh tim mạch, mục tiêu LDLC là
Ở người có bệnh tim mạch, mục tiêu LDLC là 50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ là những trị số được mong muốn (C). Tuy nhiên liệu pháp statin nhằm đạt mục tiêu LDLC là chiến lược được ưa chuộng hơn (A). Không có chứng cứ là phối hợp thuốc có lợi về mặt tim mạch hơn so với đơn trị bằng statin và do đó phối hợp thuốc nói chung không được khuyến cáo (A). Statin chống chỉ định trong thai kỳ (B). b. Mục tiêu điều trị theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017 (Bô y tê (2017)) ̣ ́ : Giảm tối đa các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Đích huyết áp là
Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no, lượng chất béo bão hòa nên