Luận án chuyên khoa cấp II: Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2016- 2017

Chia sẻ: Trần Văn Yan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:128

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích của luận án nhằm Xác định tỷ lệ nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện quận Thủ Đức. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án chuyên khoa cấp II: Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2016- 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ TRẦN VINH NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2016-2017 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ Mã số: CK 62 72 76 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VÕ VĂN THẮNG HUẾ - 2017
Lờ i Cả m Ơn Để có được thành quả ngày hôm nay, với tất cả tình cảm, sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc đến: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế. - Khoa Y Tế Công Cộng, Trường Đại học Y Dược Huế. - Phòng Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Dược Huế. - Quý thầy cô đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - PGS. TS. Võ Văn Thắng là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án này. Thầy đã dành nhiều thời gian quí báu để tận tình hướng dẫn, giải đáp thắc mắc sửa chữa những sai sót trong luận án cũng như giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh viện Quận Thủ Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn gia đình, bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu này. Huế, tháng 10 năm 2017 Lê Trầ n Vinh
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các tài liệu trích dẫn theo các nguồn đã công bố. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và tôi chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Nếu có gì sai sót, tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả luận án Lê Trần Vinh
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BSGĐ Bác sĩ gia đình CBCC Cán bộ công chức CĐ Cao đẳng CT Computed Tomography - chụp cắt lớp vi tính ĐH Đại học ĐQ Đột quỵ ĐQTMNC Đột quỵ thiếu máu não cấp MRI Magnetic Resonance Imaging- chụp cộng hưởng từ NIHSS National Institute of Health Stroke Scale - Thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ. PTCS Phổ thông cơ sở PTTH Phổ thông trung học TIA Transient Ischemic Attack- Cơn thoáng thiếu máu não rtPA Recombinant tissue - type plasminogen activator - chất hoạt hóa enzyme plasminogen mô
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÃU NÃO CẤP ............................................................ 3 1.2. CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP (THỜI GIAN VÀNG NHẬP VIỆN) ........................................................................ 14 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP .............................. 17 1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA QUẬN THỦ ĐỨC ......................................... 28 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 30 4.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 30 4.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 31 4.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .......................................................................... 44 4.4. MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.................................................. 44 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................... 46 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ................................................. 46 3.2. TỶ LỆ NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP..................................................................................................... 57 3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ............................................................................................... 59 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ....................................................................................... 70 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ................................................. 70 4.2. TỶ LỆ BỆNH NHÂN CÓ THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN .................. 79 4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN ..... 83 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 94 1. TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP NHẬP VIỆN ... 94 2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN CỦA BỆNH NHÂN (P
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân (n=200) ......................46 Bảng 3.2. Đặc điểm kinh tế, văn hoá, xã hội của bệnh nhân (n=200) .......47 Bảng 3.3. Tỷ lệ hút thuốc lá của bệnh nhân (n=200) .................................48 Bảng 3.4. Tỷ lệ uống rượu/bia của bệnh nhân (n=200)..............................48 Bảng 3.5. Trung bình tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân (n=200) ...............49 Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường và/hoặc rối loạn lipide máu và/hoặc rung nhĩ (n=200) ............................................50 Bảng 3.7. Tỷ lệ điểm NIHSS theo từng nhóm (n=200) .............................51 Bảng 3.8. Người phát hiện triệu chứng bệnh (n=200) ...............................52 Bảng 3.9. Vị trí bệnh nhân bị đột quỵ (n=200) ..........................................53 Bảng 3.10. Thời điểm khởi phát bệnh (n=200) ..........................................53 Bảng 3.10. Nơi khám bệnh trước khi nhập viện ........................................54 Bảng 3.11. Các đặc điểm khi khởi phát triệu chứng của bệnh nhân (n=200) ....................................................................................................................55 Bảng 3.12. Các đặc điểm vận chuyển khi nhập viện của bệnh nhân (n=200) ....................................................................................................................56 Bảng 3.13. Đặc điểm hiểu biết về đột quỵ .................................................57 Bảng 3.14. Thời gian nhập viện của bệnh nhân (n=200) ...........................58 Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian nhập viện và giới tính của bệnh nhân ....................................................................................................................59 Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tuổi của bệnh nhân .....59 Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tôn giáo của bệnh nhân ....................................................................................................................60 Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian nhập viện và trình độ học vấn của bệnh nhân.............................................................................................................60 Bảng 3.19. Liên quan giữa thời gian nhập viện và nghề nghiệp chính của bệnh nhân ....................................................................................................61 Bảng 3.20. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tình trạng hôn nhân của bệnh nhân ....................................................................................................61 Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hoàn cảnh sống của bệnh nhân.............................................................................................................62
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời gian nhập viện và mức thu nhập của bệnh nhân.............................................................................................................62 Bảng 3.23. Liên quan giữa thời gian nhập viện và có hay không có BHYT của bệnh nhân .............................................................................................63 Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian nhập viện và người phát hiện bệnh..63 Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian nhập viện và vị trí phát hiện bệnh nhân. ....................................................................................................................64 Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian nhập viện và thời điểm khởi phát triệu chứng của bệnh nhân. .................................................................................64 Bảng 3.27. Liên quan giữa thời gian nhập viện và người hiện diện. .........65 Bảng 3.28. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hành động ban đầu. ....65 Bảng 3.29. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hành động tìm sự giúp đỡ ....................................................................................................................66 Bảng 3.30. Liên quan giữa thời gian nhập viện và phương tiện vận chuyển. ....................................................................................................................66 Bảng 3.31. Liên quan giữa thời gian nhập viện và khoảng cách nhập viện. ....................................................................................................................67 Bảng 3.32. Liên quan giữa thời gian nhập viện và kẹt xe ..........................67 Bảng 3.33. Liên quan giữa thời gian nhập viện và nơi khám bệnh trước khi vào bệnh viện ..............................................................................................68 Bảng 3.35. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với điểm NIHSS của bệnh nhân ....................................................................................................68 Bảng 3.36. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với kiến thức hiểu biết về đột quỵ ...................................................................................................69
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1. 1. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan ..............................4 Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp .......49 Biểu đồ 3.2. Các bệnh lý kèm theo .............................................................50 Biểu đồ 3.3. Sự phân bố điểm NIHSS của mẫu nghiên cứu ......................51 Biểu đồ 3.4. Triệu chứng khởi đầu của bệnh nhân .....................................52 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thời gian nhập viện sớm và nhập viện muộn của bệnh nhân.............................................................................................................57 Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian nhập viện của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp ........................................................................................................58
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ đang là vấn đề thời sự trong y học, bệnh lý này ngày càng được ngành y tế cũng như cả xã hội quan tâm vì nó là bệnh phổ biến và ngày càng phổ biến do người dân quan tâm hơn đến sức khỏe và vì những hậu quả nặng nề của nó. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh lý tim mạch. Theo thống kê, nếu năm 2005, số người bị đột quỵ lần đầu trên toàn thế giới có 16 triệu, tử vong 5,7 triệu (36%) thì đến năm 2030 sẽ là 22 triệu, tử vong 7,8 triệu. Bên cạnh đó, đột quỵ còn là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, đặc biệt là khi bệnh nhân bị mất đi sự độc lập và tự chủ trong hoạt động hàng ngày. Đột quỵ não không chỉ là vấn đề y tế, kinh tế mà còn là gánh nặng cho toàn xã hội và người thân của người bệnh. Ở Hoa Kỳ, theo tác giả Goldszmidt, hàng năm, có khoảng 700.000 người bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng 150.000 người. Hiện nay, có 5,8 triệu dân tại Hoa Kỳ bị đột quỵ, gây tiêu tốn chi phí cho cho chăm sóc sức khỏe liên quan tới đột quỵ lên đến con số 70 tỷ đô la Mỹ hàng năm [58]. Việt Nam có trên 90 triệu dân, số đột quỵ mới là 225.000 người, hiện đang sống là 540.720 người và tử vong mỗi năm là 117.900 người. Ba phần tư số bệnh nhân đột quỵ gặp ở tuổi trên 65, và cứ thêm 10 tuổi thì nguy cơ đột quỵ sẽ tăng lên gấp 2 lần; đây thật sự là một gánh nặng cho gia đình và xã hội [40]. Đột quỵ là tình trạng đột ngột khởi phát các khiếm khuyết thần kinh cục bộ hơn là toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thương não bộ, do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát, không phải do nguyên nhân chấn thương [5], [27]. Đột quỵ được phân loại chung thành đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ xuất huyết não, trong đó đột quy thiếu máu não là dạng phổ biến nhất thông thường chiếm khoảng 80% [16], [27]. Đột quỵ
2 thiếu máu não cục bộ là tình trạng mô não bị chết do hậu quả của gián đoạn dòng máu đến một khu vực của não. Vùng trung tâm thiếu máu sẽ hoại tử trong vài phút, nhưng vùng xung quanh với mức độ thiếu máu nhẹ hơn thì vẫn có thể cứu vãn, vùng này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Các tế bào thần kinh ở vùng tranh tối tranh sáng là mục tiêu điều trị, các tế bào này sẽ chết đi nếu không được tái tưới máu kịp thời, khoảng thời gian vàng có thể điều trị để cứu các tế bào này gọi là cửa sổ điều trị [26]. Liệu pháp điều trị đột quỵ cấp đã phát triển rất nhiều trong ba thập kỷ qua, bao gồm điều trị trong các đơn vị đột quỵ, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong vòng 4,5 giờ và gần đây hơn là lấy huyết khối qua đường động mạch trong vòng 6 giờ [19], [73]. “Thời gian là não” đã trở thành cương lĩnh toàn cầu của các phương pháp điều trị giai đoạn cấp và trên thực tế, tất cả các kết quả phụ thuộc rất nhiều vào thời gian nhập viện điều trị (trong nhồi máu não, 1.9 triệu neurons bị mất mỗi phút) [19], [40]. Bệnh viện quận Thủ Đức đã thực hiện điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 4,5 giờ và can thiệp mạch máu lấy huyết khối trong vòng 6 giờ. Tuy nhiên, việc áp dụng các phương pháp điều trị này vẫn còn nhiều hạn chế do phần lớn bệnh nhân nhập viện muộn sau 6 giờ. Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề liên quan đến nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ não còn rất hạn chế, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2016- 2017”, với 2 mục tiêu chuyên biệt như sau: 1. Xác định tỷ lệ nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện quận Thủ Đức. 2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÃU NÃO CẤP 1.1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis Các mạch máu từ vòng nối này tỏa đi theo các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau). Hệ thống động mạch cảnh trong: động mạch cảnh trong đi vào trong hộp sọ, lướt qua xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện và cho một nhánh đi vào hốc mắt, có tên là động mạch mắt và tiếp đó chia thành bốn nhánh: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau. Hệ thống động mạch đốt sống- thân nền: có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏn ngang của đốt sống cổ, chúng đi quanh đốt đội đi tiếp vào lỗ chẩm, tại đây chúng cung cấp máu máu cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy. Hai động mạch đốt sống gặp nhau tại rãnh hành- cầu làm thành động mạch thân nền. Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn. Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng:  Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua nhánh
4 động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài.  Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất.  Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa và sau để tưới máu cho vỏ não. Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng 4-10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn. Đây thực sự là nguyên nhân sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [13], [37], [38]. Hình 1. 1. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan [37] 1.1.2. Định nghĩa Đột quỵ là tình trạng đột ngột khởi phát các khiếm khuyết thần kinh cục bộ hơn là toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn
5 thương não bộ, do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát, không phải do nguyên nhân chấn thương [5], [27]. Thiếu máu cục bộ não cấp hoặc nhồi máu não là tình trạng tổn thương một vùng của não xảy ra khi một mạch máu bị tắc do huyết khối, thuyên tắc (lấp mạch) hoặc co mạch. Khu vực não do động mạch đó cấp máu bị thiếu máu và hoại tử [30]. 1.1.3. Nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cấp Các nhà lâm sàng phân thành 4 nhóm nguyên nhân chính đưa đến đột quỵ thiếu máu não [12], [27]: (1) Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu lớn: phổ biến nhất là xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch, cùng với cục huyết khối hình thành trên mảng xơ có thể làm tắc mạch tại chỗ, hoặc gây lấp mạch ở đoạn xa, gây giảm lưu lượng máu. Ngoài ra còn có bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, tắc động mạch do viêm (như Takayasu) … (2) Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ: liên quan đến tăng huyết áp. Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương các động mạch xuyên nhỏ, sâu trong nhu mô não, khiến cho các động mạch này tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi là nhồi máu lỗ khuyết. Các động mạch xuyên có thể tổn thương do thoái hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử fibrin, hoặc hình thành các vi phình mạch Charcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch. Bệnh mạch máu nhỏ còn có thể xảy ra do viêm mạch, do thuốc gây nghiện … (3) Thiếu máu não do lấp mạch từ tim: các bệnh tim làm tăng nguy cơ hình thành cục huyết khối trong buồng tim là nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não. Bệnh lý thường gặp nhất gây lấp mạch não là rung nhĩ đơn thuần hoặc kết hợp với bệnh van tim (chủ yếu là hẹp van hai lá). Các bệnh tim mang nguy cơ lấp mạch cao ngoài rung nhĩ còn có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van cơ học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trùng, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim
6 mới thành trước, bệnh cơ tim giãn nở. (4) Thiếu máu não do bệnh lý huyết học: chiếm tỷ lệ thấp. Các bệnh lý làm tăng số lượng tế bào máu như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu cấp hay mạn, và các trạng thái tăng đông di truyền hoặc mắc phải. 1.1.4. Sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não cấp Đột quỵ thiếu máu cấp (ĐQTMNC) là hậu quả của các sự kiện làm giảm hoặc làm ngưng lưu lượng máu não do tình trạng huyết khối, huyết tắc hoặc giảm tưới máu. Khi lưu lượng máu não giảm, những tế bào thần kinh ngừng họat động, dẫn đến các dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh trên lâm sàng. Tổn thương thần kinh không hồi phục khi lưu lượng máu não giảm tới 10-15 ml/100mg/phút. Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai: vùng trung tâm có lưu lượng rất thấp và bao quanh là vùng giảm lưu lượng không quá thấp. Vùng trung tâm nhồi máu tổn thương không hồi phục ngay giờ đầu. Khu vực xung quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu 23 ml/100g/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chết nhưng không hoạt động được gọi là vùng tranh tối tranh sáng hay còn gọi là vùng điều trị vì nếu hồi phục lưu lượng máu thì tế bào não hoạt động trở lại bình thường. Trong vùng trung tâm các tế bào hình sao tổn thương sớm nhất, phù não xuất hiện vào khoảng 3 giờ sau tai biến và tiến tới tối đa 4 giờ, tồn tại hơn 72 giờ, còn neuron bị tổn thương chậm hơn chỉ thấy sau 6 giờ và đặc biệt rõ sau 24 giờ và kéo dài khoảng một tháng, kế đó là thực bào do bạch cầu đa nhân và các đại thực bào kéo dài một tháng hoặc hơn [16], [30]. Vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng Vùng tranh tối tranh sáng được xác định là vùng thiếu máu não mất điện sinh lý nhưng vẫn còn duy trì điện thế màng và điện thế hoạt động xuyên màng. Vùng tranh tối tranh sáng còn là vùng mô não được tưới máu dưới mức bình thường nhưng chưa đến mức hoại tử như vùng trung tâm trong nhiều giờ sau
7 đột quỵ. Nhiều tác giả (Hakin, Astrup…) xác định vùng tranh tối tranh sáng như là vùng “phục hồi cơ sở”, vùng có thể “sống được”. Từ những cơ sở trên, một khái niệm được đưa ra là “cửa sổ điều trị” trong đột quỵ [30]. Ngày nay, thế giới đã và đang có nhiều nghiên cứu can thiệp thuốc nhằm mục đích bảo tồn mô thần kinh của vùng tranh tối tranh sáng. Việc áp dụng điều trị các tác nhân tan huyết khối (rtPA) và can thiệp đường động mạch với bệnh nhân ĐQTMNC cho phép tái lưu thông mạch máu [19]. Như vậy, những tế bào nằm trong vùng tranh tối tranh sáng này có thể được cứu thoát trước khi tổn thương không hồi phục xuất hiện. Lưu lượng máu được hồi phục có thể giảm bớt những tác hại của thiếu máu chỉ khi được thực hiện thật nhanh chóng. Nhóm thuốc bảo vệ thần kinh cũng có tác dụng bảo tồn vùng mô tranh tối tranh sáng, nhằm nới rộng cửa sổ điều trị, tạo điều kiện cho tái thông mạch máu, tuy nhiên vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng nào giải quyết thỏa đáng vấn đề này [30]. 1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não 1.1.5.1. Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được Tuổi, giới, chủng tộc/dân tộc, di truyền, tiền sử gia đình là những yếu tố nguy cơ của ĐQ không thay đổi được. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa đến kết luận ĐQ tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở lên. Tuổi càng cao lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều, mà trước hết là xơ vữa động mạch, có khi tuổi càng lớn càng tích tụ càng nhiều các yếu tố nguy cơ. Gần như nam giới bị nhiều hơn phái nữ từ 1,5 đến 2 lần. Như ở Hoa Kỳ, người da đen có tần suất ĐQ gấp 1,5 lần ở nam và 2,3 lần cao hơn người da trắng. Tiền sử gia đình cũng cho chúng ta định hướng dự phòng. Có thể coi tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng, mặc dù không thể thay đổi được nhưng nó giúp cho chúng ta tầm soát tích cực các yếu tố nguy cơ khác [15], [29].
8 1.1.5.2. Nhóm yếu tố nguy cơ thay đổi được  Tăng huyết áp: được coi là nguy cơ hàng đầu của ĐQ. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác [14], [15], [31],  Các bệnh lý tim: như hẹp van 2 lá và/ hoặc rung nhĩ do thấp tim là yếu tố nguy cơ quan trọng sinh ĐQ thể nhồi máu não ở các nước đang phát triển. Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim cấp, phì đại thất trái, van tim cơ học, bệnh cơ tim dãn nở… Rung nhĩ là dấu chỉ điểm tim mạch rõ ràng nhất và có thể điều trị được [15], [31].  Rối loạn lipide máu: một bằng chứng hiển nhiên là tình trạng tăng cholesterol và triglyceride trong máu có liên quan đến bệnh mạch vành (yếu tố nguy cơ độc lập). Không chỉ thế mà sự giảm HDL- cholesterol cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có ĐQ. Tăng LDL-cholesterol là yếu tố nguy cơ cho ĐQTMNC và tần suất ĐQ cũng cao hơn bình thường ở nhóm gia đình có tăng lipide máu [15], [31].  Đái tháo đường: đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập đối với ĐQTMNC. Số bệnh nhân đái tháo đường có tần xuất xảy ra đột quỵ cao 2,5- 4 lần người bình thường. Bệnh nhân đái tháo đường thường có tập hợp nhiều yếu tố nguy cơ như; cao huyết áp, béo bụng, rối loạn lipid máu, đề kháng insulin …[15], [31].  Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ĐQ, đặc biệt là những người hút thuốc lá nặng. Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà quan trọng làm giảm yếu tố bảo vệ HDL- cholesterol, ngoài ra còn làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu… Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch [15], [31].
9  Các yếu tố nguy cơ khác của ĐQ là: lạm dụng rượu, béo phì, thuốc ngừa thai, cơn thiếu máu não thoáng qua, tăng Homocystein trong máu, ít vận động… [15], [29], [31]. 1.1.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não cấp 1.1.6.1. Lâm sàng Bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh cục bộ, khởi phát một cách đột ngột không do chấn thương. Tổn thương được định vị ở não bộ, theo phân bố của một động mạch não hoặc một nhánh của nó. Hỏi bệnh sử cần chú ý khai thác hoàn cảnh khởi phát, giờ khởi phát, tính chất đột ngột và sự tiến triển của các triệu chứng thần kinh. Các triệu chứng thường gặp là nói khó, yếu liệt nửa người, rối loạn cảm giác, liệt mặt, rối loạn thị giác cũng như các triệu chứng đi kèm như đau đầu, nôn ói, co giật... Các triệu chứng của đột quỵ có đặc điểm là, khởi phát đột ngột, đồng thời khiếm khuyết thần kinh (liệt nửa người, các dấu chỉ điểm khác), và triệu chứng tiến triển không thoái lui, [10], [16], [32], [58]. Khám lâm sàng: Bệnh nhân cần được  Đánh giá ý thức bằng thang điểm hôn mê Glasgow [79]  Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá theo thang điểm đột quỵ NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) [79]. 1.1.6.2. Cận lâm sàng  Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ, chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu, men tim, tổng phân tích nước tiểu, điện tim, X- quang ngực thẳng [16], [32], [58].  Cận lâm sàng chẩn đoán xác định: + CT scan não không cản quang: phổ biến, có ưu điểm là thực hiện nhanh, giá rẻ hơn MRI, phân biệt nhanh và rõ giữa xuất huyết não với nhồi máu não. Tuy nhiên, khuyết điểm của CT scan não không cản quang có thể không thấy
10 được tổn thương thiếu máu não sớm, hoặc thiếu máu vùng thân não [16], [32], [58]. + MRI não không tiêm thuốc: bao gồm; (1) các xung khuếch tán phát hiện tổn thương thiếu máu não từ rất sớm; (2) TOF 3D khảo sát mạch máu não không cần tiêm thuốc). MRI não có ưu điểm khảo sát tốt thân não, thấy được tổn thương thiếu máu não nhỏ và rất sớm, có thể phân biệt tốt với xuất huyết não. Khuyết điểm của MRI não là đắt tiền và thời gian khảo sát lâu, không phù hợp nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, hô hấp... cần theo dõi sát; đồng thời không khảo sát được nếu có dị vật kim loại hoặc có máy tạo nhịp trong người bệnh nhân, [16], [32], [58].  Cận lâm sàng tìm nguyên nhân: + Nguyên nhân mạch máu: sử dụng siêu âm duplex động mạch vùng cổ, Doppler xuyên sọ, CT mạch máu (CTA), hoặc cộng hưởng từ mạch máu (MRA) vùng cổ và mạch máu não; đôi khi có thể dùng chụp mạch máu xóa nền (DSA) [10], [32], [58]. + Nguyên nhân lấp mạch từ tim: sử dụng điện tim, holter ECG, siêu âm tim, siêu âm tim qua thực quản [16], [32], [58]. + Nguyên nhân huyết học: định lượng các yếu tố gây tăng đông (Protein S, protein C, antithrombin III, yếu tố V Leyden, Fibrinogen, kháng thể kháng phospholipid), huyết đồ, tủy đồ khi cần thiết [16], [32], [58]. + Nguyên nhân do các bệnh lý tự miễn (đột quỵ thiếu máu não ở người trẻ): kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), anti ds DNA, giang mai (RPR, TPHA), CRP [16], [58]. 1.1.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán  Các triệu chứng của đột quỵ có đặc điểm là, khởi phát đột ngột, đồngthời khiếm khuyết thần kinh, và triệu chứng tiến triển không thoái lui theo tổ chức y tế thế giới [4], [12], [14], [24], [45].
11  Kết quả chụp CT scan não không cản quang hoặc MRI não cho thấy hình ảnh nhồi máu não mới tương ứng với lâm sàng [22], [23]. 1.1.7. Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp 1.1.7.1. Điều trị chung  Đảm bảo đường thở thông suốt, thở oxy hỗ trợ (2-5l/phút bởi ống sonde mũi), đặc biệt là trường hợp mức oxy máu động mạch dưới 90 mmHg, độ bảo hòa oxy < 95%. Duy trì PaCO2 từ 25- 30 mmHg. Chỉ định nội khí quản khi thiếu oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở, hôn mê, nguy cơ hít sặc cao, biến chứng tăng áp lực nội sọ [16], [28], [32].  Theo dõi tim mạch liên tục được khuyến cáo để sàng lọc rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, và các rối loạn nhịp tim nặng khác, các rối loạn này cần can thiệp tim mạch cấp cứu. Theo dõi tim mạch liên tục nên được thực hiện ít nhất trong 24 giờ đầu [28], [32].  Dịnh truyền: tuỳ theo từng bệnh nhân trung bình 1,5 – 2 lít/ngày, chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose. Tình trạng giảm thể tích nên được điều chỉnh bằng muối đẳng trương và các rối loạn nhịp làm giảm cung lượng tim cũng cần được điều trị [28], [32].  Điều trị tăng huyết áp: Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong ĐQTMNC; trước khi khởi đầu điều trị tiêu sợi huyết, khuyến cáo huyết áp tâm thu ≤180 mmHg và tâm trương ≤ 110 mmHg. Huyết áp phải ổn định và duy trì dưới 180/105 mmHg ít nhất 24 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết. Những bệnh nhân ĐQTMNC không điều trị tiêu sợi huyết khuyến cáo không điều trị cấp trừ khi huyết áp tâm thu >220 mmHg và huyết áp tâm trương >120 mmHg hay bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp (suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách …) với mục tiêu giảm 15% trị số huyết áp trong vòng 24 giờ [28], [32].
12  Tăng thân nhiệt: hạ sốt bằng lau mát và thuốc paracetamol, đồng thời tìm và điều trị nguyên nhân, dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng [28], [32].  Điều chỉnh đường huyết: hạ đường huyết (