intTypePromotion=3

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP-ĐỀ TÀI"Đánh giá thực trạng triển khai bảo hiểm y tế HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam"

Chia sẻ: Pham Linh Dan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

0
280
lượt xem
29
download

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP-ĐỀ TÀI"Đánh giá thực trạng triển khai bảo hiểm y tế HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam"

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'luận văn tốt nghiệp-đề tài"đánh giá thực trạng triển khai bảo hiểm y tế hs - sv tại cơ quan bảo hiểm xã hội việt nam"', luận văn - báo cáo phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP-ĐỀ TÀI"Đánh giá thực trạng triển khai bảo hiểm y tế HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam"

  1. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam LU N VĂN T T NGHI P TÀI: “ ánh giá th c tr ng tri n khai b o hi m y t HS - SV t i cơ quan B o hi m xã h i Vi t Nam” SVTH: Lê Thùy Dung 1 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  2. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam M CL C L im u ........................................................................................................ 4 I. S c n thi t khách quan c a BHYT i v i h c sinh – sinh viên. ....... 6 1. S c n thi t ph i tri n khai BHYT HS – SV. ........................................ 6 II. N i dung cơ b n c a BHYT. ................................................................ 10 1. N i dung cơ b n c a BHYT trên th gi i. .......................................... 10 1.1. i tư ng tham gia BHYT. ............................................................ 10 1.2.Ph m vi BHYT. ................................................................................ 11 1.3. Phương th c BHYT. ....................................................................... 11 1.4. Phí BHYT ......................................................................................... 12 1.5. Qu BHYT. ...................................................................................... 13 2. N i dung cơ b n c a BHYT Vi t Nam............................................. 13 2.1. i tư ng tham gia........................................................................... 14 2.2. Ph m vi BHYT ................................................................................ 15 2.3.Phương th c BHYT ......................................................................... 16 2.4. Phí BHYT . ....................................................................................... 18 2.5.Qu n lý và s d ng qu BHYT....................................................... 18 2.5.1. Ngu n hình thành qu BHYT ................................................ 18 2.5.2. Qu n lý và s d ng qu BHYT. ............................................. 19 2.6.Quy n và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT .................... 20 2.6.1. i v i ngư i tham gia BHYT ................................................ 20 2.6.2. i v i cơ quan, ơn v và ngư i s d ng lao ng ............. 20 2.6.3. i v i cơ quan BHYT. ............................................................ 21 2.6.4. i v i cơ s KCB .................................................................... 22 2.7. T ch c, qu n lý BHYT. ................................................................. 23 III . N i dung cơ b n c a BHYT HS - SV Vi t Nam. ....................... 24 1. i tư ng tham gia.................................................................................. 24 2. Ph m vi c a BHYT HS-SV ................................................................... 24 3. Phí và qu BHYT HS-SV ...................................................................... 26 3.1. Phí BHYT HS-SV ............................................................................ 26 3.2 Qu BHYT HS-SV ........................................................................... 28 4. Quy n l i và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT HS-SV ........ 29 4.1. i v i h c sinh - sinh viên............................................................ 29 4.2. i v i nhà trư ng. ......................................................................... 32 4.3. i v i các cơ s khám ch a b nh. ............................................... 32 4.4. i v i cơ quan BHXH. .................................................................. 33 2 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  3. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam 5. In n và phát hành th . .......................................................................... 34 6. T ch c th c hi n. .................................................................................. 35 7. M i quan h gi a BHYT HS-SV và YTH ......................................... 35 7.1. BHYT HS-SV tác ng n YTH ............................................... 37 7.2. YTH tác ng n BHYT HS-SV ............................................... 37 III. So sánh BHYT HS - SV c a BHXH Vi t Nam v i b o hi m h c sinh c a các Công ty B o hi m thương m i..................................................... 38 1.Gi ng nhau. .............................................................................................. 38 2. Khác nhau. .............................................................................................. 38 I. Các qui nh pháp lý v BHYT HS – SV. ............................................. 41 II. Các y u t nh hư ng n nhu c u và kh năng tham gia BHYT HS-SV .......................................................................................................... 44 1. Nhu c u BHYT HS-SV .......................................................................... 44 2. Các nhân t nh hư ng n kh năng tham gia BHYT HS-SV ........ 45 2.1 Kh năng tài chính. ......................................................................... 45 2.2. Kh năng ti p c n các d ch v y t ................................................ 46 2.3. Dân s ............................................................................................... 47 II. Th c t th c hi n BHYT HS-SV t i b o hi m xã h i vi t nam trong giai o n 1998 – 2004 ................................................................................. 48 1.Thu n l i và khó khăn trong vi c th c hi n......................................... 48 1.1.Thuân l i. .......................................................................................... 48 1.2.Khó khăn. .......................................................................................... 50 2. Tình hình h c sinh - sinh viên tham gia BHYT. ................................ 53 3. Tình hình thu, chi Qu BHYT HS-SV qua các năm........................... 57 3.1. Tình hình thu BHYT HS – SV. ...................................................... 58 3.2. Tình hình chi BHYT HS – SV. ....................................................... 62 III. ánh giá k t qu và hi u qu ho t ng BHYT HS - SV t i BHXH Vi t Nam...................................................................................................... 67 I.Quan i m nh hư ng c a ng và Nhà nư c ta trong vi c t ch c th c hi n BHYT HS - SV t nay n 2010. ............................................. 74 1. Quan i m nh hư ng c a ng và Nhà nư c .................................. 74 2.Phương hư ng chung và d ki n k ho ch t nay n 2010. ............. 76 II. M t s ki n ngh i v i các bên có liên quan. ................................... 77 1. i v i Nhà nư c. .................................................................................... 77 2. i v i cơ quan B o hi m xã h i Vi t Nam. ........................................ 81 3. i v i B Y t . ........................................................................................ 88 4. i v i nhà trư ng. ................................................................................. 89 5. i v i chính quy n các c p ................................................................... 90 Ph n k t lu n .................................................................................................. 91 3 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  4. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam L IM U M t xã h i phát tri n trư c h t ph i có nh ng con ngư i kho m nh. Có s c kho con ngư i m i có th th c hi n các ho t ng s ng ph c v cho chính b n thân mình và cho c ng ng. Nhưng không ph i lúc nào con ngư i cũng kho m nh và không ph i ai cũng có kh năng chi tr chi phí khám ch a b nh khi không may g p r i ro b t ng như m au, b nh t t … Chính vì v y h u h t các qu c gia trên th gi i u tri n khai BHYT nh m giúp và t o ra s công b ng trong chăm sóc s c kho i v i ngư i b nh. nư c ta BHYT ư c th c hi n t năm 1992, tuy ã t ư c nhi u k t qu nhưng còn r t nhi u khó khăn do nhi u nguyên nhân khác nhau. M c dù v y t i ih i ng IX, Nhà nư c ta ã quy t tâm n 2010 nư c ta s ti n t i BHYT toàn dân, t o i u ki n chăm sóc s c kho c ng ng mà không phân bi t a v , gi i tính, nơi cư trú …Mu n t ư c m c tiêu này ph i t ng bư c tăng nhanh i tư ng tham gia, c bi t là trú tr ng BHYT t nguy n b i l di n b t bu c tham gia BHYT c a nư c ta chưa nhi u. Hơn 80 tri u dân m i ch có trên 30 tri u ngư i có th BHYT b t bu c, còn l i u thu c di n t nguy n, trong ó h c sinh - sinh viên chi m hơn 20% dân s kho ng 23 tri u ngư i v n ch n m trong di n v n ng tham gia. Là th h tr c a t nư c, h c sinh; sinh viên c n ư c quan tâm chăm sóc s c kho c a c c ng ng s n sàng gánh vác trách nhi m l n lao trong tương lai. Ngay t khi thành l p, B o hi m Y t Vi t Nam ã quan tâm n vi c tri n khai BHYT HS-SV. Sau hơn 10 năm th c hi n, BHYT HS-SV ã ch ng t ư c vai trò không th thi u c a mình, em mu n ánh giá chính xác nh ng gì ã t ư c trong 10 năm qua và nhìn nh n nh ng m t còn h n 4 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  5. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam ch trong vi c tri n khai. Chính vì v y em ã ch n tài: “ ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan B o hi m xã h i Vi t Nam” Em ch n tài này v i m c ích nghiên c u t k t qu th c t và th c tr ng tri n khai ưa ra các gi i pháp nh m thúc y s phát tri n c a BHYT HS-SV góp ph n th c hi n th ng l i m c tiêu ti n t i BHYT toàn dân mà toàn ng, toàn dân ã t ra. N i dung chuyên c a em g m 3 chương: Chương I : Lý lu n chung v BHYT HS-SV Chương II : Th c tr ng tri n khai BHYT HS-SV Chương III : Gi i pháp phát tri n BHYT HS-SV t i B o hi m xã h i Vi t Nam. 5 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  6. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam CHƯƠNG I CƠ S LÝ LU N C A BHYT HS - SV I. S C N THI T KHÁCH QUAN C A BHYT IV IH C SINH – SINH VIÊN. 1. S c n thi t ph i tri n khai BHYT HS – SV. Ra i t cu i th k XIX, BHYT là m t trong nh ng bi n pháp hi u qu nh t nh m giúp m i ngư i khi g p r i ro v s c kho trang tr i ph n nào chi phí khám ch a b nh giúp n nh i s ng góp ph n b o m an toàn xã h i. Ngày nay, BHYT có ý nghĩa quan tr ng hơn khi chi phí y t và nhu c u khám ch a b nh ngày càng tăng. không ai có th ph nh n nh ng thành t u c a ngành y h c m ra cho con ngư i nh ng hy v ng m i , nhi u b nh hi m nghèo ã tìm ư c thu c phòng và ch a b nh. Nhi u trang thi t b y t hi n i ư c ưa vào chu n oán và i u tr . Nhi u công trình nghiên c u v các lo i thu c c tr ã thành công. Tuy nhiên không ph i ai cũng có th ti p c n v i nh ng thành t u ó c bi t là nh ng ngư i nghèo. i a s ngư i dân bình thư ng không có kh năng tài chính khám ch a b nh, còn nh ng ngư i khá gi hơn cũng có th g p “ b y ” ói nghèo b t c khi nào. BHYT là s san s r i ro c a m i ngư i trong c ng ng, là gi i pháp 6 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  7. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam h u hi u m i ngư i vư t qua b nh t t. Theo ó ngư i kho m nh gíup ngư i b b nh v m t tài chính h ư c s d ng thu c men, trang thi t b y t s m bình ph c s c kho . Trên th gi i, không m t qu c gia nào có th kh ng nh ngân sách nhà nư c chăm lo s c kho cho toàn c ng ng mà không có s huy ng c a các thành viên trong xã h i. Càng ngày BHYT càng kh ng nh vai trò không th thi u c a mình trong i s ng con ngư i. BHYT là c n thi t v i t t c m i ngư i do nó có tác d ng r t thi t th c. H u h t các qu c gia trên th gi i u ã tri n khai BHYT dư i nhi u hình th c t ch c khác nhau. Tuy nhiên dù tri n khai dư i hình th c nào thì BHYT cũng có chung nh ng tác d ng sau: M t là giúp nh ng ngư i tham gia BHYT kh c ph c khó khăn v kinh t khi b t ng b m au, b nh t t. Chi phí khám ch a b nh là m i lo r t l n i v i m i con ngư i. Khi b m au, h không th tham gia lao ng ho c lao ng v i hi u qu th p d n n thu nh p b m t ho c gi m. Trong khi ó chi phí y t ngày càng tăng gây khó khăn, nh hư ng n ngân sách c a m i gia ình. Nh có BHYT mà ngư i b nh yên tâm ch a b nh vì khó khăn c a h ã ơc nhi u ngư i san s .T ó h s n sàng ch a b nh cho n khi kh i h n. Tham gia BHYT s giúp ngư i b nh gi i quy t ư c m t ph n khó khăn kinh t vì chi phí khám ch a b nh ã ư c cơ quan BHYT thay m t thanh toán v i các cơ s khám ch a b nh. H s nhanh chóng kh c ph c h u qu và k p th i n nh cu c s ng, t o cho h s yên tâm, l c quan trong cu c s ng. V i ngư i lao ng thì h yên tâm lao ng s n xu t t o ra c a c i v t ch t làm giàu cho h t ó làm giàu cho xã h i. Hai là làm tăng ch t lư ng khám ch a b nh và qu n lý y t . BHYT và v n chăm sóc s c kho c ng ng luôn có m i liên h ch t 7 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  8. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam ch v i nhau. Ch t lư ng khám ch a b nh nh hư ng tr c ti p nv n chăm sóc s c kho c ng ng, tăng ch t lư ng khám ch a b nh là m c tiêu hàng u c a BHYT. Trong các kho n chi thì chi cho ho t ng khám ch a b nh, nâng c p và m r ng cơ s khám ch a b nh là m t trong nh ng kho n chi thư ng xuyên , chi m t tr ng l n nh t. Ch t lư ng khám ch a b nh có t t thì m i thu hút ư c các i tư ng tham gia BHYT. Ngư c l i, nh có BHYT m i có ngu n tài chính u tư cho công tác khám ch a b nh. M t trong nh ng nguyên t c c a BHYT là s ông nên s óng góp c a m t ngư i là nh bé nhưng c a c c ng ng thì r t l n nên ngu n tài chính là r t l n. Tăng ch t lư ng khám ch a b nh ch có th b n v ng và lâu dài thì ph i d a vào ngu n kinh phí t s óng góp c a ngư i tham gia thông qua phí b o hi m. Qua ó công tác qu n lý y t cũng ơn gi n và d dàng hơn. Ba là t o ra s công b ng trong khám ch a b nh. BHYT là phân ph i l i thu nh p gi a nh ng ngư i tham gia. Tham gia BHYT, ngư i b nh ư c chi t theo phác i u tr riêng c a t ng ngư i ch không phân bi t a v giàu nghèo. BHYT ho t ng theo nguyên t c có óng có hư ng và mang tính nhân văn sâu s c. Ai cũng ư c m b o quy n l i khi tham gia tránh tình tr ng tiêu c c vì b cơ quan BHYT giám sát ch t ch . B n là góp ph n làm gi m gánh n ng cho ngân sách Nhà nư c. Ngu n thu ch y u c a ngân sách Nhà nư c là t thu nhưng có r t nhi u kho n chi c n n ngu n ngân sách này. Trong xu th h i nh p kinh t qu c t , hàng rào thu quan d n ư c gi m b t th m chí là bãi b . Vì v y chăm sóc y t không th d a vào nh n vi n tr c a Nhà nư c. M t trong nh ng phương pháp em l i hi u qu cao nh t là BHYT, Nhà nư c và nhân dân cùng chi tr . Như v y, BHYT có h ch toán thu chi c l p v i ngân sách Nhà nư c s làm gi m ư c gánh n ng r t l n cho ngân sách trong vi c m b o ho t ng cho ngành y t . 8 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  9. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam Như v y, m i l a tu i u có th tham gia BHYT b o v s c kho cho mình. Tu i h c sinh là m t quãng th i gian dài không th thi u trong s phát tri n c a m i con ngư i. tu i này cơ th các em phát tri n chưa hoàn ch nh, các em còn r t hi u ng, chưa nh n th c v các nguy hi m có th x y ra vì v y r t d g p r i ro có th d n n h u qu n ng n sau này. N u không có s quan tâm úng n iv iv n chăm sóc s c kho ngay t khi còn nh thì các em s không có i u ki n t t ti p thu ki n th c làm hành trang bư c vào i. Có s c kh e t t các em m i phát tri n m t cách toàn di n, m i có th ti p thu h t kh i ki n th c mà các th y, các cô truy n t khi còn ng i trên gh nhà trư ng. Như v y th h tr s có năng l c gánh vác tr ng trách l n là chèo lái con tàu t nư c trong tương lai. N u các em không may m c b nh ph i n m vi n i u tr thì cha m các em không yên tâm làm vi c và ph i ngh vi c chăm sóc cho các em. Như v y cha m các em m t ph n thu nh p c ng thêm chi phí KCB s làm cho kinh t gia ình g p nhi u khó khăn. Có BHYT thì chi phí KCB này s ưc chia s v i nhi u ngư i do v y cha m các em s gi m ư c gánh n ng kinh t r t l n. Cha m các em cũng không ph i m t th i gian ưa các em i khám s c kho nh kỳ và yên tâm khi các em không may g p r i ro trong khi ang h c t p t i trư ng vì ã có y t trư ng h c m nh n. Con em mình ư c chăm lo s c kho thì cha m s toàn tâm toàn ý tham gia lao ng s n xu t góp ph n n nh kinh t gia ình và làm giàu cho xã h i. BHYT HS-SV là m t gi i pháp cơ b n chăm sóc s c kho cho h c sinh - sinh viên. ây là i tư ng g n li n v i trư ng h c nên công tác chăm sóc s c kho cho các em cũng g n li n v i công tác YTH . Hi n nay nhi u nư c trên th gi i, công tác chăm sóc s c kho h c sinh t i các trư ng h c r t ư c chú tr ng. M t s nư c như: Anh, M , Nh t, Philippin…h th ng 9 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  10. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam YTH ph t tri n m nh và ho t ng r t có hi u qu trong vi c chăm sóc s c kh e cũng như giáo d c ki n th c s c kho cho h c sinh. BHYT HS - SV là chăm lo cho th h tr m t cách toàn di n, không nh ng chăm lo v m t s c kho mà còn giáo d c nhân cách và l i s ng nhân ái. Tham gia BHYT các em s th y ư c tác d ng c a BHYT iv im i ngư i xung quanh, v i b n bè mình và chính b n thân mình. Thông qua BHYT các em s h c ư c cách chia s khó khăn, ng c m v i ngư i không may g p r i ro. Nhân cách s ng t t p y s hình thành trong các em, theo các em i h t cu c i và truy n t i này sang i khác. Nói tóm l i, cũng như s c n thi t ph i th c hi n BHYT nói chung, BHYT HS-SV cũng r t c n thi t ph i tri n khai vì tương lai c a các em và vì m t xã h i phát tri n. II. N I DUNG CƠ B N C A BHYT. 1. N i dung cơ b n c a BHYT trên th gi i. 1.1. i tư ng tham gia BHYT. i tư ng c a BHYT là s c kho c a con ngư i, b t kỳ ai có s c kho và có nhu c u b o v s c kho cho mình u có quy n tham gia BHYT. Như vy i tư ng tham gia BHYT là t t c m i ngư i dân có nhu c u BHYT cho s c kho c a mình ho c m t ngư i i di n cho m t t p th , m t cơ quan … ng ra ký k t h p ng BHYT cho t p th , cơ quan y. Trong th i kỳ u m i tri n khai BHYT , thông thư ng các nư c u có hai nhóm i tư ng tham gia BHYT là b t bu c và t nguy n. Hình th c b t bu c áp d ng i v i công nhân viên ch c nhà nư c và m t s i tư ng như ngư i v hưu có hư ng lương hưu,nh ng ngư i thu c di n chính sách xã h i theo qui nh c a pháp lu t ... hình th c t nguy n áp d ng cho m i thành 10 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  11. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam viên khác trong xã h i có nhu c u và thư ng gi i h n trong tu i nh t nh tuỳ theo t ng qu c gia. 1.2.Ph m vi BHYT. Mi i tư ng tham gia BHYT khi không may g p r i ro v m au, b nh t t i KCB u ư c cơ quan BHYT xem xét chi tr b i thư ng nhưng không ph i m i trư ng h p u ư c chi tr và chi tr hoàn toàn chi phí KCB, BHYT ch chi tr trong m t ph m vi nh t nh tuỳ i u ki n t ng nư c. BHYT là ho t ng thu phí b o hi m và m b o thanh toán chi phí y t cho ngư i tham gia b o hi m. M c dù m i ngư i dân trong xã h i u có quy n tham gia BHYT nhưng th c t BHYT không ch p nh n b o hi m thông thư ng cho ngư i m c b nh nan y n u không có tho thu n gì thêm. Nh ng ngư i ã tham gia BHYT khi g p r i ro v s c kho u ưc thanh toán chi phí KCB v i nhi u m c khác nhau t i các cơ s y t . Tuy nhiên n u KCB trong các trư ng h p c tình t hu ho i b n thân trong tình tr ng không ki m soát ư c hành ng c a b n thân, vi ph m pháp lu t … thì không ư c cơ quan BHYT ch u trách nhi m. Ngoài ra, m i qu c gia u có nh ng chương trình s c kho qu c gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhi m chi tr i v i ngư i ư c BHYT n u h KCB thu c chương trình này. 1.3. Phương th c BHYT. Căn c vào m c thanh toán chi phí KCB cho ngư i có th BHYT thì BHYT có nhi u phương th c thanh toán khác nhau, c th là: - BHYT tr n gói là phương th c BHYT trong ó cơ quan BHYT s ch u trách nhi m v m i chi phí y t thu c ph m vi BHYT cho ngư i ư c BHYT. - BHYT tr n gói tr các i ph u thu t là phương th c BHYT trong ó cơ quan BHYT s ch u trách nhi m v m i chi phí y t thu c 11 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  12. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam ph m vi BHYT cho ngư i ư c BHYT , tr các chi phí y t cho các cu c i ph u ( theo quy nh c a cơ quan y t ). - BHYT thông thư ng là phương th c BHYT trong ó trách nhi m c a cơ quan BHYT ư c gi i h n tương x ng v i trách nhi m và nghĩa v c a ngư i ư c BHYT. i v i các nư c phát tri n có m c s ng dân cư cao , ho t ng BHYT ã có t lâu và phát tri n có th th c hi n BHYT theo c ba phương th c trên. i v i các nư c ang phát tri n, m i tri n khai ho t ng BHYT thư ng áp d ng phương th c BHYT thông thư ng. i v i phương th c BHYT thông thư ng thì BHYT ư c t ch c dư i hai hình th c ó là BHYT b t bu c và BHYT t nguy n. BHYT b t bu c ư c th c hi n v i m t s i tư ng nh t nh ư c qui nh trong các văn b n pháp lu t v BHYT. Dù mu n hay không nh ng ngư i thu c i tư ng này u ph i tham gia BHYT, s còn l i không thu c i tư ng b t bu c tuỳ theo nhu c u và kh năng kinh t có th tham gia BHYT t nguy n. 1.4. Phí BHYT Phí BHYT là s ti n mà ngư i tham gia BHYT ph i óng góp hình thành qu BHYT. Phí BHYT ph thu c vào nhi u y u t như: xác su t m c b nh, chi phí yt , tu i tham gia BHYT …ngoài ra có th có nhi u m c phí khác nhau cho nh ng ngư i có kh năng tài chính khác nhau trong vi c n p phí l a ch n…Trong ó chi phí y t là y u t quan tr ng nh t và nó ph thu c vào các y u t sau: t ng s lư t ngư i KCB , s ngày bình quân c a m t t i u tr , chi phí bình quân cho m t l n KCB, t n su t xu t hi n các lo i b nh… Phí BHYT thư ng ư c tính trên cơ s các s li u th ng kê v chi phí y t và s ngư i tham gia BHYT th c t trong th i gian li n ngay trư c ó. Phí 12 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  13. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam BHYT bao g m c chi phí qu n lý cho cơ quan, t ch c ng ra th c hi n và thư ng tính cho m t năm. Vi c tính phí không h ơn gi n vì nó v a ph i m b o chi tr chi phí KCB c a ngư i tham v a ph i m b o quy n l i t i thi u v i m c phí tương ng. 1.5. Qu BHYT. T t c nh ng ngư i tham gia BHYT u ph i óng phí và Qu BHYT ư c hình thành t ph n óng góp này. Qu BHYT là m t Qu tài chính t p trung có quy mô ph thu c vào s lư ng thành viên óng góp và m c óng góp vào qu c a các thành viên ó. Thông thư ng, v i m c ích nhân o, không t m c ích kinh doanh lên hàng u, Qu BHYT ư c hình thành ch y u t hai ngu n chính là do ngư i s d ng lao ng và ngư i lao ng óng góp, ho c ch do s óng góp c a ngư i tham gia BHYT. Ngoài ra Qu BHYT còn ư c b sung b ng m t s ngu n khác như: s h tr c a Ngân sách Nhà nư c, s óng góp và ng h c a các t ch c t thi n, lãi do u tư t ph n qu nhàn r i theo qui nh c a lu t b o hi m ho c theo qui nh trong các văn b n pháp lu t v BHYT. Sau khi hình thành qu , qu BHYT ư c s d ng như sau: - Chi thanh toán chi phí y t cho ngư i ư c BHYT - Chi d tr , d phòng dao ng l n - Chi phòng h n ch t n th t - Chi qu n lý T l và quy mô các kho n chi này thư ng ư c qui nh trư c b i cơ quan BHYT và có th thay i theo t ng i u ki n c th . 2. N i dung cơ b n c a BHYT Vi t Nam. Vi t Nam, BHYT ư c t ch c th c hi n t năm 1992 theo Ngh nh 299/H BT ( nay là Chính ph ) ngày 15/8/1992 ban hành i u l BHYT. 13 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  14. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam Sau m t th i gian th c hi n ã s a i, b sung theo Ngh inh 58/CP ngày 13/8/1998 c a Chính ph ban hành v i u l BHYT, BHYT Vi t Nam v cơ b n cũng th ng nh t v i các nư c. 2.1. i tư ng tham gia. Theo Ngh inh 58 thì BHYT Vi t Nam cũng ư c th c hi n dư i hai hình th c là b t bu c và t nguy n. * i tư ng tham gia b t bu c g m: - ngư i lao ng Vi t Nam làm vi c trong: + các doanh nghi p nhà nư c, k c các doanh nghi p thu c l c lư ng vũ trang. + các t ch c kinh t thu c cơ quan hành chính s nghi p, cơ quan ng, các t ch c chính tr – xã h i. + các doanh nghi p có v n u tư nư c ngoài, khu ch xu t, khu công nghi p t p trung, các cơ quan, t ch c nư c ngoài, t ch c qu c t t i Vi t Nam, tr trư ng h p các i u ư c qu c t mà Vi t Nam ký k t ho c tham gia có qui nh khác + các ơn v , t ch c kinh t ngoài qu c doanh có t 10 lao ng tr lên. - cán b , công ch c làm vi c trong các cơ quan hành chính, s nghi p, ngư i làm vi c trong các cơ quan ng, các t ch c chính tr - xã h i, cán b xã, phư ng, th tr n hư ng sinh ho t phí hàng tháng theo qui nh t i Ngh nh s 09/1998/N - CP ngày 23/1/1998 c a Chính ph , ngư i làm vi c t a các cơ quan dân c t Trung ương n c p xã, phư ng. - ngư i ang hư ng ch hưu trí, hư ng tr c p b o hi m xã h i hàng tháng do suy gi m kh năng lao ng. - ngư i có công v i các m ng theo qui nh c a pháp lu t - các i tư ng b o tr xã h i ư c Nhà nư c c p kinh phí thông qua 14 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  15. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam b o hi m xã h i. * i tư ng tham gia BHYT t nguy n g m: t tc m i i tư ng trong xã h i, k c ngư i nư c ngoài n làm vi c, h c t p, du l ch t i Vi t Nam. Chính ph khuy n khích vi c m r ng và a d ng hoá các lo i hình b o hi m y t t nguy n, ng th i khuy n khích H i ch th p , các H i t thi n, t ch c qu n chúng, t ch c kinh t c a Nhà nư c và tư nhân óng góp mua th BHYT cho ngư i nghèo. U ban nhân dân các c p có trách nhi m quan tâm, t o i u ki n thu n l i nhân dân a phương ư c tham gia BHYT t nguy n. 2.2. Ph m vi BHYT Ngư i có th BHYT b t bu c ư c hư ng ch BHYT khi KCB ngo i trú và n i trú g m: - khám b nh, ch n oán và i u tr - xét nghi m,chi u ch p X – quang, thăm dò ch c năng - thu c trong danh m c theo qui nh c a B Y t - máu, d ch truy n - các th thu t, ph u thu t - s d ng v t tư, thi t b y t và giư ng b nh Ngư i có th BHYT t nguy n ư c qu BHYT chi tr các chi phí KCB phù h p v i m c óng và lo i hình BHYT t nguy n ã l a ch n. N u m c óng BHYT t nguy n tương ương m c óng BHYT b t bu c bình quân trong khu v c thì ngư i có th BHYT t nguy n s ư c hư ng ch BHYT như ngư i có th BHYT b t bu c. Trong trư ng h p b nh vư t quá kh năng chuyên môn c a cơ s KCB ngư i có th BHYT ư c quy n chuy n vi n lên tuy n trên. Tuy nhiên Qu BHYT không thanh toán trong các trư ng h p sau: 15 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  16. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam - i u tr b nh phong, s d ng thuôc i u tr các b nh lao, s t rét, tâm th n phân li t, ng kinh, d ch v k ho ch hoá gia ình ( vì ây là chương trình s c kho qu c gia ư c ngân sách Nhà nư c ài th ) - phòng và ch a b nh d i, phòng b nh, xét nghi m, ch n oán và i u tr nhi m HIV – AIDS, l u, giang mai - tiêm ch ng phòng b nh, i u dư ng, an dư ng, khám s c kho i u tr vô sinh - ch nh hình và t o hình th m m , làm chân tay gi , m t gi , răng gi , kính m t, máy tr thính, thu tinh th nhân t o, kh p nhân t o, van tim nhân to - các b nh b m sinh và d t t b m sinh - b nh ngh nghi p, tai n n lao ng, tai n n giao thông, tai n chi n tranh và thiên tai - t t , c ý gây thương tích, nghi n ch t ma tuý, vi ph m pháp lu t 2.3.Phương th c BHYT BHYT Vi t Nam ư c th c hi n theo phương th c BHYT thông thư ng, chi phí KCB cho ngư i có th BHYT b t bu c ư c thanh toán theo m c: 80% chi phí KCB s do Qu BHYT chi tr còn 20% ngư i b nh t tr cho cơ s KCB. i tư ng thu c di n ưu ãi xã h i qui nh t i Pháp l nh ưu ãi ngư i ho t ng cách m ng, li t s và gia ình li t s , thương b nh binh … ư c qu BHYT chi tr 100% chi phí KCB N u s ti n mà ngư i b nh t tr 20% chi phí KCB trong năm ã vư t quá 6 tháng lương t i thi u thì các chi phí KCB ti p theo trong năm s ưc qu BHYT thanh toán toàn b . i v i ngư i tham gia BHYT t nguy n thì m c hư ng s do Liên B Y t – Tài chính qui nh áp d ng cho t ng a phương sau khi có s tho 16 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  17. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam 17 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  18. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam thu n c a U ban nhân dân t nh, thành ph tr c thu c Trung ương. 2.4. Phí BHYT . Ngư i có tham gia BHYT b t bu c có m c óng b ng 3% lương làm căn c óng qui nh cho t ng trư ng h p c th trong ó cá nhân tham gia óng 1% còn ngư i s d ng lao ng, cơ quan s d ng công ch c, viên ch c, cơ quan c p sinh ho t phí óng 2%. i v i ngư i hư ng sinh ho t phí là i bi u H i ng nhân dân ương nhi m các c p không thu c biên ch Nhà nư c m c óng là 3% m c lương t i thi u hi n hành do cơ quan c p sinh ho t phí óng. i v i ngư i có công v i cách m ng, i tư ng thu c di n b o tr xã h i thì m c óng b ng 3% m c lương t i thi u hi n hành do cơ quan tr c ti p qu n lý kinh phí c a i tư ng óng. Ngư i ang hư ng tr c p hưu, hư ng các ch BHXH thì m c óng b ng 3% ti n lương hưu, ti n tr c p BHXH hàng tháng và do cơ quan BHXH tr c ti p óng. Ngư i tham gia BHYT t nguy n có m c óng do Liên B Y t - Tài chính qui nh áp d ng cho t ng a phương. 2.5.Qu n lý và s d ng qu BHYT 2.5.1. Ngu n hình thành qu BHYT . Qu BHYT ư c qu n lý t p trung, th ng nh t trong toàn b h th ng BHYT Vi t Nam, h ch toán c l p v i Ngân sách Nhà nư c và ư c Nhà nư c b o h . Qu BHYT ư c hình thành t các ngu n sau: - thu t các i tư ng tham gia BHYT theo qui nh. - các kho n vi n tr t các t ch c Qu c t - các kho n vi n tr t các t ch c t thi n trong và ngoài nư c. - ngân sách Nhà nư c c p 18 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  19. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam - lãi do ho t ng u tư - các kho n thu khác ( n u có ) Qu BHYT t nguy n ư c h ch toán và qu n lý c l p v i Qu BHYT b t bu c nh m ph c v cho công tác tri n khai BHYT t nguy n. 2.5.2. Qu n lý và s d ng qu BHYT. Hàng năm qu BHYT b t bu c dành 91,5% cho qu KCB trong ó dành 5% l p qu d phòng KCB. Qu KCB trong năm không s d ng h t ư c k t chuy n vào qu d phòng. N u trư ng h p chi phí KCB trong năm vư t quá kh năng thanh toán c a qu KCB thì ư c b sung t qu d phòng. Dành 8,5% cho chi qu n lý thư ng xuyên c a h th ng BHYT Vi t Nam theo d toán hàng năm ư c c p có th m quy n phê duy t và ch chi tiêu c a Nhà nư c qui nh. Ti n t m th i nhàn r i ( n u có ) c a qu BHYT ư c mua tín phi u, trái phi u do Kho b c Nhà nư c, ngân hàng thương m i qu c doanh phát hành và ư c th c hi n các bi n pháp khác nh m b o t n và tăng trư ng qu nhưng ph i m b o ngu n chi tr khi c n thi t. Ngu n thu BHYT t nguy n ư c h ch toán riêng và s d ng chi cho các n i dung sau: - chi tr chi phí KCB cho ngư i có th BHYT t nguy n theo qui nh - chi cho các i lý thu, phát hành th BHYT t ngu ên - chi qu n lý thư ng xuyên c a cơ quan BHYT BHYT Vi t Nam ch u trách nhi m qu n lý th ng nh t qu BHYT t nguy n. Liên B Y t – Tài chính qui nh chi ti t và hư ng d n s d ng qu BHYT t nguy n. Liên B Y t – Tài chính ban hành quy ch qu n lý tài chính iv i BHYT Vi t Nam. 19 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
  20. ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam 2.6.Quy n và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT 2.6.1. i v i ngư i tham gia BHYT a. Quy n l i Khi tham gia BHYT ngư i có th BHYT ư cb o m các quỳên l i sau: - ơc KCB theo ch BHYT qui nh - ch n m t trong các cơ s KCB ban u thu n l i t i nơi cư trú ho c nơi công tác theo hư ng dân c a cơ quan BHYT qu n lý, chăm sóc s c kho và KCB - ư c thay i nơi ăng ký KCB ban u vào cu i m i quý. - ư c thanh toán vi n phí theo ch BHYT khi sinh con th nh t và th hai - yêu c u cơ quan BHYT b o m quy n l i theo qui nh c a i ul BHYT - khi u n i v i các cơ quan nhà nư c có th m quy n khi ngư i s d ng lao ng, cơ quan BHYT , các cơ s KCB vi ph m i u l BHYT d n n vi c quy n l i c a h không ư c m b o. b. Trách nhi m Khi tham gia BHYT ngư i tham gia cũng ph i có các trách nhi m sau: - óng BHYT y và úng th i h n - xu t trình th BHYT khi n KCB - b o qu n và không cho ngư i khác mư n th BHYT 2.6.2. i v i cơ quan, ơn v và ngư i s d ng lao ng a. Quy n l i - t ch i th c hi n nh ng yêu c u c a cơ quan BHYT và các cơ s KCB không úng v i quy nh c a i u l BHYT. 20 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản