LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP-ĐỀ TÀI"Đánh giá thực trạng triển khai bảo hiểm y tế HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam"

Chia sẻ: Pham Linh Dan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

Thêm vào BST

Báo xấu

428
lượt xem 32
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'luận văn tốt nghiệp-đề tài"đánh giá thực trạng triển khai bảo hiểm y tế hs - sv tại cơ quan bảo hiểm xã hội việt nam"', luận văn - báo cáo phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP-ĐỀ TÀI"Đánh giá thực trạng triển khai bảo hiểm y tế HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam"

ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam LU N VĂN T T NGHI P TÀI: “ ánh giá th c tr ng tri n khai b o hi m y t HS - SV t i cơ quan B o hi m xã h i Vi t Nam” SVTH: Lê Thùy Dung 1 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam M CL C L im u ........................................................................................................ 4 I. S c n thi t khách quan c a BHYT i v i h c sinh – sinh viên. ....... 6 1. S c n thi t ph i tri n khai BHYT HS – SV. ........................................ 6 II. N i dung cơ b n c a BHYT. ................................................................ 10 1. N i dung cơ b n c a BHYT trên th gi i. .......................................... 10 1.1. i tư ng tham gia BHYT. ............................................................ 10 1.2.Ph m vi BHYT. ................................................................................ 11 1.3. Phương th c BHYT. ....................................................................... 11 1.4. Phí BHYT ......................................................................................... 12 1.5. Qu BHYT. ...................................................................................... 13 2. N i dung cơ b n c a BHYT Vi t Nam............................................. 13 2.1. i tư ng tham gia........................................................................... 14 2.2. Ph m vi BHYT ................................................................................ 15 2.3.Phương th c BHYT ......................................................................... 16 2.4. Phí BHYT . ....................................................................................... 18 2.5.Qu n lý và s d ng qu BHYT....................................................... 18 2.5.1. Ngu n hình thành qu BHYT ................................................ 18 2.5.2. Qu n lý và s d ng qu BHYT. ............................................. 19 2.6.Quy n và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT .................... 20 2.6.1. i v i ngư i tham gia BHYT ................................................ 20 2.6.2. i v i cơ quan, ơn v và ngư i s d ng lao ng ............. 20 2.6.3. i v i cơ quan BHYT. ............................................................ 21 2.6.4. i v i cơ s KCB .................................................................... 22 2.7. T ch c, qu n lý BHYT. ................................................................. 23 III . N i dung cơ b n c a BHYT HS - SV Vi t Nam. ....................... 24 1. i tư ng tham gia.................................................................................. 24 2. Ph m vi c a BHYT HS-SV ................................................................... 24 3. Phí và qu BHYT HS-SV ...................................................................... 26 3.1. Phí BHYT HS-SV ............................................................................ 26 3.2 Qu BHYT HS-SV ........................................................................... 28 4. Quy n l i và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT HS-SV ........ 29 4.1. i v i h c sinh - sinh viên............................................................ 29 4.2. i v i nhà trư ng. ......................................................................... 32 4.3. i v i các cơ s khám ch a b nh. ............................................... 32 4.4. i v i cơ quan BHXH. .................................................................. 33 2 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam 5. In n và phát hành th . .......................................................................... 34 6. T ch c th c hi n. .................................................................................. 35 7. M i quan h gi a BHYT HS-SV và YTH ......................................... 35 7.1. BHYT HS-SV tác ng n YTH ............................................... 37 7.2. YTH tác ng n BHYT HS-SV ............................................... 37 III. So sánh BHYT HS - SV c a BHXH Vi t Nam v i b o hi m h c sinh c a các Công ty B o hi m thương m i..................................................... 38 1.Gi ng nhau. .............................................................................................. 38 2. Khác nhau. .............................................................................................. 38 I. Các qui nh pháp lý v BHYT HS – SV. ............................................. 41 II. Các y u t nh hư ng n nhu c u và kh năng tham gia BHYT HS-SV .......................................................................................................... 44 1. Nhu c u BHYT HS-SV .......................................................................... 44 2. Các nhân t nh hư ng n kh năng tham gia BHYT HS-SV ........ 45 2.1 Kh năng tài chính. ......................................................................... 45 2.2. Kh năng ti p c n các d ch v y t ................................................ 46 2.3. Dân s ............................................................................................... 47 II. Th c t th c hi n BHYT HS-SV t i b o hi m xã h i vi t nam trong giai o n 1998 – 2004 ................................................................................. 48 1.Thu n l i và khó khăn trong vi c th c hi n......................................... 48 1.1.Thuân l i. .......................................................................................... 48 1.2.Khó khăn. .......................................................................................... 50 2. Tình hình h c sinh - sinh viên tham gia BHYT. ................................ 53 3. Tình hình thu, chi Qu BHYT HS-SV qua các năm........................... 57 3.1. Tình hình thu BHYT HS – SV. ...................................................... 58 3.2. Tình hình chi BHYT HS – SV. ....................................................... 62 III. ánh giá k t qu và hi u qu ho t ng BHYT HS - SV t i BHXH Vi t Nam...................................................................................................... 67 I.Quan i m nh hư ng c a ng và Nhà nư c ta trong vi c t ch c th c hi n BHYT HS - SV t nay n 2010. ............................................. 74 1. Quan i m nh hư ng c a ng và Nhà nư c .................................. 74 2.Phương hư ng chung và d ki n k ho ch t nay n 2010. ............. 76 II. M t s ki n ngh i v i các bên có liên quan. ................................... 77 1. i v i Nhà nư c. .................................................................................... 77 2. i v i cơ quan B o hi m xã h i Vi t Nam. ........................................ 81 3. i v i B Y t . ........................................................................................ 88 4. i v i nhà trư ng. ................................................................................. 89 5. i v i chính quy n các c p ................................................................... 90 Ph n k t lu n .................................................................................................. 91 3 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam L IM U M t xã h i phát tri n trư c h t ph i có nh ng con ngư i kho m nh. Có s c kho con ngư i m i có th th c hi n các ho t ng s ng ph c v cho chính b n thân mình và cho c ng ng. Nhưng không ph i lúc nào con ngư i cũng kho m nh và không ph i ai cũng có kh năng chi tr chi phí khám ch a b nh khi không may g p r i ro b t ng như m au, b nh t t … Chính vì v y h u h t các qu c gia trên th gi i u tri n khai BHYT nh m giúp và t o ra s công b ng trong chăm sóc s c kho i v i ngư i b nh. nư c ta BHYT ư c th c hi n t năm 1992, tuy ã t ư c nhi u k t qu nhưng còn r t nhi u khó khăn do nhi u nguyên nhân khác nhau. M c dù v y t i ih i ng IX, Nhà nư c ta ã quy t tâm n 2010 nư c ta s ti n t i BHYT toàn dân, t o i u ki n chăm sóc s c kho c ng ng mà không phân bi t a v , gi i tính, nơi cư trú …Mu n t ư c m c tiêu này ph i t ng bư c tăng nhanh i tư ng tham gia, c bi t là trú tr ng BHYT t nguy n b i l di n b t bu c tham gia BHYT c a nư c ta chưa nhi u. Hơn 80 tri u dân m i ch có trên 30 tri u ngư i có th BHYT b t bu c, còn l i u thu c di n t nguy n, trong ó h c sinh - sinh viên chi m hơn 20% dân s kho ng 23 tri u ngư i v n ch n m trong di n v n ng tham gia. Là th h tr c a t nư c, h c sinh; sinh viên c n ư c quan tâm chăm sóc s c kho c a c c ng ng s n sàng gánh vác trách nhi m l n lao trong tương lai. Ngay t khi thành l p, B o hi m Y t Vi t Nam ã quan tâm n vi c tri n khai BHYT HS-SV. Sau hơn 10 năm th c hi n, BHYT HS-SV ã ch ng t ư c vai trò không th thi u c a mình, em mu n ánh giá chính xác nh ng gì ã t ư c trong 10 năm qua và nhìn nh n nh ng m t còn h n 4 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam ch trong vi c tri n khai. Chính vì v y em ã ch n tài: “ ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan B o hi m xã h i Vi t Nam” Em ch n tài này v i m c ích nghiên c u t k t qu th c t và th c tr ng tri n khai ưa ra các gi i pháp nh m thúc y s phát tri n c a BHYT HS-SV góp ph n th c hi n th ng l i m c tiêu ti n t i BHYT toàn dân mà toàn ng, toàn dân ã t ra. N i dung chuyên c a em g m 3 chương: Chương I : Lý lu n chung v BHYT HS-SV Chương II : Th c tr ng tri n khai BHYT HS-SV Chương III : Gi i pháp phát tri n BHYT HS-SV t i B o hi m xã h i Vi t Nam. 5 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam CHƯƠNG I CƠ S LÝ LU N C A BHYT HS - SV I. S C N THI T KHÁCH QUAN C A BHYT IV IH C SINH – SINH VIÊN. 1. S c n thi t ph i tri n khai BHYT HS – SV. Ra i t cu i th k XIX, BHYT là m t trong nh ng bi n pháp hi u qu nh t nh m giúp m i ngư i khi g p r i ro v s c kho trang tr i ph n nào chi phí khám ch a b nh giúp n nh i s ng góp ph n b o m an toàn xã h i. Ngày nay, BHYT có ý nghĩa quan tr ng hơn khi chi phí y t và nhu c u khám ch a b nh ngày càng tăng. không ai có th ph nh n nh ng thành t u c a ngành y h c m ra cho con ngư i nh ng hy v ng m i , nhi u b nh hi m nghèo ã tìm ư c thu c phòng và ch a b nh. Nhi u trang thi t b y t hi n i ư c ưa vào chu n oán và i u tr . Nhi u công trình nghiên c u v các lo i thu c c tr ã thành công. Tuy nhiên không ph i ai cũng có th ti p c n v i nh ng thành t u ó c bi t là nh ng ngư i nghèo. i a s ngư i dân bình thư ng không có kh năng tài chính khám ch a b nh, còn nh ng ngư i khá gi hơn cũng có th g p “ b y ” ói nghèo b t c khi nào. BHYT là s san s r i ro c a m i ngư i trong c ng ng, là gi i pháp 6 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam h u hi u m i ngư i vư t qua b nh t t. Theo ó ngư i kho m nh gíup ngư i b b nh v m t tài chính h ư c s d ng thu c men, trang thi t b y t s m bình ph c s c kho . Trên th gi i, không m t qu c gia nào có th kh ng nh ngân sách nhà nư c chăm lo s c kho cho toàn c ng ng mà không có s huy ng c a các thành viên trong xã h i. Càng ngày BHYT càng kh ng nh vai trò không th thi u c a mình trong i s ng con ngư i. BHYT là c n thi t v i t t c m i ngư i do nó có tác d ng r t thi t th c. H u h t các qu c gia trên th gi i u ã tri n khai BHYT dư i nhi u hình th c t ch c khác nhau. Tuy nhiên dù tri n khai dư i hình th c nào thì BHYT cũng có chung nh ng tác d ng sau: M t là giúp nh ng ngư i tham gia BHYT kh c ph c khó khăn v kinh t khi b t ng b m au, b nh t t. Chi phí khám ch a b nh là m i lo r t l n i v i m i con ngư i. Khi b m au, h không th tham gia lao ng ho c lao ng v i hi u qu th p d n n thu nh p b m t ho c gi m. Trong khi ó chi phí y t ngày càng tăng gây khó khăn, nh hư ng n ngân sách c a m i gia ình. Nh có BHYT mà ngư i b nh yên tâm ch a b nh vì khó khăn c a h ã ơc nhi u ngư i san s .T ó h s n sàng ch a b nh cho n khi kh i h n. Tham gia BHYT s giúp ngư i b nh gi i quy t ư c m t ph n khó khăn kinh t vì chi phí khám ch a b nh ã ư c cơ quan BHYT thay m t thanh toán v i các cơ s khám ch a b nh. H s nhanh chóng kh c ph c h u qu và k p th i n nh cu c s ng, t o cho h s yên tâm, l c quan trong cu c s ng. V i ngư i lao ng thì h yên tâm lao ng s n xu t t o ra c a c i v t ch t làm giàu cho h t ó làm giàu cho xã h i. Hai là làm tăng ch t lư ng khám ch a b nh và qu n lý y t . BHYT và v n chăm sóc s c kho c ng ng luôn có m i liên h ch t 7 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam ch v i nhau. Ch t lư ng khám ch a b nh nh hư ng tr c ti p nv n chăm sóc s c kho c ng ng, tăng ch t lư ng khám ch a b nh là m c tiêu hàng u c a BHYT. Trong các kho n chi thì chi cho ho t ng khám ch a b nh, nâng c p và m r ng cơ s khám ch a b nh là m t trong nh ng kho n chi thư ng xuyên , chi m t tr ng l n nh t. Ch t lư ng khám ch a b nh có t t thì m i thu hút ư c các i tư ng tham gia BHYT. Ngư c l i, nh có BHYT m i có ngu n tài chính u tư cho công tác khám ch a b nh. M t trong nh ng nguyên t c c a BHYT là s ông nên s óng góp c a m t ngư i là nh bé nhưng c a c c ng ng thì r t l n nên ngu n tài chính là r t l n. Tăng ch t lư ng khám ch a b nh ch có th b n v ng và lâu dài thì ph i d a vào ngu n kinh phí t s óng góp c a ngư i tham gia thông qua phí b o hi m. Qua ó công tác qu n lý y t cũng ơn gi n và d dàng hơn. Ba là t o ra s công b ng trong khám ch a b nh. BHYT là phân ph i l i thu nh p gi a nh ng ngư i tham gia. Tham gia BHYT, ngư i b nh ư c chi t theo phác i u tr riêng c a t ng ngư i ch không phân bi t a v giàu nghèo. BHYT ho t ng theo nguyên t c có óng có hư ng và mang tính nhân văn sâu s c. Ai cũng ư c m b o quy n l i khi tham gia tránh tình tr ng tiêu c c vì b cơ quan BHYT giám sát ch t ch . B n là góp ph n làm gi m gánh n ng cho ngân sách Nhà nư c. Ngu n thu ch y u c a ngân sách Nhà nư c là t thu nhưng có r t nhi u kho n chi c n n ngu n ngân sách này. Trong xu th h i nh p kinh t qu c t , hàng rào thu quan d n ư c gi m b t th m chí là bãi b . Vì v y chăm sóc y t không th d a vào nh n vi n tr c a Nhà nư c. M t trong nh ng phương pháp em l i hi u qu cao nh t là BHYT, Nhà nư c và nhân dân cùng chi tr . Như v y, BHYT có h ch toán thu chi c l p v i ngân sách Nhà nư c s làm gi m ư c gánh n ng r t l n cho ngân sách trong vi c m b o ho t ng cho ngành y t . 8 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam Như v y, m i l a tu i u có th tham gia BHYT b o v s c kho cho mình. Tu i h c sinh là m t quãng th i gian dài không th thi u trong s phát tri n c a m i con ngư i. tu i này cơ th các em phát tri n chưa hoàn ch nh, các em còn r t hi u ng, chưa nh n th c v các nguy hi m có th x y ra vì v y r t d g p r i ro có th d n n h u qu n ng n sau này. N u không có s quan tâm úng n iv iv n chăm sóc s c kho ngay t khi còn nh thì các em s không có i u ki n t t ti p thu ki n th c làm hành trang bư c vào i. Có s c kh e t t các em m i phát tri n m t cách toàn di n, m i có th ti p thu h t kh i ki n th c mà các th y, các cô truy n t khi còn ng i trên gh nhà trư ng. Như v y th h tr s có năng l c gánh vác tr ng trách l n là chèo lái con tàu t nư c trong tương lai. N u các em không may m c b nh ph i n m vi n i u tr thì cha m các em không yên tâm làm vi c và ph i ngh vi c chăm sóc cho các em. Như v y cha m các em m t ph n thu nh p c ng thêm chi phí KCB s làm cho kinh t gia ình g p nhi u khó khăn. Có BHYT thì chi phí KCB này s ưc chia s v i nhi u ngư i do v y cha m các em s gi m ư c gánh n ng kinh t r t l n. Cha m các em cũng không ph i m t th i gian ưa các em i khám s c kho nh kỳ và yên tâm khi các em không may g p r i ro trong khi ang h c t p t i trư ng vì ã có y t trư ng h c m nh n. Con em mình ư c chăm lo s c kho thì cha m s toàn tâm toàn ý tham gia lao ng s n xu t góp ph n n nh kinh t gia ình và làm giàu cho xã h i. BHYT HS-SV là m t gi i pháp cơ b n chăm sóc s c kho cho h c sinh - sinh viên. ây là i tư ng g n li n v i trư ng h c nên công tác chăm sóc s c kho cho các em cũng g n li n v i công tác YTH . Hi n nay nhi u nư c trên th gi i, công tác chăm sóc s c kho h c sinh t i các trư ng h c r t ư c chú tr ng. M t s nư c như: Anh, M , Nh t, Philippin…h th ng 9 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam YTH ph t tri n m nh và ho t ng r t có hi u qu trong vi c chăm sóc s c kh e cũng như giáo d c ki n th c s c kho cho h c sinh. BHYT HS - SV là chăm lo cho th h tr m t cách toàn di n, không nh ng chăm lo v m t s c kho mà còn giáo d c nhân cách và l i s ng nhân ái. Tham gia BHYT các em s th y ư c tác d ng c a BHYT iv im i ngư i xung quanh, v i b n bè mình và chính b n thân mình. Thông qua BHYT các em s h c ư c cách chia s khó khăn, ng c m v i ngư i không may g p r i ro. Nhân cách s ng t t p y s hình thành trong các em, theo các em i h t cu c i và truy n t i này sang i khác. Nói tóm l i, cũng như s c n thi t ph i th c hi n BHYT nói chung, BHYT HS-SV cũng r t c n thi t ph i tri n khai vì tương lai c a các em và vì m t xã h i phát tri n. II. N I DUNG CƠ B N C A BHYT. 1. N i dung cơ b n c a BHYT trên th gi i. 1.1. i tư ng tham gia BHYT. i tư ng c a BHYT là s c kho c a con ngư i, b t kỳ ai có s c kho và có nhu c u b o v s c kho cho mình u có quy n tham gia BHYT. Như vy i tư ng tham gia BHYT là t t c m i ngư i dân có nhu c u BHYT cho s c kho c a mình ho c m t ngư i i di n cho m t t p th , m t cơ quan … ng ra ký k t h p ng BHYT cho t p th , cơ quan y. Trong th i kỳ u m i tri n khai BHYT , thông thư ng các nư c u có hai nhóm i tư ng tham gia BHYT là b t bu c và t nguy n. Hình th c b t bu c áp d ng i v i công nhân viên ch c nhà nư c và m t s i tư ng như ngư i v hưu có hư ng lương hưu,nh ng ngư i thu c di n chính sách xã h i theo qui nh c a pháp lu t ... hình th c t nguy n áp d ng cho m i thành 10 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam viên khác trong xã h i có nhu c u và thư ng gi i h n trong tu i nh t nh tuỳ theo t ng qu c gia. 1.2.Ph m vi BHYT. Mi i tư ng tham gia BHYT khi không may g p r i ro v m au, b nh t t i KCB u ư c cơ quan BHYT xem xét chi tr b i thư ng nhưng không ph i m i trư ng h p u ư c chi tr và chi tr hoàn toàn chi phí KCB, BHYT ch chi tr trong m t ph m vi nh t nh tuỳ i u ki n t ng nư c. BHYT là ho t ng thu phí b o hi m và m b o thanh toán chi phí y t cho ngư i tham gia b o hi m. M c dù m i ngư i dân trong xã h i u có quy n tham gia BHYT nhưng th c t BHYT không ch p nh n b o hi m thông thư ng cho ngư i m c b nh nan y n u không có tho thu n gì thêm. Nh ng ngư i ã tham gia BHYT khi g p r i ro v s c kho u ưc thanh toán chi phí KCB v i nhi u m c khác nhau t i các cơ s y t . Tuy nhiên n u KCB trong các trư ng h p c tình t hu ho i b n thân trong tình tr ng không ki m soát ư c hành ng c a b n thân, vi ph m pháp lu t … thì không ư c cơ quan BHYT ch u trách nhi m. Ngoài ra, m i qu c gia u có nh ng chương trình s c kho qu c gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhi m chi tr i v i ngư i ư c BHYT n u h KCB thu c chương trình này. 1.3. Phương th c BHYT. Căn c vào m c thanh toán chi phí KCB cho ngư i có th BHYT thì BHYT có nhi u phương th c thanh toán khác nhau, c th là: - BHYT tr n gói là phương th c BHYT trong ó cơ quan BHYT s ch u trách nhi m v m i chi phí y t thu c ph m vi BHYT cho ngư i ư c BHYT. - BHYT tr n gói tr các i ph u thu t là phương th c BHYT trong ó cơ quan BHYT s ch u trách nhi m v m i chi phí y t thu c 11 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam ph m vi BHYT cho ngư i ư c BHYT , tr các chi phí y t cho các cu c i ph u ( theo quy nh c a cơ quan y t ). - BHYT thông thư ng là phương th c BHYT trong ó trách nhi m c a cơ quan BHYT ư c gi i h n tương x ng v i trách nhi m và nghĩa v c a ngư i ư c BHYT. i v i các nư c phát tri n có m c s ng dân cư cao , ho t ng BHYT ã có t lâu và phát tri n có th th c hi n BHYT theo c ba phương th c trên. i v i các nư c ang phát tri n, m i tri n khai ho t ng BHYT thư ng áp d ng phương th c BHYT thông thư ng. i v i phương th c BHYT thông thư ng thì BHYT ư c t ch c dư i hai hình th c ó là BHYT b t bu c và BHYT t nguy n. BHYT b t bu c ư c th c hi n v i m t s i tư ng nh t nh ư c qui nh trong các văn b n pháp lu t v BHYT. Dù mu n hay không nh ng ngư i thu c i tư ng này u ph i tham gia BHYT, s còn l i không thu c i tư ng b t bu c tuỳ theo nhu c u và kh năng kinh t có th tham gia BHYT t nguy n. 1.4. Phí BHYT Phí BHYT là s ti n mà ngư i tham gia BHYT ph i óng góp hình thành qu BHYT. Phí BHYT ph thu c vào nhi u y u t như: xác su t m c b nh, chi phí yt , tu i tham gia BHYT …ngoài ra có th có nhi u m c phí khác nhau cho nh ng ngư i có kh năng tài chính khác nhau trong vi c n p phí l a ch n…Trong ó chi phí y t là y u t quan tr ng nh t và nó ph thu c vào các y u t sau: t ng s lư t ngư i KCB , s ngày bình quân c a m t t i u tr , chi phí bình quân cho m t l n KCB, t n su t xu t hi n các lo i b nh… Phí BHYT thư ng ư c tính trên cơ s các s li u th ng kê v chi phí y t và s ngư i tham gia BHYT th c t trong th i gian li n ngay trư c ó. Phí 12 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam BHYT bao g m c chi phí qu n lý cho cơ quan, t ch c ng ra th c hi n và thư ng tính cho m t năm. Vi c tính phí không h ơn gi n vì nó v a ph i m b o chi tr chi phí KCB c a ngư i tham v a ph i m b o quy n l i t i thi u v i m c phí tương ng. 1.5. Qu BHYT. T t c nh ng ngư i tham gia BHYT u ph i óng phí và Qu BHYT ư c hình thành t ph n óng góp này. Qu BHYT là m t Qu tài chính t p trung có quy mô ph thu c vào s lư ng thành viên óng góp và m c óng góp vào qu c a các thành viên ó. Thông thư ng, v i m c ích nhân o, không t m c ích kinh doanh lên hàng u, Qu BHYT ư c hình thành ch y u t hai ngu n chính là do ngư i s d ng lao ng và ngư i lao ng óng góp, ho c ch do s óng góp c a ngư i tham gia BHYT. Ngoài ra Qu BHYT còn ư c b sung b ng m t s ngu n khác như: s h tr c a Ngân sách Nhà nư c, s óng góp và ng h c a các t ch c t thi n, lãi do u tư t ph n qu nhàn r i theo qui nh c a lu t b o hi m ho c theo qui nh trong các văn b n pháp lu t v BHYT. Sau khi hình thành qu , qu BHYT ư c s d ng như sau: - Chi thanh toán chi phí y t cho ngư i ư c BHYT - Chi d tr , d phòng dao ng l n - Chi phòng h n ch t n th t - Chi qu n lý T l và quy mô các kho n chi này thư ng ư c qui nh trư c b i cơ quan BHYT và có th thay i theo t ng i u ki n c th . 2. N i dung cơ b n c a BHYT Vi t Nam. Vi t Nam, BHYT ư c t ch c th c hi n t năm 1992 theo Ngh nh 299/H BT ( nay là Chính ph ) ngày 15/8/1992 ban hành i u l BHYT. 13 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam Sau m t th i gian th c hi n ã s a i, b sung theo Ngh inh 58/CP ngày 13/8/1998 c a Chính ph ban hành v i u l BHYT, BHYT Vi t Nam v cơ b n cũng th ng nh t v i các nư c. 2.1. i tư ng tham gia. Theo Ngh inh 58 thì BHYT Vi t Nam cũng ư c th c hi n dư i hai hình th c là b t bu c và t nguy n. * i tư ng tham gia b t bu c g m: - ngư i lao ng Vi t Nam làm vi c trong: + các doanh nghi p nhà nư c, k c các doanh nghi p thu c l c lư ng vũ trang. + các t ch c kinh t thu c cơ quan hành chính s nghi p, cơ quan ng, các t ch c chính tr – xã h i. + các doanh nghi p có v n u tư nư c ngoài, khu ch xu t, khu công nghi p t p trung, các cơ quan, t ch c nư c ngoài, t ch c qu c t t i Vi t Nam, tr trư ng h p các i u ư c qu c t mà Vi t Nam ký k t ho c tham gia có qui nh khác + các ơn v , t ch c kinh t ngoài qu c doanh có t 10 lao ng tr lên. - cán b , công ch c làm vi c trong các cơ quan hành chính, s nghi p, ngư i làm vi c trong các cơ quan ng, các t ch c chính tr - xã h i, cán b xã, phư ng, th tr n hư ng sinh ho t phí hàng tháng theo qui nh t i Ngh nh s 09/1998/N - CP ngày 23/1/1998 c a Chính ph , ngư i làm vi c t a các cơ quan dân c t Trung ương n c p xã, phư ng. - ngư i ang hư ng ch hưu trí, hư ng tr c p b o hi m xã h i hàng tháng do suy gi m kh năng lao ng. - ngư i có công v i các m ng theo qui nh c a pháp lu t - các i tư ng b o tr xã h i ư c Nhà nư c c p kinh phí thông qua 14 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam b o hi m xã h i. * i tư ng tham gia BHYT t nguy n g m: t tc m i i tư ng trong xã h i, k c ngư i nư c ngoài n làm vi c, h c t p, du l ch t i Vi t Nam. Chính ph khuy n khích vi c m r ng và a d ng hoá các lo i hình b o hi m y t t nguy n, ng th i khuy n khích H i ch th p , các H i t thi n, t ch c qu n chúng, t ch c kinh t c a Nhà nư c và tư nhân óng góp mua th BHYT cho ngư i nghèo. U ban nhân dân các c p có trách nhi m quan tâm, t o i u ki n thu n l i nhân dân a phương ư c tham gia BHYT t nguy n. 2.2. Ph m vi BHYT Ngư i có th BHYT b t bu c ư c hư ng ch BHYT khi KCB ngo i trú và n i trú g m: - khám b nh, ch n oán và i u tr - xét nghi m,chi u ch p X – quang, thăm dò ch c năng - thu c trong danh m c theo qui nh c a B Y t - máu, d ch truy n - các th thu t, ph u thu t - s d ng v t tư, thi t b y t và giư ng b nh Ngư i có th BHYT t nguy n ư c qu BHYT chi tr các chi phí KCB phù h p v i m c óng và lo i hình BHYT t nguy n ã l a ch n. N u m c óng BHYT t nguy n tương ương m c óng BHYT b t bu c bình quân trong khu v c thì ngư i có th BHYT t nguy n s ư c hư ng ch BHYT như ngư i có th BHYT b t bu c. Trong trư ng h p b nh vư t quá kh năng chuyên môn c a cơ s KCB ngư i có th BHYT ư c quy n chuy n vi n lên tuy n trên. Tuy nhiên Qu BHYT không thanh toán trong các trư ng h p sau: 15 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam - i u tr b nh phong, s d ng thuôc i u tr các b nh lao, s t rét, tâm th n phân li t, ng kinh, d ch v k ho ch hoá gia ình ( vì ây là chương trình s c kho qu c gia ư c ngân sách Nhà nư c ài th ) - phòng và ch a b nh d i, phòng b nh, xét nghi m, ch n oán và i u tr nhi m HIV – AIDS, l u, giang mai - tiêm ch ng phòng b nh, i u dư ng, an dư ng, khám s c kho i u tr vô sinh - ch nh hình và t o hình th m m , làm chân tay gi , m t gi , răng gi , kính m t, máy tr thính, thu tinh th nhân t o, kh p nhân t o, van tim nhân to - các b nh b m sinh và d t t b m sinh - b nh ngh nghi p, tai n n lao ng, tai n n giao thông, tai n chi n tranh và thiên tai - t t , c ý gây thương tích, nghi n ch t ma tuý, vi ph m pháp lu t 2.3.Phương th c BHYT BHYT Vi t Nam ư c th c hi n theo phương th c BHYT thông thư ng, chi phí KCB cho ngư i có th BHYT b t bu c ư c thanh toán theo m c: 80% chi phí KCB s do Qu BHYT chi tr còn 20% ngư i b nh t tr cho cơ s KCB. i tư ng thu c di n ưu ãi xã h i qui nh t i Pháp l nh ưu ãi ngư i ho t ng cách m ng, li t s và gia ình li t s , thương b nh binh … ư c qu BHYT chi tr 100% chi phí KCB N u s ti n mà ngư i b nh t tr 20% chi phí KCB trong năm ã vư t quá 6 tháng lương t i thi u thì các chi phí KCB ti p theo trong năm s ưc qu BHYT thanh toán toàn b . i v i ngư i tham gia BHYT t nguy n thì m c hư ng s do Liên B Y t – Tài chính qui nh áp d ng cho t ng a phương sau khi có s tho 16 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam 17 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam thu n c a U ban nhân dân t nh, thành ph tr c thu c Trung ương. 2.4. Phí BHYT . Ngư i có tham gia BHYT b t bu c có m c óng b ng 3% lương làm căn c óng qui nh cho t ng trư ng h p c th trong ó cá nhân tham gia óng 1% còn ngư i s d ng lao ng, cơ quan s d ng công ch c, viên ch c, cơ quan c p sinh ho t phí óng 2%. i v i ngư i hư ng sinh ho t phí là i bi u H i ng nhân dân ương nhi m các c p không thu c biên ch Nhà nư c m c óng là 3% m c lương t i thi u hi n hành do cơ quan c p sinh ho t phí óng. i v i ngư i có công v i cách m ng, i tư ng thu c di n b o tr xã h i thì m c óng b ng 3% m c lương t i thi u hi n hành do cơ quan tr c ti p qu n lý kinh phí c a i tư ng óng. Ngư i ang hư ng tr c p hưu, hư ng các ch BHXH thì m c óng b ng 3% ti n lương hưu, ti n tr c p BHXH hàng tháng và do cơ quan BHXH tr c ti p óng. Ngư i tham gia BHYT t nguy n có m c óng do Liên B Y t - Tài chính qui nh áp d ng cho t ng a phương. 2.5.Qu n lý và s d ng qu BHYT 2.5.1. Ngu n hình thành qu BHYT . Qu BHYT ư c qu n lý t p trung, th ng nh t trong toàn b h th ng BHYT Vi t Nam, h ch toán c l p v i Ngân sách Nhà nư c và ư c Nhà nư c b o h . Qu BHYT ư c hình thành t các ngu n sau: - thu t các i tư ng tham gia BHYT theo qui nh. - các kho n vi n tr t các t ch c Qu c t - các kho n vi n tr t các t ch c t thi n trong và ngoài nư c. - ngân sách Nhà nư c c p 18 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam - lãi do ho t ng u tư - các kho n thu khác ( n u có ) Qu BHYT t nguy n ư c h ch toán và qu n lý c l p v i Qu BHYT b t bu c nh m ph c v cho công tác tri n khai BHYT t nguy n. 2.5.2. Qu n lý và s d ng qu BHYT. Hàng năm qu BHYT b t bu c dành 91,5% cho qu KCB trong ó dành 5% l p qu d phòng KCB. Qu KCB trong năm không s d ng h t ư c k t chuy n vào qu d phòng. N u trư ng h p chi phí KCB trong năm vư t quá kh năng thanh toán c a qu KCB thì ư c b sung t qu d phòng. Dành 8,5% cho chi qu n lý thư ng xuyên c a h th ng BHYT Vi t Nam theo d toán hàng năm ư c c p có th m quy n phê duy t và ch chi tiêu c a Nhà nư c qui nh. Ti n t m th i nhàn r i ( n u có ) c a qu BHYT ư c mua tín phi u, trái phi u do Kho b c Nhà nư c, ngân hàng thương m i qu c doanh phát hành và ư c th c hi n các bi n pháp khác nh m b o t n và tăng trư ng qu nhưng ph i m b o ngu n chi tr khi c n thi t. Ngu n thu BHYT t nguy n ư c h ch toán riêng và s d ng chi cho các n i dung sau: - chi tr chi phí KCB cho ngư i có th BHYT t nguy n theo qui nh - chi cho các i lý thu, phát hành th BHYT t ngu ên - chi qu n lý thư ng xuyên c a cơ quan BHYT BHYT Vi t Nam ch u trách nhi m qu n lý th ng nh t qu BHYT t nguy n. Liên B Y t – Tài chính qui nh chi ti t và hư ng d n s d ng qu BHYT t nguy n. Liên B Y t – Tài chính ban hành quy ch qu n lý tài chính iv i BHYT Vi t Nam. 19 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam 2.6.Quy n và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT 2.6.1. i v i ngư i tham gia BHYT a. Quy n l i Khi tham gia BHYT ngư i có th BHYT ư cb o m các quỳên l i sau: - ơc KCB theo ch BHYT qui nh - ch n m t trong các cơ s KCB ban u thu n l i t i nơi cư trú ho c nơi công tác theo hư ng dân c a cơ quan BHYT qu n lý, chăm sóc s c kho và KCB - ư c thay i nơi ăng ký KCB ban u vào cu i m i quý. - ư c thanh toán vi n phí theo ch BHYT khi sinh con th nh t và th hai - yêu c u cơ quan BHYT b o m quy n l i theo qui nh c a i ul BHYT - khi u n i v i các cơ quan nhà nư c có th m quy n khi ngư i s d ng lao ng, cơ quan BHYT , các cơ s KCB vi ph m i u l BHYT d n n vi c quy n l i c a h không ư c m b o. b. Trách nhi m Khi tham gia BHYT ngư i tham gia cũng ph i có các trách nhi m sau: - óng BHYT y và úng th i h n - xu t trình th BHYT khi n KCB - b o qu n và không cho ngư i khác mư n th BHYT 2.6.2. i v i cơ quan, ơn v và ngư i s d ng lao ng a. Quy n l i - t ch i th c hi n nh ng yêu c u c a cơ quan BHYT và các cơ s KCB không úng v i quy nh c a i u l BHYT. 20 Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A