Lượng giá chiến lược theo dõi và cung cấp oxygen của điều dưỡng khoa hồi sức sơ sinh: Ảnh hưởng trên bệnh lý võng mạc trẻ non tháng

LƯỢNG GIÁ CHIẾN LƯỢC THEO DÕI VÀ CUNG CẤP OXYGEN CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA<br /> HỒI SỨC SƠ SINH: ẢNH HƯỞNG TRÊN BỆNH LÝ VÕNG MẠC TRẺ NON THÁNG<br /> Cam Ngọc Phượng*, Đặng Lê Ánh Châu*<br /> *: Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs Cam Ngọc Phượng – 0903485785 – camphuong65@yahoo.com<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả việc huấn luyện kiến thức và kỹ năng thực hành lâm sàng của ñiều dưỡng về<br /> việc theo dõi và cung cấp Oxy cho trẻ non tháng. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2 giai ñoạn<br /> trước và sau huấn luyện. Kết Quả: 60 sơ sinh non tháng vào lô nghiên cứu trong ñó có 49 trẻ sống cho ñến<br /> thời ñiểm xuất, trong ñó tỷ lệ tử vong ở ñợt 1 thấp hơn giai ñoạn 2 (26,6%& 10,0%). Về ñiều dưỡng có kiến<br /> thức ñúng ở giai ñọan 1 thấp hơn giai ñọan 2 (73,3% & 100%). Điều dưỡng có cài ñặt báo ñộng máy & duy<br /> trì SpO2 ñúng ở giai ñọan 1 ít hơn giai ñọan 2 (23,3% & 86,6%). Tỷ lệ bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng<br /> (ROP), nhóm sau huấn luyện giảm so với nhóm trước huấn luyện (3,7% so với 13,6%). Kết luận: Tỷ lệ ROP<br /> có liên quan với sự thay ñổi trong thực hành lâm sàng, sự khác biệt trong theo dõi cung cấp Oxygen ñúng.<br /> Từ khóa: cung cấp oxygen, bệnh lý võng mạc, non tháng.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF NURSING EDUCATION IN THE POLICY OF MONITORING AND<br /> SUPPLYING OXYGEN TO PREMATURE INFANTS AND THE EFFECT ON RETINOPATHY OF<br /> PREMATURITY<br /> Objective: To evaluate the effectiveness of nursing education on knowledge and practice skills related to the<br /> optimal administration of oxygen to premature infants. Methods: Cross-sectional study of nursing group<br /> before (1st period) and after (2nd period) training in optimal administration of oxygen to premature infants.<br /> Results: 60 premature infants included in study, 49 cases discharged. Mortality of infants in 1st period was<br /> higher than the 2nd period. Measurement of nurses’ knowledge in the 1st period is lower than 2nd period (73.3<br /> % vs. 100 %). The percentage of nurses who correctly set SaO2 alarm and maintained ideal SpO2 for the<br /> premature infants in the 1st period was lower than in the 2nd period (23.3 % vs. 86.6 %). The rate of<br /> retinopathy of prematurity (ROP) of the 2nd period was lower than the 1st period (3.7% vs. 13.6 %).<br /> Conclusion: The rate of ROP was decreased in this group of infants following change in nurses’ education<br /> and practice skills.<br /> Key words: administration of oxygen, retinopathy, prematurity.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tỷ lệ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non là chỉ số chất lượng chung của việc chăm sóc trẻ sơ sinh sanh non.<br /> Oxygen là “ thuốc” phổ biến nhất mà chúng ta thường dùng cho trẻ sanh non. Chúng ta nên thận trọng với<br /> liều lượng Oxy giống như khi chúng ta dùng bất kỳ lọai thuốc nào khác, nồng ñộ Oxy quá cao hay quá thấp<br /> ñều có thể gây hại, có thể làm cho trẻ sanh non khỏe mạnh thành ra bị mù do dùng quá nhiều Oxy không cần<br /> thiết.<br /> Với sự tiến bộ của HSSS trong những năm vừa qua có nhiều trẻ sanh non nhẹ cân ñược cứu sống, tỷ lệ bệnh<br /> ROP lại gia tăng.<br /> Trên thế giới tỷ lệ bệnh lý võng mạc trẻ sanh non (ROP) dao ñộng 4% tùy trung tâm, theo công trình nghiên<br /> cứu tại TPHCM tỷ lệ ROP các tỉnh phía nam 16% tỷ lệ này cao hơn so với các nước ñang phát triễn. Chúng<br /> ta có thể hạ thấp tỷ lệ này thông qua việc chăm sóc trẻ tốt hơn.<br /> Vì vậy một qui trình cải thiện chất lượng liên tục bao gồm chương trình huấn luyện và chiến lược mới trong<br /> quản lý cung cấp và theo dõi Oxy là một vấn ñề hết sức cần thiết.<br /> Do ñó mục tiêu nghiên cứu này ñánh giá hiệu quả của việc huấn luyện kiến thức và kỹ năng thực hành lâm<br /> sàng của ñiều dưỡng về việc theo dõi và cung cấp Oxy cho trẻ sanh non nhẹ cân, nhằm góp phần giảm tỷ lệ<br /> ROP ở trẻ sanh non nhẹ cân.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát:<br /> Đánh giá hiệu quả của việc huấn luyện kiến thức và kỹ năng thực hành lâm sàng của ñiều dưỡng về việc theo<br /> dõi và cung cấp Oxy cho trẻ sanh non nhẹ cân, tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/12/2007<br /> ñến 30/4/2008.<br /> Mục tiêu chuyên biệt:<br /> Xác ñịnh tỷ lệ kiến thức ñúng của ñiều dưỡng về việc theo dõi và cung cấp Oxy cho trẻ sanh non trước và<br /> sau huấn luyện.<br /> <br /> 106<br /> <br /> Xác ñịnh tỷ lệ duy trì SpO2 ñúng ở trẻ non tháng trước và sau huấn luyện<br /> Xác ñịnh tỷ lệ trẻ sanh non nhẹ cân bị ROP vảo lúc 1 tháng tuổi trước và sau huấn luyện<br /> BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi nghiên cứu mô tả tất cả các trường hợp bệnh nhân sanh non nhẹ cân có hổ trợ hô hấp với FiO2<br /> >21% tại khoa Hồi Sức Sơ sinh BV Nhi Đồng I vào 2 giai ñoạn.<br /> Giai ñọan 1 từ 1/12/2007 ñến 1/02/2008 chúng chọn mẩu không xác suất 30 trẻ sanh non nhẹ cân < 2500gr<br /> cần hổ trợ hô hấp với FiO2 > 21% và ghi nhận tên ñiều dưỡng theo dõi SpO2 cho trẻ, ba thời ñiểm trong<br /> ngày, 9giờ sáng,, 15giờ chiều và 22 giờ ñêm.<br /> Chúng tôi khảo sát kiến thức cung cấp oxy cho trẻ non tháng của ñiều dưỡng bằng bài pre-test gồm 10 câu<br /> trắc nghiệm, kết quả là ñạt khi ñiều dưỡng ñánh ñúng ≥ 8 câu và không ñạt nếu < 8 câu.<br /> Sau ñó chúng tôi tiến hành huấn luyện cho tất cả ñiều dưỡng trong khoa về chiến lược theo dõi và cung cấp<br /> Oxygen ở trẻ sanh non nhẹ cân.<br /> Nội dung bài huấn luyện là theo dõi ñộ bão hòa Oxygen, chúng tôi nhấn mạnh ñến vấn ñề theo dõi và cung<br /> cấp Oxy cho trẻ non tháng thế nào là ñúng và ñủ nhằm tránh tình trạng tăng Oxygen và giảm Oxy lập ñi lập<br /> lại ở trẻ sanh non. Chúng tôi tránh cung cấp Oxygen không cần thiết, tránh không ñể SpO2 của trẻ tăng trên<br /> 95%. Giá trị SpO2 chấp nhận trong khỏang từ 85% ñến 95% cho nhóm trẻ > 32 tuần tuổi thai và 85% ñến<br /> 93% cho nhóm trẻ ≤ 32 tuần tuổi thai. Khi SpO2 > 95%, giảm FiO2 mỗi lần không quá 5% - 10% ñể tránh<br /> tăng oxy máu kéo dài, ñồng thời giảm nguy cơ thiếu Oxy máu sau ñó. Trong trường hợp cần tăng FiO2 ><br /> 10%, ñiều dưỡng cần báo ngay cho bác sĩ.<br /> Kết hợp với huấn luyện, cung cấp kiến thức, chúng tôi phát ñộng phong trào chăm sóc sanh non với biểu<br /> tượng OWL (Oxygen With Love, cung cấp oxy với tình yêu thương)(Hình), ñồng thời ñiều dưỡng trưởng<br /> khoa thường xuyên nhắc nhở và giám sát việc theo dõi cung cấp Oxygen.<br /> Giai ñoạn 2 từ 1/02/2008 ñến 30/04/2008 chúng tôi tiếp tục chọn mẩu không xác suất 30 trẻ sanh non nhẹ<br /> cân cần hổ trợ hô hấp và ghi nhận SpO2 duy trì trong ngày, song song chúng tôi khảo sát kiến thức của ñiều<br /> dưỡng bằng bài trắc nghiệm post – test giống bài pre-test.<br /> Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu ở hai ñợt ñều ñựợc tái khám lúc 3 – 4 tuần tuổi ñẻ tầm sóat bệnh lý võng<br /> mạc sơ sinh, do bác sĩ chuyên khoa mắt thực hiện. Chúng tôi ghi nhận những trường hợp có tái khám, có<br /> bệnh lý ROP và có phẩu thuật laser.<br /> <br /> Hình : Biểu tượng OWL tạo sự chú ý cho ĐD khi chăm sóc trẻ sanh non<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> <br /> 107<br /> <br /> Tổng cộng nghiên cứu chúng tôi có 60 trẻ sơ sinh non tháng với cân nặng từ 800gr ñến 2500gr tại khoa Hồi<br /> sức sơ sinh bệnh viện nhi ñồng I từ 1/12/2007 ñến 30/4/2008.<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi có 49 trẻ sống cho ñến thời ñiểm xuất viện, chiếm tỷ lệ 81%. Có 11 ca tử vong<br /> chiếm 18,3% ñây là nhóm trẻ có những bệnh lý nặng như nhiễm trùng huyết, bệnh màng trong sanh non 28<br /> tuần, HP bất sản hậu môn. Trong ñó tỷ lệ tử vong ở ñợt 1 là 26,6%, ở giai ñọan 2 là 10,0%.<br /> Bảng 1: Đặc ñiểm dân số nghiên cứu<br /> Cân<br /> GIAI ĐỌAN 1<br /> GIAI ĐỌAN 2<br /> nặng(gr)SỐ SỐNG TỬ (%) SỐ SỐNG TỬ<br /> CA (%)<br /> CA (%)<br /> (%)<br /> 1(50,0)<br /> 1(50,0)<br /> 1<br /> 0(0)<br /> 1(100,0)2<br /> < 1000<br /> 1000 – 10 7(70,0) 3(30,0) 11 11(100,0) 0(0)<br /> 1249<br /> 1250 – 10 9 (90,0 )1(10,0) 10 9(90,0) 1(10,0)<br /> 1500<br /> 1500 – 9 6(66,7) 3(33,3) 7 6(85,7) 1(14,3)<br /> 2500<br /> 30 22(73,3)8(26,6) 30 27(90,0) 3(10,0)<br /> Tổng<br /> Khảo sát về kiến thức, hành vi ñiều dưỡng về cung cấp, theo dõi Oxygen giai ñọan 1 ghi nhận 73,3% ñiều<br /> dưỡng có kiến thức ñúng. Tuy nhiên, có ñến 83,3% trường hợp trẻ sanh non suy hô hấp chưa ñược hành vi<br /> ñúng khi chăm sóc, cụ thể như cài ñặt trị số báo ñộng giới hạn trên SpO2 quá cao (83,3%), chưa có thói quen<br /> ñiều chỉnh cài ñặt báo ñộng, và 76,7% trẻ ñược duy trì SpO2 cao so với giới hạn cho phép (> 95%). Như vậy,<br /> chúng tôi nhận thấy trước huấn luyện, dù ña số ñiều dưỡng có kiến thức tương ñối về sự theo dõi và cung cấp<br /> Oxygen cho trẻ non tháng, tuy nhiên, trong quá trình chăm sóc bệnh nhân thì chưa thực hiện ñúng vấn ñề<br /> này.<br /> Sau huấn luyện, chúng tôi nhận thấy 100% ñiều dưỡng có kiến thức ñúng về theo dõi và cung cấp oxy cho<br /> trẻ sanh non, 86,6% trẻ trong giai ñọan 2 ñược chăm sóc ñúng, trong ñó 86,6% ñược duy trì SpO2 trong giới<br /> hạn cho phép và 76,7% ñược cài giới hạn máy theo dõi SpO2 ñúng.<br /> Từ ñó cho ta thấy việc huấn luyện, giám sát thường xuyên rất quan trọng trong cải thiện chất lượng chăm sóc<br /> bệnh nhi sanh non.<br /> Bảng 2: Lượng giá kiến thức ñiều dưỡng trong theo dõi và cung cấp Oxy<br /> Lượng giá ĐD Kiến thức<br /> (30)<br /> ĐẠT (%)<br /> KHÔNG (%)<br /> 8 (26,7)<br /> Trước<br /> huấn 22 (73,3)<br /> luyện<br /> 0 (0)<br /> Sau huấn luyện 30 (100)<br /> Bảng 3: Lượng giá hành vi ñiều dưỡng trong theo dõi và cung cấp Oxy<br /> Lượng Duy trì SpO2 Cài ñặt giới hạn Hành vi<br /> giá<br /> ñúng<br /> SpO2 ñúng<br /> ĐD ĐẠT KHÔNGĐẠT KHÔNGĐẠT KHÔNG<br /> (30)<br /> Trước 7(23,3) 23(76,7) 5(16,7) 25(83,3) 5(16,7) 25(83,3)<br /> huấn<br /> luyện<br /> Sau 26(86,6)4(13,4) 23(76,7)7(23,3) 26(86,6)4(13,4)<br /> huấn<br /> luyện<br /> Giảm tỷ lệ bệnh ROP phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm ý thức thay ñổi thói quen sai của ñiều dưỡng và<br /> việc thống nhất xử trí cung cấp Oxygen ở tất cả các tua trực ñiều dưỡng. Điều này ñòi hỏi sự tuân thủ theo<br /> chiến lược cung cấp Oxygen của toàn bộ nhân viên ñiều dưỡng trong khoa, thông qua quá trình huấn luyện,<br /> kiểm tra, nhắc nhở liên tục. Nhờ vậy, khoảng cách từ kiến thức ñến hành vi thực hành ñược rút ngắn lại.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non ở nhóm sau huấn luyện giảm so với<br /> nhóm trước huấn luyện (3,7% so với 13,6%). Đây là tỉ lệ tính trên tổng số bệnh nhân sống xuất viện.<br /> Theo các nghiên cứu ña trung tâm của phẫu thuật laser quang ñông, khoảng 30% trẻ ñã phẫu thuật mắt vẫn<br /> không thể nhìn thấy khi tái khám lúc 3 tháng, và kết quả tương tự lúc 1tuổi, 5tuổi và 10 tuổi. Mặc dù phẫu<br /> <br /> 108<br /> <br /> thuật laser quang ñông là ñiều trị ñược chấp nhận, nhưng giảm tỷ lệ ROP nặng vẫn là mục tiêu chính của<br /> ñiều trị ñể tránh dự hậu xấu trên thị lực. Tác giả Tin và cộng sự báo cáo ở nhóm trẻ mà SpO2 trong thời gian<br /> nằm viện trong khoảng từ 88% ñến 98% có tỷ lệ ROP cần phẫu thuật gấp 4 lần nhóm trẻ có SpO2 trong<br /> khoảng từ 70% ñến 90% [2].<br /> Như vậy, tỉ lệ bệnh lý ROP ở nhóm trẻ sống vào lúc 3 – 4 tuần tuổi của giai ñọan 2 sau huấn luyện ñược<br /> giảm so với nhóm trẻ giai ñọan 1 trước huấn luyện có thể do có sự tăng tỷ lệ hành vi ñúng trong theo dõi và<br /> cung cấp oxy cho trẻ sanh non.<br /> Tuy nhiên, do cở mẫu tương ñối nhỏ, cần có những nghiên cứu khác với cỡ mẫu và thiết kế mạnh hơn ñể có<br /> kết luận mạnh về nguyên nhân và mối liên hệ giữa huấn luyện, sự thay ñổi trong thực hành lâm sàng và tỷ lệ<br /> ROP.<br /> Bảng 4: Tỷ lệ trẻ sanh non nhẹ cân bị ROP cần phẫu thuật<br /> CÂN<br /> TRƯỚC SAU<br /> HUẤN<br /> HUẤN<br /> NẶNG<br /> (gr)<br /> LUYỆN LUYỆN<br /> (%)<br /> (%)<br /> 0<br /> < 1000 Sống<br /> 1<br /> ROP cần PT 0 (0)<br /> 0 (0)<br /> 7<br /> 1000 – Sống<br /> 11<br /> 1249<br /> ROP cần PT 1 (14,3)<br /> 0 (0)<br /> 9<br /> 1250 – Sống<br /> 9<br /> 1500<br /> ROP cần PT 2 (22,2)<br /> 1 (11,1)<br /> 6<br /> 1500 – Sống<br /> 6<br /> 2500<br /> ROP cần PT 0 (0)<br /> 0 (0)<br /> 22<br /> Tổng<br /> Sống<br /> 27<br /> ROP cần PT 3 (13,6)<br /> 1 (3,7)<br /> Như vậy chiến lược theo dõi và cung cấp Oxygen thích hợp ñã góp phần giảm tỷ lệ bênh lý võng mạc ở<br /> trẻ sanh non từ 13,6% xuống còn 3,7% cho những trẻ sanh non suy hô hấp có thời gian thở máy và thở<br /> oxygen kéo dài.<br /> KẾT LUẬN<br /> Mặc dù có những hạn chế về cở mẫu, chúng tôi ñã có những kết quả dẫn tới kết luận là tỷ lệ bệnh ROP nặng,<br /> cần phẫu thuật laser có giảm ñáng kể kèm với việc áp dụng chặt chẻ chiến lược cung cấp và theo dõi Oxygen<br /> ở trẻ sanh non. Bên cạnh ñó việc giám sát, nhắc nhở thường xuyên và dùng biểu tượng “OWL” tạo sự chú ý<br /> cho ñiều dưỡng khi chăm sóc trẻ sanh non nhẹ cân cũng không kém phần quan trọng.<br /> Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ ROP có liên quan với sự thay ñổi trong thực hành lâm sàng, sự khác biệt trong<br /> theo dõi cung cấp Oxygen liên tục. Chúng tôi ñề nghị cần chú ý áp dụng chiến lược cung cấp và theo dõi<br /> Oxygen tại các ñơn vị chăm sóc ở trẻ sanh non.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Chow LC: Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of<br /> prematurity in very low birth weight infants?. Padiatrics. 2003; 111: 339 – 345.<br /> 2. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy<br /> for retinopathy of prematurity. Ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol.<br /> 2001;119: 1110-1118.<br /> 3. Cole CH: Neonatal Oxygen Management: Effect on Neonatal Outcomes<br /> <br /> 109<br /> <br />