Lymphôm tế bào lớn thoái sản giả dạng carcinôm di căn hạch lymphô

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày Lymphôm tế bào lớn thoái sản (ALCL) là một thực thể lymphôm hiếm gặp có tiên lượng kém. ALCL có phổ hình thái rộng, có thể giả dạng nhiều loại khối u ác tính khác về mô bệnh học và gây khó khăn trong tiếp cận chẩn đoán bệnh. Chúng tôi báo cáo một trường hợp ALCL ALK âm tính ở một bệnh nhân nữ, 80 tuổi với mô bệnh học chồng lấp với carcinôm di căn hạch chưa rõ cơ quan nguyên phát.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lymphôm tế bào lớn thoái sản giả dạng carcinôm di căn hạch lymphô

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 LYMPHÔM TẾ BÀO LỚN THOÁI SẢN GIẢ DẠNG CARCINÔM DI CĂN HẠCH LYMPHÔ Phạm Huỳnh Đình Triệu1, Lương Anh Khoa1, Nguyễn Đức Duy2, Bùi Thị Huyền Thương1, Trần Hương Giang1,2 TÓM TẮT 69 LYMPHOMA MIMICKING A LYMPH Lymphôm tế bào lớn thoái sản (ALCL) là một NODE ETASTATIC CARCINOMA thực thể lymphôm hiếm gặp có tiên lượng kém. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL) is a ALCL có phổ hình thái rộng, có thể giả dạng nhiều rare entity with a poor prognosis. ALCL has a loại khối u ác tính khác về mô bệnh học và gây khó broad morphological spectrum that can mimic khăn trong tiếp cận chẩn đoán bệnh. Chúng tôi báo various other malignant tumors histologically, cáo một trường hợp ALCL ALK âm tính ở một complicating the diagnostic approach. We report a bệnh nhân nữ, 80 tuổi với mô bệnh học chồng lấp case of ALK-negative ALCL in an 80-year-old với carcinôm di căn hạch chưa rõ cơ quan nguyên female patient with overlapping histopathology phát. Với kiểu hình xâm lấn hạch trên mẫu hạch with metastatic carcinoma of unknown primary thượng đòn ban đầu, bệnh nhân được chẩn đoán origin. Due to the invasive phenotype in the initial carcinôm di căn hạch dựa trên các dữ kiện lâm sàng supraclavicular lymph node sample, the patient was nghèo nàn, vì thế các chỉ định hóa mô miễn dịch diagnosed with metastatic carcinoma based on poor ban đầu theo định hướng carcinôm thay vì clinical data; thus, the initial immunohistochemical lymphôm. Khảo sát hình ảnh học phát hiện tình assays were directed toward carcinoma rather than trạng hạch toàn thân là dấu chỉ quan trọng giúp tiếp lymphoma. In conjunction with pathology, imaging cận ca bệnh này bên cạnh hóa mô miễn dịch. Từ đó studies detecting systemic lymphadenopathy are an chúng tôi nhận thấy được tầm quan trọng của sự important indicator in approaching this case. From phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng, chẩn đoán hình this, we recognize the importance of close ảnh và giải phẫu bệnh trong việc nhận diện đúng collaboration between clinical, imaging, and ALCL. Vai trò của dấu ấn p63 cũng được bàn luận pathology assessments in correctly identifying trong báo cáo này. ALCL. The role of the p63 marker is also discussed Từ khóa: lymphôm tế bào lớn thoái sản, in this report. ALCL, giả dạng carcinôm Keywords: anaplastic large cell lymphoma, ALCL, carcinomatous mimicking SUMMARY ANAPLASTIC LARGE CELL I. ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphôm tế bào lớn thoái sản là một loại lymphôm hiếm gặp có tiên lượng kém thuộc 1 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh nhóm lymphôm dòng T trưởng thành, nhóm Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2 lymphôm tế bào lớn thoái sản được chia thành Chịu trách nhiệm chính: Trần Hương Giang 3 thực thể gồm ALCL ALK dương tính, ALCL ĐT: 0933551778 ALK âm tính và ALCL liên quan cấy ghép vú Email: tranhuonggiangdhyd@gmail.com theo Phân loại về khối u hệ tạo máu và bạch Ngày nhận bài báo: 30/09/2024 huyết của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Phân Ngày nhận phản biện: 13/10/2024 nhóm ALCL ALK âm tính đã được công nhận Ngày duyệt đăng bài báo: 15/10/2024 545
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 là một thực thể xác định kể từ ấn bản lần thứ II. BÁO CÁO CA BỆNH tư, chiếm 5,5-15% trong nhóm tân sinh tế bào Bệnh nhân nữ, 80 tuổi, đến Bệnh viện Đại lymphô dòng T trưởng thành, có biểu hiện học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (BV nguyên phát ở hạch hay cơ quan ngoài hạch ĐHYD) với lý do tình cờ phát hiện hạch cổ trái với xuất độ như nhau và có độ tuổi trung bình to, sụt cân, suy kiệt. Chẩn đoán tuyến trước từ 18-89 tuổi, gặp nhiều hơn ở nam giới (tỷ lệ nghi ngờ Ung thư di căn hạch chưa rõ nguyên nam:nữ là 1,6:1) [4]. Mặc dù ALCL có kiểu phát. Triệu chứng nổi bật gồm ăn uống kém, hình và biểu hiện miễn dịch đặc trưng với các thể trạng suy mòn (31 kg, BMI: 14.74, ECOG: tế bào lymphô tân sinh lớn, giàu bào tương, 2), khám hạch thượng đòn trái to. Bệnh nhân nhân dị dạng, nhân hình móng ngựa kèm chưa có tiền căn nội khoa, ngoại khoa trước CD30 dương tính mạnh đồng nhất. Tuy nhiên đây. Các xét nghiệm tổng phân tích tế bào việc tiếp cận các ca bệnh này vẫn còn gặp máu, chỉ số đông máu, sinh hóa máu trong giới nhiều khó khăn bởi sự chồng lấp về biểu hiện hạn bình thường. Khảo sát miễn dịch âm tính lâm sàng và hình thái tế bào học với một số với HBV, HCV, định lượng các dấu ấn CEA, loại ung thư phổ biến hơn như carcinôm, Cyfra 21-1 bình thường. Siêu âm vùng cổ ghi sarcôm và nhiều loại u ác tính khác. Báo cáo nhận nhiều hạch cổ trái nhóm III, IV và thượng của tác giả Ross CW về 2 ca bệnh ALCL lần đòn trái, hình tròn và hình bầu dục, bờ đa cung, lượt ở đại tràng sigma và thực quản - dạ dày rốn hạch (+/-). cho thấy hình thái u biểu hiện ở cơ quan Tiếp theo đó, bệnh nhân được chụp cắt lớp nguyên phát và hạch sau phúc mạc trùng lấp vi tính (CT-scan) ngực - bụng. Khảo sát CT- với carcinôm tuyến và hạch di căn tương ứng scan ngực thấy tổn thương dạng tree-in-bud lan [6]. Năm 2015, tác giả Price A mô tả một tỏa hai phổi, ưu thế thùy giữa và thùy dưới hai trường hợp ALCL giả dạng carcinôm tế bào bên; nhiều nốt đóng vôi hai phổi; nhiều hạch gai biệt hóa kém bởi sự hiện diện thành phần thượng đòn trái, KT ≤ 20x11 mm; vài hạch tăng sinh giả carcinôm [5]. Bài viết khác về trung thất, tính chất không đặc hiệu. CT-scan một trường hợp bệnh nhân nam 62 tuổi mang bụng hiện diện nhiều hạch phì đại sau trụ một khối u vùng đùi có hình thái mô bệnh học hoành hai bên, quanh dạ dày, dọc bó mạch chủ trên kết quả sinh thiết kim nhỏ ban đầu rất bụng, các hạch kết chùm, KT ≤ 30x20 mm; các giống sarcôm mô mềm độ cao, sau cùng được cơ quan thuộc ổ bụng khác chưa ghi nhận các chẩn đoán ALCL ALK âm tính cần nhờ vào bất thường liên quan. Hầu hết các hạch ghi sinh thiết lõi phối hợp với hóa mô miễn dịch nhận được trên CT -scan ngực bụng bắt thuốc [3]. Việc nhận dạng và định hướng chẩn đoán khá đồng nhất, các hạch kết chùm và thâm đúng giúp bệnh nhân có cơ hội được tiếp nhận nhiễm mỡ xung quanh. Các khảo sát khác như sớm điều trị cũng như tiên lượng phù hợp dựa nội soi tiêu hóa trên ghi nhận viêm sung huyết trên các phương tiện kết hợp khác như sinh học hang thân vị, H. pylori dương tính; nội soi toàn phân tử. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bộ khung đại tràng phát hiện polyp đại tràng bày một trường hợp ALCL ALK âm tính có ngang được thực hiện trong lần khám sức khỏe mô bệnh học chồng lấp với carcinôm biểu hiện tổng quát ngoại viện cách lần nhập viện này lâm sàng di căn hạch nhiều nơi ở bệnh nhân nữ một tuần. Chẩn đoán hình ảnh nghĩ đến các 80 tuổi. chẩn đoán gồm hạch di căn chưa rõ nguyên phát; lymphôm (Hình 16). 546
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 a b Hình 16: Siêu âm hạch thượng đòn (hình 2a); CT-scan bụng, các hạch kích thước 20-30 mm quanh dạ dày, dọc động mạch chủ bụng, thâm nhiễm mỡ xung quanh (hình 2b) Sinh thiết trọn hạch thượng đòn được thực tương cao. Nền hạch xung quanh hiện diện các hiện. Các hạch thượng đòn trên đại thể kích nang lymphô còn hiện diện trung tâm mầm, thước từ 1,5-2,5 cm, giới hạn không rõ, kết chủ yếu là các tế bào lymphô trưởng thành thành chùm, khó bóc tách. Mẫu sinh thiết hạch phân bố như hình thái hạch bình thường, rải với vùng xoang dưới vỏ và xoang quanh nang rác rất ít bạch cầu đa nhân ái toan (Hình 17). hiện diện các tế bào tập trung thành mảng, các Chẩn đoán ban đầu nghi ngờ carcinôm biệt hóa tế bào này có kích thước lớn, nhân lớn, dị kém di căn hạch, có thể là carcinôm tế bào gai. dạng, rải rác một số nhân hình móng ngựa, Các dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) được hình vòng hoa, nhân quái, hạt nhân lớn, bào đề nghị nhằm xác định chẩn đoán gồm CK7, tương bắt màu lưỡng tính, tỷ lệ nhân: bào CK20, p63, TTF -1, NAPSIN A, CK. Hình 17 (x400): Mẫu sinh thiết hạch thượng đòn (H&E) Hình 1a-b: Tế bào u hợp thành mảng hiện Hình 1c-d: Các tế bào u nhân lớn, dị dạng, một diện ở xoang dưới vỏ và xoang quanh nang. số có nhân hình hạt đậu, hình vòng hoa 547
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 Kết quả HMMD lần 1 là CK7 (-), CK20 (- ảnh học không thấy cơ quan nguyên phát nghi ), p63 (+), TTF -1 (-), NAPSIN A (-), CK (-) ngờ, vì vậy chẩn đoán cần phân biệt là (Hình 18). Chúng tôi kết hợp các dữ kiện lâm Lymphôm. Hình thái mô bệnh học gợi ý sàng với kết quả giải phẫu bệnh, tại thời điểm Lymphôm tế bào lớn thoái sản. Chỉ định các này HMMD không giúp chẩn đoán xác định dấu ấn kế tiếp bao gồm CD3, CD20, Ki67, Carcinôm tế bào gai, hơn nữa khảo sát hình CD30, ALK. Hình 18 (x400): HMMD CK7, CK20 âm tính trên tế bào u (Hình 3a-b), p63 dương tính lan tỏa (hình 3c) Kết quả HMMD lần 2 với biểu hiện CD3 (+), CD20 (-), Ki67 60%, CD30 (+), ALK (-) (Hình 19, Hình 20), chẩn đoán sau cùng phù hợp nhất là Lymphôm tế bào lớn thoái sản ALK âm tính. 548
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 19 (x400): CD3 dương tính mạnh lan tỏa (hình 4a), CD20 âm tính trên tế bào u (hình 4b), Ki67 biểu hiện khoảng 60% trên tế bào u (hình 4c) Hình 20 (x400): CD30 dương tính mạnh lan tỏa (hình 5a), ALK âm tính (hình 5b) điểm ban đầu được chẩn đoán là carcinôm di III. BÀN LUẬN căn hạch nên chỉ định hóa mô miễn dịch khảo Dựa vào vị trí phân bố, người ta chia sát u hệ lymphô đã không được đặt ra. Thời ALCL thành hai nhóm: ALCL tại hạch và điểm đầu tiên, sinh thiết hạch thượng đòn với ngoài hạch. ALCL thường được báo cáo là giả tính chất phân bố và hình thái tế bào u trên giải dạng nhiều u không thuộc hệ lymphô dưới phẫu bệnh rất gợi ý carcinôm biệt hóa kém di dạng biểu hiện ngoài hạch. Với các báo cáo ca căn đến. Các cơ quan thường thấy carcinôm bệnh trước đây, ALCL ngoài hạch ở các vị trí cho di căn hạch cổ như vùng đầu mặt cổ, ngực khác nhau có thể bắt chước hình thái các khối được chúng tôi nghĩ đến trước tiên, trong đó u như carcinôm tuyến, carcinôm tế bào gai, đặc biệt lưu ý các u ở phổi thường không có sarcôm. Tương tự đối với ALCL tại hạch, sự triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Vì vậy, chúng tôi hiện diện của u ở vùng xoang dưới vỏ và đề nghị các dấu ấn HMMD đầu tiên gồm CK7, xoang quanh nang cũng khiến các nhà giải CK20, p63, TTF -1, NAPSIN A, CK. phẫu bệnh đầu tiên nghĩ đến các u ác tính khác Các báo cáo ca bệnh ALCL trên thế giới di căn hạch. Về mặt tiếp cận, u ác tính di căn nhấn mạnh sự tương đồng về mặt đại thể lẫn vi hạch nên được xem là một chẩn đoán cần phải thể với ung thư các cơ quan nguyên phát khác loại trừ. Trong ca bệnh này, sinh thiết hạch thời như carcinôm tuyến ở dạ dày - thực quản, đại 549
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 tràng; carcinôm tế bào gai ở da; sarcôm dưới HMMD trên và cho ra chẩn đoán cần được dạng u phần mềm [3,5,6]. Trong đó, một ca phân biệt lúc này là lymphôm. Bàn luận về bệnh được chẩn đoán nghi ngờ carcinôm của lymphôm, trên vi thể kiểu hình xâm lấn của thực quản được báo cáo hiện diện hạch vùng các tế bào u vào vùng xoang hạch, một số vùng có hình thái tương tự hạch di căn [6]. Từ đó rải rác các tế bào u từ vùng xoang đến nang cho thấy tính đa hình trong hình thái vi thể của lymphô, về mặt tế bào, một phần u được tạo ALCL và trên bệnh nhân này từ lâm sàng đến bởi các tế bào có nhân dị dạng (nhân hình hình thái tế bào học trên H&E đều hướng nghĩ móng ngựa, vòng hoa, nhân quái), hạt nhân rõ, nhiều carcinôm tế bào gai di căn hạch. Theo bào tương bắt màu lưỡng tính, tất cả chứng cứ nghiên cứu của Golusinski P, tỷ lệ ung thư hướng đến một kiểu hình lymphôm hiếm gặp vùng cổ chưa rõ nguyên phát biểu hiện di căn là lymphôm thoái sản tế bào lớn. Trên cơ sở hạch đầu tiên là 1-7% và tỷ lệ này có xu hướng đó, các dấu ấn tiếp theo đã được thực hiện bao gia tăng bởi xuất độ mắc carcinôm tế bào gai gồm CD3, CD20, Ki67, CD30, ALK nhằm ngày càng cao [2]. Vì vậy, việc đặt chẩn đoán mục tiêu xác định, phân dòng lymphôm và carcinôm di căn lên hàng đầu trong bối cảnh ca chẩn đoán xác định ALCL. Kết quả HMMD bệnh này là hoàn toàn có cơ sở. lần 2 cho thấy biểu hiện CD3 (+), CD20 (-), Kết quả HMMD lần 1 cho thấy sự bất Ki67 60%, CD30 (+), ALK (-). tương hợp khi chẩn đoán carcinôm di căn Dưới góc độ HMMD theo cách tiếp cận, hạch, có thể là carcinôm tế bào gai. Trong đó, CD30 biểu hiện mạnh đồng nhất là một tiêu ba dấu ấn CK7 (-), CK20 (-), p63 (+) có thể chuẩn chẩn đoán của ALCL. Bên cạnh đó, phù hợp với carcinôm tế bào gai di căn, tuy ALCL được phân thành ALCL có ALK âm nhiên CK (-) lại gần như đi ngược với chẩn tính và dương tính bằng HMMD ALK, dấu ấn đoán này. Thêm vào đó, NAPSIN A và TTF1 này có vai trò thay thế cho sự hiện diện đột âm tính góp phần loại trừ carcinôm có nguồn biến tái sắp xếp gen ALK. Vì vậy chúng tôi gốc từ phổi. Bên cạnh đó, tuy dấu ấn p63 có tỉ nhận thấy rằng các dấu ấn HMMD được chỉ lệ dương tính 96 – 100% với carcinôm tế bào định lần thứ 2 là phù hợp với bối cảnh ca bệnh. gai nhưng cũng có thể biểu hiện ở nhiều loại Ngoài ra p63 được thực hiện trước đó cho kết ung thư khác đặc biệt là ALCL có ALK âm quả dương tính có ý nghĩa một phần gợi ý chẩn tính [7]. Hình ảnh trên CT scan ngực bụng với đoán ALCL là phù hợp. Một nghiên cứu về sự hiện diện nhiều hạch phân bố các vị trí khác biểu hiện của protein p63 trên HMMD và sự nhau từ hạch cổ, hạch thượng đòn đến hạch tái sắp xếp gen TP63 trong ALCL thấy rằng có trung thất, hạch ổ bụng, hầu hết được mô tả có khoảng 35,3% dương tính với p63 [8]. Tuy dạng hạch di căn, kết chùm, thâm nhiễm mỡ nhiên, p63 chỉ đóng vai trò như một test tầm xung quanh; đồng thời không có cơ quan soát sự hiện diện của đột biến tái sắp xếp gen nguyên phát nào trên hình ảnh học được nghi TP63 và được khẳng định là không có ý nghĩa ngờ, chúng tôi phối hợp với kết quả các dấu ấn chẩn đoán ALCL. Qua nghiên cứu về cách tiếp 550
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 cận HMMD và di truyền học của ALCL, người đoán u ác tính nào, nên xem xét p63 trong từng ta nhận thấy rằng 5-35% trường hợp dương trường hợp từ đó p63 có khả năng giữ vai trò tính với HMMD p63 khi được xác nhận lại như một dấu ấn tầm soát hay gợi ý. bằng kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hoặc giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) thì TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Feldman AL, Oishi N, Ketterling RP, et al. không có đột biến TP63 [1]. Vì vậy, HMMD Immunohistochemical Approach to Genetic CD30, ALK được thực hiện nhằm xác định Subtyping of Anaplastic Large Cell chẩn đoán ALCL. Với kết quả HMMD sau Lymphoma. Am J Surg Pathol. cùng có CD30 biểu hiện mạnh kèm ALK (-), 2022;46(11):1490-9. 2. Golusinski P, Di Maio P, Pehlivan B, et al. chúng tôi chẩn đoán xác định là ALCL ALK Evidence for the approach to the diagnostic âm tính. evaluation of squamous cell carcinoma occult Hiện nay tiên lượng của ALCL vẫn còn primary tumors of the head and neck. Oral kém, đặc biệt với ALCL ALK âm tính được Oncol. 2019;88:145-52. chứng minh là có tiên lượng kém hơn so với 3. Hudacko R, Rapkiewicz A, Berman RS, et al. ALK-negative anaplastic large cell ALCL ALK dương tính. Trong trường hợp này lymphoma mimicking a soft tissue sarcoma. J bệnh nhân lớn tuổi là yếu tố góp phần làm Cytol. 2011;28(4):230-3. giảm tiên lượng. 4. Megan Lim SSD, Ming-Qinq Du, et al. ALK-negative anaplastic large cell lymphoma. IV. KẾT LUẬN 5th eds. 2024. 5. Price A, Miller JH, Junkins-Hopkins JM. Lymphôm tế bào lớn thoái sản là một thể Pseudocarcinomatous hyperplasia in anaplastic bệnh hiếm với hình thái dễ gây nhầm lẫn với large cell lymphoma, a mimicker of poorly các ung thư có nguồn gốc khác như carcinôm, differentiated squamous cell carcinoma: report sarcôm. Việc thiết lập chẩn đoán xác định cần of a case and review of the literature. J Cutan Pathol. 2015;42(11):863-9. sự phối hợp giữa bệnh cảnh lâm sàng, chẩn 6. Ross CW, Hanson CA, Schnitzer B. CD30 đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh. Trong đó (Ki-1)-positive, anaplastic large cell lymphoma hình thái giải phẫu bệnh đặc trưng của ALCL mimicking gastrointestinal carcinoma. Cancer. hiện diện ở hầu hết các trường hợp nhưng lại là 1992;70(10):2517-23. không phải là yếu tố đặc hiệu mà các u ác tính 7. Steurer S, Riemann C, Büscheck F, et al. p63 expression in human tumors and normal khác di căn hạch có thể có. Vai trò gợi ý của tissues: a tissue microarray study on 10,200 bệnh cảnh hạch toàn thân kết hợp các HMMD tumors. Biomark Res. 2021;9(1):7. phân dòng tế bào là việc cần thiết để giảm 8. Wang X, Boddicker RL, Dasari S, et al. nguy cơ chẩn đoán nhầm và chậm trễ. Biểu Expression of p63 protein in anaplastic large hiện của dấu ấn p63 không đặc hiệu cho cell lymphoma: implications for genetic subtyping. Hum Pathol. 2017;64:19-27. carcinôm tế bào gai, ALCL hay bất kỳ chẩn 551