Lymphoma ở thận ghép do virus Espstein-Barr

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> LYMPHOMA Ở THẬN GHÉP DO VIRUS ESPSTEIN-BARR<br /> Nguyễn Đình Vũ*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Ghép thận trên bệnh nhân suy thận mạn, đã thực hiện trên mười năm ở Việt Nam. Nhưng trong vài năm<br /> gần đây, nó đã được phát triển mạnh lên; nhờ có đội ngũ phẩu thuật, đội ngũ thận học và sau ghép thận được<br /> chăm sóc dựa trên thuốc chống thải ghép, để mà giảm bớt được nguy cơ đưa gây tử vong sau ghép.<br /> Tuy nhiên, những biến chứng rất cao trong quá trình dùng thuốc chống thải ghép, trong số đó, thuốc có tác<br /> dụng ức chế miễn dịch, gây nên phát triển một số chủng virus, đặc biệt là virus Epstein-Barr. Virus này có khả<br /> năng phát sinh ra u lympho, hay còn gọi là rối loạn tăng sinh dòng lympho sau ghép.<br /> Epstein-Barr đã chứng minh rằng: những tế bào gây nên những khối u lympho có chứa virus Herper<br /> (Herpesviridae), mà bệnh nhân mang khối u này có kháng thể kháng virus này trong huyết thanh.<br /> Thông thường, u lympho biểu hiện toàn thân, chủ yếu là ở hạch và lách. Đôi khi biểu hiện duy nhất ở một cơ<br /> quan, trong trường hợp này là ở thận ghép.<br /> SUMMARY<br /> EPSTEIN-BARR VIRUS AND POST-TRANSPLANT LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDER<br /> Nguyen Dinh Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 4 - 2016: 131 - 136<br /> <br /> Kidney transplant at the patient with chronic kidney failure has been realized more than ten years in<br /> Vietnam. But within some recent years this has been developed stronger, thanks to the cadre of surgery and<br /> nephology, and post-kidney transplant were cared relying on immunosuppressive drugs in order to reduce the risk<br /> of dead post-transplant.<br /> However, the complications in the process of treatment with immunosuppressive drugs are mostly high;<br /> among which, the drug has an immunosuppressive effect that causes the development of some virus, especially,<br /> Epstein-Barr virus. This virus is probably to cause lymphoma or called the post-transplant lymphoproliferative<br /> disorder.<br /> Esptein-Barr had proved that cells cause the development lymphoma, which contains a type of Herper virus<br /> (Herpesviridae), that the patient with this tumor has an antibody with this anti-virus in serum.<br /> Normally, lymphoma appears generally, mainly at spleen or gland. Sometimes, it appears only at an organ.<br /> This case is at kidney transplant<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ dịch do thuốc(3).<br /> Tỉ lệ sinh ra u lympho ở bệnh nhân ghép<br /> Bệnh tăng sinh dòng lympho sau ghép thận,<br /> thận rất ít, một số y văn ở Mỹ đã báo cáo khoảng<br /> hay u lympho thường ít gặp, bệnh này có nét<br /> 1% -2% sau ghép thận; 4-5% sau ghép tim và 8%<br /> tương đồng với bệnh ác tính của hệ thống miễn<br /> sau ghép phổi. Người ta ghi nhận u lympho<br /> dịch. Virus Epstein-Barr gây nên rối loạn tăng<br /> chiếm tỉ lệ cao trong năm đầu tiên sau ghép.<br /> sinh dòng lympho B, mà biểu hiện lâm sàng với<br /> những biến chứng nặng trong những trường Một số loại thuốc ức chế miển dịch mới như<br /> hợp ghép tạng, do một bối cảnh ức chế hệ miển OKT3, tacrolimus dùng trong chống thải ghép<br /> <br /> * Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện TW Huế<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Đình Vũ ĐT: 0983820127 Email: dr.dinhvu@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> 131<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> thận có thể làm tăng sinh tỉ lệ bệnh u lympho. cầu là 263.000, tăng nhẹ bạch cầu trong đó 91%<br /> Nhất là ở người cho hoặc người nhận có huyết đa nhân trung tính, 9% lymphocyte, CRP < 7.<br /> thanh EBVirus (+). Sau gần 3 tháng ghép thận, siêu âm kiểm tra<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG có dạng echo nghèo (hypoéchogène) ở rốn thận<br /> ghép, trải dài xuống cực dưới của thận ghép.<br /> Bệnh nhân Andre J. ; Nam<br /> Được chỉ định làm IRM, người ta tìm thấy khối u<br /> Sinh ngày 17/09/1948 khích thước 59 x 52 x 50 mm. Kết luận được đặc<br /> Ghép thận ngày 28/06/2003 tai. Bệnh viện ra là tổn thương u lympho.<br /> Rangueil -Toulouse Pháp,do suy thận mạn do Sinh thiết thận cho thấy sự thâm nhiễm<br /> thận đa nang, được lọc máu chu kỳ vào năm lympho B tế bào lớn, hình ảnh đặc trưng u<br /> 2000. lympho gây nên do virus Epstein-Barr sau<br /> Xét nghiệm miễn dịch học ghép thận.<br /> Người nhận Người cho Nghiên cứu miễn dịch tế bào cho thấy thâm<br /> HIV - -<br /> nhiễm lympho phản ứng là tế bào B( CD20+).<br /> CMV - -<br /> HBV - - Xét nghiệm virus ngày 9/10/2004 người ta<br /> EBV (-) (+) phát hiện AND virus Eptsein-Barr (+) với 1257<br /> VDRL - - copies/ml.<br /> HTLV - -<br /> Bệnh nhân được nhập viện để điều trị u<br /> Sau ghép thận: chức năng thận hồi phục lympho bởi MABTHERA với liều dùng<br /> chậm với créatinine 188 mol/l lúc xuất viện, 375mg/m2 cơ thể, kết hợp với CHOP<br /> siêu âm thận có ít dịch ở cực dưới của thận ghép. (Doxorubicine, Endoxan, Vincristine) 8 liệu trình<br /> Không có bất thường về hình thái cũng như điều trị, mỗi liệu trình điều trị cách nhau 3 tuần.<br /> mạch máu.<br /> Dự phòng trong trường hợp giảm bạch<br /> Phát đồ điều trị: Solumedrol - SAL (huyết cầu bằng GRANOCYTE và thiếu máu bằng<br /> thanh kháng lymphoma) - Cellcept và Neoral. ARANESP.<br /> Giai đoạn đầu sau ghép thận không có Bảng 1:<br /> nhiễm trùng, virus, vi khuẩn, nấm cũng như 28/6/2004 3/10/2004 1/12/2004 18/2/2005 2/3/2005<br /> nhóm ký sinh vật. PCR EBV - + + - -<br /> Bệnh nhân xuất viện với Hb là 9,8/dl, tiểu<br /> 40000<br /> <br /> 35000<br /> <br /> 30000<br /> <br /> 25000<br /> <br /> 20000 Leucocyte<br /> <br /> 15000<br /> <br /> 10000<br /> <br /> 5000<br /> <br /> 0<br /> 28/6/03 1-7-03 28/6/04 05-09-04 28/01/05 18/2/05 03-03-05<br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Số lượng bạch cầu<br /> <br /> <br /> 132<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Có khối u lớn ở thận ghép trên chụp MRI<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> IMMUNOBLASTIC PROLIFERATION : EXPANSION OF IMMUNOBLASTIC PROLIFERATION : EXPANSION OF<br /> LMP1+ IMMUNOBLASTS IMMUNOBLASTS ---> EBER1<br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh tăng sinh nguyên bào miển dịch nghĩ đến do virus EB)<br /> BÀN LUẬN thanh trở nên dương tính, do đó trong suốt giai<br /> đoạn cấp của bệnh virus Epstein-Barr được bài<br /> Virus Epstein-Barr lây nhiễm trong phần lớn tiết trong nước bọt.<br /> cộng đồng của mọi xứ sở, nhưng tuổi sơ nhiễm<br /> Dấu hiệu lâm sàng, đó là một bệnh lành tính<br /> phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, vệ sinh xã hội.<br /> ở người lớn mà thường gặp là nhiễm hội chứng<br /> Trong các nước đời sống thấp, trẻ em có khả infection mononucleosis với 4 triệu chứng lâm<br /> năng tiếp xúc sớm với virus này.<br /> sàng thường gặp là : sốt, đau họng, bệnh lý hạch và<br /> Về phương diện lâm sàng, thường không có lách lớn.<br /> triệu chứng ở trẻ em nhỏ. Sơ nhiễm virus<br /> Sốt thưòng kèm suy nhược rõ, đau họng đỏ<br /> Epstein-Barr là biểu hiện nhiễm hội chứng<br /> đôi khi có màng giả gợi ý giả bạch hầu, người ta<br /> infection mononucleosis mà thường gặp 50% ở<br /> có thể thấy ban đỏ thoáng qua.<br /> trẻ lớn tuổi.<br /> Trong số những biến chứng, đặc biệt người<br /> Năm 1967 Henlé đã khẳng định tất cả<br /> ta có thể kể đến viêm nảo màng nảo với triệu<br /> những người có tiếp xúc với bệnh nhân, huyết<br /> chứng tâm thần.<br /> <br /> <br /> 133<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Ngoài ra còn có dấu hiệu về máu: người ta Một sự liên hệ giữa lây nhiễm Virus Epstein-<br /> thường thấy có sự gia tăng bạch cầu monocyte Barr và khối u ác tính chưa hoàn toàn sáng tỏ.<br /> và lymphocyte chiếm 50% công thức bạch cầu. Những dòng tế bào lympho B sinh ra ở bệnh<br /> Sơ nhiễm virus Epstein-Barr, virus này xâm nhân bị u lympho Burkitt cho thấy có sự khác<br /> nhiễm bằng đường miệng qua nước bọt, virus biệt, được ghi nhận với những dòng tế bào<br /> nhân lên trong hầu họng đưa đến bài tiết virus lympho không nhiễm virus này ở người. Trong<br /> này. Về lâu dài thì virus này vào tế bào lympho thời kỳ lại sức đôi khi biểu hiện hội chứng<br /> B, sự tăng sinh tế bào lympho B đã được ngăn infection mononucleosis(1). Thực tế những dòng<br /> cản lại bởi lympho T độc tế bào, mà tế bào này tế bào gây nên u lympho là đơn dòng (tế bào B),<br /> được nhận biết bởi kháng nguyên bề mặt chúng thường gây nên những khối u loại<br /> LYDMA. Kết quả là nhiễm trùng tiềm tàng ở tế nguyên bào lympho (ở chuột nude) và ở nhân tế<br /> bào lympho B suốt đời. Tình trạng nhiễm virus bào nó có sự biến đổi gen ở vi trí 8-14 của tế bào.<br /> Epstein-Barr tiềm ẩn này, có thể được ngừng lại Ngược lại, những dòng khác của tế bào lympho,<br /> trong tế bào B, (hoặc tái hoặt động). Về sau, sau khi gây nhiễm thực nghiệm, hoặc sau khi<br /> thường thì không có triệu chứng lâm sàng, chỉ mắc hội chứng infection mononucleosis đa dòng<br /> biểu hiện duy nhất là sự bài tiết virus qua nước không gây nên u ở chuột nude, và không biểu<br /> bọt, mà nó đóng vai trò trong sự lan truyền virus hiện bất thường ở nhân (caryotype)(2).<br /> Epstein-Barr trong cộng đồng quần chúng. G. Klein nêu lên 3 giai đoạn trong sự xuất hiện<br /> Tỉ lệ sinh ra u lympho ở bệnh nhân ghép và phát triển u ác tính:<br /> thận rất ít, một số y văn ở Mỹ đã báo cáo khoảng Giai đoạn 1: tế bào lympho B không tổn<br /> 1% -2% sau ghép thận; 4-5% sau ghép tim và 8% thương, nhưng có khả năng nhân lên vô tận mà<br /> sau ghép phổi. Người ta ghi nhận u lympho có sự tăng lên quá mức. Nó được kìm hãm bởi tế<br /> chiếm tỉ lệ cao trong năm đầu tiên sau ghép. Đặc bào lympho T.<br /> biêt một số loại thuốc ức chế miển dịch mới như<br /> OKT3, tacrolimus dùng chống thải ghép có thể<br /> làm tăng sinh tỉ lệ u lympho.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 1. Diễn tiến kháng thể kháng Epstein Barr virus (4)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 134<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 2. Các đặc điểm của các dòng lympho B virus Epstein-Barr vĩnh viễn (4)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 3. Đáp ứng miễn dịch của dòng lympho B virus Epstein-Barr(4)<br /> <br /> <br /> <br /> 135<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 4. Sự tăng sinh virus Epstein-Barr và tăng sinh u ác tính(5)<br /> Giai đoạn 2: sự kích thích kháng nguyên lập tạng được dùng thuốc ức chế miễn dịch chống<br /> đi lập lại nhiều lần đối với tế bào lympho B thải ghép, ở bệnh nhân này có khả năng tái hoặt<br /> không tổn thương, gây nên sự thay đổi trong động virus Epstein-Barr ở những người mang<br /> nhân của chúng. virus này tiềm tàng (không hoạt động), hoặc ở<br /> Giai đọan 3: tế bào lympho B phát triển người cho tạng bị nhiễm virus này. Khi virus này<br /> mạnh thành những dòng mang đột biến nhiễm tái hoặt động, nó khích thích tế bào lympho B<br /> sắc thể 8-14 ở nhân, và sinh ra những dòng phát triển vô hạn, trong đó có tế bào có biển đổi<br /> lympho B ác tính(6). gen gây nên u lympho ác tính.<br /> <br /> Người ta thấy điều đó xãy ra trên thống Như vậy cần theo dõi đều đặn PCR của virus<br /> miển dịch. Do vậy, nó đóng vai trò quan trọng sau ghép để có thể phát hiện sớm tăng sinh u<br /> trong sự kiểm soát nhiễm virus Epstein-Barr mà lympho.<br /> có thể gây nên u lympho. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Cho dù hạn chế bằng cách nào, sự tái hoặt 1. Chang R.S (1980), Infection mononuceosis. G. K. Hall Medical<br /> publisher, Boston ( Massachusetts)<br /> động của virus Epstein-Barr thường xãy ra ở 2. Cohen JI (2003), Infection a Virus Epstein Barr don’t la<br /> bệnh nhân ghép thận được điều trị thuốc ức chế mononucleose infectieuse. Harrison, 1109-1111.<br /> 3. Juttak K., Sandra M. (2003), Epstein Barr virus infection after<br /> miển dịch, và ở người suy giảm miển dịch.<br /> solide organ transplantation. Transplant infections, Bowden<br /> Như thế, đôi khi gây nên tử vong ở những Ljung Man Paya, 326-344.<br /> 4. Kieff E, Dambaugh T, Heller M. et al. (1982), The biology and<br /> người mắc hội chứng infection mononucleosis,<br /> chemistry of Epstein-Barr virus J. Infect. Dis, 146,4, 506-517.<br /> và trong vài trường hợp tăng sinh đa dòng 5. Kieff E, Dambaugth T, Heller M, Hummel M. (1983), Epstein-<br /> lympho bị phát tán gây tổn thương cơ quan. Barr virus transformation and replication. Advances in Viral<br /> Oncology, 3, 133-181.<br /> Tóm lại trong số nhiễm trùng Herpesviridae, 6. Klein G. Le virus Epstein-Barr, Virologie, Chapitre 10, pp:102<br /> Virus Epstein-Barr hoàn toàn có khả năng gây – 112.<br /> <br /> nên những bệnh cảnh ung thư, mà người ta đã<br /> tìm thấy chúng gây nên tăng sinh ác tính, và Ngày nhận bài báo: 10/11/2015<br /> tăng sinh ác tính dòng lympho B đơn dòng. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015<br /> KẾT LUẬN Ngày bài báo được đăng: 25/07/2016<br /> <br /> Khi những người bệnh ghép thận hay ghép<br /> <br /> <br /> <br /> 136<br />