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MALADIES INFECTIEUSES - PART 2

Chia sẻ: Lê Kim Chi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

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Một số tiểu loại cúm gia cầm ở gia cầm gần đây đã bị ảnh hưởng (ví dụ như H9N2 ở châu Á, Hà Lan H7N7, H7N3 tại Canada). Tuy nhiên, bệnh / panzootic gây ra bởi vi rút A/H5N1 là mối quan tâm bởi vì vi rút ảnh hưởng đến các loài chim hoang dã và gia cầm ở nhiều quốc gia với dân số hơn một nửa thế giới.

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Nội dung Text: MALADIES INFECTIEUSES - PART 2

  1. La pandémie d’influenza humaine L’épizootie aviaire Une mobilisation mondiale Un virus appréhendé L'influenza aviaire A/H5N1 Classification et dénomination Plusieurs sous-types aviaires du virus de l’influenza ont récemment • Types affecté les volailles (ex. : H9N2 en Asie, H7N7 aux Pays-Bas, On distingue trois types de virus Influenza désignés A, B et C. Les H7N3 au Canada). Cependant, l'épizootie/panzootie causée par le virus de type A infectent les humains mais aussi les oiseaux et virus A/H5N1 est une source d'inquiétude car ce virus affecte des d'autres mammifères terrestres et aquatiques. Ils sont responsables oiseaux sauvages et la volaille dans un grand nombre de pays comp- de la plupart des épidémies saisonnières ou annuelles d'influenza et tant plus de la moitié de la population mondiale. ont causé les pandémies passées. • Sous-types Depuis 1997, le virus A/H5N1 a subi plusieurs changements géné- La dénomination des virus Influenza A est constituée à partir du tiques. Ils ont affecté la transmission du virus parmi les oiseaux nom de deux antigènes de surface, appelés hémagglutinine (H) et sauvages et la volaille et ont augmenté sa pathogénicité, sa létalité, neuraminidase (N). Ces lettres H et N suivies chacune par un chiffre sa capacité d'être excrété par des oiseaux infectés asymptomatiques, identifient le sous-type (ex. : A/H5N1). Il existe 16 sous-types sa propagation le long des routes migratoires et sa survie dans l'en- antigéniques de H et 9 de N. Ainsi, on pourrait dénombrer jusqu’à vironnement. 144 combinaisons HN.La plupart des sous-types de H et de N exis- tants sont présents chez les oiseaux sauvages, constituant un réser- Heureusement, ces changements complexes du virus A/H5N1 n'ont voir immense et mobile de sous-types de virus Influenza A. Jusqu'à eu aucun impact sur l'humain car il ne se transmet pas facilement de maintenant, seuls des sous-types H1, H2 et H3 ont circulé entre l'oiseau infecté à l'humain et nullement entre humains. Cependant, humains. le risque d'exposition humaine s'accroît au fur et à mesure que le virus se transmet aux volailles, surtout si ces oiseaux vivent à pro- • Souches ximité des humains comme c'est le cas dans plusieurs régions Par ailleurs, chaque combinaison peut compter plusieurs souches. d'Asie. Puisqu'on ne peut pas prédire l'apparition ou l'évolution de Ainsi, au Québec, entre 1990 et 2005, une dizaine de souches du mutations spécifiques chez les virus Influenza A, il est impossible H3N2 ont circulé dont la A/Beijing/32/92, la A/Wuhan/359/95 et la de savoir si et quand le virus A/H5N1 pourra acquérir la capacité de A/Panama/2007/99. Le vaccin recommandé par l’OMS pour 2006- se transmettre facilement entre humains tout en ayant les deux 2007 comprend la souche H3N2 A/Wisconsin/67/2005. De même, autres propriétés nécessaires pour déclencher une pandémie (voir on connaît plusieurs dizaines de souches pour le H5N1 aviaire. l'encadré p. 3). De plus, les connaissances scientifiques actuelles ne nous permettent pas de préciser quelles mutations spécifiques Le processus de mutation seraient associées à l'acquisition de cette capacité. C'est pourquoi l'Organisation mondiale de la santé (OMS) effectue une surveil- Chez le virus de l’influenza A, les caractères antigéniques sont en lance épidémiologique très étroite et une enquête approfondie dans perpétuelle modification. Des erreurs de recopiage (mutations les cas d’éclosions comptant des cas humains. adaptatives) du génome (RNA) surviennent lors de la multiplica- tion du virus car ce Lipides de dernier ne possède La surveillance de l'influenza aviaire A/H5N1 l’enveloppe pas de mécanisme La surveillance mondiale de l'infection animale par l'influenza de correction. Neuraminidase A/H5N1 est effectuée par l'Organisation mondiale de la santé ani- (N) Cette stratégie, Membrane male (autrefois, Office international des épizooties - OIE) et par connue sous le l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture nom de dérive antigénique (anti- Protéine (FAO). Au cours de la dernière année, des cen- M2 taines de millions de volailles ont été tuées afin de genic drift), est stopper des éclosions de grippe aviaire et tous les responsable de pays touchés prennent des mesures exceptionnelle- l'émergence Segment de RNA ment sévères. saisonnière de nouvelles souches. Hémagglutinine Nucléocapside (H) Même si le mode d'élevage des volailles en Généralement, ces 3 Amérique du Nord est bien différent de celui pra- variations géné- tiqué en Asie et qu’il présente un risque bien moins tiques se traduisent par des différences antigéniques qui permettent grand d'infection chez nos volailles, des mesures aux virus d'échapper, mais que partiellement, aux défenses immuni- de surveillance et de prévention de l'influenza taires. Ainsi, ces nouvelles souches causent des épidémies annuelles aviaire sont en place au Québec grâce à la col- d'intensité variable (ou des éclosions inter pandémiques) selon l’im- laboration de plusieurs agences gouvernementales munité déjà acquise dans la population et elles peuvent être freinées canadiennes et québécoises, chargées de l'alimen- par des vaccins adaptés annuellement aux souches en circulation. tation, l'agriculture, la faune, la chasse et l'environ- 2 Comment le virus peut venir à nous nement. Ces instances collaborent à des mesures de surveillance et de prévention concernant les oiseaux sauvages, l’élevage et l’a- Les porcs, sensibles à la fois aux virus avia battage des volailles et les oiseaux domestiques. et aux virus humains, facilittent le passage maladie à l’homme. La population est appelée à signaler les oiseaux trouvés morts Ils le transmettent seulement dans les cas où plusieurs (dix et plus) le sont au même aux volailles moment (1-866-248-6936). Les oiseaux sauvages Il n’y a aucun danger à manger de la volaille si on la H transportent le virus fait cuire comme elle devrait toujours l’être. de la grippe sans s être malades 2 Prévention en pratique médicale, Avril 2006
  2. Un vaccin recherché Risque d’épidémie ou de pandémie La préparation d’un vaccin Deux mécanismes pourraient être à l'origine d’un saut antigénique La fabrication des vaccins contre l'influenza vers un virus ayant un potentiel pandémique. annuelle à partir des souches circulantes cul- Le premier mécanisme résulte de la fragmentation naturelle du tivées sur des embryons de poulets, exige des génome viral en huit segments. Lorsque survient une co-infection efforts de production qui s'échelonnent sur causée par des virus d’influenza humaine et aviaire, l'échange de environ 6 mois. segments entre les deux sous-types (réassortiment génétique) peut faire apparaître un nouveau sous-type viral «hybride». Les premiers travaux de fabrication d'un vac- Le deuxième mécanisme suppose qu'un virus aviaire pourrait, dans cin avec le H5N1 se sont heurtés au fait que 4 certaines circonstances, s'adapter à une nouvelle espèce, comme le virus tuait les embryons de poulet. Depuis, on a réussi à retirer l'humain, par une succession progressive de changements géné- les molécules responsables de sa haute pathogénicité. Les technolo- tiques (mutations adaptatives). gies sont maintenant à point pour fabriquer plus rapidement un Ces deux mécanismes peuvent mener à des changements nouveau vaccin qui aurait le potentiel d'offrir une meilleure protec- antigéniques importants, connus sous le nom de saut antigénique tion avec la même sécurité et à moindre coût . (antigenic shift) entièrement ou en grande partie inconnus du sys- tème immunitaire humain. Ce nouveau virus peut alors déclencher • Pour le futur proche une pandémie s'il remplit les trois conditions requises. Des essais cliniques sont en cours avec un vaccin H5N1 inactivé (issu de la souche de 1997) que l'on souhaiterait inclure dans le vac- cin utilisé pour la vaccination annuelle. Ces travaux, très promet- Trois conditions* doivent être réunies pour teurs, portent sur l'utilisation de différentes concentrations d'une qu'une pandémie puisse se déclencher administration intradermique et sur l'ajout d'un adjuvant qui aug- menterait la réponse immunitaire et permettrait l'utilisation d'une 1- Le sous-type viral doit être nouveau et la population plus faible dose. Si la «future» souche pandémique s'avère ne pas différer significativement de cette souche vaccinale, le vaccin générale n'a pas ou a peu d'immunité contre ce virus. devrait être efficace. Si la souche pandémique en diffère beaucoup, 2- Le nouveau virus doit pouvoir se multiplier chez l'humain cela permettrait tout de même d'accélérer la production d'un vaccin et provoquer une maladie grave. efficace et aussi possiblement de servir de première dose, en atten- 3- La transmission interhumaine du nouveau virus doit être dant le vaccin fait avec la souche pandémique. Cette nouvelle efficace, entraînant des chaînes soutenues de transmission stratégie vaccinale serait d'abord dirigée vers l'Asie ou toute autre et des éclosions à l'échelle de populations entières. région jugée à risque. Le virus A/H5N1 possède actuellement les deux premières D'autres travaux se font également avec les souches moins propriétés mais pas la troisième. pathogènes H5N3 et H9N2 qui partagent du matériel génétique * En l’absence d’accès rapide à un vaccin efficace. avec le H5N1. Les vaccins produits, à partir de ces souches et con- tenant des adjuvants, pourraient également offrir une certaine pro- Les pandémies antérieures et les conditions actuelles: tection. des différences qui donnent espoir • L’objectif ultime D'autre recherches se font sur des vaccins issus des techniques de L’ampleur de la grande pandémie de 1918 n’a pas été causée par la génétique moléculaire. seule exceptionnelle virulence de la souche d’influenza en circula- Ces avenues augmenteraient sensiblement la capacité et la rapidité tion. La méconnaissance du virus et de son mode de transmission, de production. la circulation des personnes infectées «en troupes», l’absence de L'objectif ultime serait le développement d'une nouvelle génération vaccin et d’antibiotique pour traiter les complications sont autant de de vaccins produits sur cultures cellulaires. Un vaccin «universel» facteurs y ayant contribué. qui inclurait des antigènes communs à tous les sous-types de virus Aujourd’hui, nos connaissances et instrumentations scientifiques, la influenza A et qui ne changerait pas d'année en année. mobilisation mondiale des chercheurs et des pouvoirs publics ainsi que la vitesse des communications permettent une surveillance épidémiologique et génétique constante de la circulation et de l’évolution des virus de l’influenza. Mais pour véritablement profiter de ces longeurs d’avance, il nous Composition du vaccin contre linfluenza faut éviter de trébucher dans l’exercice de la vigilance et de la prévention quotidiennes. L’OMS recommande que les vaccins contre l'influenza qui seront utilisés durant la saison 2006-2007 (hiver de l'hémis- Les citadins phère Nord) contiennent des souches d'influenza analogues : attrapent la grippe ires - au virus A/New Caledonia/20/99(H1N1) ; de la volaille de la - au virus A/Wisconsin/67/2005 (H3N2); dans les marchés. - au virus B/Malaysia/2506/2004. Si le virus de la grippe aviaire devient transmissible entre humains, 5N1 «saute» directement une pandémie est possible. de la volaille à l’humain, ans l’intermédiaire du porc. 5 (Illustration : Michel Rouleau dans Québec Science, avril 2004) 3 Prévention en pratique médicale, Avril 2006
  3. 1918, 1957, 1968, le SRAS, êtes-vous prêts pour demain ? Une nouvelle MRSI pandémique n’affecterait pas seulement vos patients mais aussi votre personnel, vos proches et vous-même. Tous les environnements seraient touchés: les urgences des hôpitaux, votre clinique, la garderie de vos enfants, votre quartier résidentiel, à la ville comme à la campagne. Et même les plages du Mexique... D’ailleurs les frontières seraient peut-être bien fermées. Y êtes-vous prêts ? Quel est votre plan ? Que ferez-vous : pour connaître à tous les jours l'état de si- tuation dans votre région, les mesures pour renforcer les mesures de prévention mises en place et les recommandations des des infections dans votre clinique ? autorités de santé publique ? www.msss.gouv.qc.ca/pandemie pour séparer les patients avec fièvre et pour connaître l'organisation des services toux des autres dans la salle d'attente ? de santé de votre territoire de CSSS et de Le ministère de la Santé et des Services la région au regard de la pandémie afin de sociaux a rendu public le 9 mars dernier pour mettre à leur disposition des masques référer vos patients à l'endroit le plus le volet «santé» du Plan québécois de chirurgicaux dits «de procédure» et du approprié compte tenu de leur état ? lutte à une pandémie d’influenza et a rince-mains virucide ? enjoint les agences de santé et de servic- pour effectuer un pré-triage téléphonique pour nettoyer et désinfecter les surfaces es sociaux ainsi que les centres de santé afin de : plus fréquemment ? et de services sociaux de préparer des plans régionaux et locaux s’y arrimant. - cohorter vos patients avec syndrome pour mettre une barrière ou une distance d'allure grippal dans une même plage entre votre personnel d'accueil et les L’omnipraticien demeure un intervenant horaire (les séparant ainsi des autres patients ? clef tout autant pour la prévention que patients) ? pour vous protéger vous-mêmes ? pour l’intervention en cas de pandémie. - référer d'emblée vos patients à l'endroit Il convient qu’il ait son plan lui aussi. pour gérer le débordement de votre clini- le plus approprié compte tenu de leur que en retardant les rendez-vous qui ne état ? nécessitent pas une attention urgente ? pour distribuer les outils produits par le pour vous assurer de l'approvisionnement Ministère de la santé et des services so- en matériel en surdemande (masques, ciaux à l'intention de vos patients (Guide antibiotiques, vaccins antipneumocoques, d’autosoins, numéros de téléphone des etc) ? lignes d'aide, adresses des cliniques de vaccination, informations sur la pandémie, révention etc) ? en pratique médicale si dans un contexte social où on enregistre En morbidité et en mortalité, la sévérité un taux d'absentéisme général de 30%, de la prochaine pandémie d’influenza vos collègues, votre personnel clérical et Un bulletin de la Direction de santé publique humaine reste incertaine. Par contre, les d'entretien ménager désertent le bureau de Montréal publié avec la collaboration de experts de santé publique laissent enten- parce que malades ou parce que les écoles l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dre que la survenue d’une nouvelle dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale, sont fermées ou encore, doivent rester à la souche capable de la provoquer est Volet Information coordonné par le docteur Jean Cloutier. maison pour prendre soin de leurs proches inéluctable. Ce numéro est une réalisation du secteur Vigie et protection. ou ne veulent tout simplement pas s’ex- Responsable du secteur : Dr John Carsley poser ? Le SRAS nous a appris que l’influenza Rédacteur en chef : Dr John Carsley si des personnes de votre entourage fami- n’est pas le seul agent infectieux qui Édition : Blaise Lefebvre lial ou professionnel décèdent ? pourrait causer une pandémie. Infographie : Blaise Lefebvre Auteurs : Dr Michèle Bier si vous êtes vous-même malade ? Une canicule, un verglas, une méga érup- Dr Renée Paré tion volcanique, un accident nucléaire lorsque vous serez interpellés pour par- Dr Pierre A. Pilon pourraient tout aussi bien générer une ticiper à l'effort collectif en offrant vos Dr Lucie-Andrée Roy situation de crise qui bouleverserait vos services dans des sites de soins non tradi- 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 conditions de pratique. Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452 tionnels ou encore prêter main forte à vos http://www.santepub-mtl.qc.ca collègues des hôpitaux débordés ? courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca ISSN (version imprimée) : 1481-3734 ISSN (version en ligne) : 1712-2937 Dépôt légal Pour s’informer Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2006 Bibliothèque et Archives Canada, 2006 Numéro de convention : 40005583 www.santepub-mtl.qc.ca/pandemie Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal 1 www.remarkable-recovery.com/arlicle/00599.php 2 www.fao.org.vn/vn-progE.htm 3 www.medizin.de/gesundheit/deutsch/282.htm 4 www.fao.org/ag/againfo/subjects/es/health/diseases-cards/avian_videos.html 5 http://publichealthgrandrounds.unc.edu/flu/index.htm 4 Prévention en pratique médicale, Avril 2006
  4. révention en pratique médicale BIOTERRORISME Le médecin fait partie du réseau de surveillance et de réponse de la santé publique Dès qu’il y a soupçon clinique Par l’intégration de la déclaration des cas de maladies infectieuses à sa pratique quotidienne, tout médecin perspicace peut être la première personne qui nous mettra sur la piste d’une éclosion et permettra une d’une maladie infectieuse grave, intervention rapide pour freiner une possible épidémie et sauver des vies. De même, par sa signalez-le immédiatement vigilance, le médecin est essentiel à la découverte rapide d’un acte de bioterrorisme insoupçonné. à la Direction de la Un acte de bioterrorisme est avant tout un acte de vengeance ou d'intimidation par la dissémination inten- tionnelle de produits biologiques pathogènes, voire létaux. Il vise à instituer une peur généralisée d'utiliser santé publique. certains produits ou de fréquenter certains lieux dans le but de désorganiser la vie économique et politique afin de déstabiliser les dirigeants. DÉCLARATION DE MALADIES ET INTOXICATIONS À Aux conséquences pathophysiologiques d'un tel acte s'ajoutent des dommages psychologiques dont le DÉCLARATION OBLIGATOIRE médecin doit tenir compte chez toute sa clientèle. du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30 : Le médecin : une vigie essentielle Plus le signalement de tels cas sera-t-il rapide, plus tôt l’enquête épidémiologique pourra-t-elle être • par télécopieur confidentiel : 528-2461 L’acte insoupçonné déclenchée, réduisant d’autant la transmission de la • par téléphone : 528-2400, maladie. Le clinicien reste responsable du suivi de formulaire à photocopier en page 5 En l’absence d’alerte à une épidémie ou au bioter- son patient et de ses proches, la santé publique rorisme, le médecin interprètera le tableau clinique En dehors des heures ouvrables, pour une prise conduisant l’enquête auprès des autres victimes de son patient selon sa ressemblance à celui des en charge épidémiologique immédiate: faire le potentielles. 528-2400 et suivre les instructions. maladies les plus courantes : au bruit des sabots, il pensera au cheval, et non au zèbre. C’est normal. L’acte suspecté ou annoncé Mais il ne faut pas oublier le zèbre... Lorsqu’un acte de bioterrorisme est suspecté ou vraisemblablement infectées. Toutefois, la vigilance Comme pour bien des maladies infectieuses plutôt annoncé, les personnes exposées sont d’abord prises du médecin de première ligne demeure essentielle rares dans le contexte montréalais, le médecin devra en charge par la Direction de la santé publique. Si pour dépister les cas chez des personnes qui auraient faire preuve de perspicacité pour détecter les cas le produit en cause s’avère infectieux, un réseau de pu être autrement exposées et ne pas avoir été d’infection aux agents biologiques les plus cliniciens sera sollicité pour le suivi des personnes identifiées par l’équipe d’urgence. susceptibles d’être utilisés par des terroristes. État de situation La DSP s’y préparait... impliquées lors d’un événement terroriste utilisant des Depuis déjà quelques années, à la Direction de la À Montréal agents biologiques ou chimiques: forces policières et santé publique de Montréal-Centre, la question posée Depuis la première alerte au charbon (anthrax), parmi militaires, services de prévention des incendies, orga- quant aux actes de bioterrorisme n’était plus de savoir les 1 500 appels reçus par les forces policières, seule- nismes de sécurité civile et de protection de l’environ- s’ils étaient possibles, mais bien de savoir quand et ment 9 ont présenté suffisamment de crédibilité pour nement, réseaux de la santé, etc. de niveaux municipal, comment ils seraient posés. justifier l’intervention de professionnels de la santé provincial et fédéral. Dans cette perspective, dès 1998, les unités Maladies publique. La présence du Bacillus anthracis n’a été De plus, le personnel de la santé publique a assisté à infectieuses et Santé au travail et environnementale confirmée dans aucun cas. des cours (vidéos) et colloques préparés par les CDC et ont développé une expertise en matière de terrorisme les services médicaux de l’Armée américaine. Aux États-Unis biologique et chimique. Des simulations internes ont été organisées afin de préparer le personnel à faire À cette préparation s’ajoute l’expertise médicale et En date du 10 décembre 2001, 23 cas d’infection au face à de tels événements. En juin 2000, la DSP a par- organisationnelle développée en situation réelle par la charbon ont été confirmés: 5 des 11 cas d’infection par ticipé à l’organisation et à la tenue d’une simulation DSP en matière de réponse aux éclosions de maladies inhalation sont décédés. Quelque 30,000 personnes (Centauri 2000) mettant à contribution des représen- infectieuses et d’accidents environnementaux. ont reçu un début de prophylaxie et 5 000 une tants de la plupart des instances qui pourraient être proprophylaxie complète. 1 Décembre 2001
  5. Réponse au bioterrorisme Le rôle du médecin de première ligne : la vigilance 1. Connaître les agents De nombreux micro-organismes peuvent être utilisés commes agents de bioterrorisme ou armes de guerre biologique, mais seulement un petit nombre se prêtent bien à cet usage selon leur facilité de culture et de dissémination, leur létalité et leur transmission de personne à personne. Les catégories d’agents biologiques et leurs caractéristiques* Catégorie A Catégorie B Catégorie C Principaux agents ou maladies Charbon Salmonellose Hantavirus Botulisme Shigellose Fièvre jaune Variole Brucellose Tuberculose multirésistante Peste Fièvre Q Encéphalites transmises par tiques Tularémie Choléra Autres Fièvres hémorrhagiques virales Entérotoxine staphylococcique Morve Encéphalites transmises par moustiques Autres Facilité à disséminer comme agent Grande Moindre Peu connue: nécessiterait beaucoup de bioterrorisme de travaux préparatoires Létalité Élevée Moindre Variable Impact social Majeur et immédiat Moindre et/ou retardé Variable Réponse requise de la santé Spécifique et immédiate Selon les protocoles habituels Variable publique et l’urgence d’intervenir * Adapté de MMWR (CDC) April 21, 2000/Vol. 49/No. RR-4 Toutes ces infections sont à déclaration obligatoire et dès que soupçonnées, elles devraient être signalées à la Direction de la santé publique 2. Distinguer parmi les symptômes, penser à l’improbable Certains médecins préfèreront l’approche syndromique. Sous des symptômes courants peuvent se cacher des infections inattendues. L’approche syndromique* Syndrome Neurologique Respiratoire Fébrile Immédiat Différé Immédiat Différé Muco-Cutané Gastro-intestinal inexpliqué Agents Infectieux Charbon Botulisme Charbon Charbon Catégorie A Peste Variole Tularémie Fièvres hémorrhagiques Infectieux Fièvre Q Encéphalites Salmonellose Fièvre Q Catégorie B transmises par Shigellose Brucellose moustiques Choléra Chimiques** Cyanures Entérotoxine Cyanures Vésicants Agents Agents staphylococcique Agents Irritants neurotoxiques neurotoxiques inhalée neurotoxiques Substances anti- Cyanures Irritants Ricin émeutes Autres respiratoires Phosgène Autres Autres Oxydes d’azote * Adapté de Kortepeter M. et coll. Medical Management of Biological Casualties Handbook. U.S. Army Medical Research, Institute of Infectious Diseases, September 2000. ** La rapidité de survenue et la gravité des effets des agents chimiques entraînent une prise en charge par les services d’urgence pré-hospitalisation. Il est peu probable que les personnes fortement exposées se présentent en cabinet privé ou CLSC. Toutefois, les personnes faiblement exposées pourraient fuir le site de l’événement et se présenter en clinique, au CLSC ou à l’hôpital. Dans ces cas, le risque de contamination des intervenants peut exister. 2 Prévention en pratique médicale, Décembre 2001
  6. La catégorie A regroupe les agents les plus susceptibles d’être utilisés par des terroristes. Caractéristiques des agents biologiques de catégorie A Charbon Botulisme Fièvres Peste Tularémie Variole Agents (anthrax) hémorrhagiques pulmonaire virales Caractéristiques Modes d’acquisition Inhalation Alimentation Contact avec sang ou Inhalation Inhalation Inhalation des infections par Ingestion Inoculation sécrétions Piqûre de puce Ingestion agents infectieux Contact cutané Inhalation Inhalation Piqûre ou coupure utilisés comme armes biologiques Transmission Très rare Non Oui Oui Non Oui de personne à personne Période d’incubation 1 à 6 jours; 8 à 36 heures 3 à 10 jours, 2 à 4 jours 1 à 21 jours 7 à 19 jours jusqu’à 60 jours parfois plusieurs jours jusqu’à 35 jours Signes et symptômes caractéristiques: Respiratoires Douleurs thoraciques Hémoptysie Toux sèche Épanchement pleural Médiastin élargi Gastro- Douleurs Dysphagie intestinaux Ascite Constipation Diarrhée Cutanés Démangeaisons Signes de bris Ulcération du site Lésions maculopapu- Vésicules vasculaires d’inoculation laires puis vésiculai- Escarres noires Ecchymoses, avec adénopathie res, commençant à la Pétéchies, etc. régionale tête et aux extrémi- tés (y compris paume des mains et plante des pieds), toutes au même stade de développement régionalement Neurologiques Diplopie Paralysie flaccide descendante chez personne consciente Signes et Ceux de l’influenza Ceux du syndrome de Ceux de la varicelle: symptômes (voir tableau page 4) Guillain et Barré lésions commençant trompeurs sur le tronc, épargnant paume des mains et plante des pieds, partout présentes à différents stades simultanément Précautions Pratiques Pratiques Isolement Pratiques Isolement Isolement à prendre préventives préventives Précautions contre préventives Précautions contre Précautions contre immédiatement de base* de base* transmission par de base* transmission par transmission par contact, gouttelettes contact, gouttelettes contact et gouttelettes et aérienne et aérienne *Relevé des maladies transmissibles au Canada, Vol. 25S4, juillet 1999 Ces infections sont à signaler dès le moindre soupçon clinique. 3 Prévention en pratique médicale, Décembre 2001
  7. 3. Intervenir auprès de personnes craignant Par la suite, après l'enquête policière, si l'événement est jugé suspect et présente un risque, la santé publique s'assurera du suivi ou de la référence de la personne. d’avoir été exposées à une substance suspecte Si l'événement est jugé non sérieux et sans risque, la santé publique ne fera pas que l’on croit biologique de suivi. Si un patient se présente par crainte d’infection au charbon (anthrax) nous vous recommandons, suite à votre évaluation habituelle, la conduite suivante selon les circonstances : La réponse régionale à un Un patient se présente parce qu'il est impliqué : acte de bioterrorisme 1) dans un événement signalé à la police, enquêté, jugé suspect et à risque : Les signalements d’ « événements suspects » sont enquêtés par les forces La réponse régionale à un événement suspect requiert la participation de policières auxquelles se joignent, selon les circonstances, des experts de la plusieurs intervenants provenant de différentes organisations (policiers, service santé publique en environnement et en maladies infectieuses. Si un événement des incendies, Hazmat, Urgences-Santé, Direction de la santé publique). est jugé suspect et que le risque d'exposition est réel, les professionnels de la Les premiers intervenants appelés sur les lieux seront toujours les policiers qui santé publique s'assurent du suivi immédiat des personnes exposées (incluant, ont le mandat d'effectuer une première enquête afin d'évaluer la crédibilité de la si indiquée, une prescription initiale de chimioprophylaxie). menace. Si la menace s'avère non crédible, l'intervention s'arrête là et les inter- Normalement, cette personne ne devrait pas se présenter à l'urgence ni en clinique venants de la santé publique ne seront pas appelés. pour évaluation. Dans le doute sur la situation décrite par le patient, contacter le Par contre, lorsque la menace est jugée crédible, la réponse régionale à un acte médecin de garde à la santé publique. terroriste est alors déclenchée et les différents acteurs sont interpellés. 2) Dans un événement signalé, enquêté, jugé non suspect et sans risque : Sur les lieux, une équipe policière spécialisée (Hazmat) évaluera les risques La santé publique ne fait pas de suivi des personnes impliquées. Une personne explosifs, nucléaires et chimiques. Une équipe de la santé publique composée de inquiète pourrait néanmoins consulter. Dans ce cas, il convient de rassurer le spécialistes en environnement et en maladies infectieuses se rendra sur les lieux patient en lui expliquant que : afin d'évaluer le degré d'exposition, la pertinence d'une décontamination des individus et des lieux et d'une chimioprophylaxie pour les personnes ayant été en • pas de prescription d'antibiotique indiquée, contact avec le produit suspect. • pas de prélèvement à faire, Par la suite, s’il y a lieu, des prélèvements environnementaux seront envoyés • pas d’isolement nécessaire. pour analyse au Laboratoire de Santé Publique du Québec (LSPQ). Si indiqué, les 3) Dans un événement non signalé donc non enquêté : médecins de la santé publique prescriront pour une courte période la chimio- L'évaluation initiale de l'événement doit être faite par les équipes policières prophylaxie aux personnes exposées. Selon les résultats des analyses, la prise en spécialisées. La personne doit signaler rapidement l'événement à la police (911). charge des personnes vraisemblablement exposées se fera par la Régie régionale (RRSSS) et la Direction de la santé publique qui organiseront la mobilisation des À ce stade : cliniciens pour le suivi des personnes. • La prescription d'antibiotique n'est pas indiquée. Par ailleurs, en prévision d’événements majeurs, selon les plans d’urgence de la • Aucun prélèvement n'est nécessaire. Régie, tous les établissements de santé doivent avoir un plan d’urgence. La contri- • L'entourage des personnes exposées n'est pas à risque. bution d’autres instances est aussi prévue. En saison d’influenza : distinguer syndrome d’allure grippale (SAG) et charbon* SAG Charbon Incidence Beaucoup plus fréquent que le charbon, même Rare dans les régions où celui-ci est endémique Agent(s) causal(s) Nombreux organismes Bacillus anthracis Rhinorrhée Fréquente Rare Congestion nasale Fréquente Rare Mal de gorge Fréquent Possible Dyspnée Rare Fréquente Douleurs thoraciques ou pleurétiques Rares Fréquentes Nausées Rares Fréquentes Vomissements Rares Fréquents Radiographie pulmonaire anormale Rare Fréquente Immunisation La vaccination anti-grippale n’exclut pas le Un vaccin existe, mais n’est pas disponible diagnostic de SAG actuellement au Canada *Adapté de MMWR, weekly (CDC) November 9, 2001 / 50(44); 984-6. Références Internet www.santepub-mtl.qc.ca www.cdc.gov 4 Prévention en pratique médicale, Décembre 2001
  8. Être attentif à l’anxiété Face à une menace crédible ou non crédible et dans Et la réaction des enfants, quels conseils donner aux • Si certains enfants sont devenus craintifs, les l'éventualité qu’un acte de terrorisme survienne au parents ? rassurer en leur disant qu'on les aime et qu'on va Québec, il est possible que certains de vos patients prendre soin d'eux. Chez les enfants, les réactions à un traumatisme psy- vous expriment des symptômes d'anxiété. Certains chologique peuvent survenir immédiatement ou encore • Ne pas les critiquer s'il y a des comportements auront des symptômes spécifiques (peur, stress, irri- plusieurs jours ou même plusieurs semaines après régressifs. tabilité, insomnie, isolement, etc.), tandis que d'autres l'événement traumatique. La crainte de voir l'événement • Si la mise au lit est devenue difficile, prendre un camoufleront leur anxiété derrière des demandes (pro- se reproduire est une réaction habituelle et les autres peu plus de temps à ce moment-là pour les rassurer; phylaxie médicamenteuse, vaccins (variole, charbon) ou réactions varient selon l'âge de l'enfant (peur, com- suggérer de laisser une veilleuse allumée au besoin. équipements de protection personnelle (masques) ). portements de régression, agitation, problèmes de som- • Maintenir, dans la mesure du possible, les activités Comment y répondre ? Voici quelques conseils … meil, etc.) quotidiennes et les routines familiales. • Accueillir le patient dans sa réalité personnelle, Le médecin de famille ne sera pas toujours appelé à • Que les parents prennent soin d'eux-mêmes s'ils immédiate et historique : intervenir directement auprès des enfants et des ado- lescents traumatisés ou anxieux. S'il n'intervient pas veulent être capables de prendre soin de leurs • Écouter ce qu'il a à dire. directement, il pourra toutefois donner des conseils pré- enfants… • L'inviter à parler en détail de ses émotions et réac- cieux aux parents et aux adultes proches de ces enfants Si le soutien est adéquat, la plupart des enfants et tions suite à cet événement. et adolescents : des adolescents vont se remettre presque complète- • Tenir compte des impacts réels vécus par le patient : • Expliquer du mieux qu'on peut les événement et ce qui ment, en l'espace de quelques semaines, de la peur et perte d'emploi, insécurité économique, sociale et poli- s'ensuit. de l'anxiété vécues. Un certain nombre d'entre eux tique, avenir incertain, etc. • Limiter la fréquence et la durée de l'exposition aux vont cependant avoir besoin de soins : ceux qui • Normaliser son inquiétude : il est normal d'être images télévisuelles terrifiantes, particulièrement chez présentent de façon prolongée - au-delà d'un mois - bouleversé, triste ou en colère, notamment s'il y a les enfants plus jeunes. l'ensemble ou une partie des symptômes de l'état de déjà une histoire antérieure de traumatisme. • Encourager les enfants à exprimer leurs sentiments, stress post-traumatique. Une référence à une • Dédramatiser la situation en la replaçant dans la mais ne pas les y obliger. Leur laisser le temps de le ressource spécialisée pourrait alors être indiquée. réalité présente. faire, les écouter sans porter de jugement. Ne pas • Soutenir le patient et s'assurer qu'il reçoit un soutien s'attendre à ce qu'ils soient braves. Aider les plus Extraits tirés des chroniques «Prévention en pratique suffisant de la part de son entourage. petits à mettre des mots sur leurs sentiments. médicale» publiées sur le site Internet de la Direction de • Se rappeler que si une médication peut contribuer à • Leur faire comprendre que c'est normal de se sentir la santé publique: www.santepub-mtl.qc.ca. réduire certains symptômes d'anxiété, d'insomnie et bouleversé après de tels événements, mais que ce qui d'inhibition dépressive, elle ne saurait en aucune est arrivé n'est pas de leur faute. façon constituer l'essentiel de la thérapie qui doit ré vention avant tout reposer sur la verbalisation et le soutien. en pratique médicale Déclarer, c’est obligatoire et c’est facile Un bulletin de la Direction de la santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Les médecins traitants, les chefs de départements pléter la déclaration en appelant le médecin. de biologie médicale et les directeurs de labora- Prendre le temps de déclarer complètement sauve Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses. toires partagent l’obligation de déclarer au du temps à tous. Responsable de l’unité : Dr John Carsley Directeur de la santé publique certaines maladies Rapidement Rédactrice en chef : Dr Monique Letellier infectieuses et intoxications biologiques ou chi- Édition : Blaise Lefebvre Le délai d’intervention efficace auprès des contacts miques dites à déclaration obligatoire en vertu de Infographie : Manon Girard d’une personne malade ou dans la communauté est Rédacteurs : Dr Robert Allard la Loi sur la protection de la santé publique et de court. Il est en effet inférieur à la période d’incubation Dr Anne Bruneau son règlement d’application (RRQ P-35, r.1, Dr Mylène Drouin de la maladie. Au-delà de ce délai, l’intervention perd 20/12/95). Collaborateurs : Lucie Bédard généralement de son efficacité, la déclaration restant Jocelyn Lavigne Par téléphone, poste, télécopie et courriel Luc Lefebvre cependant essentielle. Il est donc primordial de Dr Paul Le Guerrier Les déclarations peuvent être faites par téléphone, déclarer rapidement. Dr Louise Valiquette poste, télécopie et courrier électronique chiffré; Dr Jean-Pierre Villeneuve Confidentiellement l’essentiel est d’acheminer les déclarations com- 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 plètes le plus rapidement possible. On peut utiliser Seule la préposée à la saisie des données et le Téléphone : (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca les formulaires du ministère de la Santé et des médecin ou l’infirmière qui assure le suivi du cas courriel: blefebvre@santepub-mtl.qc.ca Services sociaux, des photocopies des extraits connaissent les noms des personnes faisant l’objet Dépôt légal – 4e trimestre 2001 informatiques du laboratoire et de la clinique ou le d’une déclaration. Ces personnes, comme tout le Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada formulaire proposé ci-joint en encart. personnel de l’Unité Maladies infectieuses, ont ISSN : 1481-3734 Complètement signé un engagement à la confidentialité. Par Numéro de convention : 40005583 ailleurs, toutes les procédures de saisie, d’analyse Il est important que tous les renseignements exigés Association informatique et d’archivage sont strictement des Médecins par le Règlement soient fournis afin que la santé Omnipraticiens de Montréal conformes aux règles de la Commission de l’accès à publique puisse intervenir rapidement et compiler l’information (CAI). des statistiques valables. Sinon, nous devrons com- 6 Prévention en pratique médicale, Décembre 2001
  9. TÉLÉCOPIE CONFIDENTIELLE* Du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30 En dehors de ces heures, pour une prise en charge épidémiologique immédiate, contacter le (514) 528-2400 et suivre les instructions instructions Destinataire : Unité Maladies infectieuses, Direction de la santé publique de Montréal-Centre Télécopieur dédié confidentiel : (514) 528-2461 à signaler immédiatement dès un soupçon d’infection, y compris le charbon et la tularémie à déclaration obligatoire par le laboratoire ci-bas MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE PAR LE MÉDECIN À DÉCLARER D'URGENCE PAR TÉLÉPHONE OU TÉLÉGRAMME SIMULTANÉMENT AU MINISTRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX ET AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLQIUE DE VOTRE TERRITOIRE ET À CONFIRMER DANS LES 48 HEURES À L'AIDE DE LA PRÉSENTE FORMULE - botulisme (005.1) - fièvre de Lassa (078.8) - fièvre jaune (060) - peste (020) - choléra (001) - fièvre hémorragique africaine (Ebola) (078.8) - maladie de Marburg (078.8) - variole (050) À DÉCLARER À L'AIDE DE LA PRÉSENTE FORMULE (CI-HAUT) AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES : - Infections à Chlamydia trachomatis : - coqueluche (033) - infections à méningocoques (036) - rage (071) - diarrhée épidémique (009.2) · génitales (099.4, 099.8, 616) - infections invasives à streptocoque - rougeole (055) - diphtérie (032) · oculaires (076, 077.0) (035.0, 038.0, 038.2, 041.0, 041.2, - rubéole (056) - fièvres typhoïde (002) · pulmonaires (483) 320.2, 481, 482.3, 711.0, 728.0, 730.2, - rubéole congénitale (771.0) et paratyphoïde (002) 785.5, 998.5) - scarlatine (034.1) Infections à Haemophilus influenzae : - hépatite virale (070) - - légionellose - tétanos (037) - herpès néonatal (054) - méningite (320.0) - lèpre (030) - toxi-infection alimentaire (005) - bactériémie (038.4) - oreillons (072) - tuberculose (010-018) - autres formes envahissantes (041.5) - poliomyélite (045) Intoxications par : - benzène (982.0) - monoxyde de carbone (986) · cyanure (989.0) · dioxyde (gaz) (987.3) - béryllium et ses composés (985.3) - nitro et amino dérivés du benzène, · mixte (989.4) · hydrogène (987.8) - chlore et ses composés phénol et leur homologues · organochloré (989.2) · médicinal (onguent) (976.4) · chlore gazeux (987.6) · vapeur (987.8) · organophoshoré (989.3) · pesticide (vapeur) (989.4) · composé (983.9) · solvants (982.9) · strychnine (989.1) · vapeur NCA (987.8) - chrome et ses composés (985.6) · non solvants (989.9) · thallium (985 8) - vapeurs nitreuses - cuivre, nickel et zinc (985.8) - phosphore et ses composés (983.9) · maladie des ouvriers de silo (506.9) - fluor (987.8) - pesticides - souffre et ses composés · oxyde nitreux (968.2) - hydrocarbures chlorés · vapeur (989.4) · soufre (989.8) · oxyde nitreux non anesthésique (987.2) · solvants (tétrachlorure de carbone) (982.1) · arsenic (985.1) · acide sulfurique (989.1) · oxyde nitrique (987.8) · non solvants (989.2) · carbamate (989.3) · sulfure de carbone (982.20 · chlore (989.2) · composite précisée NCA (989.4) À DÉCLARER À L'AIDE DE LA FORMULE AS-771 (AS-757 - sida) AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES : - chancre mou - infection gonococcique - syphilis - granulome inguinal - lymphogranulomatose vénérienne - sida *Note au récipiendaire L'information contenue dans ce message est de nature privilégiée et confidentielle et est strictement réservée à l'usage de son destinataire. Si vous n'êtes pas ce destinataire, prenez avis, par la présente, que tout usage, divulgation, distribution ou copie de ce message demeurent strictement interdits. De plus, si vous avez reçu cette communication par erreur, veuillez en aviser immédiatement par téléphone l’Unité Maladies infectieuses et lui faire parvenir cette feuille par la poste ou par courrier spécial. Merci ! Unité Maladies infectieuses, 1301, rue Sherbrooke Est Montréal, Québec, H2L 1M3. Téléphone: (514) 528-2400. - prière de faire des copies -
  10. révention en pratique médicale LA MALADIE PULMONAIRE OBSTRUCTIVE CHRONIQUE (MPOC) ET L’ASTHME Patients et médecins partenaires en prévention La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l’asthme sont les maladies respiratoires grammes d’autogestion de l’asthme sont nombreux et ont bien démontré leur efficacité pour diminuer obstructives les plus fréquentes. Au Canada en 1997, la MPOC était la 4e cause d’hospitalisation le nombre d’épisodes d’asthme nocturne, de visites chez l’homme et la 6e chez la femme. L’hospitalisation augmente proportionnellement à l’âge, une médicales imprévues, de consultations à l’urgence, tendance qui devrait se poursuivre avec le vieillissement de la population et le tabagisme encore fort d’hospitalisations et d’absentéisme. prévalent dans notre société. L’asthme représente aussi un fardeau important, en coûts directs et indirects. Souvent considérées à tort comme des maladies épisodiques, la MPOC et l’asthme sont Vous trouverez dans ce bulletin : plutôt des maladies chroniques. Une approche de soins aigus ne répond plus aux besoins de ces • Une approche intégrant l’autogestion au patients. Nombreux sont ceux qui ne sont pas invités à participer à des programmes préventifs aux traitement de la MPOC et de l’asthme. différents stades de leur maladie. L’éducation orientée vers la prise en charge autonome de la • Une liste des ressources nécessaires à la ma-ladie, c’est à dire l’autogestion, a été proposée comme étant la base des soins des maladies prise en charge. chroniques et les évidences s’accumulent sur l’impact positif de tels programmes, tant sur l’amélio- ration de la qualité de vie que sur la réduction de l’utilisation des services hospitaliers. Des outils comprenant : • Un manuel d’autogestion pour la MPOC Une étude québécoise multicentre récente Chez les asthmatiques, 85 % des patients qui ne avec plan d’action. (Programme « Mieux vivre avec une MPOC© ») maîtrisent pas leur maladie croient être bien démontre qu’une approche comprenant un pro- contrôlés. Les médecins omnipraticiens estiment • Un plan d’action pour l’asthme. gramme d’autogestion spécifique à la MPOC obtenir une maîtrise optimale chez 77% de leurs • Un outil d’aide à la décision dans le améliore la qualité de vie des patients et réduit de patients. Seulement 29% des médecins déclarent traitement de l’asthme. plus de 40% les visites médicales imprévues, les avoir remis un plan d’action écrit à tous leurs consultations à l’urgence et les hospitalisations. patients ou à la plupart d’entre eux. Les pro- • Le test de 30 secondes sur l’asthme. La MPOC Par Dr Jean Bourbeau, pneumologue, elle se manifeste cliniquement, elle est sous- pulmonaire peuvent éliminer d’autres problèmes Institut Thoracique de Montréal de l’hôpital diagnostiquée et sa prévalence sous-estimée. La de santé mais sont des indicateurs médiocres de Royal Victoria, CUSM prise en charge de la MPOC comprend le diagnostic, l’obstruction sauf si la maladie est très avancée. Épidémiologiste, Unité d’épidémiologie la prévention de la détérioration progressive, le MPOC : la place du traitement respiratoire, Université McGill traitement symptomatique et la pr é vention de l’exacerbation. pharmacologique La MPOC est la cons é quence de d é cennies de Le traitement pharmacologique est essentiellement tabagisme et du vieillissement de la population. MPOC : un défi diagnostique à visée symptomatique, soit réduire la dyspnée Au Canada 5,4 % de la population âgée de 55 à 64 Soupçonner la MPOC chez le fumeur ou l’ancien et améliorer la qualité de vie. Un agent anti- ans et 8,3 % de la population âgée de 65 à 74 ans fumeur de longue date souffrant de symptômes cholinergique est g é n é ralement associ é à u n a été diagnostiquée comme souffrant de MPOC. Les chroniques comme la toux avec expectoration ß 2-agoniste à c ourte ou à l ongue action. La femmes dont les habitudes tabagiques ont changé et/ou l’essoufflement progressif à l’effort; au cours des 30 dernières années sont de plus en théophylline, à longue action comme traitement Confirmer le diagnostic et la gravité de l’obstruction plus atteintes par cette maladie. La morbidité et la d’appoint, peut améliorer la dyspnée chez environ par la spirométrie, mesure objective la plus acces- mortalité en sont plus élevées que pour l’asthme. un patient sur quatre ou cinq mais est souvent Elle n’est pas reconnue avant la 4e ou 5e décade où sible et fiable; l’examen médical et la radiographie mal tolérée et comporte le risque de nombreuses 1 Décembre 2001
  11. interactions médicamenteuses. Les corticostéroïdes MPOC : Autogestion et prévention Caractéristiques du plan oraux en dehors d’une exacerbation aiguë n’ont d’action essentiel pour la Les guides de pratique aux niveaux national et que tr è s rarement leur place compte tenu des prévention de la MPOC international ne contiennent pas de référence à risques d ’ effets secondaires syst é miques qui des programmes d ’ autogestion sp é cifique à l a dépassent largement les effets bénéfiques sur la MPOC contrairement à l’asthme. Les programmes • Écrit, simple et adapté aux besoins du maladie respiratoire. De plus, des données récentes de réadaptation pulmonaire comprennent un volet patient. suggèrent qu’un traitement à court terme ne permet éducation mais n’incluent habituellement pas l’auto- • Prescrit, il peut être enseigné par le pas de pré dire la r éponse aux corticost é ro ï des surveillance et l’enseignement d’un plan d’action. médecin ou un intervenant pivot. inhalés à long terme. Les corticostéroïdes inhalés, Ils ne constituent pas non plus de v é ritables • Accès au médecin ou à un intervenant programmes d ’ autogestion. Un essai clinique contrairement à l’asthme, n’ont aucun effet sur pivot pour commencer en toute sécurité randomisé multicentre québécois représente la l’évolution de la maladie. Leur utilisation sera un traitement précoce, faire le suivi de seule étude qui a comparé à un traitement standard considérée chez les patients avec MPOC sévère qui la réponse au traitement et réduire les l’impact d’un programme d’autogestion spécifique présentent des exacerbations fréquentes nécessitant visites à l’urgence et les hospitalisations. à la MPOC. Cette étude qui sera publiée au cours antibiotiques et corticostéroïdes oraux. L’accès à des soins et services à domicile de la prochaine année a permis de confirmer l’effi- cacité d’un tel programme sur l’amélioration de la pourra permettre, pour certains patients, M POC : la place de la qualité de vie comme sur la réduction de l’utilisation d’éviter l’hospitalisation en présence réadaptation pulmonaire des services d’urgence ou d’hospitalisation. d’une exacerbation sévère mettant potentiellement sa vie en danger. L’accumulation des connaissances en réadaptation Les caractéristiques d’un programme d’autogestion: pulmonaire pour la MPOC a modifié le concept • Mesures spécifiques à prendre s’il y a • Philosophie bas é e sur l ’é ducation, et le d ’ une maladie essentiellement respiratoire. À symptômes d’infections (deux des trois renforcement avec délégation des rôles selon mesure que la maladie respiratoire progresse, des éléments suivants : augmentation de la les besoins (professionnel entraîné pour l’édu- complications syst é miques apparaissent et les dyspnée, de la quantité d’expectorations cation/autogestion spécifique à la MPOC et patients adoptent un style de vie s é dentaire ou sécrétions purulentes): jouant le rôle d’intervenant pivot); conduisant au déconditionnement physique, à une - augmentation des broncho-dilatateurs • Soins et services planifiés avec le patient et diminution de la tolérance à l’effort et à une perte inhalés; révisés selon la trajectoire de sa maladie; d’autonomie et de qualité de vie. Les preuves sont - antibiothérapie selon la sévérité de la • Interventions spécifiques à la maladie tenant irréfutables à l’effet que les programmes de réadap- MPOC et les résistances aux antibiotiques compte des caractéristiques personnelles et tation pulmonaire incluant le réentraînement à connues régionalement; psychosociales des patients. l ’ effort des membres inf é rieurs et sup é rieurs • corticostéroïdes oraux comme la predni- améliorent la dyspnée, la tolérance à l’effort ainsi Les interventions spécifiques à la MPOC sont: sone de 30 à 50 mg/jour pour 7 à 14 que la qualité de vie et réduisent l’utilisation des jours chez les patients dont la dyspnée • Encourager l’arrêt tabagique, seule modalité services hospitaliers chez ces patients, peu importe augmente, permettant une récupération pouvant réduire le déclin annuel de la fonction l’âge et le degré de sévérité. Souvent, les patients plus rapide des fonctions respiratoires et respiratoire; ne seront référés à un tel programme qu’en stade un séjour plus court à l’hôpital lorsque • Vacciner contre l’influenza et le pneumocoque; avancé alors qu’ils auraient pu en bénéficier plus l’hospitalisation est requise. • Les stéroïdes en inhalation, pour prévenir les tôt. Le médecin devrait référer son patient à un tel • Un traitement de plus de deux semaines exacerbations, font l’objet de controverse et programme aussitôt qu’il présente une limitation augmente, sans aucun bénéfice théra- devraient être réservés à ceux dont la maladie dans ses activités sociales ou de loisir, malgré un peutique, les risques des nombreux effets est sévère et qui présentent des exacerbations traitement optimal de sa maladie. En présence secondaires: déséquilibre électrolytique, fréquentes nécessitant une antibiothérapie et d’hypoxémie chronique, l’oxygénothérapie domici- r é tention hydrique, hyperglyc é mie et une corticothérapie orale; liaire améliorera la qualité et la durée de vie. diab è te, faiblesse musculaire et • Minimiser la sévérité et les conséquences de myopathie, ost é oporose et fractures l’exacerbation en utilisant un plan d’action. vertébrales, etc. L’asthme Par Dr Ron Olivenstein, pneumologue, environ 6% de la population canadienne. La prise en charge de l’asthme passe par : Institut Thoracique de Montréal de l’hôpital Royal Victoria, CUSM, Université McGill • le diagnostic, • la pr é vention en é liminant l ’ exposition aux L ’ asthme est une affection inflammatoire facteurs déclencheurs, chronique des voies a é riennes associ é e à u ne • le traitement à l’aide de broncho-dilatateurs et obstruction bronchique variable et à une hyper- d’agents anti-inflammatoires, sensibilité des voies aériennes à divers stimuli • la prévention de l’aggravation, surtout par des endogènes ou exogènes. Une combinaison de facteurs mesures de contrôle environnementales, génétiques et environnementaux est responsable du • l’autogestion fait partie de la prise en charge. développement de cette maladie diagnostiquée chez 2 Prévention en pratique médicale, Décembre 2001
  12. Asthme : un défi diagnostique Asthme : un défi thérapeutique Mesures préventives Le traitement vise la maîtrise de l’asthme (voir le Les symptômes de l’asthme sont peu spécifiques. dans l’environnement test de 30 secondes sur l’asthme). Lorsque l’asthme Soupçonner l’asthme en présence de: est maîtrisé, le VEMS et les mesures de débit de pointe sont à 90% ou plus des valeurs prédites et le • symptômes respiratoires persistants et paroxys- Allergènes saisonniers débit de pointe ne varie pas de plus de 10% à 15 % miques comme la dyspn é e, l ’ oppression • Garder fermées les fenêtres de la maison durant une journée. Il faut éliminer l’exposition aux thoracique, les sifflements dans la poitrine et la et de la voiture. facteurs déclenchants (voir encadré) et ensuite toux particulièrement en présence d’antécédents • Éviter : utiliser les médicaments pour optimiser la fonction personnels ou familiaux d’asthme; respiratoire et réduire les symptômes. Le continuum - les marches matinales dans l’herbe et • réponse accrue à des allergènes ou agents de dans les feuilles mortes à l’automne du traitement de l’asthme est illustré sur l’algo- provocation; rithme pour le traitement de l’asthme ci-joint. - de tondre le gazon. Lorqu’un ß2-agoniste à courte action est requis à • symptômes respiratoires récurrents suggérant Allergènes annuels plus de trois doses par semaine, excluant une dose une infection ne répondant pas à une antibio- par jour avant l’exercice, un corticostéroïde en Animaux domestiques: thérapie. inhalation à dose quotidienne minimale (200 à 500 µg • Préférable de s’en départir. par jour) devient la première ligne de traitement. Confirmer la variabilité des débits expiratoires • Si départ impossible : à l’aide d’une mesure objective: Si l’asthme n’est pas maîtrisé à l’aide de l’équivalent - Ne pas laisser entrer dans la chambre de 500 µg par jour de béclométhasone, l’essai d’une • spirométrie : augmentation de 12% ou plus, de à coucher. thérapie d’appoint comme les ß2-agonistes à longue pr é f é rence 15 %, du Volume Expiratoire - Faire laver l’animal au moins une fois action ou les antagonistes des récepteurs des leu- par semaine. Maximal Seconde (VEMS) (minimum 180 ml cotriènes est recommandé. Une telle combinaison chez l’adulte) 15 minutes après un broncho- Acariens: offre l’avantage d’une amélioration plus rapide dans dilatateur inhalé ou de 20 % ou plus (minimum les mesures de contrôle de l’asthme ainsi qu’une • Utiliser des housses hermétiques pour le 250 ml chez l’adulte) de changement avec le diminution des risques des effets secondaires dus matelas et les oreillers. temps ou apr è s deux semaines de corti- aux doses élevées de corticostéroïdes en inhalation • Laver la literie à l’eau très chaude une costéroïdes inhalés ou de prednisone; tel que la perte de densité osseuse et le glaucome. fois par semaine. L’augmentation des corticostéroïdes en inhalation • débitmètre de pointe : 20% ou plus de changement • Garder le taux d’humidité dans la chambre jusqu’à 1000 µg par jour est moins utilisée de nos entre 40% et 50%. avec le temps ou 15 minutes après un broncho- jours. L’utilisation régulière de corticostéroïdes dilatateur inhalé; Cafards (coquerelles): inhalés diminue de 80% le nombre d’hospitalisations • test positif de broncho-provocation en laboratoire • Cause fréquente d’aggravation de pour l’asthme. De plus, l’utilisation des corti- spécialisé. l’asthme. costéroïdes en inhalation n’est pas associée à des • Appeler un service spécialisé en troubles de croissance chez l’enfant. extermination. L’autogestion est efficace si le patient utilise la mesure des débits de pointe ou évalue régulièrement Fumée secondaire du tabac : Le débitmètre de pointe ses symptômes. Un plan d’action écrit, basé sur • Éviter l’exposition. l’évolution des symptômes, permet de prendre une • Demander aux fumeurs de fumer à part active au traitement en composant avec toute l’extérieur ou sous la hotte de cuisine. • Utile pour le bureau: coût environ 50$; perte de maîtrise pour éviter que l’exacerbation ne couvert par l’aide sociale. s’aggrave et ainsi gérer la crise. Smog (inversion atmosphérique) : • Important surtout chez les patients qui Pour réaliser une maîtrise adéquate de l’asthme, • Rester à l’intérieur l’enseignement, l’autogestion et le suivi doivent ne perçoivent pas leurs symptômes. • Éviter de faire de l’exercice à l’extérieur faire partie de la prise en charge pour en assurer le • Prise de mesures lors de p é riodes de à ce moment-là maintien. L’enseignement pourra être renforcé par stabilité, permet d’établir la valeur de d’autres professionnels de la santé d’une équipe en place Chauffage au bois : r é f é rence pour conna î tre le degr é d e ou par des éducateurs spécialisés dans des Centres • À éviter. détérioration. d’enseignement sur l’asthme (CEA), (voir liste page 4). • Facile à utiliser : prendre une grande inspiration et souffler dans l’appareil à Caractéristiques du plan d’action essentiel trois reprises au lever et au coucher et noter pour la prévention de l’ASTHME : le meilleur résultat au journal quotidien. • Vérification périodique de son utilisation • Écrit, simple et adapté aux besoins • Mesures spécifiques à prendre, par le patient. du patient (voir exemple ci-joint). incluant changement ou ajout de • Dépendant de l’effort; donc moins fiable médicaments. • Prescrit, il peut être enseigné par le que la spirométrie. médecin ou un éducateur spécialisé. • Explication de ce qu’il faut faire en • Compliance à l’utilisation quotidienne à cas de crise d’asthme. • Directives précises sur la façon de long terme relativement mauvaise. surveiller la survenue des signes d’exacerbation de l’asthme. 3 Prévention en pratique médicale, Décembre 2001
  13. Les lignes directrices Les ressources MPOC • LIGNES DIRECTRICES POUR LE TRAITEMENT DE LA Centre d’enseignement sur l’asthme (CEA) MALADIE PULMONAIRE OBSTRUCTIVE CHRONIQUE OUTILS MPOC (MPOC). 1ère ÉDITION 1998 « Comité de révision canadien Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal en pneumologie» . ISBN 1-894332-01-6. Certains 5400, boul. Gouin ouest « Mieux Vivre avec une MPOC© ». Guide pratique éléments thérapeutiques des lignes directrices ne sont 5e étage, aile H porte 14 pour le patient et sa famille avec un plan d’action pas actualisés. De nouvelles lignes directrices du sous- Montréal (Québec) H4J 1C5 comit é e n MPOC de la Soci é t é c anadienne de détachable qui peut être rempli par le médecin et Tél. : (514) 338-3131 Thoracologie sont prévues à l’automne 2002. le professionnel entraîné, pour l’éducation au Téléc. : (514) 338-3699 patient atteint d ’ une MPOC. Par t é l é phone • GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG Hôpital Général de Montréal 1-800-263-5103, poste 5401. DISEASE. GLOBAL STRATEGY FOR THE 1650, avenue Cedar DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF Montréal (Québec) H3G 1A4 http://www.lung.ca/fr/maladies.html CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Tél. : (514) 937-6011, poste 42374 (Disponible seulement en anglais en version NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT EXECUTIVE Téléc. : (514) 934-8226 intégrale sur Internet). Breathe easy. SUMMARY 2001. www.goldcopd.com/ Hôpital Maisonneuve-Rosemont A Guide to Living with COPD Pédiatrie ASTHME http://www.lung.ca/copd/intro/ 6900, 42e Avenue Montréal (Québec) H1T 2T2 • Lignes directrices issues de la Conférence Tél. : (514) 374-7940, postes 343, 338 canadienne de consensus sur l’asthme 1999 (CCCA). OUTILS ASTHME Téléc. : (514) 374-8101 www.AsthmaGuidelines.com Adultes • Asthma Guidelines Update 2001. Canadian 5689, boul. Rosemont • Centre de revue de l’utilisation des médicaments Respiratory Journal 2001;8 [Suppl. A]: 5A-27A Montréal (Québec) H1T 2H1 (CRUM) Tél. : (514) 252-3400, postes 5117, 5116 et 4836 « Outil d’aide à la décision dans le traitement de Téléc. : (514) 252-3434 l’asthme » (adapté de la Conférence canadienne Le traitement de la pneumonie : Hôpital de Montréal pour Enfant de consensus sur l’asthme. CMAJ 1999; 161 ambulatoire et en centre de soins prolongés Pédiatrie [Suppl 11], S1-62). 2300, rue Tupper • Indice de la sévérité de la pneumonie Montréal (Québec) H3H 1P3 « P lan d ’ action pour la personne atteinte • Bulletin de l’unité Maladies infectieuses Exacerbations Tél. : (514) 934-4400, poste 23172 d’asthme » . Disponibles au secrétariat du CRUM des maladies respiratoires et Téléc. : (514) 412-4390 Courriel: secretariat.crum@ramq.gouv.qc.ca pneumonies à l’hiver. Vol. 5, no5 – Hôpital Ste-Justine Téléphone: (418) 682-5185 décembre 2000 page 4 – 5. Pédiatrie http://www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/ 3175, Côte Ste-Catherine telecharg_mi.html • Glaxo Smith Kline Montréal (Québec) H3T 1C5 Tél. : (514) 345-4931, poste 2775 « LE TEST DE 30 SECONDES SUR L’ASTHME » Téléc. : (514) 345-4744 Disponible sur appel au 1-800-387-7374 Institut thoracique de Montréal ré vention de l’hôpital Royal Victoria, CUSM 3650, rue St-Urbain en pratique médicale Montréal (Québec) H2X 2P4 Tél : (514) 849-5201, poste 32587 Centre offrant des programmes Téléc: (514) 843-2070 Un bulletin de la Direction de la santé publique de réadaptation pulmonaire de Montréal-Centre publié avec la collaboration de CLSC Verdun / Côte St-Paul l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal 400, rue De l’Église dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale • Clinique programme MPOC et programme Verdun (Québec) H4G 2M4 coordonné par les docteurs Jean Cloutier et Serge Nault. externe de réadaptation pulmonaire Tél. : (514) 766-4882, poste 271 Ce numéro est une réalisation de l’unité Téléc. : (514) 766-7443 Institut Thoracique de Montréal Santé physique. de l’hôpital Royal Victoria, CUSM CLSC Hochelaga-Maisonneuve Responsable de l’unité : Gloria Sacks-Silver 3650, rue St-Urbain 3454, rue Ste-Catherine est Rédacteur en chef : Dr André Gervais Montréal (Québec) H2X 2P4 Montréal (Québec) H1V 2E2 Édition : Élisabeth Pérès Tél. : (514) 849-5201, poste 32377 Tél. : (514) 521-3700, poste 728 Infographie : Manon Girard Téléc. : (514) 521-8920 Téléc. : (514) 843-2070 Rédacteurs : Dr Jean Bourbeau, Dr Ron Olivenstein Hôpital Jean-Talon • Programme intra-hospitalier et programme Collaborateurs : Dr David Dunn, Dr Monique Letellier, 1385, rue Jean-Talon est externe de réadaptation pulmonaire Dr Serge Nault Montréal (Québec) H2E 1S8 Hôpital Mont Sinaï Tél. : (514) 495-6767, poste 6789 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 5690, boul. Cavendish, Téléphone : (514) 528-2400 Téléc. : (514) 495-6775 Côte Saint-Luc (Québec) H4W 1S7 http://www.santepub-mtl.qc.ca Hôpital Santa Cabrini Tél. : (514) 369-2222, poste 1157 courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca 5655, rue St-Zotique est Téléc. : (514) 369-2225 Dépôt légal – 4e trimestre 2001 Montréal (Québec) H1T 1P7 • Clinique programme MPOC et programme Bibliothèque nationale du Québec Tél. : (514) 252-6483 Bibliothèque nationale du Canada externe de réadaptation pulmonaire Téléc. : (514) 252-6491 ISSN : 1481-3734 Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, CLSC Pointe-aux-Trembles Numéro de convention : 40005583 5400, boul. Gouin ouest, 13926, rue Notre-Dame est Montréal (Québec) H4J 1C5 Montréal (Québec) H1A 1T5 Association Tél. : (514) 338-2162 des Médecins Tél. : (514) 642-4050, poste 442 Omnipraticiens Téléc. : (514) 338-3699 de Montréal Téléc. : (514) 642-5438 4
  14. révention en pratique médicale L’ASSIGNATION TEMPORAIRE ET LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES Une action préventive • L'enquête québécoise sociale et de santé de 1998 a démontré que les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont la cause principale d'incapacité dans la population québécoise. Une importante proportion de ces incapacités serait reliée au travail. • Selon cette enquête, un travailleur sur quatre déclare avoir ressenti des douleurs dans la région lombaire qui l'ont dérangé dans ses activités assez souvent ou en permanence au cours d'une période de douze mois. Près d'un travailleur sur cinq déclare avoir ressenti des douleurs aux membres supérieurs et un sur dix dans la région cervicale. Plus de la moitié de ces travailleurs croient que ces douleurs sont reliées au travail. • Une étude de Santé Canada, par Moore et coll., concernant le fardeau économique de la maladie, de l'invalidité et des décès prématurés au Canada en 1993 a montré que, après les maladies cardiovasculaires ($19,7 milliards), les affections musculo-squelettiques ($17,8 milliards) et les blessures ($14,3 milliards) représentent les coûts les plus importants du total des 156,9$ milliards dépensés pour la maladie et l'invalidité. • En 2002, la CSST a versé environ 1,24 M$ pour les lésions professionnelles chez environ 150 000 travailleurs. À Montréal entre 1995 et 2000, les TMS représentaient 40% des lésions professionnelles indemnisées par la CSST et presque la moitié du cumul des journées indemnisées. Ce document propose les principes à considérer pour le maintien ou le retour au travail des travailleurs atteints de troubles musculo-squelettiques du dos, du cou ou des membres supérieurs. Ces éléments sont pertinents pour évaluer une proposition d'assignation temporaire d'un employeur, dans un cas indemnisable ou non par la CSST ou pour toute autre proposition de travail modifié, y compris pour raisons personnelles de même que pour un problème TMS sans arrêt de travail. Prévenir l'incapacité prolongée 1. établir le diagnostic et l'état fonctionnel du patient Qu'est-ce qu'une assignation Prévenir en évaluant ses capacités et limitations par une temporaire selon la loi au Québec? Une recension d'études scientifiques révèle que, anamnèse et un examen physique appropriés; bien conçues, les mesures de maintien ou de retour L'assignation temporaire réfère au travail attribué par 2. discuter avec le patient de la durée prévue du au travail peuvent être bénéfiques pour un tra- l'employeur à une personne souffrant d'une lésion rétablissement et de l'effet positif que l'augmen- vailleur atteint d'un trouble musculo-squelettique professionnelle. Au Québec, c'est souvent l'employeur tation précoce de l'activité et la reprise de ses (TMS). L'inactivité prolongée est généralement qui demande un retour au travail rapide en proposant activités professionnelles peuvent avoir sur sa néfaste pour le processus de guérison d'une personne au médecin traitant une assignation temporaire. C'est guérison; souffrant de TMS. Le milieu de travail habituel est au médecin de juger si la proposition est « sans danger » 3. juger de l'adéquation entre les tâches du travail l'endroit privilégié pour la réadaptation précoce et appropriée à l'état de santé du travailleur. L'article et les capacités fonctionnelles résiduelles de son d'un travailleur dans la mesure où son travail est 179 de la Loi sur les accidents de travail et les maladies patient; productif et valorisant. Pour favoriser le rétablissement professionnelles (LATMP) permet à l'employeur d'as- et prévenir une rechute ou une aggravation de la signer un autre travail à un employé en attendant qu'il 4. s'il y a lieu, juger de l'adéquation entre les tâches lésion, les tâches attribuées au travailleur doivent puisse reprendre son emploi ou exercer un emploi con- proposées par l'entreprise et les capacités fonc- correspondre à ses capacités physiques. Les venable à son état de santé. Pour les cas indemnisés tionnelles résiduelles de son patient; exigences des tâches peuvent augmenter selon par la CSST, l'employeur doit avoir l'accord du médecin 5. communiquer les limitations fonctionnelles de ce l'évolution de ses capacités jusqu'au moment où il traitant du travailleur pour attribuer l'assignation tem- dernier à l'entreprise; sera prêt à reprendre son travail habituel. poraire qu'il propose. Le médecin doit alors se pronon- 6. inclure un plan de retour au travail selon le cer sur les trois points suivants : La prise en charge des travailleurs rétablissement des capacités fonctionnelles; La Le travail doit : 7. faire un suivi rapproché et périodique du patient. Selon la politique de l'Association médicale cana- 1. pouvoir être accompli raisonnablement par l'employé; Les facteurs psychologiques, sociaux ou familiaux dienne de 2000, le rôle du médecin consiste à pouvant influencer le retour au travail et le réta- intégrer le retour au travail en temps opportun au 2. être sans danger pour la santé, la sécurité et l'intégrité blissement du travailleur doivent aussi être pris en programme de soins de son patient. Pour ce faire, physique du travailleur, compte tenu de sa lésion; considération. De plus, le programme de traitement le médecin doit : 3. favoriser sa réadaptation. doit être fondé sur des données probantes. 1 Prévention en pratique médicale, Décembre 2003
  15. Aucun recours n'est prévu par la loi lorsque le • La durée de l'effort pronostic, la durée prévue de l'absence au travail et celle de l'assignation temporaire. Il doit aussi répondre médecin traitant refuse ou néglige de se prononcer Plus le travailleur est exposé longtemps à un à ses questions et à ses craintes. Il doit être disponible sur l'assignation temporaire. Ni l'employeur ni la effort, plus le risque est grand. si le travailleur rencontre des difficultés. Le médecin CSST n'ont le droit de contester l'opinion du • La fréquence de l'effort doit également communiquer avec l'entreprise pour médecin traitant mais l'article 37 de la Loi sur la discuter de la proposition d'assignation temporaire et Plus le travailleur exécute souvent un mouve- santé et la sécurité au travail prévoit toutefois que des modifications nécessaires pour respecter les restric- ment ou adopte une posture, plus le risque est le travailleur le peut. tions fonctionnelles de son patient. grand. Rien n'empêche un employeur d'utiliser le même Le médecin doit comprendre que le retour ou le maintien La combinaison de ces facteurs aggravants aug- processus dans des dossiers qui ne sont pas en rela- au travail d'une personne atteinte d'une TMS est un mente encore le risque. Ainsi, associé à une forte tion avec la CSST. phénomène souvent très complexe pour l'entreprise. Le intensité le risque sera multiplié par une fréquence maintien ou le retour au travail en assignation tempo- soutenue et une durée importante. Par exemple, en Comment évaluer une proposition raire doit être productif pour l'entreprise et l'employé. manutention (l'exigence), lever un objet lourd (inten- d'assignation temporaire ou Le médecin doit prendre en considération son évaluation sité) est encore une tâche comportant plus de risque clinique, les capacités de son patient et les tâches de travail modifié ? lorsqu'on l'exécute souvent (fréquence) ou longtemps qu'on propose de lui assigner avant de communiquer de (durée). E IxDxF Le médecin a pour mandat d'évaluer les tâches façon claire ses conclusions en gardant à l'esprit que Pour évaluer le risque d'une exigence physique associée proposées au travailleur compte tenu de sa lésion et de son message doit être compréhensible et transparent. au travail proposé le médecin devrait établir l’ampleur ses capacités de travail. L'évaluation médicale devrait Souvent il est plus facile pour le médecin de décrire les des exigences physiques de ce travail selon les lui permettre de déterminer les capacités du travailleur restrictions fonctionnelles de son patient que d'évaluer trois tableaux suivants qui présentent les principales mais aussi la perception qu'a ce dernier de ses capa- les exigences physiques des tâches qu'il n'est pas en exigences et les principes à considérer selon trois cités à effectuer les tâches proposées. mesure d'observer. Le médecin pourrait remettre à l'em- regroupements de TMS : Les intervenants en entreprise, souvent un superviseur ployeur des restrictions au travail et demander une 1) TMS du dos, ou un employé en ressources humaines, reconnaissent proposition d'assignation temporaire respectant ces fréquemment avoir peu de connaissances des TMS et de 2) TMS du cou et de l'épaule, restrictions. Quand le médecin propose un retour au l'ergonomie. Il est donc important que le médecin trai- travail d'un patient qui n'est pas en mesure de reprendre 3) TMS du coude, de la main et du poignet. tant examine les tâches proposées en relation avec les toutes ses fonctions habituelles, il est essentiel de pré- Ces informations peuvent aider le médecin à déterminer résultats de son évaluation médicale et non en prenant ciser les restrictions au travail au lieu de ne prescrire si les tâches proposées sont appropriées à l’état du pour acquis que le travail proposé convient. que des « travaux légers ». patient. Le médecin traitant ne doit pas hésiter à suggérer des En présentant des restrictions claires, précises et Que faire quand il y a une incertitude ? modifications à la tâche ou préciser des limitations à basées sur les exigences physiques que demande le travail l'assignation temporaire. Un suivi rapproché ou la pos- de la personne atteinte, il facilitera le choix des tâches Certains cas sont compliqués parce que le travailleur sibilité pour le travailleur de rejoindre facilement son d'assignation temporaire. En évaluant plus à fond les répond avec difficulté aux questions sur son travail ou médecin traitant dans les jours qui suivent le début de tâches d'assignation temporaire proposées, selon les que les tâches d'assignation sont mal décrites ou l'assignation temporaire est aussi essentiel. Ce suivi exigences physiques du travail et le site de lésion de imprécises. L'employeur accueille souvent favorablement permettra au médecin d'apporter à l'assignation son patient, il ajustera la pertinence de ces tâches pour un appel de la part du médecin du travailleur pour lui temporaire les modifications nécessaires. Un suivi la réadaptation du travailleur. Finalement, en se rendant demander des précisions sur le travail. Il peut aussi périodique selon la blessure est également important. disponible au travailleur et à l'employeur, il évitera les être pertinent de demander l'avis d'autres professionnels. incertitudes qui causent des erreurs de jugement et qui Par exemple, une évaluation des capacités de travail de Comment établir les exigences Comment ultimement, favorisent la chronicité dans ce processus l'employé ou une évaluation plus exhaustive des exi- physiques d'un travail, à partir complexe qu'est le maintien ou le retour au travail d'un gences du travail peut être demandée, selon les travailleur atteint de TMS. du cabinet du médecin? besoins, à un ergothérapeute, un ergonome, un médecin en santé au travail ou à un autre professionnel On devrait, pour évaluer les exigences physiques d'un dont l'expertise est reconnue dans ces domaines. travail, pouvoir observer les gestes dont il est constitué. Votre avis sur des outils pour le médecin : Lorsque les tentatives de maintenir ou de retourner au L'opportunité est rarement donnée au médecin de pouvoir trois formulaires de restrictions au travail travail un employé atteint de TMS échouent malgré ces faire lui-même ces observations. Il doit ainsi estimer démarches, il est alors possible de référer le les exigences de la tâche à accomplir à partir des Vous trouverez sur le site Internet de la travailleur à une des cliniques multidisciplinaires dont perceptions de son patient et des informations fournies l'expertise vise la réadaptation au travail. Direction de santé publique de Montréal par l'entreprise. Néanmoins, en questionnant Généralement, ces équipes sont constituées (DSP), www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/ judicieusement le travailleur et parfois l'employeur, il d'ergonomes, d'ergothérapeutes de psychologues et de est possible pour le médecin d'établir la présence et telecharg/ppm.html trois formulaires de médecins spécialisés qui peuvent mieux évaluer les l'importance des exigences physiques associées aux recommandations des restrictions au travail, facteurs professionnels, les capacités de travail ou les tâches proposées. adaptés respectivement aux personnes facteurs psychosociaux du travailleur qui engendrent Il est aussi important de se rappeler que, pour chacune atteintes de lésions au dos, au cou ou à cette situation. des exigences physiques, le risque d'aggravation ou de l'épaule et au coude, au poignet ou à la main. rechute s'accroît avec : Une équipe de chercheurs de la DSP est à valider Éléments de réussite Éléments • L'intensité de l'effort ces formulaires et aimerait recevoir vos pour le retour au travail commentaires sur ces formulaires et leur L'intensité concerne notamment l'amplitude de Outre la motivation du travailleur et la volonté de utilité dans votre pratique mouvement, le poids de l'objet manipulé et la force l'employeur, un retour au travail réussi implique tou- exercée au cours d'une tâche. Courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca jours la collaboration du médecin. Il doit communiquer à son patient le diagnostic, le plan de traitement, le 2 Prévention en pratique médicale, Décembre 2003
  16. Tableau 1. Exigences physiques et principes relatifs aux TMS du dos Exigences Principes • Le risque pour le dos augmente avec le poids des objets, le nombre de manutentions et la durée de manutention. 1. La manutention • Prendre ou déposer un objet au-dessus des épaules ou loin du corps est un travail exigeant pour le dos et les épaules. • Prendre ou déposer un objet en dessous des genoux demande un effort important du dos. • Manutentionner un objet qui se tient mal (par exemple: un objet glissant, fragile, instable, au poids décentré) augmente l'effort de manutention et le risque de faire un mouvement brusque et imprévu pour maintenir l'objet. • Transporter un objet est plus difficile pour le dos si on doit le faire dans un escalier (ou quelque autre marche) ou dans une pente. • Augmenter la distance de marche avec un objet augmente la durée de la manutention et augmente ainsi le risque. • La manutention avec le dos en torsion augmente le risque pour le dos. 2. Les efforts pour déplacer un • Le risque s'accroît avec l'intensité de l'effort. En d'autres mots, plus c'est forçant pour le travailleur, plus le risque pour le objet ou de l’équipement en dos est grand. Il est généralement plus exigeant pour le dos de tirer que de pousser. tirant et en poussant • Tirer un objet ou de l’équipement plus haut que les épaules ou plus bas que la taille entraîne généralement l'adoption de postures exigeantes pour le dos. • Un terrain escarpé, en pente, jonché d'obstacles ou très étroit augmentera l'exigence requise pour tirer ou pousser. 3. Les postures exigeantes : • Le maintien d'une même posture (assise ou debout) sur de longues périodes et sans possibilité de la varier peut aggraver un problème au dos. • Assis ou debout • Agenouillé ou accroupi • Une personne qui a mal au dos devrait pouvoir varier sa posture, indépendamment des conditions de production. • En équilibre précaire • Le travail debout avec déplacement est moins exigeant que le travail en position debout immobile. • Les bras devant soi sans support • En posture assise, l'absence de soutien dans la région lombaire ou un appui incomplet des pieds sur le sol peuvent • Tronc ou bras en : - flexion, extension, torsion, rotation aggraver un problème au dos. • Plus la posture est de grande amplitude, plus c'est exigeant pour le dos. Une posture, même de faible amplitude, peut constituer une charge importante si on la maintient longtemps. • Travailler les bras tendus devant soi, sans support, constitue une charge importante pour le dos. • Le risque associé à une posture contraignante est accru quand on exerce un effort en même temps. • Lorsque les déplacements des pieds sont limités, comme sur les barreaux d'une échelle, adopter des postures en équilibre précaire (par ex. s'étirer) pour atteindre des objets pose un risque de blessures au dos. 4. Marcher • Marcher, sur de longues périodes ou marcher vite, même sans charge, peut être difficile pour certaines personnes ayant mal au dos. • Des changements de directions rapides, des arrêts brusques et des départs précipités peuvent aggraver un problème au dos. • Actionner une pédale, surtout en position debout, entraîne une posture asymétrique du dos et peut imposer une posture 5. Actionner une pédale immobile. • Plus la longueur de la course de la pédale est grande et plus la force exercée est importante, plus c'est exigeant pour le dos. Plus la pédale est actionnée souvent, plus le risque pour le dos est grand. • Conduire un véhicule peut exposer le travailleur à des vibrations au corps entier et à de possibles contrecoups dus aux 6. Conduire de l’équipement inégalités du sol ou aux usages du véhicule. mobile • La suspension du véhicule et l'ajustement du siège auront un effet sur la contrainte au dos. • La conduite de certains véhicules (d'un chariot élévateur par exemple) peut imposer des postures exigeantes pour le dos, comme lorsque le conducteur recule et regarde en arrière, le dos en torsion. • Conduire un véhicule peut imposer une posture immobile. Plus on la maintient longtemps, plus c'est exigeant. • Les vibrations au corps entier, qu'elles soient transmises par le sol ou par un contact direct avec la source de vibrations, 7. Exposition du corps aux autres vibrations peuvent entraîner ou aggraver un mal de dos. (provenant de machines, d’équipements ou du sol) 3 Prévention en pratique médicale, Décembre 2003
  17. Tableau 2. Exigences physiques et principes relatifs aux TMS du cou et de l’épaule Exigences Exigences Principes 1. La manutention • Mêmes principes qu'au tableau 1, point 1. 2. Les autres efforts engageant les bras • Mêmes principes qu'au tableau 1, point 2. - tirer, pousser, lever, abaisser, tourner,etc. 3. La répétition des mêmes • Même si l'amplitude est faible et l'effort minime, la répétition des mêmes mouvements des bras ou de la tête peut mouvements des bras entraîner un problème pour le cou ou l'épaule. 4. Les postures exigeantes • Une posture, même de faible amplitude, peut constituer une charge importante si on la maintient longtemps • Cou (ex : maintenir les bras élevés sans appui). En position statique, un muscle contracté s'épuise beaucoup plus rapidement. - flexion, flexion latérale, extension • Le travail musculaire statique n'est pas toujours facile à identifier étant donné l'absence de mouvement. ou rotation • Le risque associé à une posture contraignante est accru quand on exerce un effort en même temps. • Épaule - flexion, extension, abduction, rotation, élévation (haussement) • L'exposition des bras et des mains aux vibrations peut aggraver un problème à l'épaule. 5. L’exposition des bras et des mains à des vibrations provenant d’outils Tableau 3. www.santepub-mtl.qc.ca Exigences physiques et principes relatifs Pour les références bibliographiques révention aux TMS du coude, de la main et du poignet en pratique médicale sur l’assignation temporaire, Consultez notre site internet... Exigences Principes www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/telecharg_ppm.html 1. Les efforts des mains ou • Le risque croît avec la fréquence, la durée et l'intensité de l'effort. des doigts révention • Prendre ou serrer du bout des doigts est beaucoup plus en pratique médicale exigeant que de prendre ou serrer à pleine main. • Une prise glissante, mouillée ou manquant de fermeté, ainsi que le port de gants, exigent plus d'effort. Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal 2. Les postures exigentes • À bout de bras (le coude en extension), le risque associé à la dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. • Coude supination et à la pronation est plus élevé. - pronation ou flexion du poignet et Ce numéro est une réalisation de l’unité • Le risque associé à ces postures est accru par la répétition et des doigts Santé au travail et santé environnementale. l'exercice d'une force. • Poignet Responsable de l’unité : Dr Louis Drouin - flexion, extension, déviation • La pronation de l’avant-bras et la flexion du poignet ou des Rédacteur en chef : Louis Patry cubitale, déviation radiale doigts peuvent aggraver une épitrochléite (face interne du Édition : Élisabeth Pérès • Pouce coude). Infographie : Manon Girard - flexion phalange distale, abduction, Rédacteurs : Dr Susan Stock, Sonia Paquette, erg. CPE • La supination de l’avant-bras ou une extension du poignet ou flexion/extension répétée avec effort Collaborateurs : Dr Jean-Pierre Villeneuve, équipe de des doigts peuvent aggraver une épicondylite (face externe recherche OMRT du coude). 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 • L'exposition des mains à des vibrations provenant 3. L'exposition aux vibrations http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca d'outils, à des chocs ou à des contrecoups peut aggraver provenant d'outils, aux chocs un problème au coude, à la main ou au poignet. et aux contrecoups Dépôt légal – 4e trimestre 2003 Bibliothèque nationale du Québec • Le risque des vibrations s'accroît avec la durée de Bibliothèque nationale du Canada l'exposition et son intensité. Le risque associé aux chocs ISSN : 1481-3734 et aux contrecoups s'accroît avec leur fréquence et leur Numéro de convention : 40005583 intensité. Association • Le frottement ou le contact prolongé avec une surface dure 4. Des points de pression ou de des Médecins Omnipraticiens peut comprimer des nerfs ou endommager d'autres tissus. frottement dans la région du de Montréal coude, dans la main ou la région du poignet 4 Prévention en pratique médicale, Décembre 2003
  18. ré vention en pratique médicale CONSENSUS CANADIEN 2006 SUR LES LIPIDES* Nouvelles valeurs cibles selon l’échelle de Framingham VALEURS CIBLES VISÉES LDL-C Chol T / RISQUE À 10 ANS AUTRES CONDITIONS DE RISQUE RISQUE mmol/L HDL-C • Maladie cardiaque • Maladie artérielle périphérique • Maladies cérébrovasculaire ou carotidienne docu- < 2,0 mentée avec un index AB élevé (2,0 à 2,5 • Majorité des diabètes (types 1 et 2) saufs pour les > 20% Élevé 40 ans lité et de morbidité (1 homme sur 2 et 1 femme sur 3 après • Femme: lorsque ménopausée ou > 50 ans 40 ans). Nous savons que la diminution du taux de morta- • Toute personne avec une histoire familiale de désordre lité ajusté pour l’âge découle de la prévention primaire dans lipidique 50 % à 75 % de cas et des traitements dans 25 % à 50 % de • Tout adulte avec facteur de risque: diabète, tabagisme ac- cas. De 80 % à 90 % de la population atteinte de maladie tuel ou dans l’année précédente, HTA, obésité abdomi- cardiovasculaire possède des facteurs de risque comme nale (tour de taille > 102 cm pour l’homme, > 88 cm pour un taux de cholestérol élevé, de l’hypertension, un tour de la femme, 5 cm de moins si d’origine asiatique) taille important, du diabète, ou du tabagisme. • Tout adulte avec histoire de maladie cardiaque fami- liale précoce, i.e. touchant un membre de la famille au DÉPISTAGE premier degré soit un homme < 55 ans ou une femme < 65 ans Profil lipidique complet • Tout adulte avec des signes d’hyperlipidémie (xanthome, • Cholestérol total, triglycérides, LDL-C, HDL-C xanthélasma, arc cornéen), de la dyspnée, une dysfonc- (le meilleur indicateur de risque à long terme: tion érectile, de la douleur rétrosternale à l’effort, de l’in- ratio Chol Total / HDL-C) suffisance rénale chronique, du lupus érythémateux systé- • Après un jeûne de 9 à 12 heures, répété à un mique ou avec évidence de maladie athérosclérotique intervalle de un à trois ans • Toute autre personne avec facteur de risque de maladie cardiaque *adapté de Can J Cardiol Vol 22 No 11, pp 913-927, Septembre 2006 1 Prévention en pratique médicale, Décembre 2006
  19. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Pour un risque faible • Aucune investigation supplémentaire s’il n’y a aucun signe athérosclérotique subclinique et s’il n’y a pas d’histoire CONDUITE À TENIR familiale de maladie cardiaque précoce ou de troubles dyslipidémiques familiaux. Viser l’atteinte des valeurs cibles • Rechercher une diminution des LDL-C de 40% dans les Pour un risque modéré cas de risque faible à modéré et de 50% dans ceux à risque • apoB : valeur cible de < 1,2 g/L si risque faible, < 1,05 g/L élevé si risque modéré et < 0.85 g/L si risque élevé. Le risque • Abandonner le tabac augmente les HDL. La cessation est considéré élevé en présence de apoB > 1,2 g/L avec un tabagique diminue la mortalité par maladie cardiovasculaire triglycéride >1,5 mmol/L. de 36% • hsCRP : marqueur d’inflammation, associé au syndrome • Améliorer la nutrition métabolique et à l’obésité abdominale, utile pour mieux - diminuer les acides gras saturés et les acides gras trans définir le risque de maladie cardiaque dans les catégories - diminuer les sucres simples (diminution des TG) de risque allant de 5% à 19%. - diminuer les glucides complexes (diminution des TG) • Lp(a) : indicateur d’athérosclérose. Une Lp(a) > 0,3 g/dL - augmenter l’apport en fruits, légumes et grains entiers avec soit un facteur de risque majeur ou un ratio CholT/ - augmenter les huiles insaturées – les gras mono et HDL-C > 5 indique la nécessité d’adopter une thérapie polyinsaturés (augmentation des HDL) plus agressive envers les LDL. - augmenter les acides gras oméga-3 (diminution des TG) • Si la glycémie est élevée (> 6 mmol/L), ajouter HbA1c • Garder un poids santé (hémoglobine glycosylée) - tour de taille < 102 cm (40 po) pour l’homme et < 88 - une élévation chronique de glycémie est associée à une cm (35po) pour la femme athérosclérose prématurée chez les diabétiques et les - IMC idéal à 25, toléré jusqu’à 27 en l’absence de intolérants au glucose. facteur de risque - la glycémie se mesure aux ans ou aux trois ans chez • Pratiquer un exercice physique 4 à 7 fois par semaine toute personne > 40 ans et à tout âge s’il y a présence (diminue TG et augmente HDL) de facteurs de risque pour le diabète (tour de taille - durée de 60 minutes si effort léger élevé, histoire familiale de diabète type 2). - durée de 30 à 60 minutes si intensité modérée • Faire un test à l’effort : positif en présence d’une dépres- - durée de 20 à 30 minutes pour un exercice vigoureux sion du segment ST de ≥ 1mm en dedans de 6 minutes, • Traitements pharmacologiques au besoin négatif si le patient fait plus de 8 METS (la quantité de calories brulées par minute en position de repos). • Évaluer l’athérosclérose - échographie carotidienne chez les plus de 50 ans (une média de > 1mm multiplie par 5 le risque d’événements à 10 ans) - ABI (ankle brachial index) : ratio des pression systo- liques tibiale/humérale. Si < 0.9: révèle une maladie vasculaire périphérique). Une réalisation de la Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale (PPM). Décembre 2006. Références : http://www.santepub-mtl.qc.ca/mdprevention/index.html ISSN : 1481-3734 (version imprimée); ISSN : 1712-2937 (version en ligne) 2 1 Prévention en pratique médicale, Décembre 2006
  20. révention en pratique médicale BIOTERRORISM Physicians are part of the surveillance network and the public health response team As soon as you suspect By integrating infectious disease reporting into his or her daily practice, any astute physician could be the first person to identify an outbreak, and set rapid intervention into motion which could halt a possible epi- a serious infectious disease, demic and save lives. Similarly, a physician’s vigilance is essential to rapidly identifying unsuspected cases report it to the Public Health of bioterrorism. Department immediately. An act of bioterrorism is first and foremost an act of revenge or intimidation whereby someone deliberately propagates pathogenic, or even lethal, biological products. The goal of such an act is to instill widespread fear of using certain products or going to certain places in order to disrupt political and economic life, and destabilise leaders. In addition to the pathophysiological consequences of a terrorist act, physicians should also watch all their patients for signs of psychological damage. REPORTING NOTIFIABLE DISEASES AND POISONINGS Physicians on the alert The quicker such cases are reported, the sooner the epidemiological investigation can begin, thus Monday to Friday, 8:30 A.M. to 4:30 P.M.: Unsuspected acts reducing transmission of the disease. Clinicians con- • by confidential fax: 528-2461 tinue to manage their patients and close contacts, In the absence of warning signs of an epidemic or • by telephone: 528-2400, and public health leads an investigation among of bioterrorism, physicians assess a patient’s clinical See page 5 for form to photocopy other potential victims. signs based on the similarities of the symptoms Outside opening hours, for immediate epidemiological with those of more common diseases: normally, Suspected or publicised acts help, call: 528-2400 and follow the instructions. when we hear hoofbeats, we think of horses not zebras. When an act of bioterrorism is suspected or announced, people who have been exposed are first handled by But we cannot forget the zebra... that front-line physicians remain vigilant to detect the Public Health Department. If the product Just as they do for infectious diseases that are fairly cases among people who may have been exposed but involved turns out to be infectious, a network of cli- uncommon in Montréal, physicians must use their clin- who have not been identified by the emergency nicians are called upon to take charge of the people ical acumen to detect illnesses caused by the biologi- response team. who are likely to be infected. However, it is essential cal agents that terrorists are most likely to use. Progress report The Public Health Department had been getting ready... emergency preparedness and environment protection Over the last few years, the question we had about In Montréal teams, health institutions, etc. at the municipal, bioterrorism was not if it could happen but rather Since the first anthrax alert was issued, only 9 of the provincial and federal levels. when and how it would take place. 1,500 calls received by police were credible enough to Moreover, staff members from the public health department With this perspective, the Infectious Disease Unit and warrant an intervention by public health professionals. have attended courses and colloquia organised by the the Occupational and Environmental Health Unit Bacillus anthracis was not detected in any of these CDC and the American army’s health services. began, in 1998, to develop an expertise in biological events. and chemical terrorism. We organised internal simula- In addition, the Public Health Department had already In the United States tions to prepare the staff to deal with these types of developed medical and organisational expertise in terrorist acts. In June 2000, the Public Health actual situations where it had had to respond to out- As of 10 December 2001, 23 cases of anthrax had been Department participated in organising and conducting breaks of infectious diseases and environmental accidents. confirmed: 5 of the 11 cases of inhalation anthrax had a simulation (Centauri 2000) which included representa- died. Some 30,000 people had initiated prophylaxis tives from most agencies that could be involved during and 5,000 had been given complete prophylaxis. a terrorist event where biological or chemical agents are used: the police and the military, fire departments, 1 December 2001
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