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MALADIES INFECTIEUSES - PART 4

Chia sẻ: Lê Kim Chi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

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Phương pháp điều trị dược lý có thể cần thiết để sử dụng ma túy khi một người trẻ tuổi có các triệu chứng liên quan đến sự lo lắng nên nghiêm trọng mà hoạt động hàng ngày của mình bị phá vỡ (cường độ tâm lý căng thẳng, từ chối đi học hoặc tại nơi làm việc cách ly xã hội, vv) ..

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Nội dung Text: MALADIES INFECTIEUSES - PART 4

  1. Traitements pharmacologiques On utilise rarement – et pour de courtes périodes seulement – les benzodiazépines en raison des risques d’accoutumance. Le traitement pharmacologique classique Il peut s’avérer nécessaire de recourir à la pharmacothérapie lorsqu’un jeune des troubles anxieux consiste plutôt en l’usage éclairé d’antidépresseurs, plus par- présente des symptômes d’ordre anxieux d’une sévérité telle que son fonc- ticulièrement des inhibiteurs sélectifs du recaptage (recapture) de la sérotonine tionnement quotidien en est perturbé (détresse psychologique intense, refus (ISRS) tels Prozac, Luvox, Zoloft, Paxil et Celexa, et des inhibiteurs du recaptage d’aller à l’école ou au travail, isolement social, etc.). Il est conseillé alors de (recapture) de la sérotonine-norépinéphrine (IRSN) tel Effexor-XT4. l’utiliser en complémentarité avec une psychothérapie ou, à tout le moins, avec un suivi de soutien. Se reporter aux sites du NIMH et du Surgeon General dans Internet pour plus de détails. 4 Ressources et sites d’information sur les troubles anxieux Ordre des psychologues du Québec Groupes d’entraide www.santepub-mtl.qc.ca (514) 738-1881 - www.ordrepsy.qc.ca Groupe d’entraide G.E.M.E. www.geme.qc.ca Clinique des troubles anxieux La clé des champs Pavillon Albert-Prévost - Hôpital du Sacré-Cœur de www.lacledeschamps.org Montréal, Programme de formation sur la thérapie ré vention cognitivo-comportementale pour les médecins et Phobie Zéro professionnels de la santé (disponible à l’automne en pratique médicale www.phobies-zéro.qc.ca/frame.html 2003) - Docteur Louis Chaloult et docteur Jean Goulet Revivre c’est aussi une chronique Info : madame Carole Raymond (514) 338-2222 www.revivre.org bimensuelle Internet Association des troubles anxieux du Québec (ATAQ) À la phobie Programmes de formation pour les omnipraticiens www.alaphobie.com/index.php C.P. 49018, Montréal H1N 3T6 Lignes d’écoute pour les jeunes 1-877-251-0083 - www.ataq.org/ Jeunesse, j’écoute NIMH (National Institute of Mental Health) 1-800-668-6868 (site américain) - Traitement troubles anxieux, www.jeunesse.sympatico.ca/fr/ matériel éducatif pour les professionnels Tel-Jeunes www.nimh.nih.gov/anxiety (514) 288-2266 - www.teljeunes.com/ ré vention Mental Health : A report of the Surgeon General Lectures suggérées pour le médecin en pratique médicale (site américain) - Traitement troubles anxieux • Les troubles anxieux. Approche cognitive et com- www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/ portementale. Ladouceur, R., Marchand, A., chapter4/sec2_1.html#treatment Boisvert, J.-M. Ed. Gaetan Morin, 1999. Un bulletin de la Direction de santé publique Santé Canada de Montréal-Centre publié avec la collaboration de • Clinician’s Guide to mind over mood. Padesky, C., Les troubles anxieux et leur traitement : Analyse l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal Greenberger, D. Guilford Publications Inc., august dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale critique de la littérature sur les traitements fondés 1995. Un guide pour le thérapeute dans l’appli- coordonné par le docteur Jean Cloutier. sur des preuves - www.hc-sc.gc.ca/hppb/ cation d’une thérapie cognitivo-comportemen- Ce numéro est une réalisation de l’unité sante-mentale/pdf/troubles_anxieux.pdf tale pour un ensemble de diagnostics (dépres- Écologie humaine et sociale. sion, anxiété, panique et autres). Santé Canada Responsable de l’unité : Marie-Claire Laurendeau Rapport sur les maladies mentales au Canada • Le médecin du Québec, volume 35, numéro 8, Rédacteur en chef : Dr Serge Nault www.hc-sc.gc.ca/hppb/sante-mentale/psm/index.html août 2000. Numéro complet sur les troubles an- Édition : Yves Laplante xieux. (Crédits de formation pour les médecins). Infographie : Julie Milette CANMAT Rédactrice : Carole Poulin (site canadien en anglais) Lectures suggérées pour le jeune Collaborateurs : Dr Luc Blanchet, Stéphane Bouchard, Outil pour le diagnostic et traitement Dr Louis Chaloult, Dr Martin Champagne, Dr Johanne Renaud • La peur d’avoir peur. Marchand, A., Letarte, A. www.canmat.org Éditions Stanké, réédition 2002. 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 Psych direct • Surmontez vos peurs. Vaincre le trouble panique http://www.santepub-mtl.qc.ca (site canadien en anglais) et l’agoraphobie. Guide pour s’aider soi-même Courriel : jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Information sur le diagnostic et traitement Emery, J.L., Ed. Odile Jacob, Paris 2000. Dépôt légal – 1er trimestre 2003 www.fhs.mcmaster.ca/direct/index.html • Je ne peux pas m’arrêter de laver, vérifier, compter. Bibliothèque nationale du Québec Mieux vivre avec un TOC. Guide pour s’aider soi-même Bibliothèque nationale du Canada Crufad Sauteraud, A., Ed. Odile Jacob, Paris 2000. ISSN : 1481-3734 (site australien en anglais) Numéro de convention : 40005583 Outil pour le diagnostic et traitement • La peur des autres. Trac, timidité, phobie sociale www.crufad.com André, C., Légeron, P., Ed. Odile Jacob, 2000. Association • Mind over mood. Greenberger, D., Padesky, C. des Médecins Omnipraticiens Guilford Publications Inc., march 1995. de Montréal 4 Prévention en pratique médicale, Janvier 2003
  2. révention en pratique médicale MALADIES INFECTIEUSES Au lendemain de la crise du SRAS Maintenant, que fait-on face à un patient avec fièvre et toux ? Face à des symptômes de fièvre et de toux, on ne sait pas en présence de quelle maladie on se retrouve. Or dans Si vous faites la majorité des cas, il s'agit d'une maladie infectieuse transmissible par aérosols, gouttelettes ou contacts, causée par un microbe allant de l'un des adénovirus communs jusqu’à la peste pulmonaire en passant par le virus FIÈVRE respiratoire syncytial (VRS), l'influenza, la varicelle, la tuberculose, le SRAS et bien d’autres. Attendre le diagnostic pour prendre des mesures de prévention c'est comme attendre de voir les flammes avant et de se protéger de la fumée et de sortir de la maison. TOUX Nous nous sommes émus des décès causés par le SRAS, mais chaque année des virus courants au Québec, comme l’influenza, causent davantage de décès. faites preuve de civisme Pour plusieurs de vos patients, il n’y a Quand consultation rime avec contagion dites-le à la réception pas d’infections respiratoires banales Au cours des dernières années, des dizaines, peut-être des centaines de patients qui ont visité votre salle Car voilà, les personnes qui consultent un médecin le d’attente se sont infectés les uns les autres. Sans que font généralement parce qu'elles ne sont pas en Le port du masque par le vous vous en rendiez compte, votre patiente, Mme bonne santé et pour toutes les personnes atteintes de patient fiévreux qui tousse, Tremblay, que vous avez reçue mardi dernier pour maladies chroniques, même sous contrôle, une banale une mauvaise toux et un peu de fièvre est peut-être la infection respiratoire peut dégénérer en complications la désinfection des mains avec source des mêmes symptômes ressentis plus tard par sévères, voire mortelles. un rince-mains antiseptique M. Nguyen, aujourd'hui en décompensation de son On estime qu’au Québec, environ 15 000 hospitalisations asthme que vous aviez trouvé assez bien contrôlé le et la mise à l’écart et entre 1 300 et 1 500 décès sont dus chaque année à mardi où il a attendu son tour en salle d'attente à côté des complications de l’influenza chez des personnes sont les plus simples de Mme Tremblay. souffrant de maladies chroniques. On peut croire que et les plus efficaces moyens Dans le flot des consultations, il n'est pas évident de les rhinovirus très présents et très contagieux, le faire ce lien entre deux de ses propres patients; il l'est parainfluenza, le VRS et nombre d’autres virus trans- de réduire les risques encore moins de le faire entre son patient et celui d'un missibles dans l’air ainsi que par contacts causent eux de transmission autre médecin. Et à moins qu'il s'agisse d'une maladie aussi leur lot de complications et de décès. infectieuse grave ou d’une maladie à déclaration de sa maladie. obligatoire, l'urgentologue, le cardiologue, le pneu- Prévalence de certaines maladies chroniques mologue se préoccuperont davantage de la complica- Maladies % population % chez les 65 ans + tion et non de savoir où votre patient a contracté SECTION RÉSERVÉE l'infection respiratoire qui l'a déclenchée. AUX PERSONNES QUI PORTENT Asthme (Can) 8,4 6,4 UN MASQUE On sait que le phénomène de transmission de MPOC (Qc) 2,3 6,6 maladies infectieuses existe en milieux cliniques mais Diabète (Can) 3,2 10,4 il apparaît comme une fatalité acceptée par tous, Médecins et personnel ne sont pas à l’abri Cardiopathies (Qc) 4,6 23,2 inéluctable, sans conséquences sévères à moins d'être En août dernier, à Toronto, le Dr Nestor Santiago en présence d'une maladie grave. Et puis, comment Yanga, 54 ans, est décédé du SRAS après avoir contracté faire autrement ? Certaines maladies transmissibles dans la maladie auprès de patients venus consulter à sa Bien sûr, dans la plupart des cas, il s'agira d'une infec- l’air ne sont banales pour personne clinique. Deux autres médecins de cette clinique ont tion banale, d'une simple grippe sans conséquence aussi été très sérieusement atteints par la maladie. La tuberculose, la varicelle chez l’adulte, le SRAS, la pour les gens en bonne santé si ce n’est qu’une méningite sont autant de maladies transmissibles dans Les mesures de prévention de la transmission des journée ou deux d’absence au travail. Mais dans l’air qui peuvent avoir des conséquences graves maladies entre patients visent aussi à protéger le certains cas, les conséquences sont moins banales. même chez les personnes par ailleurs en bonne santé. médecin et le personnel. 1 Janvier 2004
  3. La nécessité d’agir Ces microbes peuvent tous se donner rendez-vous à votre bureau Le phénomène de transmission des maladies respira- par l’entremise des patients fiévreux qui toussent toires est connu depuis longtemps. La vaccination a per- mis de diminuer l’incidence des plus graves, voire d’éradiquer la variole. Dans ce contexte, des mesures MICROBES (MALADIES) TRANSMISSIBLES PAR LA TOUX physiques de protection d’une population en relative bonne santé contre des infections moins graves Modes de transmission Microbes / maladies n’apparaissaient pas si nécessaires. Aérosols Gouttelettes Contacts directs Contacts indirects (voie aérienne) L’augmentation du nombre de personnes, et de plus en Mycobacterium tuberculosis/ Tuberculose A plus jeunes, qui souffrent de maladies chroniques Influenza A G Cd Ci (asthme, diabète, cardiopathie, etc.) et le vieillisement de Rougeole A G Cd (Ci) la population viennent changer cette situation. Varicella-Zoster / Varicelle - Zona A G Cd (Ci) Par ailleurs, l’épidémie de SRAS devrait nous avoir con- Rhinovirus (Plus de 100 serotypes) A G Cd (Ci) vaincus de la nécessité de se méfier de nouveaux agents Variole A G Cd infectieux, de prendre et de maintenir des mesures de Parainfluenza (A) G Cd Ci prévention, avant que quelques cas ne deviennent Enterovirus (Non polio : Coxsackievirus A - B, Echovirus) (A) G Cd (Ci) plusieurs centaines. Après tout, ce sont ces mesures sim- Coronavirus (autres que SRAS) (A) G Cd Ci ples de protection, avec la mise en quarantaine et l’isole- Bordetella pertussis / Coqueluche (A) G Cd (Ci) ment, qui ont permis d’arrêter l’épidémie de SRAS. Rubéole (A) G Cd (Ci) Oreillons (A) G Cd Yersinia pestis / Peste pulmonaire (A) G MODES DE TRANSMISSION DES Adénovirus (A) G Cd (Ci) MICROBES RESPIRATOIRES Virus respiratoire syncytial / VRS G Cd Ci Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) G Cd (Ci) Hæmophilus influenzæ de type b (Hib) G Cd • Transmission par voie aérienne Corynebacterium diphtheriae / Diphtérie G Cd (Ci) (aérosols) Streptococcus pneumoniae / Infections à pneumocoque G Cd (Ci) Dissémination dans l'air ("aérosolisation") de Neisseria meningitis / Infections à méningocoque G Cd micro-organismes, très petites particules de moins Streptococcus pyogenes / streptocoque du groupe A G Cd de 5 µm, issues de l’évaporation de grosses gout- Mycoplasma pneumoniae G Cd (Ci) telettes ou dans des poussières contenant des Parvovirus G Cd (Ci) squames ou autres débris (ex.: de crachats) et Métapneumovirus (G) restant en suspension dans l'air pendant de longues périodes. Les ( ) indiquent que ce mode de transmission est mentionné sans consensus Largement dispersés par les courants d'air et les Tableau compilé à partir des documents suivants : circuits de ventilation et possiblement jusque dans 1. Guide de prévention des infections, Relevé des maladies transmissibles au Canada, volume 25S4, juillet 1999, Santé Canada. (http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/ccdr-rmtc/99vol25/25s4/index_f.html) des locaux éloignés de la source. S’infiltrent plus 2. Fiches techniques santé-sécurité – matières infectieuses, Bureau de la sécurité des laboratoires, DGSPSP, Santé Canada, 2001. facilement dans les voies respiratoires. (http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/msds-ftss/index_f.html) • Transmission par gouttelettes 3. Disease Information, CDC, Respiratory and Enteric Virus Branch, August 2001. (http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/ diseaseinfo/) 4. (Pink Book) Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases / edited by William Atkinson [et al.] 6e éd. Atlanta, Dissémination de gouttelettes de sécrétions GA.: U.S. Dept. Of Health and Human Services, Public health Service, Centers for Disease Control and Prevention, 2000. 5. Red Book : 2003 Report of Committee on Infectious Diseases, twenty-sixth Edition, Pickering LK ed., Elk Grove Village, IL, respiratoires de 5 µm ou plus (donc plus lourdes) USA, American Academy of Pediatrics; 2003, 930 p. ISBN 1-58110-095-7; 248 p. et annexes. (7e édition - April 2002 - projetées dans l'air par la toux ou les éternuements www.cdc.gov/nip/publications/pink/full.htm) sur une courte distance (moins de un mètre) et 6. Control of Communicable Diseases Manual. James Chin, ed. Seventeenth Edition, Washington. 2000. American Public Health n’y demeurant pas en suspension; aussi Association, 624 p. 7. How Contagious Are Common Respiratory Tract Infections?, Daniel M. Musher, M.D.,The New England Journal of Medecine, produites lors d'interventions telles l'aspiration ou 2003;348 : 1256-66, Massachusetts Medical Society. la bronchoscopie. Elles contaminent la muqueuse 8. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS), Department of Communicable Disease, buccale ou nasale d’un nouvel hôte lors Surveillance and Response. World Health Organization, May 2003, 48 p. http://www.who.int/entity/csr/sars/en/WHOconcensus.pdf 9. Communication personnelle, Dr Guy Boivin, microbilologiste infectiologue, CRCHUL, octobre 2003. d’inhalation et, l’environnement ou l’épiderme et les vêtements de personnes, lors de leur retombée. • Transmission par contacts TAUX DE DÉCÈS PAR 100 000 PERSONNES Transfert de micro-organismes entre un sujet DURANT UNE ÉPIDÉMIE DE GRIPPE infecté et un hôte réceptif par contacts: Catégories Taux de décès directs : surface corporelle du malade contre surface corporelle de l’hôte notamment les mains Adultes en santé 2 ou Maladies cardio-vasculaires 104 indirects: par l’intermédiaire d’un objet Maladies pulmonaires 240 contaminé (notamment par des sécrétions et des Maladies cardio-vasculaires et diabète 481 gouttelettes) : instruments contaminés, verres, robinets, jouets... ou d’une personne exposée Maladies cardio-vasculaires et pulmonaires 870 (mains d'un soignant non lavées entre chaque patient). Tiré du supplément de l’Actualité médicale, 26 janvier 2000, Dr. G.Boivin 2 Prévention en pratique médicale, Janvier 2004
  4. À IMPLANTER Un seul patient qui tousse suffit à contaminer l’air de toute une salle d’attente pour dès que possible plusieurs heures L’influenza se transmet par aérosol et contacts. L’inhalation d’aussi peu que 3 FIÈVRE ET TOUX : particules virales peut transmettre l’infection et la majorité des personnes infectées inviter à porter un masque développeront les symptômes et seront susceptibles de retransmettre l’infection. On rapporte que dans un avion de 54 passagers, dont l’un faisait un influenza, 72% ont et à se désinfecter les mains développé dans les trois jours suivants un syndrome clinique d’influenza après avoir passé trois heures dans l’avion immobilisé au sol. Et non, le système d’aération ne Il va de soi que le médecin ne diagnostique et ne soigne pas seulement. Il doit fut pas la cause de cette si grande propagation : il ne fonctionnait pas ! aussi veiller à éviter la propagation des maladies et en premier lieu dans sa propre salle d’attente. Les expectorations d’une personne infectée par un adénovirus contiennent d’un à dix millions de particules infectieuses par millilitre. Presque tous les adultes n’ayant Des mesures de prévention sont déjà suivies pour les salles d’examen mais les pas d’anticorps correspondants sont infectés par aussi peu que 5 particules virales en salles d’attente peuvent aussi être un lieu de contamination particulièrement pour les maladies transmissibles dans l’air et par contacts. La récente épidémie aérosol. de SRAS l’a cruellement rappelé. Sans chercher à rendre les salles d’attente totale- La grande contagiosité de plusieurs des infections respiratoires ne laisse pas ment aseptiques, un minimum de matériel et quelques mesures simples beaucoup de chance aux patients confinés en salle d’attente en présence d’une pourraient suffire pour assurer une prévention convenable. personne infectée qui tousse et projette des virus dans l’air continuellement brassé Tout en tenant compte des contingences de chaque milieu, des ressources et des par les va-et-vient des patients et le système d’aération. moyens financiers actuels, il devrait être possible de mettre partout ce type de mesures en application. Mesures régulières Civisme et bienséance respiratoire comme Matériel mesure de prévention • Des affiches (celles ci-jointes ou similaires) (entrée, accueil, section réservée). • Des masques en boîtes distributrices. Le port du masque par le patient fiévreux qui tousse, la désinfection des mains avec Le masque dit de procédure sans barrière contre les fluides est suffisant pour les patients. un rince-mains antiseptique et la mise à l’écart sont les plus simples et les plus Selon les cas, pour le personne soignant il peut en être autrement. efficaces moyens de réduire les risques de transmission de sa maladie. • Du rince-mains antiseptique en bouteille distributrice. Il s’agit autant de mesures de santé publique que de simple civisme et de bien- Solution virucide. Son utilisation ne nécessite ni eau ni essuyage. séance respiratoire en salle d’attente. Affligés par leur propre malaise, les patients • Des papiers-mouchoirs et une poubelle. qui font fièvre et toux sont conscients de leur état de contagiosité et accepteront de Organiser l'entrée et la salle d'attente bon gré de porter un masque et de se nettoyer les mains si on le leur demande. en fonction de la prévention Le port du masque et la désinfection des mains par les personnes fièvreuses qui • Afficher, à l’entrée et à la réception une consigne claire invitant les personnes toussent, appliqués dans les salles d’attente, pourraient favoriser l’émergence dans qui font de la fièvre et qui toussent à le dire à la réception. la population d’une attitude civique à se préoccuper de sa contagiosité et à vouloir • Mettre à la réception des masques, du rince-mains et des papiers-mouchoirs à en protéger ses proches et ses concitoyens. la disposition des patients. De concert avec les mesures de surveillance épidémiologique, cette habitude • Réserver aux patients qui portent un masque une section retirée de la salle pourrait aider non seulement à réduire la propagation des microbes courants mais d’attente, si possible, à plus d’un mètre des autres patients. aussi aider à faire face à de nouveaux agents infectieux comme le SRAS ou de Former le personnel nouvelles souches d’influenza en réduisant la vitesse de dissémination de la maladie notamment au moment où elle apparaît sans avoir été encore identifiée. • À accueillir les patients et à répondre : - à leurs interrogations sur la nécessité de porter le masque et de se désinfecter les mains; - à leurs craintes à la vue de personnes portant le masque; • À donner les consignes concernant l’usage du masque et du rince-mains. Port du masque et désinfection des mains Planifier l’accueil sont des mesures préconisées par plusieurs • La première question que pose de routine la réceptionniste au patient devrait instances de santé publique être: «Toussez-vous et pensez-vous faire de la fièvre ?» • Si oui, la réceptionniste invitera le patient : • Le Comité sur les infections nosocomiales du Québec (CINQ) travaille actuelle- - à se désinfecter les mains avec le rince-mains antiseptique; ment à un avis concernant, entre autres, le triage, la désinfection des mains, le port - à prendre et à bien s’ajuster un masque; du masque et la mise à l’écart des patients présentant fièvre et toux. - et après l’inscription, à se rendre à la section réservée. • Santé Canada dans “Infection control precautions for respiratory infections Si ces patients portent un masque, les autres patients et le personnel d’accueil transmitted by large droplet/contact. Infection control guidance in non-outbreak n’ont pas à le faire. setting (in the absence of SRAS) “ [Draft, 10 décembre 2003] préconise des Selon les résultats de l’examen, on pourra recommander au patient de continuer mesures semblables. à porter un masque durant la période de contagiosité. • Dans « Public Health Guidance for Community-Level Preparedness and Response to Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) – Draft – October 2003 » Mesures exceptionnelles (http://www.cdc.gov/ncidod/sars/) les CDC proposent d’instaurer une « étiquette » En cas de résurgence d’anciens agents infectieux (SRAS, variole ou autres) ou universelle en matière de prévention de la transmission des maladies respiratoires de découverte de nouveaux, d’autres mesures de prévention pourraient être reposant principalement sur le port du masque par le patient, l’hygiène des mains nécessaires. Des recommandations vous seraient alors communiquées. et la mise à l’écart. 3 Prévention en pratique médicale, Janvier 2004
  5. La lutte contre l’influenza: vaccination et «abstinence» Vacciner toutes les personnes à risque,le personnel soignant,les bénévoles Pratiquer et faire pratiquer et les contacts domiciliaires reste pertinent au moins jusqu’à la fin janvier l’abstinence Question de santé publique et de simple civisme: Milieux ouverts Milieux fermés ou CHSLD quand on a l’influenza on s’abstient d’aller au travail, d’utiliser les transports en commun, de fréquenter les Vacciner Le vaccin est gratuit pour les groupes suivants : (barrière immunologique individuelle et de groupe) lieux publics et encore plus de se présenter dans des • toutes les personnes de 60 ans et plus; milieux de soins pendant les 5 jours (7 pour les • Clientèle hébergée (objectif > 80%) • les personnes souffrant de maladies chroniques enfants) au cours desquels on reste contagieux après - Obtenir à l'admission leur consentement annuel cardiaques, pulmonaires, rénales, hépatiques, de le début des symptômes. à la vaccination contre l'influenza. diabète, d’immunosuppresssion, de cancer, de Lorsqu’on fait fièvre et toux, si on ne peut faire - Inscrire cette vaccination annuelle à leur plan de VIH, d’anémie ou hémoglobinopathie, d’asplénie; autrement que d’aller au travail, il convient par simple soins. • le personnel soignant et les bénévoles; civisme de tenter d’éviter de transmettre son infection - Vacciner à partir de la mi-novembre annuellement. • les personnes qui habitent avec des personnes à aux autres, en limitant les contacts avec eux, en se - Offrir le vaccin influenza durant toute la saison risque. lavant fréquemment les mains; le port du masque grippale. pourrait aussi être envisagé. Le vaccin dont les souches sont bien appariées à - Vacciner au moins 80% des personnes hébergées. celles qui sont en circulation protège jusqu'à 80 % - Les vacciner aussi une fois contre le pneumocoque. des personnes en bonne santé et diminue les De nouvelles ressources • Personnel soignant, bénévoles et familles. complications de l'influenza dont le décès chez les Infirmières et infirmières auxiliaires ont personnes à risques. - Vacciner au moins 60% de ces personnes maintenant, par la loi dite 90, de nouveaux droits (dont vous-même…) de pratique concernant la vaccination. Il s’agit Cette année, une des souches en circulation, la d’un nouvel atout dont il faut explorer les possi- A/Fujian (H3N2) n’est pas incluse dans le vaccin. Limiter l’introduction du virus (barrière à l'entrée) bilités dans la lutte contre l’influenza et le pneu- Les experts estiment cependant que la présence de • Inciter le personnel, les visiteurs et les bénévoles, mocoque tant en clinique privée que dans le la souche A/Panama (H3N2) dans le vaccin offre s’ils ont la grippe, à ne pas se présenter dans l’éta- réseau public. une protection croisée contre la A/Fujian. blissement au cours des 5 (adulte) ou 7 jours (enfant) suivant le début des symptômes. INFO-GRIPPE Limiter la transmission du virus (barrière physique) Vacciner contre le pneumocoque www.santepub-mtl.qc.ca • Si un cas se déclare chez une personne hébergée: Comme les groupes cibles sont presque Consulter « Info-grippe» pour suivre l'activité - Instaurer mesures «gouttelettes et contacts». semblables, profiter de la campagne de vaccina- grippale et connaître la pertinence de vacciner. • Si plusieurs cas : tion contre l’influenza pour vacciner contre le pneumocoque les personnes admissibles qui ne Il faut de plus utiliser le cohortage des personnes hébergées malades ou du personnel les soignant l’ont jamais reçu. révention (temps, espace). en pratique médicale - Confirmer le diagnostic influenza (prélèvements naso-pharyngés dans les 48 heures du début des Recommandez la vaccination même si symptômes chez au plus 5 cas reliés). Un bulletin de la Direction de santé publique vous ne vaccinez pas vous-même. de Montréal-Centre publié avec la collaboration de Compléter la protection vaccinale (barrière l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale pharmacologique complémentaire). Bien des personnes à risque ne considèrent pas coordonné par le docteur Jean Cloutier. l’être et ne savent pas que le vaccin leur est gratuit. • Utiliser les antiviraux spécifiques à l'influenza Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses. Faites-leur une prescription pour l’obtenir d’un diagnostiqué chez les : Responsable de l’unité : Dr John Carsley CLSC ou d’un collègue vaccinateur. - personnes hébergées non malades (vaccinées ou non), Rédacteur en chef : Dr Monique Letellier Édition : Blaise Lefebvre - membres du personnel non malades et non Infographie : Manon Girard protégés par le vaccin. Rédacteur : Dr Renée Paré Collaborateurs : Dr David Dunn, Dr Jean-Pierre Villeneuve Ne pas exposer inutilement (barrière complète) 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 • Limiter les admissions jusqu'à la fin de l'éclosion Téléphone : (514) 528-2400 soit 10 jours après l'apparition des symptômes chez http://www.santepub-mtl.qc.ca le dernier cas. courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca • Consulter le protocole d'intervention provincial Dépôt légal – 1er trimestre 2004 Bibliothèque nationale du Québec influenza en milieu fermé sur le site du MSSS: Bibliothèque nationale du Canada http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/ ISSN : 1481-3734 grippe.html Numéro de convention : 40005583 • Appeler le service de garde de santé publique 528- Association des Médecins 2400 au besoin pour des conseils, ou madame Hélène Omnipraticiens de Montréal Collette (poste 3831) pour une version papier du protocole. 4 Prévention en pratique médicale, Janvier 2004
  6. ré vention en pratique médicale Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance Un nouveau programme dont pourraient bénéficier certaines de vos patientes et leur famille Initiative du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et de nombreux partenaires, le programme Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des familles vivant en contexte de vulnérabilité fait appel à la collaboration de plusieurs organismes et intervenants, dont les médecins, acteurs de premier plan auprès des enfants et des familles. Il vise à maximiser le potentiel de santé et de bien-être des parents, des bébés à naître et des enfants de 0 à 5 ans, et à inclure ceux-ci dans un projet de vie porteur de réussite pour les parents en renforçant leur pouvoir d’agir et celui de leur communauté. Ses objectifs Un tel programme est-il Intervenir précocement auprès des mères et Des statistiques révélatrices des familles en vue de : vraiment justifié ? À Montréal* • diminuer la mortalité et la morbidité • 38 % des enfants de 0-5 ans vivent sous chez les enfants et les parents; Le G uide canadien de m é decine clinique le seuil de faible revenu (2000). préventive recommande fortement ce type de • 21 % des familles comprennent un seul • favoriser le développement optimal mesure. parent (2001). des enfants; • 90 % de ces chefs de famille sont des femmes. En 1994, le G uide canadien de • améliorer les conditions de vie • 4 % des nouveau-nés ont une mère de médecine clinique préventive reconnais- des familles; moins de 20 ans (1998-2000). sait comme mesure efficace de préven- • 17 % des nouveau-nés ont une mère qui • diminuer les problèmes sociaux dont tion de la maltraitance chez les enfants a moins de 11 années de scolarité. l’abus et la négligence des enfants. la référence à un service de visites à • 44 % sont nés d’une mère originaire de domicile effectuées par une infirmière l’extérieur du Canada. Qui peut y avoir accès ? pendant la période pré et postnatale des • 23 % des naissances** surviennent dans mères primipares à faible statut socioé- des familles vivant en contexte de vulnéra- Les femmes enceintes, les m è res et les conomique, des jeunes m è res et des bilité (1997-1999). familles avec enfants de 0 à 5 ans. mères monoparentales. Lors d’une mise * Selon les statistiques de la Direction de santé publique à j our, en 2000, le guide en faisait de Montréal : www.santepub-mtl.qc.ca/portrait/index.html La femme doit présenter l’une des caractéris- d’ailleurs une recommandation de type ** Selon un estimé à partir des données du MSSS et du tiques suivantes : ministère des Relations avec les citoyens et de l’Immigration A, ce qui signifie qu ’ on dispose de (MRCI). « données suffisantes pour appuyer la • avoir moins de 20 ans; recommandation selon laquelle il Tableau 1 faudrait s ’ int é resser express é ment à Seuils de faible revenu, région montréalaise (2003) • avoir 20 ans ou plus, ne pas avoir terminé cette affection dans le cadre d’un examen Nombre de personnes Revenu avant impôt son secondaire et vivre sous le seuil de médical périodique ». 2 personnes 24 795 $ faible revenu (voir tableau 1); 3 personnes 30 745 $ 4 personnes 37 253 $ • être d’immigration récente (moins de 10 Soins de santé préventifs, mise à jour 2000 : 5 personnes 41 642 $ ans) et cumuler plusieurs facteurs de vul- Prévention de la violence faite aux enfants. 6 personnes 46 031 $ 7 personnes et plus 50 421 $ nérabilité liés à son parcours migratoire. Source : Statistique Canada www.statcan.ca Note : Ce bulletin s’inspire grandement du résumé du cadre de référence des « Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des familles vivant en contexte de vulnérabilité » (MSSS, 2004). Pour la version intégrale : www.msss.gouv.qc.ca/documentation/publications.html 1 Janvier 2005
  7. Quels sont les indicateurs de vulnérabilité ? Depuis plusieurs années, de nombreuses recherches négligence et ils vivent dans des environnements nérabilité chez certaines familles d’immigration réalisées ici et ailleurs ont démontré l’impact des physiques qui présentent plus de risques pour leur récente.1 Ces facteurs peuvent être liés aux raisons conditions socio-économiques sur le développement santé et leur sécurité.» de l’immigration (départ forcé, témoin ou victime des enfants et sur l’exercice du rôle parental. de violence organisée, séparation familiale, craintes Grossesses précoces associées au statut), à l’isolement (absence de la Pauvreté Le jeune âge de la mère l’expose à une plus grande famille et du r é seau f é minin) et aux conditions La pauvreté est un déterminant majeur qui peut vulnérabilité. De plus, les jeunes parents peuvent sociodémographiques (faible scolarité, déqualification entraver le développement et l’adaptation sociale de éprouver des difficultés à divers niveaux : scolaire, professionnelle, coûts de l’immigration, endette- l’enfant. Les familles en situation de pauvreté sont intégration socioprofessionnelle, etc. ment et méconnaissance des langues officielles.). exposées à des stress chroniques compte tenu : « La plupart (95 %) des mères primipares de moins Cumul de facteurs de vulnérabilité — qu’elles subissent de nombreuses privations de 20 ans connaissent l’une des conditions suivantes : Un facteur pris isolément peut parfois avoir un sur les plans matériel et social; — n’ont pas de diplôme d’études secondaires; impact négatif sur le développement de l’enfant — qu’elles font souvent l’objet de jugements — vivent dans un ménage à faible revenu; mais c’est la combinaison de plusieurs d’entre eux négatifs; qui souvent entra î nent des effets néfastes. Les — n’habitent pas avec le père biologique de l’enfant; facteurs les plus courants sont : — qu’elles sont exclues des principaux circuits — ont eu au moins deux troubles de conduite — l’isolement social; de participation sociale. (par exemple : fugue, vol, absent é isme — un revenu familial sous le seuil de faible revenu; « L’analyse des données sur l’état de santé et de scolaire) pendant l’enfance ou l’adolescence ». — le caractère chronique de la pauvreté; bien-être des enfants démontre aussi d’importantes Immigration inégalités entre les enfants des milieux favorisés et — la faible scolarité de la mère; ceux de milieux d é favoris é s : les derniers sont Les familles d’immigration récente peuvent égale- — la monoparentalité; moins souvent allaités et, quand ils le sont, c’est ment se retrouver en situation de vulnérabilité. Une — le jeune âge de la mère. pendant moins longtemps que les premiers; ils ont recherche (Battaglini et al., 2000) a montré que une moins bonne couverture vaccinale, leur alimen- plusieurs facteurs associés au parcours migratoire, 1 Direction de santé publique de Montréal, Sur les facteurs de tation est plus souvent inadéquate et ils ont des combinés aux critères usuels concernant les habi- vulnérabilité des mères immigrantes, Services intégrés en périna- suivis médicaux moins adaptés à leurs besoins; tudes de vie et les caractéristiques sociodémo- talité et en petite-enfance pour les familles vivant en contexte de enfin, ils sont plus souvent victimes d’abus et de graphiques, permettent d’estimer le niveau de vul- vulnérabilité, 14 mars 2004. Les assises du programme Constituant une suite à Naître égaux-Grandir en Le modèle écologique santé (NÉ-GS)2, ce nouveau programme intègre Le modèle des services intégrés en périnatalité également le Programme de soutien aux jeunes et pour la petite enfance parents3 ainsi qu’un volet en stimulation précoce. Cette mise à jour a tenu compte des différentes recherches relatives à NÉ-GS ainsi que de celles effectuées ailleurs dans le cadre de programmes de prévention destinés aux familles avec de jeunes enfants en contexte de vulnérabilité. Les services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance s’inspirent du modèle écologique et comportent des interventions individuelles ainsi que des actions auprès des familles, de la communauté et de l’envi- ronnement plus global. Comme le montre la figure ci-contre, ce modèle permet de situer les principaux déterminants du développement et de l’adaptation sociale des familles en m ê me temps qu ’ il fait ressortir les interactions. 2 Martin C, Boyer G. et al. Naître égaux - Grandir en santé, Un programme intégré de promotion de la santé et de prévention en périnatalité, Ministère de la santé et des services sociaux et Direction de la santé publique de Montréal-Centre, 1995, 213 p. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Les services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des 3 Ministère de la santé et des services sociaux, Programme de familles vivant en contexte de vulnérabilité. Résumé du cadre de référence. Québec, MSSS, 2004 (p. 10). soutien aux jeunes parents - Document initial pour la phase www.msss.gouv.qc.ca/documentation/publications.html (2004/06/01) d’implantation, MSSS, Québec, 2002, 44 p. 2 Prévention en pratique médicale, Janvier 2005
  8. Comment fonctionne le programme ? Le programme comporte deux volets : Accompagnement des familles : précocité, intensité et continuité A. L’accompagnement des familles B. La création d’environnements favorables En période prénatale En période postnatale selon une perspective visant à favoriser et renforcer le • La prise de contact, par téléphone ou • De 0 à 6 semaines : visites hebdomadaires. pouvoir d’agir des personnes et des communautés. autrement, se fait le plus tôt possible. • De 7 semaines à 12 mois : visites aux 2 semaines. Volet A. • Les visites à domicile, d’une durée de 60 à 90 • De 13 mois à 60 mois : visites mensuelles et minutes chacune, ont lieu toutes les deux L’accompagnement des familles activités de groupe pour les enfants, les parents semaines à partir de la 12e semaine de la ou les familles. « L’intervenante privilégiée », rattachée aux nou- grossesse. veaux centres de sant é e t de services sociaux (CSSS) — qui ont intégré les anciens CLSC — Volet B. Le suivi est global et touche : peut être une infirmière, une travailleuse sociale, La création d’environnements • la santé physique et mentale incluant la plani- une psycho-éducatrice, une nutritionniste, etc. selon favorables fication des naissances, la consommation de les besoins de la famille. Elle assure cette fonction tabac, d’alcool et de drogues, la couverture en s’appuyant sur une équipe interdisciplinaire pou- Les familles rencontrent diverses difficultés liées à vaccinale, etc. vant intervenir auprès des mères, au besoin. Son leurs conditions de vie et elles ont besoin d’un soutien • la nutrition; de la communauté. Il s’agit de mettre en place des rôle est de créer une relation de confiance avec la • le psychosocial; activités et des projets pour améliorer les condi- famille et de l’accompagner dans son projet de vie tions de vie des familles, les soutenir dans leur projet en misant sur les forces de ses membres, tout en • le soutien au développement de l’enfant (pro- de vie et favoriser leur participation sociale. Le favorisant le d é veloppement de leur potentiel. motion de l’allaitement maternel, attachement moyen privilégié — l’action intersectorielle — « L’intervenante privilégiée » est responsable du parent-enfant, développement cognitif, affectif, permet d’agir sur l’ensemble des déterminants de la social et psychomoteur des enfants); soutien à long terme de la famille, à partir de la sant é e t du bien- ê tre dans diff é rents secteurs grossesse de la mère jusqu’à l’entrée de l’enfant à • le soutien économique et matériel. d’activités. Plusieurs acteurs de la communauté l’école. Il est souhaitable que le suivi de santé soit effectué sont donc mobilisés : les familles, les CSSS, les L ’ intervention se concr é tise gr â ce à u n suivi en complémentarité avec celui du médecin traitant établissements et professionnels du réseau de la individualisé à domicile, auquel peuvent s’ajouter au moyen, par exemple, de la fiche inter-établisse- santé, les organismes communautaires, les centres des activit é s de groupes au CSSS ou dans la ments. Des interventions de groupe peuvent aussi de la petite enfance (CPE), la municipalité, les être offertes. communauté. écoles, les centres locaux d’emploi, etc. Quel est le rôle du médecin ? Identifier et orienter Des ressources que les intervenants des CSSS garderies, lieux publics), fêtes du nouveau-né, connaissent bien : outils de communication, carte des ressources. Le médecin, de par sa position clée sur le parcours • Répit parental (halte-garderie, répit de fin de • Sécurité des aires de jeu (amélioration de la des femmes enceintes, est le professionnel le mieux semaine). sécurité-salubrité du matériel et de l’aménagement). placé pour identifier précocement — dès la 12e • Stimulation des enfants (ateliers de stimulation • Politiques publiques : actions d’influence pour semaine de grossesse — celles qui vivent en pr é coce, activit é s de stimulation pendant le améliorer les politiques publiques concernant les contexte de vulnérabilité, et pour les orienter rapi- répit). conditions de vie des familles (lutte contre la dement vers le Programme des services intégrés du pauvreté, sécurité du revenu, services de gardes, • « Marrainage » (accompagnement des familles centre de santé et de services sociaux. etc.). par d’autres familles du voisinage, mères visiteuses). Cette action permet alors aux familles : Conseiller • Soutien à l’allaitement (marrainage et groupes — de bénéficier d’un suivi personnalisé et d’un d’entraide). L’intervenante peut adapter le suivi de santé selon soutien global de « l’intervenante privilégiée », • S é curit é a limentaire (cuisines collectives, les recommandations du médecin. dont un suivi de santé complémentaire à celui jardins communautaires, groupes d ’ achat du médecin; économique). — d’obtenir des suppléments alimentaires (OLO : • Soutien matériel (prêt de jouets et accessoires Le m é decin peut aussi ê tre amen é à œufs, lait, orange) ou un suivi nutritionnel pour enfants, meubles et v ê tements à p rix identifier des enfants de 0 à 5 ans en durant la grossesse; modiques). situation de vuln é rabilit é d ont les — de se prévaloir de toute la gamme des services mères répondent aux critères mention- • Transport (accès aux ressources du milieu). du centre de santé et de services sociaux; nés plus haut. Il peut alors les orienter — d’être accompagnées vers d’autres ressources • Démarchage pour mieux rejoindre les familles vers le même programme. (différents milieux de vie : parcs, ruelles, écoles, du milieu selon leurs besoins. 3 Prévention en pratique médicale, Janvier 2005
  9. Références utiles Le programme est-il disponible partout ? — Groupe d’étude canadien sur les soins de santé • Le programme est offert par tous les centres de santé et de services sociaux (CSSS) du préventifs : www.ctfphc.org/. Voir Rapports du Québec aux familles dont la mère a moins de 20 ans. groupe d’étude canadien de 1999-2004, no 17 Soins de santé préventifs, mise à jour de 2001 : • Pour les autres familles visées par le programme, les services peuvent varier en fonction des Prévention de la violence faites aux enfants. ressources disponibles. Même s’il n’est pas disponible actuellement dans toute son intensité pour l’ensemble des familles vulnérables, celles-ci peuvent tout de même bénéficier des — Direction de sant é p ublique de Montr é al : services du centre de santé et de services sociaux (ex. : consultations individuelles, vaccination, www.santepub-mtl.qc.ca (voir sections rencontres de groupe prénatales et postnatales, ateliers parents-enfants, ateliers de stimulation Statistiques et Tout-petits). précoce et être référées — ou accompagnées — vers les ressources du milieu selon leurs besoins.) — Groupe de recherche et d’action sur la victimi- sation des enfants et Alliance de recherche en Évaluation développement des enfants dans leur commu- On notera que le programme fait l’objet d’une évaluation de la part du ministère de la Santé nauté (GRAVE-ARDEC) : et des Services sociaux. Cette évaluation porte sur l’implantation et les effets attendus. www.graveardec.uqam.ca — Institut de santé publique du Québec : Des familles qui ont aussi des forces www.inspq.qc.ca (voir Développement des individus et des communautés, secteur Soutien «Vous nous dites que vous voulez nous voir si on a des problèmes. C’est pas très invitant pour des jeunes). nous autres. Nous, on veut aussi que vous nous voyez quand ça va bien. On veut vous montrer qu’on n’est pas rien que des problèmes, mais qu’on est aussi capables de faire des affaires ! » 4 — Centre d’excellence pour le développement (Thérèse, mère engagée dans le mouvement ATD Quart-Monde) des jeunes enfants (CEDJE) : www.excellence- jeunesenfants.ca (recherche, informations sur le 4 G. Boyer, D. Beauregard, Y. Marchand. N. Naître égaux . Grandir en santé. Vous connaissez ? Direction de santé publique, développement du jeune enfant). Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre (2000), p.9. Liste des centres de santé et de services sociaux (CSSS) sur l’île de Montréal ré vention en pratique médicale N.B. : Il est toujours possible de téléphoner aux numéros de chacun des anciens CLSC. Un bulletin de la Direction de santé publique Centre de santé et de services sociaux Centre de santé et de services sociaux de Montréal publié avec la collaboration de d'Ahuntsic et Montréal-Nord du Nord de l'Île et Saint-Laurent l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal 11441, boulevard Lacordaire, Montréal-Nord H1G 4J9 dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale, 11822, avenue du Bois-de-Boulogne, Montréal H3M 2X6 Volet Information, coordonné par le docteur Jean Cloutier. Téléphone : (514) 327-0400 Téléphone : (514) 331-2572 Ce numéro est une réalisation de l’unité Écologie humaine et sociale. Centre de santé et de services sociaux Centre de santé et de services sociaux Responsable d’unité : Francine Trickey de Côte-des-Neiges, Métro et Parc Extension de Pierrefonds et Lac Saint-Louis Rédacteur en chef : Dr Mireille Lajoie 5700, chemin de la Côte-des-Neiges, Montréal H3T 2A8 13800, boulevard Gouin Ouest, Pierrefonds H8Z 3H6 Édition : Yves Laplante Téléphone : (514) 731-8531 Téléphone : (514) 626-2572 Infographie : Manon Girard Auteurs : Marie-Martine Fortier, Marie-Claude Fournier Centre de santé et de services sociaux des Faubourgs, Centre de santé et de services sociaux Collaborateurs : Dr Marie-José Legault, Deborah Bonney Plateau Mont-Royal et Saint-Louis du Parc de René-Cassin et NDG / Montréal-Ouest 4255, avenue Papineau, Montréal H2H 2P6 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 5425, avenue Bessborough, Montréal H4V 2S7 Téléphone : (514) 528-2400 Téléphone : (514) 526-4981 Téléphone : (514) 483-1380 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Centre de santé et de services sociaux Centre de santé et de services sociaux ISSN (version imprimée) : 1481-3734 de Hochelaga-Maisonneuve, Olivier-Guimond de la Pointe-de-l'Île ISSN (version en ligne) : 1712-2937 et Rosemont 8655, boulevard Perras, Montréal H1E 4M7 Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Québec, 2004 3095, rue Sherbrooke Est, Montréal H1W 1B2 Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Canada, 2004 Téléphone : (514) 494-4924 Téléphone : (514) 523-1173 Numéro de convention : 40005583 Centre de santé et de services sociaux Centre de santé et de services sociaux de Saint-Léonard et Saint-Michel de La Petite Patrie et Villeray 3130, rue Jarry Est, Montréal H1Z 4N8 Association des Médecins 1385, rue Jean-Talon Est, Montréal H2E 1S6 Téléphone : (514) 722-3000 Omnipraticiens de Montréal Téléphone : (514) 495-6767 Centre de santé et de services sociaux de Verdun / Centre de santé et de services sociaux Côte Saint-Paul, Saint-Henri et Pointe Saint-Charles de LaSalle et du Vieux Lachine 3833, rue Notre-Dame Ouest, Montréal H4C 1P8 8686, rue Centrale, LaSalle H8P 3N4 Téléphone : (514) 933-7541 Téléphone : (514) 364-6700 4 Prévention en pratique médicale, Janvier 2005
  10. ré vention en pratique médicale Arrêt cardio-respiratoire La défibrillation reconnue pour sauver des vies dans nos bureaux d’ailleurs pour cette raison que tous les Un patient est victime d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) dans notre techniciens ambulanciers du Québec bureau. Nous n’avons que quelques minutes pour le sauver. Sommes- ont reçu une formation en défibrillation nous en mesure d’intervenir? Comment faire face à la situation? leur permettant d’exécuter ce traitement avant même le transport vers un centre À Montréal, entre janvier 1999 et décembre 2001, 12 patients ont été hospitalier. Cependant, même les tech- niciens médicaux des services d’ur- victimes d’un ACR chez leur médecin, en clinique. Deux patients ont été gence les plus performants en réanimés avec succès : dans le premier cas, la clinique disposait d’un Amérique du Nord arrivent rarement à défibrillateur et dans l’autre, les ambulanciers sont arrivés en six temps pour sauver la victime d’un arrêt cardiaque. Voilà pourquoi presque tous minutes. Pour le médecin, être témoin d’un ACR dans sa clinique est les groupes en médecine d’urgence certes un événement rare. Cependant, les développements en réa- s’entendent sur un point : le traitement nimation cardio-respiratoire, simplifiant énormément la procédure, de l’ACR doit inclure l’accès rapide à la défibrillation et les intervenants sur nous imposent une réflexion. Cet article a pour but de familiariser les les lieux sont les mieux placés pour agir médecins, omnipraticiens ou spécialistes avec les nouvelles tendances rapidement5,6,7,8,9,10. Et c’est encore plus en réanimation ainsi qu’avec les normes internationales faisant consensus. vrai lorsque les intervenants au chevet de la victime sont des médecins en devoir. Arrêt cardio-respiratoire et la défibrillation La défibrillation est maintenant un traitement accessible et abordable. Des défibrillateurs externes automatisés Les maladies cardio-vasculaires sont la détecter la fibrillation ventriculaire chez (DEA), avec la capacité de diagnosti- principale cause de mortalité au pays et 70 à 90 %2 des patients. Administrée quer précisément les arythmies traita- au Québec. Plus précisément, c’est la selon la norme du cinq minutes ou bles, sont maintenant disponibles. Les maladie cardiaque ischémique qui est moins, la défibrillation permet des taux de prix varient entre 2 500 $ et 5 000 $ et responsable du plus grand nombre de survie - avec congé de l’hôpital - variant leur utilisation ne requiert qu’une for- décès dans notre société : 19,5 % de la de 38 à 65 %. Certaines de ces victimes mation de quelques heures. Ces population en meure1. Si plusieurs de d’ACR sont foudroyées à même nos appareils permettent de r é animer ces victimes souffrent préalablement cabinets de médecin. Le fait d’attendre jusqu’à 65 % des victimes de FV. La d’angine ou d’infarctus du myocarde, il l’arrivée des techniciens médicaux d’ur- défibrillation par DEA est si simple, reste que pour 50 % d’entre elles, la gence avant d’administrer la défibrilla- sécuritaire et efficace que dans certaines première manifestation entraîne la mort tion réduit alors à 3,5 %3 les chances de provinces, la défibrillation n’est plus un subite. À Montréal et Laval, 1 140 per- survie du patient. Le rapport Dicaire acte médical mais plutôt un geste de sonnes, en moyenne, meurent chaque (MSSS, 2000) soulignait justement secourisme. Au Qu é bec, plusieurs année des suites d’un malaise d’origine cette lacune dans le réseau de la santé et entreprises et lieux publics désiraient cardiaque. Selon une recension des des services sociaux notamment dans que leurs équipes de secouristes offrent écrits, la vaste majorité des cas d’ACR les cliniques médicales et dentaires. la défibrillation de concert avec la réani- sont causés par la fibrillation ventricu- mation cardio-respiratoire. Une entente laire (FV), arythmie généralement fatale Le facteur le plus important pour la a donc été établie avec le Collège des pour laquelle existe pourtant un traite- survie d’une victime en fibrillation ven- Médecins du Québec permettant la ment simple et efficace : la défibrilla- triculaire est le temps écoulé avant la défibrillation par des non-médecins si tion. Grâce à une intervention rapide, défibrillation. Chaque minute qui passe généralement définie par un intervalle ceux-ci ont une formation DEA à jour, entre le début de l’arrêt cardiaque et la de moins de cinq minutes entre l’af- et s’ils sont inscrits auprès du directeur défibrillation fait chuter de 7 à 10 %4 la faissement de la victime et le recours au médical des services pré-hospitaliers de probabilit é d e r é animation. C ’ est défibrillateur, l’appareil permet de leur région. 1 Septembre 2004 révention en pratique médicale, Janvier 2005 P
  11. Les appareils DEA Les Défibrillateurs Externes Automatisés a décelé l’activité cardiaque régulière et n’a Suite à un récent sondage, nous avons (DEA) sont des défibrillateurs ultra simples jamais suggéré la défibrillation. Pour 200 constat é q ue seulement 11 de nos 29 programmés pour guider l’opérateur selon utilisations, il n’y a aucune complication. CLSC ont un défibrillateur. Quelle serait une approche ABCD syst é matique. la situation dans les cliniques et les poly- Les médecins peu familiers avec le traite- L’appareil analyse automatiquement l’aryth- cliniques? À M ontr é al, plus de 40 ment de patient en ACR n’ont pas à être mie et propose l’administration de chocs équipes non-médicales offrent la défi- experts en réanimation ACLS (Advanced lorsque l’arythmie est traitable par défibril- brillation dans le cadre d ’ une entente Cardiac Life Support), ni à disposer dans lation. Plusieurs modèles d’appareils sont avec Urgences-sant é . De plus en plus leur bureau de moniteurs défibrillateurs approuvés par Santé Canada11. Leur effica- d’entreprises, de centres de condition- sophistiqués et dispendieux. Pour ces rares cité à convertir une fibrillation ventriculaire nement physique (ex.: 14 Nautilus) et de événements tragiques, où un patient est vic- (FV) en rythme cardiaque régulier varie lieux publics s’équipent et forment leur time d’un ACR dans une clinique, disposer entre 90 % et 100 %, après une série de un personnel non-médical pour offrir ce ser- d’un simple DEA donne à cette victime une à trois chocs. Leur sensibilité à la fibrilla- vice. Une r é flexion s ’ impose à n ous, chance réelle de survie. Plusieurs de ces tion ventriculaire varie de 97 % à 100 % médecins, car les ACR sont la première patients redeviennent conscients devant alors que leur spécificité oscille entre 96 % cause de décès dans notre société. nous si la défibrillation est réalisée dans les et 100 %. Une étude auprès d’une compa- délais recommandés. Pour les autres, pour- gnie aérienne ayant rendu obligatoire l’utili- 1 FMCC : Fardeau croissant des maladies cardiovasculaires et des acci- suivre la réanimation cardio-respiratoire de dents vasculaires cérébraux au Canada, 2003. Ottawa, Canada, 2003. sation du DEA pour toutes personnes base avec analyse aux minutes par le DEA 2 Holmberg et Holmberg. Incidence, duration and survival of ventricu- inconscientes révèle un taux de détection lar fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. (l’appareil nous guide tout le long de cette Resuscitation 2000; 44: 7-17. des FV de 100 % 12. De plus, pour les démarche) constitue le meilleur traitement en 3 Taux de survie d’Urgences-santé (1994-2003), ACR témoignés (FV, FV patients non touchés par un ACR, l’appareil disparues, asystolie, AESP) : 3,5 % auront congé de l’hôpital. Pour le attendant l’arrivée des services d’urgence. 39 % qui encore en FV à l’arrivée des techniciens ambulanciers, ce taux monte à 9 %. 4 Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting La formation DEA survival from out-of -hospital cardiac arrest: A graphic model. Annals of Emergency Medicine 1993; 22: 1652-1658. 5 ILCOR: Circulation 2000; 102(suppl. I). La défibrillation étant un acte médical, les survie. Cependant, dans le cas des victimes 6 ERC: Resuscitation 1998; 37: 91-94. médecins ont un droit acquis de l’administrer. d’ACR, l’évidence démontre que ce sont 7 AHA: Circulation 1998; 97: 1309-1314. Comme pour tout autre acte médical, il en 8 FMCC: Canadian Journal of Cardiology 1998; 14(1): 31-32. les intervenants déjà sur place qui peuvent 9 ACEP: Annals of Emergency Medicine 1999; 33(3): 371-372. tient à notre responsabilité professionnelle offrir aux victimes les meilleures chances 10 ACMU: Canadian Journal of Emergency Medicine 2001; 3(4): 269-270. de développer et maintenir nos compé- de survie. Devant ce constat, Urgences- 11 Cardiac Science PowerHeart, FirstSave, Medtronic Physio-control tences. Pour les non-médecins, il y a une Lifepak 500, Lifepak CR-plusPhilips HeartStart FR2+, HeartStart santé a donc lancé un programme d’accès OnSite Welch Allyn AED 10 et AED 20 Zoll AED-Plus. formation obligatoire pour apprendre à public à la défibrillation. Le programme 12 Page et al. NEJM 2000; 343: 1210. utiliser un appareil de défibrillation externe vise à faciliter les démarches logistiques et automatisé. D’une durée de 4 heures pour médico-légales pour que des équipes d’in- les gens d é j à c ertifi é s en r é animation révention tervenants puissent offrir la défibrillation cardio-respiratoire, la formation sera plus dans les milieux à risques. Présentement à en pratique médicale longue pour les autres, mais généralement Montréal, plus de 40 groupes de répondants de moins de 8 heures. Une mise à jour équipés d’un ou de plusieurs DEA sont Un bulletin de la Direction de santé publique annuelle est obligatoire. À très peu de frais, de Montréal publié avec la collaboration de inscrits auprès d’Urgences-santé. Ils ne sont la formation DEA est facilement l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal pas du réseau de la santé. dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale, disponible. Volet Information, coordonné par le docteur Jean Cloutier. Pour les médecins désirant faire de leur cli- Le programme d’accès public Rédacteur en chef et auteure : Dr Isabelle Samson nique un lieu sécuritaire offrant un accès à Édition : Deborah Bonney La corporation d’Urgences-santé réalise la défibrillation, Urgences-santé propose Infographie : Manon Girard que, pour tout patient en détresse, un temps une formation en DEA pour leur personnel Collaborateurs : Urgences-santé réponse rapide et l’habileté de prodiguer comme pour ses autres partenaires du Consultant : Dr Martin Juneau, Institut de cardiologie de Montréal des soins avanc é s sont essentiels à s a réseau de santé. 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Organismes de formation ISSN (version imprimée) : 1481-3734 Intervenants du réseau de santé à Montréal et Laval ISSN (version en ligne) : 1712-2937 • Urgences-santé (514-723-5763) Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Québec, 2004 www.urgences-sante.qc.ca/trousse/defibril.asp Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Canada, 2004 Grand public et secouristes Numéro de convention : 40005583 • Fondation des maladies du cœur du Québec (514-871-1551) Association des Médecins www.santeducoeur.org/ Soins.php Omnipraticiens de Montréal • Société canadienne de la Croix-Rouge (1-800-592-7649) www.croixrouge.ca/article.asp?id=000652&tid=001 • L’ambulance Saint-Jean (514-842-4801) www.sja.ca/french/about_us/ index.asp Prévention en pratique médicale, Janvier 2005
  12. ré vention en pratique médicale LES MALADIES PARODONTALES Au-delà de la bouche ! • Environ la moitié de la population québécoise âgée de 35 à 44 ans montre des signes On peut prévenir l’apparition évidents d’une maladie parodontale. À l’échelle mondiale, la prévalence et la sévérité des maladies parodontales des maladies parodontales tendent à augmenter avec l’âge. et même contrôler leur évolution, • Environ un adulte québécois sur cinq souffrira un jour d’une parodontite sévère une fois qu’elles sont diagnostiquées. pouvant même impliquer la perte de dents. • Les maladies parodontales représentent une des principales causes de la perte de dents Le médecin est souvent bien placé chez les québécois, avec tous les problèmes de santé qu’une édentation partielle ou pour les dépister ou simplement totale peut entraîner par la suite : difficultés masticatoires, mauvaise digestion, recommander une douleur à l’articulation temporo-mandibulaire, etc. consultation dentaire. • Environ le tiers des québécois âgés entre 35 et 44 ans n’ont pas consulté de dentiste au cours de la dernière année. Ce pourcentage augmente avec l’âge pour atteindre environ les deux tiers de la population, après l’âge de 65 ans. De quoi s’agit-il ? d’os alvéolaire qui accompagne ces change- En quoi les maladies ments gingivaux. Lorsque cette perte parodontales peuvent-elles devient importante, elle peut provoquer Il existe deux grands groupes de maladies concerner le médecin ? une augmentation de la mobilité des parodontales, les gingivites et les paro- dents et conduire avec le temps à la perte dontites. Les gingivites se reconnaissent à 1. Bien que l’accumulation de plaque bac- des dents. La destruction du parodonte est l’apparence des gencives qui présentent les térienne autour des dents constitue la imputable à l’effet pervers des médiateurs signes classiques d’une inflammation, soit principale étiologie des maladies paro- de l’inflammation appelés sur les lieux en la rougeur et l’œdème, sans atteinte du dontales, plusieurs habitudes de vie, raison d’une accumulation de plaque bac- parodonte. Le parodonte comprend la gen- maladies systémiques, états de santé, de térienne autour de la dent. Les parodon- cive, le cément, les ligaments périden- même que certains facteurs génétiques tites se subdivisent en deux sous-groupes : taires, les tissus conjonctifs et l’os alvéo- prédisposent aux maladies parodontales juvénile et adulte. Les maladies parodontales laire. Les parodontites surviennent lorsque ou contribuent à aggraver de façon sig- observées en bas âge sont habituellement l’inflammation des gencives atteint égale- nificative leur pronostic. associées à une anomalie au niveau des neu- ment le parodonte provoquant ainsi l’une trophiles, alors que celles présentes à l’âge ou l’autre des conséquences suivantes : 2. Certaines maladies parodontales sont le adulte sont causées principalement par (1) un détachement de la gencive le long résultat d’une infection bactérienne l’accumulation de plaque bactérienne autour de la racine de la dent affectée créant ainsi (érythème linéaire gingival), virale de la dent et de sa racine. Certaines habitudes une poche parodontale ou (2) une réces- (gingivo-stomatite herpétique primaire) de vie, conditions ou état de santé et maladies sion gingivale, c’est-à-dire une destruc- ou fongique (histoplasmose) et présen- systémiques peuvent également contribuer à tion de la gencive dans toute son épaisseur tent un risque infectieux transmissible augmenter la sévérité d’une parodontite. en direction de la racine de la dent. Dans par la bouche et la salive. les deux cas, ce qui importe c’est la perte 1 Janvier 2003
  13. 3. Dans certains cas, les maladies parodon- 5. Certains médicaments peuvent nuire à la Par exemple, pendant la grossesse, la réponse tales pourraient influencer la santé santé du parodonte. immunitaire étant amoindrie et la concentra- globale du patient. tion de progestérone et d’œstrogène étant au 6. Les changements hormonaux qui survien- moins décuplée, toute accumulation de 4. Les principaux facteurs de risque associés nent chez la femme à différents plaque bactérienne, aussi minime soit-elle, aux maladies parodontales constituent moments de sa vie sont susceptibles de peut induire l’inflammation du parodonte. Il également des facteurs de risque asso- favoriser l’apparition d’une maladie est donc important de renforcer la motiva- ciés à d’autres conditions ou maladies parodontale : puberté, cycle menstruel, tion des femmes enceintes au regard de l’hy- systémiques : tabagisme, diabète, grossesse, prise de contraceptifs oraux, giène buccale. hygiène corporelle (buccale), stress, etc. ménopause. Deux facteurs prédisposant aux maladies parodontales présentent un intérêt particulier Le tabagisme de gencives et aux implants dentaires et Les fumeurs ont cinq fois les traitements parodontaux présentent plus de risque de souffrir Les fumeurs souffrent plus souvent de paro- souvent un moins bon pronostic chez les dontite et leur perte osseuse est souvent d’une maladie parodontale fumeurs. plus rapide que chez les non fumeurs. Par que les non fumeurs; contre, ils ont moins tendance à saigner Le diabète un fumeur diabétique, 20 fois plus. des gencives au brossage en raison de l’ac- Le diabète (type 1 et 2) favorise les mala- tion vasoconstrictrice du tabac, ce qui a dies parodontales à cause de l’action de Les patients diabétiques pour effet de masquer la présence d’une facteurs biochimiques liés à cette maladie qui montrent des signes maladie parodontale. De plus, le fumeur qui réduisent le débit sanguin et la réponse s’expose à une forme de maladie parodon- immunitaire au niveau des gencives. Un de micro-complications associées tale particulièrement destructrice et diabète mal contrôlé contribue donc à au diabète (rétinopathie, par exemple) douloureuse, la gingivite ulcéro-nécrotique accélérer la destruction du parodonte. sont plus à risque de développer aigüe (GUNA). Le tabagisme peut con- stituer une contre-indication aux greffes des maladies parodontales. Deux complications systémiques possibles : des hypothèses 3. les prédispositions génétiques com- Bébé prématuré de petit poids : Maladies cardio-vasculaires munes entre les maladies parodontales Certaines études tendent à démontrer que Certaines études suggèrent que la présence et l’athérosclérose, la présence d’une maladie parodontale d’une maladie parodontale pourrait aug- 4. les facteurs de risque communs liés aux chez la mère peut poser un risque pour la menter le risque d’athérosclérose, de ma- habitudes de vie. La production de pro- grossesse, surtout si la sévérité de la paro- ladies coronariennes et d’infarctus du téines, telles que la protéine C-réactive et dontite augmente durant cette période. myocarde. Pour le moment, quatre méca- la fibrinogène, semble être particulière- Cependant, la compréhension du méca- nismes principaux sont suspectés : ment significative. Plusieurs agents nisme en cause demeure incomplète. 1. les effets directs des agents infectieux des pathogènes impliqués dans les maladies maladies parodontales sur la formation parodontales peuvent également affecter d’athéromes, le cœur advenant une bactériémie. 2. l’effet indirect de la réponse immunitaire L’exemple classique en est l’endocardite induite par l’infection parodontale, bactérienne. 2 Prévention en pratique médicale, Janvier 2003
  14. Facteurs prédisposant aux maladies parodontales et complications systémiques possibles : des exemples Facteurs prédisposants Conditions, états de santé et maladies systémiques Habitudes de vie Facteurs locaux liés à la dentition Changements hormonaux chez la Diabète Mauvaise hygiène buccale femme Neutropénies, leucémie et certains Tabagisme Malocclusion Stress syndromes impliquant surtout les Carences nutritionnelles État des gencives, des dents et du Maladies héréditaires (trisomie 21) neutrophiles Absence de consultation dentaire parodonte Certains médicaments Comportements sexuels à risque Obturations et prothèses dentaires VIH, SIDA (phenytoin, nifedipine, inadéquates Maladies inflammatoires de cyclosporine, etc.) Facilité à faire du tartre l’intestin Cancer Sclérodermie Transplantation d’organe Syndrome Papillon-Lefèvre Respiration buccale Hypophosphatasie (syndrome de Xérostomie Rathburn) Hyperthyroïdisme Maladies d’Addison Ostéoporose Ostéopénie Maladies parodontales (réaction inflammatoire et infection) Complications possibles sur L’état de santé du patient L’état de santé de sa famille Diabète (difficulté à contrôler la glycémie) Bébé prématuré de petit poids Maladies cardiovasculaires Contamination des autres membres Pneumonie par aspiration de la famille en présence d’une maladie Accidents vasculaires cérébraux parodontale infectieuse Quand dépister ? Comment dépister la présence d’une maladie parodontale ? • Lorsque les habitudes de vie, les conditions de santé et les Toutes les parodontites ont débuté par une gingivite, alors que maladies systémiques en présence prédisposent un patient toutes les gingivites ne vont pas évoluer vers une parodontite. aux maladies parodontales ou que le motif de la consultation L’apparence des gencives et leur facilité à saigner constituent des médicale peut impliquer un problème d’origine buccodentaire. signes cliniques de gingivite. La présence de récession gingivale, de poche parodontale, de destruction des papilles interdentaires • Lorsqu’un patient n’a pas consulté de dentiste depuis environ et de mobilité accrue des dents constituent des signes cliniques 12 mois et qu’il existe des indices laissant soupçonner la pos- de parodontite. La présence de tartre est particulièrement impor- sibilité d’une maladie parodontale ou lorsqu’un nouveau diag- tante dans la pathogénèse des maladies parodontales. nostic prédispose le patient aux maladies parodontales. Dans ce dernier cas, il est également important d’avertir le patient des risques d’une maladie parodontale que sa nouvelle condition de santé lui confère. 3 Prévention en pratique médicale, Janvier 2003
  15. Que rechercher ? www.santepub-mtl.qc.ca Au À l’examen Niveau de signification questionnaire objectif clinique 1. Saignement des gencives ré vention au brossage ou avec la soie dentaire X signe de gingivite en pratique médicale 2. Apparence des gencives (oedème, rougeur) X signe de gingivite c’est aussi une chronique 3. Présence de récession gingivale X signe de parodontite bimensuelle Internet 4. Présence de pus autour de la dent X signe de parodontite 5. Destruction des papilles interdentaires X signe de parodontite avancée 6. Mobilité accrue ou excessive des dents X X signe de parodontite avancée 7. Présence de tartre X impliqué dans l’étiologie des maladies parodontales 8. Halitose X X suggestif de parodontite Ressources et information 9. Mauvaise hygiène buccale X suggestif de parodontite Ordre des dentistes du Québec : 10. Sensibilité des gencives X suggestif de parodontite http://www.odq.qc.ca/ 11. Sensibilité des dents au chaud et au froid X suggestif de parodontite tél. : (514) 875-8511 12. Édentation partielle X suggestif de parodontite Site Internet de la Direction de santé 13. Antécédents familiaux d’édentation X suggestif de parodontite publique de Montréal-Centre, section santé (maladie héréditaire ?) dentaire : http://www.santepub-mtl.qc.ca/ 14. Tendance à faire des ulcères dans la bouche X suggestif de parodontite (maladie systémique ?) 15. Âge(1) X suggestif de parodontite (1) Les signes cliniques associés aux parodontites tendent à augmenter avec l’àge et deviennent plus évidents à partir de la trentaine. Lorsque la maladie parodontale en présence semble généralisée à l’ensemble de la ré vention dentition, en dépit d’une hygiène buccale raisonnable, il y a lieu de soupçonner en pratique médicale la présence d’une condition médicale ou d’une maladie systémique associée. Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de Comment pouvez-vous intervenir ? l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Comme plusieurs conditions de santé et santé buccodentaire, le médecin peut Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique. maladies systémiques prédisposent aux rechercher la présence de signes cliniques Responsable de l’unité : Dr Jacques Durocher maladies parodontales et que la présence d’une maladie parodontale et en informer son Rédacteur en chef : Dr Serge Nault d’une parodontite peut entraîner des compli- patient. Édition : Élisabeth Pérès Infographie : Manon Girard, Julie Milette cations systémiques, il est donc pertinent Deux arguments supplémentaires peuvent Rédacteur : Dr Daniel Picard d’interroger le patient pour savoir s’il a Collaborateurs : Dr Jocelyn Barriault, Dr Monique Pelletier, aider à motiver un patient réticent à consul- Dr Claude Thivierge, Dr Ginette Veilleux, consulté un dentiste au cours des derniers 12 ter un dentiste : Dr Martin Généreux mois et de noter cette information au dossier 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 • la présence d’une maladie parodontale médical. Si ce n’est pas le cas, il faut lui Téléphone : (514) 528-2400 implique l’utilisation de produits et de http://www.santepub-mtl.qc.ca conseiller de le faire, en particulier lorsque Courriel : jcloutie@santepub-mtl.qc.ca techniques spécifiques à l’hygiène buccale des facteurs prédisposants sont identifiés. Dépôt légal – 4e trimestre 2002 quotidienne, que le dentiste pourra lui Bibliothèque nationale du Québec Tout nouveau diagnostic qui prédispose un Bibliothèque nationale du Canada enseigner; patient aux maladies parodontales justifie ISSN : 1481-3734 • la présence d’une maladie parodontale Numéro de convention : 40005583 qu’un médecin recommande à son patient implique un risque fortement accru de carie d’être suivi de façon régulière par un dentiste. Association de racine qui peut s’accompagner rapide- Lorsque le patient semble réticent à consulter des Médecins Omnipraticiens de Montréal ment de sensibilité dentaire. un dentiste ou semble peu motivé par sa 4 Prévention en pratique médicale, Janvier 2003
  16. ré vention en pratique médicale La MPOC : évitable, détectable et traitable. Patients et médecins : partenaires en prévention Diagnostic et classification Dévastatrice, méconnue et silencieuse Le diagnostic de cette «maladie silencieuse» est rarement posé avant Quatrième cause de décès chez l’homme et cinquième chez la femme que la maladie ne soit déjà avancée. Les principaux symptômes (la toux au Canada, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est et l’essoufflement) sont trop souvent attribués à une mauvaise forme l’une des rares maladies mortelles en hausse à travers le monde. Elle physique ou à l’âge. L’examen physique et la radiographie pulmonaire deviendra d’ici 2020 la troisième cause de décès à l’échelle mondiale. ne permettent pas de suspecter l’obstruction sauf à un stade avancé Septième cause d’hospitalisation chez l’homme et huitième chez la mais sont néanmoins utiles pour éliminer d’autres pathologies. femme au Canada, il en résulte quelque 60 000 hospitalisations chaque année, nombre qui doublera d’ici 2016 à cause des décennies passées La spirométrie réalisée lors d’une expiration maximale forcée permettra de tabagisme et du vieillissement de la population. On estimait en d’établir un diagnostic précoce : 2000-2001 à 714 000 le nombre de Canadiens chez qui le diagnostic • chez les fumeurs et les anciens fumeurs de plus de 40 ans avait été confirmé. Le tiers des cas de MPOC se retrouvent au Québec • chez les patients affichant une toux et des expectorations persistantes alors que la population québécoise représente environ le quart de la • chez les patients souffrant de fréquentes infections des voies population canadienne1. Cette maladie silencieuse évolue lentement respiratoires sur plusieurs années, avec un impact éventuellement important sur • chez les patients présentant une dyspnée d’effort croissante. la qualité de vie, menant à la mort. La moitié des cas n’auraient pas Cet examen peut être obtenu auprès des laboratoires d’explorations encore été diagnostiqués1. Moins de la moitié des Canadiens connais- respiratoires ou dans quelques CLSC. Un simple débit de pointe n’est sent le terme maladie pulmonaire obstructive chronique2. Pourtant, pas suffisant pour confirmer avec certitude le diagnostic. Ainsi, on il est possible d’éviter la MPOC, de la détecter précocement et de la recherchera : traiter efficacement. • un volume expiratoire maximal seconde (VEMS) post Définition et étiologie bronchodilatateur inférieur à 80 % de la valeur normale prédite La MPOC est une maladie respiratoire caractérisée par une obstruction • et un ratio VEMS/CVF inférieur à 0,7 progressive et partiellement réversible des voies respiratoires. Confiné La sévérité selon l’obstruction des voies aériennes est qualifiée de aux poumons au début de la maladie, le processus inflammatoire légère si le VEMS est de 60 à 79 % de la valeur prédite, modérée de 40 chronique contribuera par la suite à l’apparition de différentes mani- à 59 % et sévère si inférieure à 40 % (Figure 1). La gazométrie du sang festations systémiques (dysfonction des muscles squelettiques, altéra - artériel devrait être envisagée si le VEMS est inférieur à 40 % de la tion de l’état nutritionnel, insuffisance cardiaque droite, polyglobulie, valeur prédite. dépression) menant à l’incapacité, au handicap et à une diminution de la qualité de vie. Les exacerbations aiguës de fréquence et gravité croissantes représentent une composante importante du tableau clinique Figure 1 : Spirométrie MPOC vs Normale entraînant de nombreuses visites au cabinet médical, à l’urgence ainsi que des hospitalisations et des décès. La bronchite chronique est définie cliniquement par la présence de toux 5 Normale et de crachats la plupart des journées pour au moins trois mois par 4,5 année durant au moins deux années consécutives en l’absence d’autres 4 maladies pouvant causer ces symptômes. La présence d’obstruction 3,5 n’est pas nécessaire au diagnostic de bronchite chronique. L’emphysème Volume (L) MPOC 3 est défini pathologiquement comme la destruction du parenchyme 2,5 pulmonaire. Ces deux entités coexistent à différents niveaux dans la 2 MPOC où la présence d’obstruction est essentielle au diagnostic. 1,5 CVF La cigarette en est la principale responsable et environ 15 à 20 % des 1 fumeurs développeront une MPOC. L’hérédité, l’exposition à la pol- VEMS 0,5 lution ambiante au travail et dans l’environnement et les antécédents 0 d’infections des voies respiratoires durant l’enfance représentent 0 1 2 3 4 5 6 7 également des facteurs de risque. Temps (Sec) Les lignes directrices sur la MPOC de la Société canadienne de tho- VEMS = 1,4 (38% de la valeur prédite) CVF = 3,1 (67% de la valeur prédite) racologie (SCT) proposent une démarche thérapeutique par étapes VEMS / CVF = 0,45 fondée sur la gravité des symptômes et de l’invalidité3-5. 1 Janvier 2006
  17. Tableau 1. Classification de la MPOC selon sentent des exacerbations fréquentes nécessi- tant antibiotiques et corticostéroïdes oraux. les symptômes et le degré d’incapacité* Toutefois, la prescription d’un inhalateurdoit toujours faire l’objet d’une réévaluation trois Symptômes Stade de la MPC à six mois après le début du traitement. Les corticostéroïdes oraux (sauf au cours Fumeur asymptomatique, ancien fumeur, toux/expectorations À risque chroniques ; VEMS † /CVF †† après bronchodilatateur ≥ 0.7, (Ne correspond pas encore d’une exacerbation aiguë) n’ont que très et/ou VEMS ≥ 80% de la valeur prédite au diagnostic de MPOC) rarement leur place compte tenu des effets s econdaires systémiques qui dépassent Légère Essoufflé en marchant rapidement sur un terrain plat ou une pente douce largement les effets bénéfiques. Trop essoufflé pour marcher 100 mètres (ou quelques minutes) Modérée La place de la réadaptation sur un terrain plat sans s'arrêter pulmonaire Trop essoufflé pour sortir ; s'essouffle en s'habillant ; ou insuffisance À mesure que la maladie respiratoire progresse, Sévère respiratoire chronique ou signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite des complications systémiques apparaissent et les patients deviennent prisonniers de la spirale *SCT3 : Société canadienne de thoracologie † Volume Expiratoire Maximal Seconde †† Capacité Vitale Forcée du déconditionnement, dont les retombées sont majeures sur la qualité de vie. Les preuves Cependant, on sait maintenant que la dyspnée Les interventions spécifiques visant à prévenir sont irréfutables à l’effet que les programmes la détérioration de la MPOC chez les patients de réadaptation pulmonaire améliorent la dys- décrite par le patient est plus étroitement reliée pnée, la tolérance à l’effort ainsi que la qualité atteints sont: l’abandon du tabac, la vaccina- à la mortalité. C’est pourquoi la SCT préco- de vie et réduisent l’utilisation des services tion annuelle contre l’influenza et contre le nise la classification notée au Tableau 1. hospitaliers chez ces patients, peu importe l’âge pneumocoque (une fois au cours de leur vie), et Prise en charge et le degré de sévérité de la maladie. Le médecin l’utilisation d’un plan d’action pour minimiser devrait référer à un tel programme dès qu’un Une approche individualisée basée sur la la sévérité et les conséquences des EAMPOC. malade souffrant de MPOC demeure essoufflé symptomatologie permettra d’atteindre l’ob- La région de Montréal bénéficie d’un réseau et restreint dans ses activités malgré un traite- jectif ultime du traitement soit l’amélioration intégré constitué d’un ensemble de partenaires : ment bronchodilatateur optimal. de la qualité de vie (Figure 2). La prise en Centres locaux de services communautaires charge de la MPOC comprend: (CLSC), Centre hospitalier de soins généraux Exacerbations aiguës et spécialisés (CHSGS), Centres hospitaliers • le diagnostic précoce Les exacerbations aiguës de la MPOC de soins de longue durée (CHSLD), Service • la prévention (EAMPOC) sont définies comme une aug- régional de soins à domicile pour malades pul- • un traitement pour ralentir l’évolution et mentation persistante de la dyspnée, de la toux monaires (SRSAD), Médecins omnipraticiens diminuer les symptômes ou des expectorations requérant l’usage accru dans la communauté. Ce réseau permet d’assurer • la prévention des exacerbations aiguës de la des médicaments d’appoint ou l’ajout d’autres le suivi des personnes atteintes de MPOC. maladie pulmonaire obstructive chronique médicaments. Elles représentent la principale (EAMPOC). cause de consultations, d’hospitalisations et de La pharmacothérapie décès dans la MPOC. Elles sont associées à un Abandon du tabac, Le traitement pharmacologique réduit la taux de mortalité à court terme de 10 % à 20 %. autogestion et prévention dyspnée, améliore la tolérance à l’effort et la En présence d’insuffisance respiratoire aiguë qualité de vie même en l’absence d’améliora- L’abandon de la cigarette est la seule inter- avec admission aux soins intensifs, la survie est tion du VEMS. Un bronchodilatateur à courte vention capable de ralentir l’évolution de la maintenant de l’ordre de 75 % à 90 % à cause durée d’action (ß2-agonistes de courte action, MPOC. Une intervention minimale devrait de l’utilisation de la ventilation non-invasive et/ou anticholinergique) devrait être utilisé en être réalisée chez tout fumeur, l’utilisation chez des patients sélectionnés. La mortalité à première ligne. Lorsque les symptômes persis- un an peut cependant atteindre les 46 %. Les de thérapie de remplacement de la nicotine tent, les bronchodilatateurs à action prolongée EAMPOC avec expectorations purulentes ou du bupropion devrait être recommandée (anticholinergique ou ß2-agonistes) sont indi- seront traitées différemment selon les facteurs en tenant compte des préférences du fumeur qués. De plus, une combinaison de bronchodi- de risque associés à la MPOC (Tableau 2). et des contre-indications. Un counselling latateurs à action prolon- intensif individuel ou de groupe permettra Figure 2. Prise en charge gée peut être envisagée des taux d’abandon du tabagisme accrus. du traitement de la MPOC* (tiotropium+formotérol Une étude québécoise multicentrique récente o u tiotropium+salmé- (Programme « Mieux vivre avec une MPOC© ») térol), ajoutant ainsi démontre qu’une approche comprenant un pro- l’action de l’anticholi- gramme d’autogestion spécifique à la MPOC nergique au ß2-agoniste améliore la qualité de vie des patients, réduit de longue action. L’ajout de 59 % les visites médicales imprévues, de d e théophylline peut 57 % les admissions pour autres problèmes de a méliorer la dyspnée santé, de 41 % les consultations à l’urgence et chez environ un patient de 40 % les hospitalisations pour EAMPOC6. sur quatre ou cinq mais L’autogestion est basée sur l’éducation et le est souvent mal tolérée renforcement avec délégation des rôles selon et comporte le risque de les besoins à des professionnels entraînés spé- nombreuses interactions cifiquement pour la MPOC et jouant le rôle médicamenteuses. Enfin, de personne ressource auprès du patient. Ces les corticostéroïdes inha- programmes de soins et services sont planifiés lés pourront être tentés avec le patient et révisés selon la trajectoire de c hez les patients avec sa maladie en tenant compte des caractéristi- MPOC sévère qui pré- ques du patient. 2 Prévention en pratique médicale, Janvier 2006
  18. Autres thérapies Tableau 2. Recommandations pour les cas d’exacerbations aïgues d’une MPOC avec expectorations purulentes * En présence d’hypoxémie chronique en période stable (PaO2 ≤ 55 mm Hg ou < 60 mm Hg avec polyglobulie ou cœur pulmonaire), l’oxygéno- Pathogènes Symptômes et Premier choix État clinique Choix alternatifs Groupe thérapie domiciliaire améliorera la qualité et la probables facteurs de risque durée de vie. La chirurgie peut être envisagée Haemophilus Accroissement Simple MPOC sans Inhibiteur de la Amoxicilline, chez certains types de sujets dont le traitement influenzae et de la toux et des facteur de risque béta-lactamine, doxycycline, médical est optimal. La bullectomie, la chirurgie autres espèces expectorations, ou de la triméthoprime - de réduction du volume pulmonaire (CRVP) et d'Haemophilus, expectorations béta-lactamase, sulfaméthoxazole, Moraxella purulentes et fluoroquinolone céphalosporines de la transplantation pulmonaire seront considérées catarrhalis, accroissement 2e ou 3e génération, selon le cas. Streptococcus de la dyspnée macrolides à large Soins de fin de vie pneumoniae spectre Plusieurs facteurs associés à un risque accru Identique à Identique à Complexe MPOC associée Peut nécéssiter Inhibiteur de la l'exacerbation l'exacerbation simple à des facteurs une thérapie iv; béta-lactamine ou d’insuffisance respiratoire aiguë et de mortalité simple, plus : et au moins l'un des de risque considérer la béta-lactamase; ont été identifiés : âge avancé, faible indice de • Klebsiella et éléments suivants : une référence fluoroquinolone masse corporelle (IMC inférieur à 19kg/m2), autres micro- • VEMS < 50% de à un spécialiste (antibiotiques pour stade sévère de dyspnée et d’incapacité, les ano- organismes la valeur prédite ou à un hôpital patients sans malies des échanges gazeux, VEMS inférieur à (cultures • ≥ 4 exacerbations/ complication mais gram négatif) année associés à des 40 % de la valeur prédite, EAMPOC récurrentes, • Probabilité • Cardiopathie stéroïdes oraux) besoin de soutien ventilatoire et les comorbidités accrue de ischémique (cardiaque, psychiatrique etc.). Il demeure cepen- résistance aux • Oxygénothérapie dant impossible de prédire avec exactitude le béta-lactamines à domicile • Corticothérapie moment d’une nouvelle insuffisance respiratoire orale chronique aiguë. En temps opportun, la question de la fin • Antibiothérapie de vie doit être abordée particulièrement chez au cours des trois les patients ayant survécu à une hospitalisation mois précédents qui a nécéssité un séjour aux soins intensifs. Il est essentiel que le médecin aborde le pronostic *SCT3 : Société canadienne de thoracologie † Volume Expiratoire Maximal Seconde †† Capacité Vitale Forcée et les possibilités de décès avec le patient et sa famille afin de leur offrir les soins les plus adaptés Caractéristiques du plan d’action essentiel avant qu’une nouvelle admission ne se produise. pour la prévention des EAMPOC La peur, la panique, l’anxiété, la dépression sont autant de facteurs psychologiques pouvant nuire • Écrit, simple et adapté aux besoins du patient. au traitement et compromettre la qualité de vie • Prescrit, il peut être enseigné par le médecin ou une infirmière. de ces patients. En plus d’optimiser la thérapie • Accès à une personne ressource (médecin ou infirmière) pour commencer en toute sécu- déjà décrite, différents agents peuvent être utilisés rité un traitement précoce, faire le suivi de la réponse au traitement et réduire les visites à pour traiter les symptômes comme la dyspnée, la toux et la rétention des secrétions en fin de l’urgence et les hospitalisations. L’accès à des soins et services à domicile pourra permettre, vie. Les opioïdes, les benzodiazépines, différents pour certains patients, d’éviter l’hospitalisation en présence d’une exacerbation sévère agents anticholinergiques et la ventilation non mettant potentiellement sa vie en danger. invasive sont alors des options à considérer. • Mesures spécifiques à prendre s’il y a augmentation de la dyspnée, de la quantité d’expec- En conclusion, il est maintenant possible d’évi- torations ou des sécrétions purulentes : ter de souffrir de MPOC en s’abstenant de - augmentation des broncho-dilatateurs inhalés; fumer, d’identifier précocement et de traiter les - antibiothérapie selon la sévérité de la MPOC et les résistances aux antibiotiques connues malades souffrant de MPOC en leur accordant régionalement; ainsi une meilleure qualité de vie et une survie - corticostéroïdes oraux comme la prednisone de 25 à 50 mg/jour pour 7 à 14 jours chez les accrue. Il est important de les soutenir jusqu’à la fin de leur maladie. patients dont la dyspnée augmente, permettant une récupération plus rapide des fonctions respiratoires et un séjour plus court à l’hôpital lorsque l’hospitalisation est requise (un Ressources traitement de plus de deux semaines augmente, sans aucun bénéfice thérapeutique, les • L’Association Pulmonaire : risques des nombreux effets secondaires: déséquilibre électrolytique, rétention hydrique, http://www.lung.ca/fr/maladies.html hyperglycémie et diabète, faiblesse musculaire et myopathie, ostéoporose et fractures • Les lignes directrices vertébrales, etc.); Recommandations de la Société Canadienne de - un suivi (téléphonique ou à domicile) sera fait par les infirmières des CSSS (Centre de Thoracologie. Relativement au Traitement de la Maladie Pulmonaire Obstructive Chronique - 2003 santé et services sociaux) mission CLSC ou du SRSAD (Service Régional de Soins à www.lignesdirectricesmpoc.ca Domicile pour Malades pulmonaires chroniques). La fréquence du suivi varie selon le • Global initiative for chronic obstructive lung disease. stade de la maladie. Il permet une vérification de l’état de la personne atteinte de MPOC Global strategy for the diagnosis, management, and et de renforcer les éléments importants de son plan d’action. prevention of chronic obstructive pulmonary disease : www.goldcopd.com • Réseau québécois de l’Asthme et la MPOC Intervenants « pivot-réseau » MPOC (Pour informations sur les ressources) (RQAM) : http://www.rqam.ca • Mieux vivre avec une MPOCMC est un programme Hôpital Maisonneuve-Rosemont 252-3400 # 5211 d’éducation de l’autogestion développé pour aider les patients atteints de la maladie pulmonaire obstructive Centre hospitalier de l’Université de Mtl 890-8000 # 14266 chronique (MPOC) et leur famille à mieux gérer leur maladie. http://www.livingwellwithcopd.com Institut thoracique de Montréal 934-1934 # 32486 Mot de passe : COPD, ou communiquer avec le Hôpital général du Lakeshore 630-2225 # 2209 Réseau Québécois de l’Asthme et de la MPOC. Tel. (418) 650-9500, e-mail : info@rqam.ca Centre hospitalier de Verdun 362-1000 # 2847 • Le tabagisme - Cesser de fumer Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal 230-5610 (pagette) http://www.santepub-mtl.qc.ca/tabagie/index.html 3 1 Prévention en pratique médicale, Janvier 2006
  19. Bibliographie Centres d’enseignement et de réadaptation pulmonaire MPOC Région de Montréal Centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés (CHSGS) 1. Lacasse Y, Brooks D, Goldstein RS. Trends in the epidemiology of COPD in Organisme Téléphone Télécopieur CE* RP** Canada 1980-1995. Presented at the ALA/ATS 1998. Hôpital Général de Montréal 514-934-1934 514-934-8226 oui non Centre Universitaire Santé McGill #42374 514-934-8405 2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (CUSM) 1650 avenue Cedar (COPD) : A National Report Card. Montréal (Québec) H3G 1A4 The Lung Association. Canadian Thoracic Hôpital Général du Lakeshore 514-630-2225 514-843-2070 oui non Society. 2005. 160 Stillview Poste 1816 3. O’Donnell DE et al. Résumé - Pointe-Claire H9R 2Y2 Recommandations de la Société Hôpital Jean-Talon 514-495-6767 514-495-6788 oui non Canadienne de Thoracologie relativement 1385 rue Jean-Talon Est #6354 au traitement de la Maladie Pulmonaire Montréal (Québec) H2E 1S6 Obstructive Chronique - 2003. Can Respir J Hôpital Maisonneuve-Rosemont 514-252-3400 514-252-3848 oui non 2003;10(Suppl A):11A-65A. 5415 boul. de l’Assomption #2197 4. O’Donnell DE et al. Les lignes directrices Montréal (Québec) H1T 2M4 de la Société canadienne de thoracologie C.H. Mont Sinaï 514-369-2222 514-369-2225 non oui pour la MPOC : Un résumé des recom- 5690 boul. Cavendish #2202 mandations à l’intention des médecins de Montréal (Québec) H4W 1S7 famille. Can Respir J 2003;10:463-466. Hôpital Notre-Dame 514-890-8000 514-412-7123 non oui Centre Hospitalier de l’Université #14266 5. O’Donnell DE et al. State of the Art de Montréal (CHUM) Compendium: Canadian Thoracic Society 1560 Sherbrooke Est recommendations for management of Montréal (Québec) chronic obstructive pulmonary disease. Hôpital du Sacré-Cœur 514-338-3131 514-338-3699 oui oui Can Respir J 2004;11(Suppl B): 7B-59B. de Montréal option #2 6. Bourbeau J, Julien M, Maltais F et al. 5400 boul. Gouin Ouest Reduction of hospital utilization in Local H-5140 patients with chronic obstructive pulmo- Montréal (Québec) H4J 1C5 nary disease: a disease-specific mana- Institut thoracique de Montréal 514-934-1934 514-843-2070 oui oui gement intervention. Arch Intern Med CUSM, 3650 rue St-Urbain #32377 2003;163(5):585-591. Montréal (Québec) H2X 2P4 * CE: Centre d’enseignement sans référence médicale nécessaire ** RP: Réadaptation Pulmonaire sur référence médicale seulement ré vention Service régional de soins à domicile pour maladies pulmonaires chroniques (SRSAD) : 514-252-3433 Hôpital Maisonneuve-Rosemont en pratique médicale 5415 boul. de l’Assomption, Montréal (Québec) H1T 2M4 Service de soins spécialisés pour les adultes résidant sur l’île de Montréal et atteints de Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal maladies pulmonaires sévères (suivi infirmier à domicile, inhalothérapie, oxygénothérapie). publié avec la collaboration de l’Association des Référence médicale essentielle. médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale, Volet Information coordonné par le docteur Jean Cloutier. Centres d’enseignement MPOC Région de Montréal Ce numéro est une réalisation du secteur SPMC. Tous les CLSC offrent un service d’enseignement et d’éducation individuelle. Responsable du secteur : Dr Jacques Durocher Il est préférable de référer à celui qui fera le suivi. Rédacteur en chef : Dr André Gervais Ils offrent aussi un enseignement de groupe (sur référence médicale seulement). Édition : Élisabeth Pérès Organisme Téléphone Télécopieur Infographie : Julie Milette CLSC LaSalle 514-364-2572 #2650 514-364-2336 Auteurs : Dr André Gervais FRCPC, Médecin-conseil, DSP, pneumologue, CHUM; Dr Claude Poirier, FRCPC, pneumologue, CSSS de LaSalle et du Vieux Lachine CHUM, Programme de réadaptation pulmonaire 8550 boul. Newman LaSalle (Québec) H8N 1Y5 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452 CLSC du Vieux Lachine 514-639-0650 #302 514-639-0666 http://www.santepub-mtl.qc.ca CSSS de LaSalle et du Vieux Lachine courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca 1900 rue Notre-Dame ISSN (version imprimée) : 1481-3734 Lachine (Québec) H8S 2G2 ISSN (version en ligne) : 1712-2937 CLSC / CHSLD Pte-aux-Trembles / 514-642-4015 514-642-5438 Dépôt légal Montréal-Est Bibliothèque nationale du Québec, 2006 CSSS de la Pointe-de-l’île Bibliothèque nationale du Canada, 2006 13926 Notre-Dame Est Numéro de convention : 40005583 Montréal (Québec) H1A 1T5 CLSC St-Louis du Parc 514-286-2600 #804 514-286-2910 Association des Médecins CSSS Jeanne-Mance Omnipraticiens 155 boul. St-Joseph Est de Montréal Montréal (Québec) H2T 1H4 CLSC Verdun / Côte St-Paul 514-766-0546 #2271 514-766-7443 CSSS du Sud-Ouest-Verdun 400 de l’Église Verdun (Québec) H4G 2M4 4 Prévention en pratique médicale, Janvier 2006
  20. révention en pratique médicale Le programme de vaccination gratuite s’élargit Offrez-vous la meilleure couverture vaccinale? Le programme (calendrier) québécois de vaccination (gratuite) est en constante évolution, ce qui nécessite un ajustement des pratiques auprès de différentes clientèles : nouveaux vaccins, nouvelles populations cibles, calendriers ajustés, injections multiples. À partir d’un cas concret, découvrez quelles sont ces nouveautés et apprêtez-vous à relever le défi ! Mai 2005 Étant donné que le père Vous recevez en consulta- vient d'une zone où l'hépa- tion pour la première fois Il est normal et légitime qu'un Les stratégies de vaccination tite B est à endémicité éle- Samuel Beaudry-Wong, appropriées au contexte qué- parent s'inquiète des risques bécois sont déterminées par vée, vous vérifiez auprès de magnifique poupon en possibles associés aux vaccins. le MSSS en se basant sur les la mère si l'enfant est vac- bonne santé âgé de 6 ½ Après avoir manifesté votre recommandations scientifiques ciné contre l'hépatite B. La mois. Il vit avec son père, compréhension face à cette du Comité sur l'immunisa - mère vous informe qu'elle d'origine chinoise, sa mère inquiétude, vous pouvez toute- tion du Québec (CIQ), comité a refusé ce vaccin jusqu'à et sa grande sœur, Naomi, fois rassurer la mère de Samuel aviseur relevant de l'Institut maintenant car elle a lu âgée de 3 ans. Samuel et sur ce point et l'encourager national de santé publique sur Internet qu'il pouvait Naomi sont gardés à la à le faire vacciner, ainsi que (INSPQ). Pour chaque nouveau y avoir un lien entre ce maison par Elena, leur gar- Naomi, si elle n'a pas déjà reçu programme envisagé, le CIQ vaccin et le développement dienne. Vous mettez à jour le vaccin. En effet, les résul- effectue une révision rigoureuse de maladies neurologiques la vaccination de Samuel tats de plusieurs études cas- des données scientifiques dis- telle que la sclérose en en lui offrant sa troisième ponibles sur l'épidémiologie témoins récentes ont fourni de la maladie, les caractéris- plaques. dose de DCaT-polio-Hib suffisamment de preuves pour tiques du vaccin (immunogé- (Pentacel). Sa mère vous que l'Institute of Medicine nicité, efficacité, sécurité), les demande pourquoi vous (IOM) (USA) rejette avec cer- stratégies d'immunisation, les n'administrez pas aussi titude un lien de causalité entre le vaccin contre l'hépatite B et la aspects coûts-bénéfices et les une troisième dose de vac- sclérose en plaques (SEP). De plus, une étude européenne, réalisée en considérations entourant l'ac- cin contre le pneumocoque : 2001, a aussi démontré que la vaccination contre le VHB de personnes ceptabilité et la faisabilité des « Mon neveu Tommy, âgé atteintes de la SEP n'augmente pas le risque de rechute à court terme. programmes. de 7 mois, a reçu à Toronto En ce qui concerne d'autres maladies neurologiques, l'IOM estime qu'il Au Québec, le calendrier de une troisième dose chez n'y a pas de preuve appuyant ou infirmant le lien entre la vaccination vaccination régulier pour les son pédiatre, pas plus tard contre le VHB et d'autres pathologies reliées à une atteinte quelcon- enfants en bonne santé prévoit que la semaine dernière ». que de la gaine de myéline, telles la névrite optique, l'encéphalomyé- 3 doses de vaccin contre le Que répondez-vous à cette lite aigue disséminée, la myélite transverse, le syndrome de Guillain pneumocoque à 2, 4 et 12 mère? et Barré (SGB) et la névrite brachiale. Comme on ne recense que des mois, omettant ainsi la dose rapports de cas anecdotiques sur ces phénomènes, l'IOM suggère que de 6 mois recommandée par des études cas-témoins soient effectuées sur ces sujets. Tous s'en- le fabricant et d'autres comités aviseurs en immunisation (CCNI, ACIP, tendent cependant pour que soient encouragés et poursuivis les pro- etc.). Ce calendrier a été recommandé par le CIQ en se basant sur les plus récents résultats d'études d'immunogénicité et d'efficacité ainsi grammes de vaccination contre l'hépatite B. L'hépatite B demeure une que sur des études économiques. Bien qu'un programme comportant 4 infection aux conséquences potentiellement sérieuses, surtout si elle doses de vaccin puisse être légèrement plus efficace qu'un programme est acquise en bas âge. Dans certaines communautés culturelles issues à 3 doses (réduction supplémentaire de la mordibité évaluée à moins de zones où l'hépatite B est endémique, le risque d'exposition des de 1% pour le programme à 4 doses), le nombre de cas supplémentaires jeunes enfants est présent. C'est pourquoi la vaccination préventive de prévenus chez les enfants en bonne santé par l'ajout de cette dose à 6 Samuel et de Naomi doit être encouragée. mois est jugé si faible que le coût supplémentaire par cas prévenu est apparu difficilement justifiable alors que d'autres programmes de vac- cination (ex. : varicelle), comportant des bénéfices très tangibles pour les enfants, attendent toujours d'être financés. 1 Juillet 2005
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