Mật độ xương ở bệnh nhi viêm khớp dạng thấp thiếu niên

MAÄT ÑOÄ XÖÔNG ÔÛ BEÄNH NHI<br /> VIEÂM KHÔÙP DAÏNG THAÁP THIEÁU NIEÂN<br /> Nguyeãn Minh Phöông *, Nguyeãn Thò Thanh Lan **<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Vieâm khôùp daïng thaáp thieáu nieân (VKDTTN) thöôøng lieân quan ñeán giaûm tæ troïng khoaùng vaø löôïng chaát<br /> khoaùng cuûa xöông. Nghieân cöùu tieàn cöùu, caét ngang thöïc hieän treân 47 treû ñöôïc chaån ñoaùn VKDTTN theo<br /> ACR, ñieàu trò taïi Beänh vieän Nhi ñoàng 2 töø thaùng 09/2003 ñeán thaùng 06/2004. Muïc tieâu nhaèm xaùc ñònh maät<br /> ñoä xöông (BMD) cuûa treû VKDTTN vaø moái lieân quan giöõa maät ñoä xöông vôùi caùc yeáu toá laâm saøng, caän laâm<br /> saøng vaø ñieàu trò. Maät ñoä xöông cuûa 47 treû beänh vaø 31 treû nhoùm chöùng ñöôïc ño baèng phöông phaùp DEXA.<br /> Keát quaû ghi nhaän maät ñoä xöông ôû treû VKDTTN laø 0,33 ± 0,07 g/cm2, giaûm ñaùng keå so vôùi nhoùm chöùng<br /> (0,38 ± 0,08 g/cm2). Coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa BMD ôû treû trai vaø treû gaùi beänh VKDTTN. BMD nhoùm<br /> treû töø 10 - 15 tuoåi cao hôn so vôùi nhoùm 2 - 9 tuoåi. Coù söï lieân quan giöõa giaûm BMD vôùi hoaït tính beänh, thôøi<br /> gian beänh keùo daøi, theå laâm saøng cuûa beänh, giai ñoaïn Steinbrocker ≥ II vaø chæ soá Barnett - Nordin < 45.<br /> Khoâng ghi nhaän coù giaûm BMD ôû nhoùm söû duïng Corticosteroid. Glucocorticoides maëc duø coù taùc duïng gaây<br /> loaõng xöông, nhöng trong beänh VKDTTN khi hoaït tính beänh ñöôïc khoáng cheá vôùi trò lieäu ñuùng, maät ñoä<br /> xöông seõ ñöôïc caûi thieän.<br /> <br /> SUMMARY<br /> BONE MINERAL DENSITY IN JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS<br /> Nguyen Minh Phöông *, Nguyeãn Thi Thanh Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 94 - 98<br /> <br /> Juvenile Rheumatoid Arthritis (JRA) is frequently associated with a reduced bone mineral density<br /> and content. Fourty seven children with JRA who admitted Children's Hospital NO2 in HCM city between<br /> September 2003 and June 2004 were included in a cross - sectional study. BMD was measured by DEXA<br /> in 47 children with JRA and 31 control children. The correlations of BMD measured with clinical<br /> manifestations, laboratory investigations and treament were determined. The results showed that children<br /> with JRA had significantly lower BMD (0,33 ± 0,07g/cm2) compared with controls (0,38 ± 0,08 g/cm2).<br /> There was significant differences between BMD in boys and girls with JRA. There was correlation<br /> between BMD with age in both the control children and those with JRA. There were associated between<br /> the disease activity, severity and duration of disease, subtypes of JRA, the Steinbrocker stage ≥ II, Barnett<br /> - Nordin index < 45 with low total body BMD. No significant associations were found among any of the<br /> measurement of BMD in a group treated with Corticosteroids. It is well- known that corticosteroids cause<br /> osteoporosis, but these data suggest that in patient with JRA the benefit of controlling disease activity may<br /> positively outweigh any osteopenic effects of these drugs...<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Loaõng xöông laø beänh cuûa toaøn boä heä xöông coù<br /> ñaëc ñeåm laø khoái löôïng xöông giaûm vaø toån haïi vi caáu<br /> * Ñaïi Hoïc Y Caàn Thô<br /> ** Boä Moân Nhi, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM<br /> <br /> 94<br /> <br /> truùc cuûa moâ xöông daãn ñeán keát quaû xöông doøn vaø deã<br /> coù nguy cô gaõy xöông (3). Loaõng xöông cuõng coù theå laø<br /> haäu quaû cuûa moät soá beänh lyù khôùp maïn tính vôùi huûy<br /> xöông laø haäu quaû taát yeáu cuûa quaù trình vieâm tieán trieån<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> Z21- α/2 x p x (1-p)<br /> <br /> khoâng ñöôïc ñieàu trò maø taùc nhaân chính laø caùc<br /> cytokine tieàn vieâm coù taùc duïng hieäp ñoàng gaây phaù<br /> huûy teá baøo suïn khôùp vaø huûy coát baøo (1,2,5). Vieâm khôùp<br /> daïng thaáp thieáu nieân (VKDTTN) laø beänh lyù khôùp maïn<br /> tính xaûy ra ôû treû em, coù lieân quan ñeán giaûm tæ troïng<br /> khoaùng vaø löôïng chaát khoaùng cuûa xöông (3,12).<br /> <br /> (vôùi ñoä tin caäy 95% : Æ Z(1-α/2)= 1,96; p=14,3%<br /> d=10%). Laáy troøn n = 47.<br /> <br /> Muïc tieâu nghieân cöùu<br /> <br /> Thu thaäp vaø xöû lyù soá lieäu<br /> <br /> - Xaùc ñònh MÑX trung bình ôû treû Vieâm khôùp daïng<br /> thaáp thieáu nieân<br /> - Xaùc ñònh MÑX phaân boá theo nhoùm tuoåi, giôùi<br /> - Xaùc ñònh moái lieân quan giöõa MÑX vôùi giai ñoaïn<br /> maéc beänh<br /> - Xaùc ñònh moái lieân quan giöõa MÑX vôùi hoaït tính<br /> beänh<br /> - Xaùc ñònh moái lieân quan giöõa MÑX vôùi theå laâm<br /> saøng cuûa beänh<br /> - Xaùc ñònh MÑX trung bình ôû nhoùm coù söû duïng<br /> GC vaø nhoùm khoâng söû duïng GC.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Daân soá nghieân cöùu<br /> Taát caû treû em < 16 tuoåi, ñeán khaùm ñieàu trò noäi truù<br /> vaø ngoaïi truù taïi khoa Tim maïch beänh vieän Nhi Ñoàng 2<br /> töø thaùng 9/2003 ñeán thaùng 6/2004, ñöôïc chaån ñoaùn<br /> xaùc ñònh laø “Vieâm khôùp daïng thaáp thieáu nieân” theo tieâu<br /> chuaån chaån ñoaùn cuûa Tröôøng moân Thaáp khôùp hoïc Myõ<br /> (ACR) 1982, coù boå sung theo Cassidy. JT 1987.<br /> Tieâu chuaån loaïi tröø<br /> Caùc beänh nhi VKDTTN coù caùc beänh lyù phoái hôïp<br /> coù theå gaây giaûm maät ñoä xöông, coù duøng caùc nhoùm<br /> thuoác khaùc ngoaøi GC coù aûnh höôûng ñeán chuyeån hoaù<br /> xöông.<br /> Caùc beänh nhi coù söû duïng GC tuøy tieän.<br /> Caùc treû coù gia ñình töø choái tham gia nhoùm<br /> nghieân cöùu.<br /> Thieát keá nghieân cöùu<br /> Caét ngang moâ taû vaø phaân tích<br /> Côõ maãu<br /> <br /> n=<br /> d2<br /> (6)<br /> <br /> ;<br /> <br /> Xöû lyù thoáng keâ vôùi chöông trình Epi - info 2002<br /> <br /> KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU<br /> Ñaëc ñieåm chung cuûa daân soá nghieân<br /> cöùu<br /> Giôùi tính<br /> <br /> Nam: 57,4% (27/47 ca); Nöõ: 42,6% (20/47 ca). Tæ<br /> leä nam / nöõ: 1,35/1<br /> Theå laâm saøng<br /> <br /> Ít khôùp 22/47 (46,8%); ña khôùp 19/47 (40,4%); heä<br /> thoáng 6/47 (12,8%)<br /> Ñaùnh giaù giai ñoaïn toån thöông khôùp<br /> theo Steinbrocker<br /> <br /> Coù 29 ca toån thöông xöông treân X quang xöông<br /> khôùp qui öôùc, chieám 61,7% (giai ñoaïn I: 62%; giai<br /> ñoaïn II: 31%; giai ñoaïn III: 7%).<br /> Maät ñoä xöông phaân boá theo nhoùm tuoåi vaø<br /> giôùi ôû nhoùm treû khoûe maïnh (n = 31)<br /> Nhoùm tuoåi<br /> vaø giôùi<br /> BMD-tb<br /> (g/cm2)<br /> P<br /> <br /> Nhoùm<br /> 2-9 tuoåi<br /> 0,379 ±<br /> 0,06<br /> P><br /> <br /> tuoåi<br /> 10-15 tuoåi<br /> 0,384 ±<br /> 0,09<br /> 0.05<br /> <br /> Giôùi<br /> nam<br /> 0,378 ±<br /> 0,08<br /> P><br /> <br /> tính<br /> nöõ<br /> 0,388 ±<br /> 0,08<br /> 0.05<br /> <br /> * MÑX trung bình ôû treû khoûe maïnh: 0,38 ± 0,08<br /> g/cm2<br /> * MÑX ôû giôùi nöõ cao hôn giôùi nam, vaø ôû nhoùm<br /> tuoåi lôùn cao hôn nhoùm tuoåi nhoû.<br /> Maät ñoä xöông phaân boá theo nhoùm tuoåi vaø<br /> giôùi ôû treû VKDTTN<br /> Nhoùm tuoåi<br /> Nhoùm<br /> tuoåi<br /> Giôùi<br /> Tính<br /> vaø giôùi 2 - 9 tuoåi 10 -15 tuoåi<br /> nam<br /> nöõ<br /> BMD-tb 0,30 ± 0,06 0,35 ± 0,07 0,356 ± 0,05 0,292 ±<br /> (g/cm2)<br /> 0,08<br /> P<br /> P=0.03<br /> Wallis H p=0.003Kruskal -Wallis H<br /> Kruskal-<br /> <br /> 95<br /> <br /> * MÑX trung bình ôû treû VKDTTN : 0,33 ± 0,07<br /> g/cm2<br /> <br /> Moái lieân quan giöõa BMD vôùi hoaït tính<br /> beänh (HTB)<br /> <br /> * Trong nhoùm treû beänh VKDTTN, MÑX ôû nhoùm<br /> treû lôùn cao hôn nhoùm treû nhoû, MÑX ôû treû gaùi beänh<br /> cao hôn so vôùi treû trai beänh.<br /> <br /> BMD<br /> BMD-tb<br /> (g/cm2)<br /> <br /> HTB<br /> <br /> Ít hoaït<br /> tính<br /> <br /> HTB nheï<br /> <br /> 0,31±<br /> 0,06<br /> <br /> 0,35 ±<br /> 0,05<br /> <br /> HTB trung HTB tieán<br /> bình<br /> trieån naëng<br /> 0,32 ±<br /> 0,08<br /> <br /> 0,31±<br /> 0,12<br /> <br /> * MÑX trung bình (BMD-tb: Bone mineral<br /> density) ôû treû VKDTTN ñöôïc so saùnh vôùi BMD-tb cuûa<br /> 31 treû khoeû maïnh töông ñöông vôùi nhoùm beänh veà<br /> giôùi vaø nhoùm tuoåi cho thaáy : BMD-tb cuûa treû VKDTTN<br /> giaûm coù yù nghóa so vôùi BMD cuûa treû khoûe maïnh<br /> (Anova, p = 0.004)<br /> <br /> Moái lieân quan giöõa BMD-tb vôùi theå laâm<br /> saøng<br /> <br /> Moái lieân quan giöõa MÑX vôùi giai ñoaïn<br /> tieán<br /> trieån<br /> cuûa<br /> beänh<br /> (theo<br /> Steinbrocker) vaø vôùi chæ soá BarnettNordin<br /> <br /> BMD-tb ôû theå ít khôùp cao hôn theå ña khôùp vaø theå<br /> heä thoáng, nhöng söï khaùc bieät naøy khoâng coù yù nghóa<br /> thoáng keâ, vôùi p > 0.05.<br /> <br /> BMD-tb ôû nhoùm khoâng coù toån thöông xöông:<br /> 0,36 ± 0,07 g/cm2<br /> BMD-tb ôû nhoùm coù toån thöông xöông : 0,309 ±<br /> 0,07 g/cm2<br /> BMD-tb ôû nhoùm coù chæ soá B -N ≥ 45 : 0,364 ±<br /> 0,05 g/cm2<br /> BMD-tb ôû nhoùm coù chæ soá B -N < 45 : 0,305 ±<br /> 0,08 g/cm2<br /> * Giai ñoaïn toån thöông xöông theo Steinbrocker<br /> caøng cao thì BMD caøng giaûm, p > 0.05<br /> * Nhoùm coù chæ soá B-N ñöôïc coi nhö loaõng xöông<br /> (B-N< 45) coù BMD thaáp, p = 0.008<br /> Moái lieân quan giöõa BMD vôùi thôøi gian<br /> maéc beänh vaø hoaït tính beänh<br /> Moái lieân quan giöõa BMD vôùi thôøi gian<br /> maéc beänh<br /> Thôøi gian < 6 thaùng<br /> BMD<br /> BMD-tb<br /> (g/cm2)<br /> <br /> 0,32 ±<br /> 0,07<br /> <br /> Töø 6 -12<br /> thaùng<br /> <br /> >12 - 24<br /> thaùng<br /> <br /> > 24<br /> thaùng<br /> <br /> 0,37 ±<br /> 0,06<br /> <br /> 0,29 ±<br /> 0,08<br /> <br /> 0,26 ±<br /> 0,09<br /> <br /> Thôøi gian maéc beänh caøng daøi thì BMD caøng<br /> giaûm, vôùi p = 0.04<br /> <br /> Khoâng ghi nhaän coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa<br /> BMD-tb vôùi hoaït tính beänh, vôùi p > 0.05<br /> <br /> Theå laâm saøng Theå ít khôùp Theå ña khôùp Theå heä thoáng<br /> BMD-tb<br /> 0,345 ± 0,08 0,319 ± 0,06 0,297 ± 0,07<br /> (g/cm2)<br /> <br /> Maät ñoä xöông ôû nhoùm coù söû duïng<br /> Glucocorticoid (GC) vaø nhoùm khoâng söû<br /> duïng GC<br /> BMD-tb ôû treû VKDTTN ñöôïc ñieàu trò GC trong loâ<br /> nghieân cöùu laø 0,33 ± 0,02 g/cm2, khoâng coù söï thay ñoåi<br /> coù yù nghóa so vôùi nhoùm khoâng söû duïng GC (0,32 ±<br /> 0,08 g/cm2).<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Qua khaûo saùt 47 treû VKDTTN taïi Beänh vieän Nhi<br /> ñoàng 2, töø thaùng 9/2003 ñeán thaùng 6/2004 chuùng toâi<br /> ghi nhaän coù 61,7% treû coù toån thöông xöông treân X<br /> quang xöông khôùp qui öôùc, 28 tröôøng hôïp (59,6%) coù<br /> chæ soá Barnett - Nordin < 45. MÑX trung bình ôû treû<br /> VKDTTN giaûm nhieàu so vôùi treû bình thöôøng. MÑX ôû<br /> nhoùm tuoåi lôùn cao hôn nhoùm tuoåi nhoû, vaø MÑX ôû treû<br /> gaùi khoûe maïnh cao hôn so vôùi treû trai. Nhaän ñònh naøy<br /> hoaøn toaøn phuø hôïp vôùi nhöõng nghieân cöùu treân theá<br /> giôùi(3,13,14). MÑX treû gaùi tröôûng thaønh sôùm hôn so vôùi<br /> treû trai, do ñoù neáu ño MÑX ôû cuøng löùa tuoåi thì MÑX<br /> cuûa treû trai thaáp hôn treû gaùi. MÑX cuõng taêng daàn theo<br /> tuoåi, ñænh cao nhaát trong khoaûng töø 20 - 24 tuoåi, vaø<br /> keùo daøi cho ñeán 40 - 44 tuoåi. Do ñoù, MÑX ôû nhoùm treû<br /> nhoû thaáp hôn nhoùm treû lôùn ôû caû 2 nhoùm treû beänh<br /> VKDTTN vaø treû khoûe maïnh(8,13).<br /> Theo Cassidy JT. vaø Haughen M.(3,7), ñoái vôùi treû<br /> VKDTTN taát caû caùc khôùp ñeàu coù theå bò toån thöông, vaø<br /> <br /> 96<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> maát xöông beø laø cô cheá quan troïng trong loaõng xöông<br /> ôû treû VKDTTN. Caùc nghieân cöùu ghi nhaän coù söï töông<br /> quan giöõa giaûm BMD ôû xöông beø vaø xöông voû vôùi thôøi<br /> gian beänh keùo daøi, töông töï keát quaû cuûa chuùng toâi.<br /> Ngoaøi ra, hoaït tính beänh naëng vaø söû duïng<br /> Glucocorticoid cuõng goùp phaàn gaây taêng loaõng xöông ôû<br /> treû VKDTTN(8,12). Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi<br /> cuõng nhaän thaáy MÑX ôû nhoùm coù thôøi gian maéc beänh<br /> caøng daøi vaø hoaït tính beänh tieán trieån naëng thì BMD<br /> trung bình caøng thaáp.BMD trung bình giaûm thaáp ôû<br /> theå ña khôùp, theå heä thoáng, ôû nhoùm coù toån thöông<br /> xöông töø giai ñoaïn II trôû leân theo Steinbrocker(6,11).<br /> Ñieàu naøy cho thaáy raèng beänh caøng aûnh höôûng ñeán<br /> nhieàu xöông seõ caøng laøm giaûm tæ troïng khoaùng cuûa<br /> xöông vaø laøm roái loaïn söï taùi taïo vaø phaân huûy xöông<br /> gaây loaõng xöông. Tuy nhieân, do maãu nghieân cöùu<br /> trong töøng theå laâm saøng vaø nhoùm coù toån thöông<br /> xöông coøn quaù nhoû neân chöa tìm ñöôïc söï khaùc bieät<br /> coù yù nghóa cuûa giaù trò BMD trong töøng theå laâm saøng<br /> cuûa beänh.<br /> BMD trung bình ôû nhoùm coù toån thöông xöông<br /> treân X quang xöông khôùp qui öôùc cao hôn nhoùm<br /> khoâng coù toån thöông, ñieàu naøy hoaøn toaøn phuø hôïp, vì<br /> hình aûnh loaõng xöông nhìn thaáy treân X quang qui öôùc<br /> seõ khoâng thaáy thay ñoåi gì cho ñeán khi maát hôn 30%<br /> khoái löôïng xöông vaø trong khoaûng thôøi gian naøy beänh<br /> nhaân coù theå ñaõ bò loaõng xöông vaø gaõy xöông do loaõng<br /> xöông(10). Do ñoù, ngöôøi ta thöôøng duøng moät soá chæ soá<br /> ñaëc bieät ñeå chaån ñoaùn sôùm loaõng xöông treân X quang,<br /> chæ soá Barnett – Nordin ñöôïc aùp duïng trong nghieân<br /> cöùu cuûa chuùng toâi. Keát quaû cho thaáy raèng nhoùm coù<br /> chæ soá Barnett - Nordin (B - N) < 45 (ñöôïc coi nhö<br /> loaõng xöông döïa theo tieâu chuaån X quang) coù giaù trò<br /> BMD thaáp hôn nhieàu so vôùi nhoùm coù chæ soá B - N ≥<br /> 45, söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ vôùi p =<br /> 0.008. Veà hình aûnh X quang, chæ soá B - N toû ra raát<br /> nhaïy trong chaån ñoaùn loaõng xöông ôû treû em, neân coù<br /> theå söû duïng chæ soá naøy trong moïi tröôøng hôïp beänh<br /> VKDTTN ñeå chaån ñoaùn loaõng xöông treân laâm saøng.<br /> Trong loâ nghieân cöùu chæ coù 6 tröôøng hôïp coù söû<br /> duïng GC, vì maãu quaù nhoû neân chuùng toâi chæ neâu<br /> nhaän xeùt: BMD ôû nhoùm söû duïng GC cao hôn nhoùm<br /> khoâng duøng GC. Theo nhaän ñònh cuûa Reeve vaø C.Egla<br /> <br /> Rabinovich(4,12), maëc duø moät soá thuoác nhö GC,<br /> Methotrexate... coù theå gaây loaõng xöông, nhöng lôïi ích<br /> cuûa nhöõng thuoác naøy laø kieåm soaùt ñöôïc hoaït tính<br /> beänh, maø chính hoaït tính beänh trong VKDTTN laø taùc<br /> nhaân gaây huûy xöông coøn naëng neà hôn nhöõng loaïi<br /> thuoác treân. Chính vì theá neáu khoáng cheá ñöôïc hoaït<br /> tính beänh seõ ngaên chaën ñöôïc hieän töôïng huûy xöông<br /> do vieâm. Trong nghieân cöùu naøy chuùng toâi chæ khaûo<br /> saùt chung trò soá BMD ôû caùc treû VKDTTN, chöù khoâng<br /> nhaèm chöùng minh söï khaùc bieät BMD ôû nhoùm<br /> VKDTTN ñöôïc ñieàu trò khaùng vieâm GC, Nonsteroids,<br /> hoaëc DMARDs. Muoán keát luaän ñieàu naøy caàn phaûi coù<br /> moät thieát keá nghieân cöùu khaùc cho pheùp ñaùnh giaù söï<br /> thay ñoåi BMD vôùi ñieàu trò.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø böôùc ñaàu<br /> ñaùnh giaù MÑX ôû treû noùi chung hay MÑX ôû beänh nhi<br /> VKDTTN noùi rieâng. Chuùng toâi nhaän thaáy raèng MÑX<br /> giaûm ôû beänh nhi VKDTTN, coù söï lieân quan giöõa MÑX<br /> vôùi tuoåi, hoaït tính beänh, thôøi gian beänh vaø giai ñoaïn<br /> beänh... Do ñoù, vieäc ño MÑX laø caàn thieát thöïc hieän ôû<br /> taùt caû beänh nhi VKDTTN nhaèm phaùt hieän huûy xöông<br /> sôùm, cuõng nhö theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò thoâng qua söï<br /> caûi thieän cuûa giaù trò BMD.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Nguyeãn Thò Thanh Lan (1999) ” Toån thöông xöông<br /> trong beänh Vieâm khôùp daïng thaáp treû em”, Yhoïc thöïc<br /> haønh soá 1, trang 13- 15<br /> Mai Theá Traïch, Nguyeãn Thy Khueâ(1999), “Beänh xöông<br /> do chuyeån hoùa”, Noäi tieát hoïc ñaïi cöông, NXB TP.HCM,<br /> 674- 686<br /> Cassidy JT. (1999)” Osteopenia and osteoporosis in<br /> children”.Clin Exp Rheumatol;17(2):245-50<br /> C. Egla Rabinovich (2002), “ Bone metabolism in<br /> chilhood rheumatic disease”, Rheumatic disease clinic<br /> of North America, Vol 28 number 3<br /> Duff G.W (1994), “Cytokines and acute phase protein<br /> in Rheumatoid Arthritis”, Scand J. Rheumatol, 9-19<br /> Falcini F, Trapani S (1996),” The primary role of<br /> steroids on the osteoporosis in Juvenile Rheumatoid<br /> patients evaluated by DEXA”. J. Endocrino invest,<br /> mar; 19(3):165-9<br /> Haugen M, Lien G (2000) ” Young adults with Juvenile<br /> arthritis in remission attain normal peak bone mass<br /> at the lumbar spine and foream”. Arthritis Rheum;<br /> 43(7):1504-10<br /> Henderson CJ, Cawkwell GD (1997) ”Predictors of<br /> total body bone mineral density in non-corticosteroid-<br /> <br /> 97<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 98<br /> <br /> treated<br /> prepubertal<br /> children<br /> with<br /> juvernile<br /> rheumatiod arthritis”. Arthritis Rheum; 40:1967-75<br /> Hillman L, Cassidy JT. (1994)” Vitamin D metabolism<br /> and bone mineralization in children with juvenile<br /> rheumatoid arthritis”,The journal of Pediatric June;<br /> 124:92-8<br /> Lorenc RS, Olszaniecka M(2000)” Osteoporosis in<br /> children”. Przegl Lek; 57(2):127-30<br /> Pereira RM, Corrente JE. Chahade WH (1998), “<br /> Evaluation by DEXA of bone mineral density in<br /> children with Juvenile chronic arthritis”. Clin Exp<br /> Rheumatol, Jul 16(4):495-501<br /> Reeve J, Loftus J (1993)” Biochemical prediction of<br /> changes in spinal bone mass in juvenile chronic (or<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> rheumatoid) arthritis treated with glucocorticoids”. J<br /> Rheumatol ; 20:1189-95<br /> Wu XP, Liao EY(2003)” A comparison study of<br /> reference curves of bone mineral density at different<br /> skeletal sites in native Chinese, Japanese and<br /> American Caucasian women”. Calcif Tissue Int;<br /> 73(2):122-32<br /> Zak M, Hassagerc (1999),” Assessment of bone<br /> mineral density in adults witn a history of Juvenile<br /> Chronic arthritis: across- sectional long-term followup<br /> study”. Arthritis Rheum, Apr 42(2):790-8.<br /> <br />