Một số yếu tố ảnh hưởng đển khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở trẻ đẻ non tại bệnh viện nhi Trung Ương

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỂN KHẢ NĂNG<br /> ĐÓNG TỰ NHIÊN CỦA ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ ĐẺ NON<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG<br /> Nguyễn Thu Vân1, Lê Ngọc Lan1, Nguyễn Thị Quỳnh Nga1, Lê Thị Hà2,<br /> Chu Lan Hương2, Nguyễn Thị Hoa2, Phan Thị Nga2, Trương Thị Lan Anh2<br /> 1<br /> <br /> Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương.<br /> <br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên cuả<br /> ống động mạch ở trẻ đẻ non. Kết quả cho thấy ống động mạch đóng tự nhiên ở 47,8% trẻ đẻ non, 45,3% trẻ<br /> phải can thiệp điều trị (thuốc và/hoặc phẫu thuật), tỷ lệ tử vong là 6,9%. Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng<br /> đóng tự nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai thấp (OR: 0,74; p = 0,001), cân nặng lúc sinh thấp<br /> (OR: 0,86; p = 0,002), tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương (OR: 0,73; p = 0,04), suy tim<br /> (OR: 0,23; p = 0,01), kích thước ống lớn: tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) (OR:0.16; p < 0,001) và tỷ<br /> lệ nhĩ trái/động mạch chủ (OR: 0,04; p < 0,001). Từ đó có thể kết luận, ở trẻ đẻ non ống động mạch có khả<br /> năng đóng tự nhiên (bao gồm cả những trường hợp còn ống động mạch có triệu chứng). Việc theo dõi triệu<br /> chứng lâm sàng và siêu âm cho phép tiên lượng khả năng tự đóng của ống động mạch.<br /> Từ khóa: còn ống động mạch, ống động mạch đóng tự nhiên<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ống động mạch - cấu trúc mạch nối giữa<br /> động mạch chủ và động mạch phổi - tồn tại ở<br /> mọi thai nhi và sẽ đóng lại sau sinh. Ở trẻ sơ<br /> sinh đủ tháng, ống động mạch tự đóng lại về<br /> mặt chức năng sau 24 - 48 giờ sau sinh và<br /> đóng về mặt giải phẫu trong một vài tuần sau<br /> đó. Ở trẻ đẻ non, tồn tại ống động mạch kéo<br /> dài sau sinh chiếm tỷ lệ 30 - 50% số trẻ sống<br /> tùy thuộc vào tuổi thai của trẻ [1; 2]. Các<br /> nghiên cứu trên Thế giới đã chỉ ra một số yếu<br /> tố liên quan đến khả năng tự đóng của ống<br /> động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng khi<br /> sinh, tình trạng suy hô hấp, sử dụng corticoid<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thu Vân, Bộ môn Nhi, Trường<br /> Đại học Y Hà Nội<br /> Email: vantn86@gmail.com<br /> Ngày nhận: 21/8/2017<br /> Ngày được chấp thuận: 26/11/2017<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> trước sinh, tình trạng nhiễm trùng, quá tải<br /> dịch… [3 - 7]. Việc điều trị ống động mạch<br /> bằng thuốc hay phẫu thuật đã đạt được<br /> những hiệu quả nhất định, tuy nhiên, các<br /> phương pháp này đều có tác dụng không<br /> mong muốn (suy thận, giảm tiểu cầu máu,<br /> biến chứng của phẫu thuật…). Mặc dù, còn<br /> ống động mạch ở trẻ đẻ non là một vấn đề<br /> thường gặp, cho đến nay, tiêu chuẩn điều trị<br /> đóng ống động mạch vẫn còn nhiều tranh cãi<br /> [8 - 10]. Tại Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có<br /> một nghiên cứu hệ thống nào về những yếu tố<br /> liên quan đến khả năng tự đóng của ống động<br /> mạch ở trẻ đẻ non, cũng như yếu tố tiên<br /> lượng khả năng ống động mạch có thể đóng<br /> tự nhiên hay cần can thiệp. Xuất phát từ vấn<br /> đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với<br /> mục tiêu: tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến<br /> khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở<br /> trẻ sơ sinh đẻ non tại Khoa Hồi sức cấp cứu<br /> Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương.<br /> <br /> 45<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS<br /> 22.0, đánh giá các yếu tố liên quan đến đóng<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> <br /> ống tự nhiên dựa trên phân tích hồi quy cho<br /> <br /> 107 bệnh nhân sơ sinh đẻ non trên 48 giờ<br /> <br /> từng biến và sử dụng đường cong ROC tìm<br /> <br /> tuổi, được siêu âm tim sàng lọc chẩn đoán<br /> <br /> điểm cắt trong tiên lượng khả năng đóng ống<br /> <br /> còn ống động mạch đơn thuần tại Khoa Hồi<br /> <br /> động mạch tự nhiên.<br /> <br /> sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung<br /> ương trong thời gian từ 01/10/1014 đến<br /> 30/06/2015.<br /> <br /> 3. Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào<br /> điều trị hay làm chậm quá trình điều trị của<br /> <br /> Tiêu chuẩn lựa chọn<br /> <br /> bệnh nhân. Các bệnh nhân ống động mạch<br /> <br /> Trẻ đẻ non được siêu âm tim sàng lọc<br /> <br /> trong nghiên cứu được đánh giá lâm sàng. Tư<br /> <br /> chẩn đoán xác định: Còn ống động mạch đơn<br /> <br /> vấn cho người nhà bệnh nhi về cách theo dõi<br /> <br /> thuần (bao gồm các trường hợp còn lỗ dục) ở<br /> <br /> và chăm sóc trẻ trong quá trình nằm viện cũng<br /> <br /> thời điểm trên 48 giờ tuổi.<br /> <br /> như khi tái khám sau xuất viện.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Trẻ có kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác.<br /> Trẻ bệnh nặng, tử vong trong vòng 48 giờ<br /> sau chẩn đoán.<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ cho<br /> mục đích nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu<br /> không có hại cho bệnh nhân. Mọi thông tin về<br /> bệnh nhân được bảo mật và tôn trọng.<br /> Nghiên cứu không làm tăng chi phí cho<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> <br /> bệnh viện cũng như gia đình bệnh nhân. Các<br /> <br /> - Nghiên cứu quan sát – tiến cứu<br /> <br /> lần siêu âm được thực hiện để theo dõi bệnh<br /> <br /> - Các bệnh nhân đẻ non được nhập vào<br /> khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, được siêu âm<br /> <br /> và nghiên cứu.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> <br /> tim sàng lọc chẩn đoán xác định còn ống động<br /> mạch ở thời điểm trên 48 giờ tuổi. Mỗi trẻ<br /> <br /> Từ tháng 10/2014 - 06/2015 có 115 trẻ đẻ<br /> <br /> được đánh giá tình trạng lâm sàng (tuổi thai,<br /> <br /> non còn ống động mạch được đưa vào nghiên<br /> <br /> cân nặng lúc sinh, hô hấp hỗ trợ, suy tim,<br /> <br /> cứu (với tuổi thai trung bình 30,9 tuần, cân<br /> <br /> viêm phổi, viêm ruột), đánh giá độ lớn của ống<br /> <br /> nặng lúc sinh trung bình 1500g, tỷ lệ nam/nữ:<br /> <br /> động mạch trên siêu âm (đường kính ống<br /> <br /> 1,56/1). Có 8 trẻ tử vong (6,9%). Trong 107 trẻ<br /> <br /> động mạch, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng<br /> <br /> sống có 55 trẻ ống động mạch đóng tự nhiên.<br /> <br /> (mm/kg), tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ. Tiến<br /> hành theo dõi tiến triển của ống động mạch<br /> <br /> 1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim<br /> của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên<br /> <br /> trên siêu âm tim đến khi ống động mạch đóng<br /> <br /> và nhóm can thiệp<br /> <br /> (tự đóng hoặc do can thiệp đóng bằng thuốc<br /> hay phẫu thuật).<br /> <br /> 46<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên và<br /> nhóm can thiệp<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Nhóm tự đóng (n = 55)<br /> <br /> Nhóm can thiệp (n = 52)<br /> <br /> Tuổi thai (tuần)*<br /> <br /> 31,9 2.5<br /> <br /> 29,9 ± 2,9<br /> <br /> Cân nặng lúc sinh (100g)*<br /> <br /> 17,1 ± 5.8<br /> <br /> 13,2 ± 4,9<br /> <br /> Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)*<br /> <br /> 37 (67,3)<br /> <br /> 44 (84,6)<br /> <br /> Viêm phổi, n (%)<br /> <br /> 39 (70,9)<br /> <br /> 37 (71,2)<br /> <br /> Suy tim, n (%)*<br /> <br /> 5 (9,1)<br /> <br /> 16 (38,8)<br /> <br /> Viêm ruột, n (%)<br /> <br /> 6 (10,5)<br /> <br /> 6 (11,9)<br /> <br /> 2,3 ± 0,76<br /> <br /> 2,5 ± 0,60<br /> <br /> 1,4 ± 0,49<br /> <br /> 2,0 ± 0,71<br /> <br /> 1,3 ± 0,25<br /> <br /> 1,6 ± 0,34<br /> <br /> Đường kính ống (mm)<br /> Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)<br /> Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)<br /> <br /> *<br /> <br /> *<br /> <br /> *: p < 0,05 (kiểm định T - test và kiểm định 2).<br /> Có sự khác biệt về tuổi thai, cân nặng lúc sinh, tình trạng suy hô hấp phải hỗ trợ hô hấp áp lực<br /> dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng và nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05)<br /> giữa nhóm ống động mạch tự đóng và nhóm cần can thiệp điều trị đóng ống động mạch.<br /> 2. Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch theo hồi quy Logistic<br /> đơn biến<br /> Bảng 2. Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch<br /> theo hồi quy Logistic đơn biến<br /> Yếu tố<br /> <br /> OR<br /> <br /> Khoảng tin cậy 95%<br /> <br /> Giá trị p<br /> <br /> Tuổi thai (tuần)<br /> <br /> 1,35<br /> <br /> 1,15 - 1,60<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> Cân nặng lúc sinh (100g)<br /> <br /> 1,16<br /> <br /> 1,06 - 1,26<br /> <br /> 0,002<br /> <br /> Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)<br /> <br /> 0,37<br /> <br /> 0,15 - 0,96<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> Viêm phổi, n (%)<br /> <br /> 0,99<br /> <br /> 0,43 - 2,23<br /> <br /> 0,98<br /> <br /> Suy tim, n (%)<br /> <br /> 0,23<br /> <br /> 0,08 - 0,67<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> Viêm ruột, n (%)<br /> <br /> 1,07<br /> <br /> 0,32 - 3,54<br /> <br /> 0,92<br /> <br /> Đường kính ống (mm)<br /> <br /> 0,63<br /> <br /> 0,36 - 1,11<br /> <br /> 0,263<br /> <br /> Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)<br /> <br /> 0,16<br /> <br /> 0,06 - 0,40<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> 0,01 - 0,22<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> 47<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Phân tích hồi quy logistic cho thấy có 6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống<br /> động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng lúc sinh, suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương,<br /> suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng, tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05).<br /> 3. Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên<br /> của ống động mạch<br /> Bảng 3. Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên<br /> của ống động mạch<br /> Biến số<br /> <br /> AUC (%)<br /> <br /> Điểm cắt<br /> <br /> Độ nhạy<br /> <br /> Độ đặc hiệu<br /> <br /> Tuổi thai (tuần)<br /> <br /> 70,8<br /> <br /> 31,5<br /> <br /> 61,8<br /> <br /> 75,0<br /> <br /> Cân nặng lúc sinh (100g)<br /> <br /> 70,7<br /> <br /> 1420<br /> <br /> 70,9<br /> <br /> 65,4<br /> <br /> Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)<br /> <br /> 75,2<br /> <br /> 1,54<br /> <br /> 78,8<br /> <br /> 67,9<br /> <br /> Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)<br /> <br /> 72,6<br /> <br /> 1,44<br /> <br /> 61,5<br /> <br /> 73,6<br /> <br /> AUC: diện tích dưới đường cong ROC.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> <br /> tích hồi quy logistic cho yếu tố tuổi thai và cân<br /> <br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có<br /> <br /> nặng lúc sinh nhận thấy cả yếu tố này đều có<br /> <br /> 6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự<br /> <br /> giá trị tiên lượng khả năng đóng của ống động<br /> <br /> nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai,<br /> <br /> mạch. Khi tuổi thai của trẻ tăng 1 tuần tuổi thì<br /> <br /> cân nặng khi sinh, tình trạng suy hô hấp cần<br /> <br /> khả năng đóng của ông động mạch tăng xấp<br /> <br /> hỗ trợ áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ<br /> <br /> xỉ 1,4 lần (OR:1,35, 95% CI:1,15 - 1,60).<br /> <br /> đường kính ống động mạch/cân nặng (mm/kg)<br /> <br /> Phân tích một số triệu chứng lâm sàng<br /> <br /> và tỷ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ.<br /> <br /> nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về<br /> <br /> Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên<br /> <br /> tỷ lệ trẻ suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương ở<br /> <br /> cứu của các tác giả khác trên thế giới.<br /> <br /> nhóm bệnh nhân có ống động mạch tự đóng<br /> <br /> Tuổi thai và cân nặng lúc sinh là hai yếu tố<br /> <br /> so với nhóm cần can thiệp điều trị (p < 0,05).<br /> <br /> liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của<br /> <br /> Kết quả cho thấy, với bệnh nhân còn ống<br /> <br /> ống động mạch. Kiểm định Student T - test<br /> <br /> động mạch, có suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực<br /> <br /> cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về<br /> <br /> dương thì khả năng đóng tự nhiên của ống<br /> <br /> cả tuổi thai và cân nặng khi sinh giữa nhóm<br /> <br /> động mạch bằng 0,37 lần so với nhóm không<br /> <br /> trẻ đẻ non có ống động mạch tự đóng với<br /> <br /> có suy hô hấp (95% CI: 0,15 - 0,96). Kết quả<br /> <br /> nhóm phải can thiệp điều trị đóng ống (p <<br /> <br /> này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả<br /> <br /> 0,05). Các nghiên cứu của các tác giả trên thế<br /> <br /> khác cho thấy suy hô hấp có liên quan đến độ<br /> <br /> giới cho thấy tỷ lệ đóng tự nhiên của ống động<br /> <br /> lớn của ống động mạch, khả năng tự đóng<br /> <br /> mạch tăng lên đáng kể theo mức tăng của tuổi<br /> <br /> của ống động mạch cũng như tiên lượng tiến<br /> <br /> thai và cân nặng khi sinh của trẻ [3 - 5]. Phân<br /> <br /> triển đóng tự nhiên của ống động mạch [6; 7].<br /> <br /> 48<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh<br /> <br /> điều trị ống động mạch có tỷ lệ suy tim cao<br /> <br /> nhân có ống động mạch tự đóng có tỷ lệ là<br /> <br /> hơn rõ rệt so với nhóm ống động mạch tự<br /> <br /> 1,31 ± 0,25, thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh<br /> <br /> đóng (30,8% và 9,1% với p = 0,01, OR: 0,23,<br /> <br /> nhân phải can thiệp điều bằng thuốc (1,45 ±<br /> <br /> 95% CI: 0,08 - 0,67). Phân tích hồi quy logistic<br /> <br /> 0,29) và nhóm phẫu thuật (1,60 0,36). Phân<br /> <br /> cho thấy suy tim là yếu tố có giá trị tiên lượng<br /> <br /> tích hồi quy logistic cho thấy, tỷ lệ nhĩ trái/<br /> <br /> khả<br /> <br /> mạch<br /> <br /> động mạch chủ có giá trị tiên lượng khả năng<br /> <br /> (p < 0,05). Kết quả này cho thấy, ở bệnh nhân<br /> <br /> đóng tự nhiên của ống động mạch với OR =<br /> <br /> còn ống động mạch nếu có triệu chứng suy<br /> <br /> 0,04, 95% CI: 0,01 - 0,22. Kết quả này cũng<br /> <br /> tim trên lâm sàng thì cơ hội ống động mạch<br /> <br /> phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước<br /> <br /> đóng tự nhiên bằng 0,23 lần so với bệnh nhân<br /> <br /> [11; 14; 15]. Tuy nhiên, với những hạn chế<br /> <br /> không có suy tim (95% CI: 0,08 - 0,67).<br /> <br /> trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích<br /> <br /> năng<br /> <br /> đóng<br /> <br /> của<br /> <br /> ống<br /> <br /> động<br /> <br /> Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) là<br /> <br /> đường cong ROC và tìm điểm cắt cho thấy,<br /> <br /> chỉ số được nhiều tác giả quan tâm trong<br /> <br /> diện tích dưới đường cong của giá trị tỷ lệ nhĩ<br /> <br /> đánh giá mức độ lớn của ống động mạch<br /> <br /> trái/động mạch chủ là 72.6%. Vì vậy mà việc<br /> <br /> cũng như đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết<br /> <br /> xác định điểm cắt theo nguyên tắc Youden với<br /> <br /> động của ống động mạch [11 - 14]. Trong<br /> <br /> tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ là 1.44 cho kết<br /> <br /> nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này của nhóm<br /> <br /> quả độ nhạy, độ đặc hiệu còn chưa cao (xấp<br /> <br /> ống động mạch đóng tự nhiên và nhóm cần<br /> <br /> xỉ 70%).<br /> <br /> can thiệp có sự khác biệt rõ rệt. Khi phân tích<br /> <br /> V. KẾT LUẬN<br /> <br /> hồi quy logistic cho thấy tỷ lệ đường kính ống/<br /> cân nặng (mm/kg) là yếu tố có giá trị tiên<br /> <br /> Ống động mạch có khả năng tự đóng bao<br /> <br /> lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động<br /> <br /> gồm cả trường hợp ống động mạch có triệu<br /> <br /> mạch (p < 0,001, OR: 0,16, 95% CI: 0,06 -<br /> <br /> chứng. Các yếu tố ảnh hưởng khả năng đóng<br /> <br /> 0,40). Phân tích đường cong ROC cho thấy tỷ<br /> <br /> của ống động mạch bao gồm: tuổi, cân nặng<br /> <br /> lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) có giá trị<br /> <br /> khi sinh thấp, tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ<br /> <br /> tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống<br /> <br /> áp lực dương, triệu chứng suy tim, kích thước<br /> <br /> động mạch với điểm cắt (cutoff) được xác<br /> <br /> ống động mạch theo cân nặng lớn và dấu hiệu<br /> <br /> định theo nguyên tắc Youden là 1,54. Giá trị<br /> <br /> giãn buồng tim trái. Việc theo dõi các triệu<br /> <br /> này có cao hơn so với giá trị tỷ lệ đường kính<br /> <br /> chứng lâm sàng và siêu âm tim cho phép tiên<br /> <br /> ống/cân nặng (mm/kg) hiện nay đang được áp<br /> <br /> lượng ống động mạch có khả năng tự đóng<br /> <br /> dụng để đánh giá ống động mạch với shunt có<br /> <br /> hay cần can thiệp điều trị.<br /> <br /> ý nghĩa cần tiến hành can thiệp (≥ 1,4). Tuy<br /> nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đạt xấp xỉ<br /> 70%.<br /> <br /> Lời cảm ơn<br /> Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành<br /> sâu sắc tới Ban giám đốc cùng các phòng<br /> <br /> Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ được đánh<br /> <br /> ban, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, các Thầy,<br /> <br /> giá như một chỉ số đánh giá mức độ ảnh<br /> <br /> Cô cùng các đồng nghiệp trong Bộ môn đã tạo<br /> <br /> hưởng huyết động của ống động mạch và hậu<br /> <br /> điều kiện và động viên tinh thần cho tôi trong<br /> <br /> quả của ống động mạch (giãn buồng tim trái).<br /> <br /> quá trình làm nghiên cứu.<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> 49<br /> <br />