Một trường hợp viêm mủ màng ngoài tim thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM THỂ TRUNG GIAN<br /> CHUYỂN TỪ CẤP SANG MÃN TÍNH<br /> Nguyễn Văn Khôi*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Viêm mủ màng ngoài tim (VMMNT) là bệnh lý nhiễm khuẩn ngoại khoa hiếm gặp,<br /> có tỷ lệ tử vong cao trước thời kỳ kháng sinh, thường phát hiện bệnh qua mổ tử thi. Nguyên nhân<br /> gây ra bệnh có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Phương pháp ñiều trị là cắt bỏ rộng rãi màng<br /> ngoài tim (MNT) trước hai tâm thất và sát gốc các mạch máu lớn nhằm phòng ngừa có thể chuyển<br /> sang viêm màng ngoài tim co thắt (hay mãn tính) (VMNTCT).<br /> Phương pháp: Trong năm 2009 tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch BVCR tiếp nhận một bệnh<br /> nhân bị VMMNT do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngoài tim. Qua khám lâm sàng và các<br /> xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết chúng tôi chẩn ñoán trường hợp bệnh này là VMMNT thể trung<br /> gian chuyển từ cấp sang mãn tính, bệnh nhân ñược mổ cắt bỏ rộng rãi M NT trước hai tâm thất và<br /> sát gốc các mạch máu lớn.<br /> Kết quả: Bệnh nhân lành bệnh, xuất viện, ñã qua hai lần kiểm tra ñạt kết quả tốt.<br /> Kết luận: Bệnh VMMNT là bệnh rất hiếm gặp, trong năm 2009 chỉ gặp 1 trường hợp, tiến hành<br /> cắt bỏ MNT sớm sẽ ñạt kết quả tốt.<br /> Từ khóa: Viêm mủ màng ngoài tim, cắt bỏ màng ngoài tim.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> ONE CASE OF INTERMEDIATE PYOPERICARDITIS CHANGED FROM ACUTE<br /> TO CHRONIC<br /> Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 52 - 56<br /> Background: Pyopericarditis is an infected surgical disease. It is uncommon, but mortality rate<br /> is high. Causes are primary or secondary. Pericardiectomy is an effective therapeutic method.<br /> Method: In 2009, at the thoracic and cardiovascular surgery department of Cho Ray hospital<br /> we received one patient with pyopericarditis complicated from left liver abscess rupture to<br /> pericardiac cavity. The diagnosis is intermediate pyopericarditis. The patient underwent<br /> pericardiectomy surgery.<br /> Results: Patient was discharged in good conditions. Two follow-up examinations after the<br /> surgery showed good results.<br /> Conclusions: Pyopericarditis is a rare infected disease. We had one case in 2009. Early<br /> pericardiectomy produced good outcomes.<br /> Keywords: pyopericarditis, pericardiectomy.<br /> nguyên phát hoặc thứ phát như:<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Do một ổ viêm nhiễm lân cận: mủ màng<br /> Trong các bệnh về viêm mủ như: viêm<br /> phổi,<br /> áp xe trung thất, áp xe gan vỡ vào<br /> mủ màng não, viêm mủ màng phổi … thì<br /> khoang màng ngoài tim (MNT), phế quản<br /> viêm mủ màng ngoài tim (VMMNT) là hiếm<br /> phế viêm, dị vật làm tổn thương thực quản<br /> gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao trước thời kỳ<br /> gây áp xe trung thất, hoặc thủng vào khoang<br /> kháng sinh và ngoại khoa, ña số ñược phát<br /> MNT gây VMMNT.<br /> hiện bằng mổ tử thi.<br /> Nguyên nhân của VMMNT có thể là<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 52<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên hệ: PGS. TS. Nguyễn Văn Khôi<br /> <br /> Do ổ viêm nhiễm từ xa ñến: nhọt mủ ở da,<br /> viêm mủ da cơ, nhiễm khuẩn ổ khớp…. gây<br /> nhiễm khuẩn huyết và gây VMMNT.<br /> Bệnh rất ít gặp ở các nước phát triển, tuy<br /> nhiên tần suất; tỷ lệ bệnh này vẫn còn tiếp tục<br /> cao ở các nước ñang phát triển do chẩn ñoán<br /> muộn và thiếu phương tiện ñiều trị ñặc hiệu.<br /> Mục ñích của bài báo cáo này nói lên sự<br /> hiếm gặp loại bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> chúng tôi và cũng là trường hợp ñiển hình<br /> của VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp<br /> sang mãn tính do áp xe gan thùy trái vỡ vào<br /> khoang MNT.<br /> Báo cáo bệnh án<br /> Bệnh nhân Trần Anh K., sinh năm 1964,<br /> v/v: 20/8/2009, số nhập viện: 70554.<br /> Bệnh sử: Trước nhập viện 1 tháng, bệnh<br /> nhân bị sốt cao 3905C, ñau thượng vị, ñau hạ<br /> sườn phải, ñược BV Tiền Giang chuyển về<br /> BV.Chợ Rẫy ñược chẩn ñoán và ñiều trị với áp<br /> xe gan thùy trái, ñã ñược chọc hút mủ và có<br /> ñiều trị ñặc hiệu bằng Métronidazol 0,5g (100<br /> ml) x 2 truyền tĩnh mạch / ngày x 5 ngày. Sau<br /> ñó xuất viện, mẫu mủ thử xét nghiệm tìm<br /> amibe âm tính.<br /> Lần này bệnh nhân nhập viện vì ñau vùng<br /> trước xương ức lan lên cả hai bên vai phải và<br /> trái, ñược cho làm các xét nghiệm và kết quả:<br /> X-quang phổi thẳng thế nằm: bóng tim to<br /> bè, phù rảnh liên thùy dưới phổi phải.<br /> Điện tâm ñồ: nhịp xoang nhanh, ñiện thế<br /> thấp tất cả các ñạo trình, ST chênh lên ở DII,<br /> DIII, aVF, V5 và V6.<br /> Siêu âm bụng: ổ áp xe gan trái d # 40 x<br /> 90mm.<br /> Siêu âm tim: tràn dịch màng ngoài tim<br /> lượng ít, giảm ñộng thành sau và mõm.<br /> Công thức máu: Bạch cầu 20.2000 G/L,<br /> Neutro: 86%.<br /> Đường huyết: 194 mg%.<br /> Men tim: CPK 93 U/L, CKMB 12 U/L,<br /> <br /> Troponine I < 0,2 ng/ml.<br /> Bệnh nhân ñược chuyển về khoa Nội tim<br /> mạch với chẩn ñoán: theo dõi cơn ñau thắt<br /> ngực không ổn ñịnh / thiếu máu cơ tim cục bộ Đái tháo ñường type II – Áp xe gan thùy trái.<br /> Ngày 24/8/2009 ñược hội chẩn với Ngoại<br /> tổng quát chẩn ñoán Áp xe gan / tràn dịch<br /> khoang màng ngoài tim, tiến hành chọc hút ổ<br /> áp xe qua nội soi ổ bụng, hút ra 30ml dịch máu<br /> ñen không có mủ, mẫu thử gửi tìm amibe âm<br /> tính.<br /> Ngày 29/8/2009 bệnh nhân ñược chẩn ñoán<br /> là tràn dịch khoang màng ngoài tim và ñược<br /> mở ñặt dẫn lưu khoang màng ngoài tim theo<br /> ñường cạnh mũi ức. Bệnh nhân ñược theo dõi<br /> và ñiều trị tích cực bằng kháng sinh, kháng<br /> amibe, tiểu ñường, trợ tim… theo dõi thấy<br /> bệnh nhân càng khó thở, tiếng tim mờ, siêu âm<br /> tim có tràn dịch khoang màng ngoài tim, tiến<br /> hành chọc dò ra 200ml dịch vàng xậm ñặc<br /> quánh. Chụp CT lồng ngực: Dày màng ngoài<br /> tim.<br /> Ngày 9/9/2009, bệnh nhân càng khó thở<br /> phải nằm ñầu cao (phù chân, sụt cân, tĩnh mạch<br /> cổ nổi), mạch nhanh nhỏ 120 lần / phút, huyết<br /> áp 90/70 mmHg, ñược chẩn ñoán là Tràn mủ<br /> màng ngoài tim do áp xe gan thùy trái vỡ vào<br /> khoang màng ngoài tim, tiến hành phẫu thuật<br /> ñể cắt bỏ màng ngoài tim.<br /> Tường trình phẫu thuật<br /> Bệnh nhân phải nằm ñầu cao ñể thở, do vậy<br /> chúng tôi phải chuyển bệnh nhân sang bàn mổ<br /> trước, ñặt bệnh nhân nằm ngửa bình thường<br /> nhưng ñầu phải ñặt cao ñể dễ thở.<br /> Kíp mổ rửa tay, mặc áo mổ và mang<br /> gants tay trước, chuẩn bị mọi thứ dụng cụ mổ<br /> sẵn sàng.<br /> Tiến hành vô khuẩn vùng mổ, trải champs,<br /> chừa vị trí phẫu trường. Sau khi test novocaine<br /> âm tính, tiến hành gây tê tại chỗ theo bờ trên<br /> xương sườn số V ñường trước bên trái, tiến<br /> hành rạch da, dùng dao ñiện cắt ñốt nhanh vào<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 53<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> ñến khoang màng phổi. Lúc này phẫu thuật<br /> viên tạm dừng tay, chờ êkíp gây mê nội khí<br /> quản và mọi việc thông khí cho bệnh nhân<br /> xong. Phẫu thuật viên tiếp tục cắt mở màng<br /> phổi thành làm sao cho ñủ rộng ñể dễ dàng ñặt<br /> Finochetto banh rộng phẫu trường, thùy lưỡi<br /> phổi trái dính chặt vào mặt trước màng ngoài<br /> tim và phổi trái dính vào thành ngực và cơ<br /> hoành trái, tiến hành nhẹ nhàng bóc tách ñể<br /> không gây rách phổi, trong khoang màng phổi<br /> có khoảng 400ml dịch ñục keo dạng như thạch.<br /> Mặt trước màng bao tim viêm dầy ứ dịch,<br /> sờ không chạm ñược tiếng tim ñập. Khâu 2<br /> mũi soies 2.0 nâng kéo màng ngoài tim lên,<br /> dùng mũi dao mổ khẻ từ từ mở màng bao tim,<br /> tiếp tục lấy kẹp Moskito bóc nhẹ nhàng tạo<br /> thành lỗ thủng vào khoang màng ngòai tim.<br /> Lấy 2 kocher kẹp lấy 2 bên miệng lỗ mở màng<br /> ngoài tim nâng nhẹ lên. Trong lúc này phẫu<br /> thuật viên dặn êkíp gây mê ñiều chỉnh dịch<br /> chảy thật chậm ñể tránh dãn tim cấp. Nâng<br /> màng tim lên và cắt ñốt bằng dao ñiện, cắt ñến<br /> ñâu dùng kocher kẹp ñến ñó ñể kiểm tra cầm<br /> máu, nơi có mạch máu thì khâu cột bằng soie<br /> 1.0. Cắt màng ngoài tim rộng rãi trước 2 thất,<br /> sát gốc các mạch máu và trước dây thần kinh<br /> hoành trái.<br /> Màng ngoài tim dầy khoảng 10 mm, trong<br /> khoang màng ngoài tim lấy ra khoảng 100gr<br /> giả mạc màu trắng vàng vàng, có khoảng 100<br /> ml dịch sánh vàng.<br /> Cơ tim nhẽo, trắng bệch, thượng tâm mạc<br /> bám nhiều giả mạc không còn trơn láng. Lấy<br /> sạch giả mạc ở mặt sau tim, rửa sạch bằng<br /> dung dịch NaCl 90/00 ấm pha loãng Bétadine.<br /> Đặt dẫn lưu khoang màng phổi trái, ñóng<br /> thành ngực.<br /> Lấy dịch gửi ñịnh danh vi khuẩn và làm<br /> kháng sinh ñồ, gửi mẫu màng ngoài tim làm<br /> giải phẫu bệnh.<br /> Chẩn ñoán sau mổ<br /> Viêm mủ màng ngoài tim thể trung gian từ<br /> cấp sang mãn do áp xe gan thùy trái vỡ vào.<br /> Xét nghiệm sau mổ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cấy vi khuẩn không mọc.<br /> Soi mủ nhuộm tìm amibe: âm tính.<br /> Cell block dịch màng ngoài tim: dịch phản<br /> ứng viêm xuất tiết.<br /> Vi thể mẫu mủ màng ngoài tim: viêm màng<br /> bao tim mạn tính hoạt ñộng<br /> Bệnh nhân ñược theo dõi, ñiều trị kháng<br /> sinh, kháng amibe, trợ tim nâng ñỡ cơ thể và<br /> lành bệnh xuất viện ngày 23/9/2009.<br /> Đã kiểm tra 1 tháng sau mổ: tổng trạng tốt<br /> hẳn lên, tim ñều rõ 90 lần / phút, huyết áp<br /> 120/80 mmHg, ñiện tâm ñồ: bình thường, Xquang phổi thẳng: bóng tim nhỏ; hai phế trường<br /> sáng, bệnh nhân ăn uống và trở lại làm việc bình<br /> thường.<br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh VMMNT là bệnh hiếm gặp, trong<br /> năm 2009 chúng tôi chỉ gặp 01 trường hợp,<br /> Nguyễn Đoàn Hồng(4) từ 11/1976 – 9/1984 chỉ<br /> gặp 41 trường hợp.<br /> Về nguyên nhân gây VMMNT chủ yếu là<br /> vi khuẩn S. auréus là tác nhân hay gặp và nguy<br /> hiểm nhất. Trong trường hợp bệnh nhân ñã<br /> trình bày là do áp xe gan thùy trái vỡ vào<br /> khoang màng ngoài tim rất hiếm gặp, cụ thể là<br /> trong năm 2009 gặp một trường hợp phù hợp<br /> với luận văn tốt nghiệp Phó Tiến sĩ (5,6) trong<br /> thời gian nghiên cứu cũng chỉ gặp 01 trường<br /> hợp, ký sinh trùng E. histilotyca rất khó tìm<br /> thấy trong mủ. Nguyễn Đoàn Hồng(4,5) gặp 4<br /> trường hợp áp xe gan thủng qua cơ hoành vào<br /> khoang VMMNT.<br /> Về triệu chứng lâm sàng như: ñau sau<br /> xương ức; tiếng tim mờ; tĩnh mạch cổ nổi; gan<br /> to; sụt cân; …. Và các triệu chứng cận lâm<br /> sàng như: ñiện tâm ñồ, siêu âm tim, X-quang<br /> phổi thẳng ñứng … ñều phù hợp với y văn(4,5,6).<br /> Khi chúng tôi làm ñề tài nghiên cứu sau khi<br /> chọc hút dịch khoang màng ngoài tim là vừa ñể<br /> giải áp, vừa ñể chẩn ñoán và lấy mẫu gửi cấy vi<br /> khuẩn và làm kháng sinh ñồ. Sau khi chọc hút<br /> xong qua ñó chúng tôi bơm khoảng 50ml không<br /> khí vào khoang màng ngoài tim rồi ñưa bệnh<br /> nhân ñi chụp phim phổi thẳng và nghiêng (6) ñể<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 54<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ñánh giá ñộ dầy của màng ngoài tim (trước ñây<br /> chưa có CT và MRI). Ngày nay có CT-Scanner<br /> và MRI rất hữu ích ñể chẩn ñoán.<br /> Cổ ñiển ñiều trị VMMNT chỉ là kháng<br /> sinh, kết hợp với việc chọc hút mủ ở khoang<br /> MNT kết hợp rửa khoang màng ngoài tim<br /> hoặc mở cửa sổ tối thiểu ñể dẫn lưu khoang<br /> màng ngoài tim. Với phương pháp ñiều trị<br /> này, bệnh nhân chết vì nhiễm khuẩn nhiễm<br /> ñộc hoặc bị chèn ép tim cấp(2,3,4).<br /> Trường hợp bệnh nhân trình bày trên nhất<br /> là qua mổ cho thấy màng ngoài tim dày khoảng<br /> 10 cm (bình thường khoảng 1mm), khoảng 100<br /> gram giả mạc màu trắng vàng vàng. 100ml<br /> dịch sánh vàng. Trong các năm gần ñây<br /> VMMNT do vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu<br /> và nó cũng là nguyên nhân gây VMMNT từ<br /> cấp chuyển sang mãn tính mà ñược gọi là thể<br /> trung gian(1,4,5,7). Theo Nguyễn Đoàn Hồng(4,5)<br /> thể VMMNT trung gian từ cấp sang mãn chỉ<br /> trong vài tuần và tác giả gặp 8/41 trường hợp(4).<br /> Chọn phương pháp ñiều trị có kết quả cao,<br /> hạ thấp tỷ lệ tử vong, tránh ñược tình trạng từ<br /> cấp chuyển sang mãn nghĩa là chọn phương<br /> pháp ñiều trị triệt ñể ñã ñược nhiều tác<br /> giả(1,2,3,4,5,6,7) ñề cập ñến là cắt bỏ màng ngoài<br /> tim sớm trong VMMNT.<br /> Tiến triển của VMMNT không ñược chẩn<br /> ñoán hoặc chẩn ñoán trễ sẽ là(6):<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 55<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Viêm mủ nơi khác: da, tủy xương<br /> <br /> Viêm mủ cơ quan cạnh tim<br /> Viêm màng ngoài tim<br /> <br /> Viêm mủ màng ngoài tim<br /> Chèn ép tim<br /> <br /> Mủ khô ñặc<br /> <br /> Choáng<br /> Tử vong<br /> <br /> Màng tim dầy xơ hóa<br /> Nhiễm trùng huyết<br /> Tử vong<br /> <br /> Co thắt màng ngoài tim<br /> Chèn ép tim mãn tính<br /> Tử vong<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bệnh VMMNT là bệnh lý hiếm gặp, trong năm 2009 chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp<br /> VMMNT do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngoài tim.<br /> Trường hợp bệnh nhân trình bày ñược chẩn ñoán là VMMNT thể trung gian chuyển<br /> từ cấp sang mãn phù hợp với y văn ñã nêu.<br /> Phương pháp ñiều trị triệt ñể và ñem lại hiệu quả cao nhất, là cắt bỏ rộng rãi sớm<br /> màng ngoài tim trước hai tâm thất, sát gốc các mạch máu lớn và trước dây thần kinh<br /> hoành trái ñể ñề phòng viêm màng ngoài tim co thắt.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> Caird R (1973), Purulent pericarditis followed by early constriction in young children. British heart journal,<br /> vol.35; 201-203<br /> Cameron EWJ (1975), Surgical management of Staphylococcal pericarditis, Thorax; Vol.30, 678-681.<br /> Das P.B (1973), Pericardiectomy, indications and results, Journal thoracic cardiovascular, Surgery; Vol<br /> 66,68.<br /> Nguyễn Đoàn Hồng (số 3. 1985), chẩn ñoán và ñiều trị ngoại khoa bệnh viêm mủ màng ngoài tim qua 41<br /> trường hợp cắt màng ngoài tim, Tạp chí y học Việt Nam; tập 128, 10-14<br /> Nguyễn Đoàn Hồng (số 1. 1986), Tổn thương màng ngoài tim trong quá trình nhiễm trùng nhiễm ñộc toàn<br /> thân, Tạp chí y học Việt Nam, tập 130, 1-4.<br /> Nguyễn Văn Khôi (1997), Góp phần chẩn ñoán và ñiều trị ngoại khoa Bệnh viêm mủ màng ngoài tim,<br /> Luận án Phó tiến sĩ y khoa, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh; 7-102.<br /> Nguyễn Xuân Thụ (1991), Khía cạnh ngoại khoa Viêm mủ màng ngoài tim ở trẻ em Việt Nam, Báo cáo tại<br /> Hội nghị lần 24 của Hội phẫu thuật Nhi khoa Thái Bình Dương tại Hồng Kông, Kỷ yếu công trình Bệnh<br /> viện Nhi Hà Nội, 428-434.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 56<br /> <br />