Nạo hạch chậu rộng trong cắt bàng quang tận gốc - những kinh nghiệm ban đầu

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> NẠO HẠCH CHẬU RỘNG TRONG CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU<br /> Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiều nghiên cứu cho thấy nạo hạch chậu rộng trong ung thư bàng quang giúp tăng tỉ lệ sống<br /> còn trên những bệnh nhân ung thư bàng quang.<br /> Mục tiêu: Trình bày kinh nghiệm ban đầu về nạo hạch chậu rộng trong cắt bàng quang tận gốc.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tất cả những ca nạo hạch chậu rộng khi cắt<br /> bàng quang tận gốc tại khoa niệu A bệnh viện Bình Dân. Ranh giới trên của nạo hạch chậu rộng là nơi chia đôi<br /> của động mạch chủ bụng, ranh giới bên là dây thần kinh sinh dục đùi, ranh giới dưới là động mạch mũ đùi, ranh<br /> giới sau là bó mạch hạ vị cùng với hố bịt và những hạch trước xương cùng. Chúng tôi cố gắng nạo và đánh giá<br /> mô học tất cả những hạch theo chín nhóm phân theo vị trí giải phẫu.<br /> Kết quả và bàn luận: Từ tháng 12/2011 đến 05/2012, chúng tôi đã thực hiện chín trường hợp cắt bàng<br /> quang kèm nạo hạch chậu rộng. Tám bệnh nhân thực hiện thành công, thời gian nạo hạch trung bình 95 phút (80<br /> – 120), máu mất trung bình trong lúc nạo hạch 85mL (50 – 150). Có một bệnh nhân phải truyền máu và ngưng<br /> nạo hạch do chảy máu.<br /> Kết luận: Chúng tôi nghĩ nạo hạch chậu rộng nên được thực hiện trên tất cả những bệnh nhân cắt bàng<br /> quang tận gốc do ung thư bàng quang nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn sau mổ. Phẫu thuật có thể được thực hiện<br /> rộng rãi bởi những phẫu thuật viên kinh nghiệm trong cắt bàng quang tận gốc.<br /> Từ khóa: Nạo hạch chậu rộng; Ung thư bàng quang; Cắt bàng quang tận gốc.<br /> <br /> ABTRACT<br /> EXTENDED PELVIC LYMPHADENECTOMY IN RADICAL CYSTECTOMY – OUR INITIAL<br /> EXPERIENCES<br /> Nguyen Van An, Pham Huu Doan<br /> Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 146 - 150<br /> Background: Previous studies demonstrated positive correlation between postoperative survival and the<br /> extent of pelvic lymphadenectomies in patients with bladder cancer.<br /> Purpose: This study is aimed to present initial experiences of the authors about extended pelvic<br /> lymphadenectomy in radical cystectomy.<br /> Objective and method: This is a retrospective study of all cases extended pelvic lymphadenectomy at the<br /> Department of Urology A of Binh Dan hospital. Cranial border of the extended lymphadenectomy was the level of<br /> the aortic bifurcation, lateral borders were the genitofemoral nerve (both sides), and caudal borders were<br /> circumflex iliac veins, posterior borders were hypogastric vessels including obturator fossa as well as presacral<br /> lymph nodes. We made effort to excise and examine microscopically all lymph nodes from 9 well-defined<br /> anatomical locations.<br /> Result and discussion: Between December 2011 and May 2012, we performed 9 radical cystectomies with<br /> extended pelvic lymphadenectomies. Eight patients were successfully performed: mean operative time was 95<br /> *<br /> <br /> Khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Ân. ĐT: 0908163284. Email: vanan63@yahoo.com<br /> <br /> 146<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> minutes (80 – 120), mean blood loss during lymphadenectomy was 85 mL (50 – 150). One patient need to get<br /> blood transfusion and had to stop lymp dissection because of bleeding.<br /> Conclusion: We recommend extended pelvic lymphadenectomy to all patients undergoing radical<br /> cystectomy for bladder cancer to improve postoperative survival. The operation can be routinely conducted in<br /> clinical practice by expert urologists for radical cystectomy.<br /> Keyword: Extended pelvic lymphadenectomy; Bladder cancer; Radical cystectomy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Ung thư bàng quang là một trong những<br /> ung thư thường gặp nhất của hệ tiết niệu, 20 –<br /> 40% trường hợp đã hoặc sẽ xâm lấn lớp cơ(12).<br /> Cắt bàng quang và nạo hạch là điều trị tiêu<br /> chuẩn của ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ<br /> chưa di căn xa(4,13). Đã có nhiều nghiên cứu cho<br /> thấy nạo hạch chậu rộng trong ung thư bàng<br /> quang giúp tăng tỉ lệ sống còn trên những bệnh<br /> nhân ung thư bàng quang, nếu so sánh với các<br /> bệnh nhân chỉ nạo hạch chậu bịt(5,11).<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> Di căn hạch được tìm thấy trong 20 – 25%<br /> những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc và nạo<br /> hạch chậu, nó là yếu tố tiên lượng quan trọng<br /> nhất trên những bệnh nhân này, tiên đoán sự<br /> giảm có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sống không tái<br /> phát bệnh và tỉ lệ sống còn toàn bộ so với những<br /> bệnh nhân không di căn hạch(10). Trên những<br /> bệnh nhân hạch âm tính, tổng số hạch bạch<br /> huyết được nạo và sự mở rộng giải phẫu của<br /> việc nạo hạch đều là thước đo hữu ích trong<br /> việc đánh giá sự mở rộng thích hợp của phẫu<br /> thuật và kết quả tiên lượng. Trên những bệnh<br /> nhân hạch dương tính, số lượng hạch lấy đi và tỉ<br /> lệ hạch dương tính đều là những yếu tố tiên<br /> lượng độc lập cho sự tái phát và sống còn [4].<br /> <br /> MỤC TIÊU<br /> Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu<br /> gần đây về hiệu quả lâm sàng của hóa trị tân hỗ<br /> trợ cùng cắt bàng quang(3) cho thấy yếu tố phẫu<br /> thuật bao gồm nạo hạch và kinh nghiệm của<br /> phẫu thuật viên có vai trò quan trọng lên kết<br /> quả điều trị và tỉ lệ sống còn(7). Chúng tôi thực<br /> hiện nghiên cứu nhằm trình bày kinh nghiệm<br /> ban đầu về nạo hạch chậu rộng trong cắt bàng<br /> quang tận gốc tại khoa niệu A bệnh viện Bình<br /> Dân.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Tất cả những bệnh nhân ung thư bàng<br /> quang có chỉ định cắt bàng quang tận gốc tại<br /> khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân từ tháng<br /> 12/2011 đến 05/2012.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu hồi cứu tất cả những ca nạo<br /> hạch chậu rộng khi cắt bàng quang tận gốc tại<br /> khoa niệu A bệnh viện Bình Dân. Ranh giới trên<br /> của nạo hạch chậu rộng là nơi chia đôi của động<br /> mạch chủ bụng, ranh giới bên là dây thần kinh<br /> sinh dục đùi, ranh giới dưới là động mạch mũ<br /> đùi, ranh giới sau là bó mạch hạ vị cùng với hố<br /> bịt và những hạch trước xương cùng. Chúng tôi<br /> cố gắng nạo và đánh giá mô học tất cả những<br /> hạch theo chín nhóm phân chia theo vị trí giải<br /> phẫu.<br /> Hạch chậu ngoài: Giới hạn bởi nơi chia của<br /> động mạch chậu chung – sàn chậu – thần kinh<br /> sinh dục đùi và động mạch chậu ngoài.<br /> Hạch bịt: Giới hạn bởi nơi chia của động<br /> mạch chậu chung – sàn chậu – động mạch chậu<br /> ngoài và dây thần kinh bịt.<br /> Hạch chậu trong: Giới hạn bởi thần kinh bịt<br /> – sàn chậu – thành bàng quang – vách chậu bên,<br /> kể cả tam giác Marcile và bó mạch chậu trong.<br /> Hạch chậu chung: Nơi chia của động mạch<br /> chủ bụng – nguyên ủy của động mạch chậu<br /> trong, động mạch chậu ngoài – dây thần kinh<br /> sinh dục đùi.<br /> Hạch trước xương cùng: Gồm những hạch<br /> nằm trong giới hạn nơi chia của động mạch chủ<br /> - động mạch chậu chung – những nhánh trong<br /> của động mạch chậu trong.<br /> <br /> 147<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Chúng tôi đánh giá thời gian nạo hạch,<br /> lượng máu mất trong thời gian nạo hạch, những<br /> biến chứng trong lúc nạo hạch và những biến<br /> chứng nạo hạch hậu phẫu, kết quả di căn hạch<br /> giữa nạo hạch bịt, nạo hạch chậu tiêu chuẩn,<br /> nạo hạch chậu rộng.<br /> <br /> Máu mất trung bình trong lúc nạo hạch ~<br /> 85mL (50 – 150).<br /> Có một bệnh nhân phải truyền máu trong<br /> lúc mổ và ngưng nạo hạch do chảy máu.<br /> Trường hợp này là một bệnh nhân nữ 78 tuổi, là<br /> ca thứ hai trong loạt ca của chúng tôi, vì bệnh<br /> nhân mất máu nhiều trong giai đoạn cắt bàng<br /> quang nên chúng tôi chỉ nạo hạch chậu tiêu<br /> chuẩn mà không nạo hạch chậu rộng trọn vẹn.<br /> Bảng 1: Đặc điểm của bướu bàng quang.<br /> <br /> Hình 1: Sơ đồ chín nhóm hạch.<br /> <br /> Đặc điểm bướu bàng quang<br /> Số bệnh nhân<br /> Số lượng bướu<br /> Một bướu<br /> 2<br /> Nhiều bướu<br /> 7<br /> Kích thước bướu<br /> < 3 cm<br /> 6<br /> ≥ 3 cm<br /> 3<br /> Độ biệt hóa tế bào bướu<br /> Grade 1<br /> 5<br /> trước phẫu thuật<br /> Grade 2<br /> 2<br /> Grade 3<br /> 2<br /> Tình trạng bướu<br /> Mới xuất hiện<br /> 6<br /> Tái phát<br /> 3<br /> <br /> Bảng 2: Phân độ ung thư bàng quang (staging và<br /> grading) và kết quả giải phẫu bệnh của nạo hạch chậu<br /> rộng.<br /> <br /> Hình 2: Vùng chậu sau nạo hạch chậu rộng<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Chín trường hợp nạo hạch chậu rộng trong<br /> khi thực hiện phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc<br /> do ung thư bàng quang.<br /> Tám bệnh nhân đã được thực hiện thành<br /> công (nạo đủ 9 nhóm hạch) , một trường hợp<br /> thất bại.<br /> Tuổi trung bình = 60,11 (53 – 79).<br /> Tỉ lệ nam/nữ = 2/7.<br /> Thời gian nạo hạch trung bình ~ 95 phút (80<br /> – 120).<br /> <br /> 148<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Kết quả sau mổ của bệnh nhân<br /> Bệnh nhân<br /> 1 2 3<br /> 4<br /> 5 6 7 8 9<br /> Giai đoạn ung thư T2a T2b T2b T2b T2b T2b T2a T2b T2a<br /> Độ biệt hóa tế bào G3 G3 G2 G3 G3 G3 G1 G2 G1<br /> sau mổ<br /> Kết quả giải phẫu bệnh từng nhóm hạch ở từng bệnh nhân<br /> Bịt phải<br /> +<br /> +<br /> Bịt trái<br /> + +<br /> Chậu ngoài phải +<br /> +<br /> +<br /> Chậu trong phải<br /> Chậu ngoài trái<br /> +<br /> +<br /> Chậu trong trái<br /> Trước xương cùng<br /> Chậu chung phải<br /> +<br /> Chậu chung trái<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Sự thay đổi rộng rãi về số hạch được nạo ở<br /> những báo cáo khác nhau phản ánh sự thiếu<br /> tiêu chuẩn hóa của nạo hạch rộng, những kỹ<br /> thuật lấy mẫu khác nhau, sự khác nhau trong xử<br /> lý mô của nhà bệnh học (nạo thành một khối<br /> hay nạo hạch từng vùng). Bochner và cộng sự<br /> đã chứng minh rằng nạo hạch từng vùng làm<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> tăng số lượng hạch nạo được so với nạo hạch<br /> cùng một khối với bàng quang (1).<br /> Mills và cộng sự đã miêu tả nạo hạch chậu<br /> tiêu chuẩn là lấy đi tất cả những mô hạch lên<br /> đến nơi chia của động mạch chậu chung bao<br /> gồm hạch chậu trong (cả hạch trước xương<br /> cùng), hạch chậu ngoài, hố bịt, phần xa hạch<br /> chậu chung (10).<br /> Stein và cộng sự định nghĩa nạo hạch chậu<br /> rộng là tất cả những mô hạch giới hạn trên bởi<br /> nơi chia của động mạch chủ và bó mạch chậu<br /> chung, giới hạn ngoài là dây thần kinh sinh dục<br /> đùi, giới hạn dưới là tĩnh mạch mũ đùi và nhóm<br /> hạch Cloquet, giới hạn sau là bó mạch hạ vị, bao<br /> gồm hạch bịt và hạch trước xương cùng (14).<br /> Trong 9 trường hợp của chúng tôi có 5<br /> trường hợp di căn hạch (55,5 %), chứng tỏ tỉ lệ di<br /> căn hạch trên những bệnh nhân cắt bàng quang<br /> tân gốc do ung thư bàng quang khá cao so với tỉ<br /> lệ 20 – 25% của nhiều tác giả khác(9). Tuy nhiên<br /> do số lượng bệnh nhân của chúng tôi ít nên sự<br /> so sánh chỉ là tham khảo.<br /> Nếu chỉ nạo hạch bịt, chúng tôi sẽ bỏ sót hai<br /> trường hợp di căn hạch:<br /> -Bệnh nhân số 5 có hạch chậu ngoài bên phải<br /> (+), bệnh nhân số 6 có hạch chậu ngoài trái (+),<br /> cả hai trường hợp này đều có hạch chậu bịt (-),<br /> nghĩa là nếu chỉ nạo hạch chậu bịt thì sẽ nghĩ là<br /> chưa di căn hạch.<br /> -Mặt khác, các trường hợp số 1, 2 và 8, nếu<br /> chỉ nạo hạch chậu bịt và có kết quả hạch (+) thì<br /> chỉ có khái niệm di căn hạch cạnh bàng quang,<br /> nhưng 3 trường hợp này còn có di căn xa hơn:<br /> hạch chậu ngoài (+) với trường hợp 1 và 2, thậm<br /> chí trường hợp 8 có di căn xa hơn tới hạch trước<br /> xương cùng.<br /> Leissner và cộng sự nghiên cứu trên 290<br /> bệnh nhân cắt bàng quang và nạo hạch chậu<br /> rộng nhận thấy rằng 74% hạch di căn sẽ bị bỏ<br /> sót lại, và khoảng 7% bệnh nhân bị đánh giá sai<br /> là chưa di căn hạch(9). Leissner và cộng sự cũng<br /> cho thấy rằng những bệnh nhân được nạo hạch<br /> chậu rộng có tỉ lệ sống còn cải thiện ở nhóm<br /> hạch cả âm tính và dương tính, tỉ lệ tái phát tại<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chỗ càng giảm khi số lượng hạch được nạo càng<br /> nhiều. Nếu lượng hạch được nạo trên 16 hạch, tỉ<br /> lệ sống trên 5 năm không tái phát tăng từ 63%<br /> lên 85% ở những ca ung thư còn khu trú, tăng từ<br /> 40% lên 55% ở những ung thư giai đoạn pT3(8).<br /> Poulsen và cộng sự chứng minh rằng nạo<br /> hạch chậu rộng mang lại lợi ích cho những bệnh<br /> nhân ung thư còn khu trú trong cơ quan và<br /> chưa di căn hạch, tỉ lệ sống còn sau 5 năm<br /> không tái phát là 90% so với 71% ở nhóm nạo<br /> hạch chậu tiêu chuẩn(11).<br /> Mặc dù nạo hạch chậu rộng mang đến nhiều<br /> lợi ích trong điều trị ung, nguy cơ của nạo hạch<br /> chậu rộng cần được tính đến cẩn thận. Nhắc lại<br /> là loạt bệnh của chúng tôi có 1 trường hợp chảy<br /> máu nặng trong lúc mổ khiến phải bỏ ý định<br /> nạo hạch chậu rộng. Nguy cơ trên những bệnh<br /> nhân lớn tuổi và những bệnh nhân có bệnh kèm<br /> theo cần được tính toán trong mọi quyết định<br /> điều trị. Chúng ta cần cân nhắc vì nạo hạch chậu<br /> rộng sẽ có trung bình thời gian ~ 95 phút (hơn<br /> một tiếng rưỡi), nên sẽ làm cho cuộc mổ cắt<br /> bàng quang tận gốc và đặc biết là nếu có tạo<br /> hình bàng quang bằng ruột sau đó thì thời gian<br /> cuộc mổ có thể rất dài. Trường hợp kéo dài nhất<br /> trong loạt bệnh của chúng tôi có thời gian phẫu<br /> thuật 8 giờ 30 phút. Tuy nhiên Broessner so sánh<br /> giữa 46 bệnh nhân nạo hạch chậu rộng và 46<br /> bệnh nhân nạo hạch tiêu chuẩn cho thấy nhóm<br /> nạo hạch chậu rộng có làm kéo dài thời gian<br /> phẫu thuật nhưng không có sự khác nhau có ý<br /> nghĩa thống kê về biến chứng sớm và tỉ lệ<br /> truyền máu giữa hai nhóm(2).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nạo hạch chậu rộng nên được thực hiện trên<br /> tất cả những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc<br /> do ung thư bàng quang, nhằm cải thiện tỉ lệ<br /> sống còn sau mổ. Phẫu thuật có thể được thực<br /> hiện rộng rãi bởi những phẫu thuật viên kinh<br /> nghiệm trong cắt bàng quang tận gốc. Mặc dù<br /> có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác<br /> biệt về biến chứng giữa nạo hạch chậu rộng và<br /> nạo hạch tiêu chuẩn, tuy nhiên thời gian phẫu<br /> thuật kéo dài và những biến chứng có thể xảy ra<br /> <br /> 149<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> cần được cân nhắc trên những bệnh nhân lớn<br /> tuổi hoặc có bệnh kèm theo.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Bochner BH, Herr HW, Reuter VE (2001). Impact of separate<br /> versus en bloc pelvic lymph node dissection on the number of<br /> lymph nodes retrieved in cystectomy specimens. J<br /> Urol;166(6):2295–6.<br /> Brossner C, Pycha A, Toth A, Mian C, Kuber W (2004). Does<br /> extended lymphadenectomy increase the morbidity of radical<br /> cystectomy? BJU Int;93:64–6.<br /> Grossmann HB, Natale RB, Tangen CM, et al (2003). Neoadjuvant<br /> chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone<br /> for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med;349:859–66<br /> Hautmann RE, Abol - Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W, Mills<br /> RD, Montie JD, Sagalowsky AI, Stein JP, Stenzl A, Studer UE,<br /> Volkmer BG (2007). World Health Organization (WHO)<br /> Consensus Conference in Bladder Cancer, Urinary diversion.<br /> Urology; 69(1 Suppl):17-49.<br /> Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, et al (2002). Impact of the<br /> number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with<br /> muscle invasive bladder cancer. J Urol;167(3):1295-8.<br /> Herr HW (2003). Superiority of ratio based lymph node staging for<br /> bladder cancer.J Urol; 169:943–5.<br /> <br /> 150<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, et al (2004). Surgical factors<br /> influence bladder cancer outcomes: a cooperative group report. J<br /> Clin Oncol;22:2781–9.<br /> Leissner J, Hohenfellner R, Thuroff JW,Wolf HK (2000).<br /> Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of<br /> the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU Int;<br /> 85:817–23.<br /> Leissner J, Ghoneim MA, bol-Enein H, et al (2004). Extended<br /> radical lymphadenectomy in patients with urothelial bladder<br /> cancer: results of a prospectivemulticenter study. J Urol; 171:139–<br /> 44.<br /> Mills RD, Fleischmann A, Studer UE (2007). Radical cystectomy<br /> with an extended pelvic lymphadenectomy: rationale and results.<br /> Surg Oncol Clin N Am; 16:233–45.<br /> Poulsen AL, Horn T, Steven K (1998). Radical cystectomy:<br /> extending the limits of pelvic lymph node dissection improves<br /> survival for patients with bladder cancer confined to the bladder<br /> wall. J Urol; 160(6 Pt 1):2015-9.<br /> Prout G, Marshall VF (1956). The prognosis with untreated bladder<br /> tumors. Cancer; 9:551–8.<br /> Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al (2001). Radical cystectomy in<br /> the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054<br /> patients. J Clin Oncol;19(3):666–75<br /> Stein JP (2007). The role of lymphadenectomy in patients<br /> undergoing radical cystectomy for bladder cancer. Curr Oncol Rep;<br /> 9:213–21.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />