Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại Bệnh viện Tim Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xét đến hiệu quả điều trị, phương pháp được kỳ vọng nhất là tái thông ngay cho các bệnh nhân đột quỵ não từ giai đoạn tối cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, hoặc phối hợp cả hai. Mục tiêu: “Tìm các yếu tố tiên lượng liên quan đến các kết cục sau điều trị của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não”.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại Bệnh viện Tim Hà Nội

220 Giấy phép xuất bản số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012 Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại Bệnh viện Tim Hà Nội Vũ Quỳnh Nga*, Trần Thanh Hoa, Phạm Thị Hoa, Lê Thị Thảo TÓM TẮT: Kết luận: Tỉ lệ tái tưới máu ở bệnh nhân Đặt vấn đề: Xét đến hiệu quả điều trị, nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Tim Hà Nội và tỉ phương pháp được kỳ vọng nhất là tái thông ngay lệ hồi phục tốt khá cao. Các yếu tố liên quan đến cho các bệnh nhân đột quỵ não từ giai đoạn tối hiệu quả điều trị của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu huyết khối đường não cấp gồm thang điểm NIHSS, thang điểm tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng ASPECT khi nhập viện, vị trí tắc mạch, tổn dụng cụ cơ học, hoặc phối hợp cả hai. thương nhu mô trước tái tưới máu và việc lựa Mục tiêu: “Tìm các yếu tố tiên lượng liên chọn biện pháp tái tưới máu thích hợp. quan đến các kết cục sau điều trị của bệnh nhân đột Từ khóa: đột quỵ, đột quỹ não cấp, rtPA, quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não”. hút huyết khối bằng dụng cụ cơ học.26 Phương pháp nghiên cứu: phân tích cắt PROGNOSTIC FACTORS OF CEREBRAL ngang, tiến cứu, mô tả với cỡ mẫu thuận tiện. REVASCULARISATION IN ACUTE Kết quả: Trong thời gian từ tháng 2/2018 ISCHEMIC STROKE AT HANOI HEART đển tháng 8/2021, có 83 người bệnh vào viện với HOSPITAL chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não hoặc đột quỵ ABSTRACT: thiếu máu não cấp và được tái thông mạch máu Background: Considering the não bằng dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc lấy effectiveness of treatment, the most expected huyết khối bằng dụng cụ cơ học hoặc cả 2 method is immediate revascularization for phương pháp. Có 6.02% các bệnh nhân có hút stroke patients from the acute, namely: huyết khối bằng dụng cụ cơ học kèm can thiệp intravenous thrombolysis or mechanical đặt stent động mạch não/cảnh. Tuổi trung bình là thrombectomy, or a combination of both. 66,37±11,82, tuổi nhỏ nhất là 31, tuổi lớn nhất là Objective: “Finding factors related to post- 91. Giới nữ chiếm 54%, nam chiếm 46%. Điểm treatment outcomes of acute ischemic stroke NIHSS trung bình 12,57±6,70. Tỉ lệ tái thông patients undergoing cerebral revascularization”. hoàn toàn đạt 91.56 %. Thang điểm mRS đạt 0-2 Method: Cross-sectional, prospective, điểm chiếm 48.19 % tại thời điểm ra viện và descriptive analysis with convenient sample size. 54.21% tại thời điểm sau ra viện 30 ngày. Tỉ lệ tử vọng – nặng về thời điểm ra viện chiếm 14.45 %. Bệnh viện Tim Hà Nội Tử vong do mọi nguyên nhân sau ra viện 30 ngày *Tác giả liên hệ: Vũ Quỳnh Nga -Email: vuquynhnga@timhanoi.vn – 0913008042 chiếm 25.3%. Ngày nhận bài: 12/11/2021 Ngày cho phép đăng: 28/12/2021 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại 221 Bệnh viện Tim Hà Nội Results: From February 2018 to August discharge accounted for 14.45%. 30 days all-cause 2021, 83 patients were hospitalized with a mortality after discharge accounted for 25.3%. diagnosis of acute ischemic stroke or acute Conclusion: The rate of complete ischemic stroke and had cerebral revascularision reperfusion in patients with acute cerebral either by thrombolysis or mechanical devices or infarction at Hanoi Heart Hospital and good both. 6.02% of them had cerebral thrombosis with recovery rate is quite high. Factors that related to mechanical devices and stenting of cerebral/carotid arteries. Mean age was the treatment efficacy of patients with acute 66.37±11.82, youngest age was 31, oldest age was ischemic stroke were NIHSS score, ASPECT 91. Mean NIHSS score was 12.57±6.70. The rate score, occlusion site, pre-reperfusion of complete recanalization was 91.56%. The mRS parenchymal damage and the selection of score of 0-2 points accounted for 48.19% at the appropriate reperfusion measures . time of discharge and 54.21% at 30 days after Keyword: stroke; acute cerebral stroke; discharge. The rate of death or severe illness at rtPA; Mechanical thrombectomy. I. ĐẶT VẤN ĐỀ thiệp tích cực sớm. Đột quỵ thiếu máu não cấp tính (AIS) gây ra Tại Việt Nam hiện tại các nghiên cứu về yếu bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, tố ảnh hưởng tới kết cục điều trị của bệnh nhân dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu đột quỵ thiếu máu não cấp khá nhiều, tuy nhiên nuôi tại vùng nhu mô não thuộc chi phối của tại BV Tim Hà Nội các thống kê này còn hạn chế. động mạch (ĐM) não bị thuyên tắc. Tử vong do Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đột quỵ não chiếm khoảng 9% các trường hợp tử “Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả vong trên toàn cầu, đứng hàng thứ 3 sau bệnh lý điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái tim mạch và ung thư [1]. thông mạch não tại Bệnh viện tim Hà Nội”, với Xét về hiệu quả điều trị, phương pháp được các mục tiêu: Tìm các yếu tố tiên lượng liên quan kỳ vọng nhất là tái thông ngay cho các bệnh nhân đến các kết cục sau điều trị của bệnh nhân đột đột quỵ não từ giai đoạn tối cấp, cụ thể là dùng quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não.. thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, hoặc NGHIÊN CỨU: phối hợp cả hai. Tuy nhiên hiệu quả điều trị còn Tiêu chuẩn chọn bệnh: phụ thuộc các đặc điểm bệnh, từ lâm sàng, mức - Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp độ tổn thương trên hình ảnh học, thực trạng tuần được tiêu sợi huyết hoặc hút huyết khối bằng hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân. Đồng thời nếu dụng cụ cơ học hoặc cả 2 phương pháp nhập viện tìm được các yếu tố tiên đoán kết cục sẽ giúp tại Bệnh viện Tim Hà Nội đã có bằng chứng lâm chúng ta chủ động hơn trong điều trị và chọn lựa sàng và/hoặc hình ảnh học. những bệnh nhân nguy cơ cao để đưa vào can -Đồng ý và ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu. Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
222 Vũ Quỳnh Nga, Trần Thanh Hoa, Phạm Thị Hoa, Lê Thị Thảo Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh viện Tim Hà Nội. - Bệnh nhân có bất kỳ phế tật nào trước đây III. KẾT QUẢ làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng, cụ thể 83 người bệnh được nhập viện với chẩn điểm Rankin sửa đổi trước khởi phát từ 2 trở lên. đoán đột quỵ thiếu máu não hoặc đột quỵ thiếu Mẫu và phương pháp chọn mẫu: cỡ mẫu máu não cấp và được tái tưới máu não. Tuổi trung thuận tiện bình là 66,37±11,82, tuổi nhỏ nhất là 31 tuổi, tuổi Pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả hồi cứu lớn nhất là 91 tuổi; NIHSS trung bình và tiến cứu 12,57±6,70; Giới nữ chiếm 54%, nam chiếm 46%; Các yếu tố nguy cơ đột quỵ được trình bày Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Thời trong bảng 1. gian từ tháng 2/2018 đển tháng 8/2021 tại cơ sở 1 Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ đột quỵ Các yếu tố nguy cơ n % Hút thuốc lá 8 9.64 Tăng huyết áp 58 69.88 Đái tháo đường 18 21.69 TBMMN cũ 16 19.28 Rung nhĩ. 43 51.81 RLMM 23 27.71 Van cơ học 7 8.43 Huyết khối buồng tim 4 5,19 Phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ ( >/=2) 77 92.77 Biểu đồ 1: Điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại 223 Bệnh viện Tim Hà Nội Biểu đồ 2: Mô hình khởi phát Các yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất là tăng huyết áp và rung nhĩ. Số bênh nhân có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ chiếm 77%. Điểm Glasgow lúc nhập viện và mô hình khởi phát đột quỵ được trình bày trong biểu đồ 1 và 2. Diểm Glasgow thường gặp nhất là 8-13 điểm và có 68% các bệnh nhân biết rõ thời điểm khởi phát đột quỵ. Biểu đồ 3: Vị trí mạch máu bị tắc (MSCT mạch não ) Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
224 Vũ Quỳnh Nga, Trần Thanh Hoa, Phạm Thị Hoa, Lê Thị Thảo Biểu đồ 3 cho biết phân bố vị trí mạch máu bị tắc, dựa trên hình ảnh MSCT. Vị trí tắc mạch thường gặp nhất là tắc M1 hoặc M2 động mạch não giữa (31% và 22% tương ứng) và tắc động mạch cảnh (24%). 2% 6% Tái thông hoàn toàn 6% TICI III Tái thông 1 phần TICI II Tái thông TICI III 86% và đặt stent mạch cảnh/não Biểu đồ 4: Tỉ lệ tái tưới máu 86% các bệnh nhân được tái thông hoàn toàn TICI III sau khi tái thông mạch não (biểu đồ 4). Có 72% các bệnh nhân ổn định và ra viện. Có 13% các bệnh nhân diễn tiến nặng xin về và 1% tử vong. 5% Ổn định ra viện 1% 9% 13% Nặng xin về 72% Tử vong Biểu đồ 5: Kết cục lâm sàng tại thời điểm ra viện 13 bệnh nhân (16%) có biến chứng xuất huyết não hoặc nhồi máu não diện rộng có tăng áp lực nội sọ (Biểu đồ 6). Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại 225 Bệnh viện Tim Hà Nội 2% Xuất huyết não hoặc NMN diện rộng có 6% 16% tăng áp nội sọ 1% Tử vong 27% Sống có di chứng chức năng 48% Sống không di chứng chức năng Biểu đồ 6: Biến cố trong viện Bảng 2: Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS và ASPECT or PC ASPECT tại thời điểm vào viện và sau ra viện 30 ngày Nhồi máu não ổ nhỏ Nhóm có xuất Nhóm nhồi máu não - vừa (sau 1 ngày) huyết(sau 1 ngày) rộng(sau 1 ngày) 30 ngày Vào 30 ngày 30 ngày sau Tổng Vào viện Vào viện sau RV viện sau RV RV n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Nhẹ: NIHSS 8(9,64%) 1(9,09%) 0(0%) 3(37,5%) 0(0%) 1(5,56%) 8(9.64) 0-4 Trung bình: 37(56,06%) 8( 72,73%) 0(0%) 4(50%) 9(52,94%) 11(61,11%) 46(55,42) NIHSS 5-14 Nặng: NIHSS 18(27,27%) 2(18,18%) 0(0%) 1(12,5%) 8(47,06%) 6(33,33%) 26(31.33) 15-25 Rất nặng >25 3(4,55%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3(3.61) ASPECT lúc 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(5,88%) 0(0%) 1(1.2) vào viện < 5 ASPECT 5-6 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3(17,65%) 0(0%) 3(3.61) ASPECT >/=7 66(100%) 11(100%) 0(0%) 8(100%) 13(76,47%) 18(100%) 79(95.18) Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
226 Vũ Quỳnh Nga, Trần Thanh Hoa, Phạm Thị Hoa, Lê Thị Thảo Bảng 3: Phương pháp điều trị theo mức độ NIHSS Nhồi máu não ổ Nhóm có xuất Nhóm nhồi Biện pháp điều trị nhỏ - vừa (sau 1 huyết (sau 1 máu não rộng Tổng n % ngày) ngày) (sau 1 ngày) Tiêu sợi huyết 2(7,69) 4(11,11) 0 6(7,89) Hút huyết khối bằng 15(57,69) 24(66,67) 9(64,29) 48(63,16) dụng cụ cơ học Tiêu sợi huyết +Hút 9(34,62) 8(22,22) 5(35,71) 22(28,95) huyết khối Bảng 4: Lựa chọn phương pháp điều trị theo mức độ ASPECT Nhẹ: Trung bình: Nặng: NIHSS Rất nặng Tổng Biện pháp điều trị NIHSS 0-4 NIHSS 5-14 15-25 >25 n % Chỉ tiêu sợi huyết 2( 25%) 5(10,87%) 0(0%) 0(0%) 7 8,54% Chỉ hút huyết khối 6(75%) 27(58,70%) 18(72%) 2(66,67%) 53 64,63% bằng dụng cụ cơ học TSH+Hút huyết khối 0(0%) 14(30,43%) 7( 28%) 1(33,33%) 22 26,83% Bảng 5: Phân nhóm tổn thương sau tái tưới máu 1 ngày theo biện pháp tái tưới máu Biện pháp điều trị ASPECT /= 7đ Tổng n(%) Tiêu sợi huyết 0 0 7 7 (8,54%) Hút huyết khối bằng 1 3 49 53 (64,63%) dụng cụ cơ học TSH+Hút huyết khối 0 0 22 22 (26,83%) Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại 227 Bệnh viện Tim Hà Nội Bảng 6: Ảnh hưởng của thời gian khởi phát và thời gian tưới máu Nhóm Nhóm Nhóm Nhồi máu nhồi có xuất nặng – Nhóm Thời gian trung não ổ nhỏ máu não Tổng huyết p tử còn lại p bình - vừa (sau rộng (sau 1 vong (n=) 1 ngày) (sau 1 ngày) (n=) ngày) Thời gian đến nhập viện trung 2,53 ± 2,58± 3.31 ± 35.83 ± 2,64 ± 1,37 2,09 ± 0,83 0.6629 0.0380 bình kể từ lúc 1.34 1,54 1.58 13.49 khởi phát(phút) Thời gian trung 35,38 ± bình từ lúc nhập 35.83 ± 13,03 31,67 ± 5 39,09±18 30 ± 0 0.6915 30 ± 0 0.6377 viện đến lúc tiêu 13.49 sợi huyết(phút) Thời gian trung bình từ vào viện 96,34 ± 111,29± 82,08± 82.27 ± 98.92 ± 86,09±35,67 0.8849 0.9221 đến lúc tiếp cận 122,32 181,69 36,40 27.14 132.60 huyết khối(phút) Thời gian trung bình làm thủ thuật 42,46 ± 40,48± 37,92 ± 51.82 ± 40.75 ± 41,09±17,05 0.6836 0.0780 huyết huyết 20,72 18,36 19,24 23.59 19.89 khối(phút) Thời gian trung bình đến khi diễn 36,58 ± biến nặng lên 41,22 (phút) Thời gian nằm 11,23 ± viện trung bình 10,36 (ngày) ( min: 1 12,86± 11,43 ± 5.33 ± 12.23± 0.0014 10,35±10,93 0.4354 ngày;ma 10,76 9,40 5.05 10.72 x: 58 ngày) Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
228 Vũ Quỳnh Nga, Trần Thanh Hoa, Phạm Thị Hoa, Lê Thị Thảo Bảng 7: Ảnh hưởng của tổn thương nhu mô não lúc nhập viện Nhồi máu não Nhóm có Nhóm nhồi Tổng Vùng tổn thương lúc vào viện ổ nhỏ - vừa xuất huyết máu não rộng n% (sau 1 ngày) (sau 1 ngày) (sau 1 ngày) Không có ổ nhồi máu nào mới 17(65,38) 16(43,24) 9(64,29) 42(54,55) Nhồi máu nông nhỏ 6(23,08) 7(18,92) 1(7,14) 14(18,18) Nhồi máu sâu lớn 1(3,85) 10(27,03) 4(28,57) 15(19,48) Nhồi máu não cũ - Không có 2(7,69) 4(10,81) 0 6(7,79) tổn thương mới Bảng 8: Phân bố tình trạng chức năng theo mRS qua các thời điểm đánh giá mRS Lúc ra viện(n,%) Xuất viện 30 ngày(n,%) 0 22(26,51) 26(31,33) 1 7(8,43) 5(6,02) 2 11(13,25) 14(16,87) 3 16(19,28) 13(15,66) 4 6(7,23) 4(4,82) 5 20(20,48) 0(0) 6 1(4,82) 21(25,30) Tổng 83(100) 83(100) I. BÀN LUẬN Nguyễn Bá Thắng là 60.1 tuổi[2]; nghiên cứu của 1.1. Đặc điểm lâm sàng. Trần Quang Thắng 2018 với tuổi nhóm chứng là 65,03 ± 12,20 và nhóm can thiệp là 63,58 ± Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ 14,36[4]; hay các kết quả của nhóm điều trị bắc nam giới chiếm 46 %, nữ chiếm 54 %, điều này cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME là 65.0 khác hầu hết các nghiên cứu theo y văn, theo y văn tuổi[8], nhóm can thiệp chung trong nghiên cứu tỉ lệ nam giới chiếm ưu thế hơn. Tỉ lệ khác biệt này EXTEND-IA là 68.6 tuổi[9], nghiên cứu MR có lẽ là do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi việc CLEAN là 65.8 tuổi[10] nhưng nhỏ hơn trong bệnh nhân có bệnh lý van tim khá lớn. Tuy nhiên nghiên cứu của Lin MS và cs 2008 [17] và Kao nghiên cứu tương tự với nghiên cứu NINDS: tỉ lệ LH và cs 2007 [18] lần lượt là 69.2 và 72.1 tuổi nam chiếm 42%, tỉ lệ nữ chiêm 58%[7] hay và nghiên cứu ESCAPE là 71 tuổi[11] Tuổi trung bình trong nghiên cứu là Tỉ lệ tăng huyết áp ghi nhận trong nghiên 66,37±11,82, tuổi nhỏ nhất là 31 tuổi, tuổi lớn cứu của chúng tôi là 69.88%. Tỉ lệ này cao hơn nhất là 91 tuổi. So với các nghiên cứu khác, tuổi trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng là 56.2 trung bình của chúng tôi lớn hơn nghiên cứu của Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại 229 Bệnh viện Tim Hà Nội %[2]; tương tự nghiên cứu SWIFT PRIME (67%) nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT 8 có nhiều nghiên cứu khác thì tỉ lệ này cao hơn: PRIME là 17[8,8,10]; tương tự như nghiên cứu Powers và cộng sự[22] là 78,5% (n=195), của của Nguyễn Huy Thắng NIHSS trung bình Alexander và cộng sự[20] là 79% (n=115). Ngay trước điều trị là 13,7 điểm[3]. cả các nghiên cứu ở châu Á, tỉ lệ bệnh nhân có Đánh giá mức độ hôn mê tại thời điểm nhập tăng huyết áp cũng cao đến 72,9% (Đinh Hữu viện trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm hôn mê Hùng - 2013 [19] hay 80% như nghiên cứu của Glasgow (GCS) lúc nhập viện trung bình trong là 13,34±2,17; trong đó có 66 % bệnh nhân ở mức ý Lin MS [17]. thức tốt (GCS 14-15) khi nhập viện, 34% ở mức ý Rung nhĩ gây hậu quả tạo huyết khối trong thức trung bình (GCS 8-13), không bệnh nhân hôn buồng nhĩ trái, gây là nguồn gốc của các tai biến mê thực sự(GCS 3-7). Điểm GCS trung bình và thuyên tắc mạch máu hệ thống. Đột quỵ não liên bệnh nhân ở mức ý thức tốt của chúng tôi lớn hơn quan đến rung nhĩ thường nặng nề với thể tích ổ trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng: Điểm hôn nhồi máu lớn[21]. Trong nghiên cứu của chúng mê Glasgow (GCS) lúc nhập viện trung bình là 11,8 tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ đứng thứ ± 2,8; trong đó có 41,3% bệnh nhân ở mức ý thức hai sau tăng huyết áp, tỉ lệ này chiếm 51.81%. Tỉ tốt (GCS 14-15) khi nhập viện, cũng trong nghiên lệ này các nghiên cứu của Trần Quang Thắng cứu của Nguyễn Bá Thắng có 6,6% bệnh nhân hôn 2018 với ở nhóm chứng 26,67%; nhóm can thiệp mê thực sự(GCS 3-7[2]. 28,89% [4], trong nghiên cứu NINDS là Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24 20%[7], nghiên cứu SWIFT PRIME là 39%[8], người bệnh đột quỵ trong quá trình nằm viện EXTEND-IA[9] là cùng 34%. Nghiên cứu của chiếm 28.92%, 1 trường hợp chiếm 1.2% đột chúng tôi thấp hơn Kimura [15] tỷ lệ bệnh nhân quỵ khi ngủ dậy, 1 thời điểm không khai thác rung nhĩ chiếm 59,8%, và thấp hơn hẳn Mori [16] được khởi phát. Còn lại 57 người bệnh tái khát tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ là 84,5%. ngoài bệnh viện, có 33 người bệnh chiếm Đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng 57.9% khởi phát dưới 3h, 17 người bệnh chiếm tôi là 21.69%. Tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu 29.8% khởi phát từ 3h đến 4.5h và 7 người của Nguyễn Bá Thắng là 14.9%[2] nhưng thấp bệnh chiếm 12.3% khởi phát > 6h. hơn tỉ lệ đái tháo đường ghi nhận trong hầu hết Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tắc các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới mạch cảnh trong – mạch não giữa đơn thuần chiếm như nghiên cứu của Lin LH (35%) [17], của 78.3%, có 1 người bệnh chiếm 1.2% tắc động mạch Alexander JJ [20] và Kao LH [18] (cùng 40%). não trước, có 11 người bệnh chiếm 13.2% tắc động Có thể lý giải sự khác nhau này bằng các yếu tố dịch tễ, chủng tộc, cùng với ý thức, trình độ văn mạch thân nền/đốt sống và có 4 người bệnh chiếm hóa trong việc phát hiện và điều trị bệnh. 4.8% tắc nhiều hệ mạch não và có 2 người bệnh chiếm 2.5% chưa thấy tổn thương tắc mạch não. Tỉ NIHSS trung bình trong nghiên cứu của lệ tổn thương mạch cảnh – mạch não giữa của chúng tôi là 12,57±6,70; trong đó chủ yếu là nhóm trung bình và nặng, cụ thể tỉ lệ trung bình chúng tôi lớn hơn trong nghiên cứu của Nguyễn NIHSS (5-14) và tỉ lệ nặng (15-25) lần lượt là Huy Thắng có 64 trường hợp chiếm 41.4%[3] hay 46% và 26%. Điểm NIHSS của chúng tôi thấp Nakashima tỉ lệ này là 65%[14]. hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng là 1.2. Hiệu quả tái tưới máu và một số yếu tố 17.7 điểm[2]; hay kết quả với nhóm can thiệp ảnh hưởng đến hiệu quả tái tưới máu. của nghiên cứu MR CLEAN, EXTEND-IA và Đánh giá hiệu quả điều trị tái tưới máu, Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
230 Vũ Quỳnh Nga, Trần Thanh Hoa, Phạm Thị Hoa, Lê Thị Thảo trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tái thông Nguyễn Huy Thắng là 154,3 ± 38,3 phút[3]. hoàn toàn đạt 91.56 %, trong đó có 6.02% có hút Trong điều kiện lý tưởng như khuyến cáo điều trị huyết khối bằng dụng cụ cơ học kèm can thiệp trong giai đoạn cấp thì rõ ràng là không nên chờ đặt stent động mạch não/cảnh, có 2.41% được tái đáp ứng của tiêu sợi huyết tĩnh mạch mà nên tiến thông 1 phần và 6.02% tái thông không đạt được. hành can thiệp ngay ở những bệnh nhân có chỉ Đối với việc tái tưới máu TICI 2b-3, ở các nghiên định, tuy nhiên trong thực tế thì nguồn lực của cứu thế giới, tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu bệnh viện không chỉ phục vụ một mình bệnh của Dương Đình Chỉnh là 76.5%[5], nghiên cứu nhân đột quỵ cấp, cũng như còn có các trở ngại EXTEND-IA là 86.2%[9], SWIFT PRIME là khác nên việc chậm trễ điều trị lấy huyết khối dễ 88%[8], ESCAPE là 72.7%[11] và MR CLEAN xảy ra, khiến cho bệnh nhân mất phần nào cơ hội là 87.1%[10]. hồi phục và giảm tỉ lệ kết quả tốt. Thời gian đến nhập viện trung bình kể từ lúc Có 72% bệnh nhân trong nghiên cứu của khởi phát trong nghiên cứu là 2,53 ± 1.34 giờ, chúng tôi ổn định ra viện, có 14% bệnh nhân diễn thời gian này cao hơn ở nhóm kết cục tử nặng – biến nặng xin về hoặc tử vong và có 9% cần tử vong (3.31 ± 1.58), thấp hơn có ý nghĩa thống chuyển viện để dẫn lưu giảm áp. Biến cố xuất kê ở nhóm còn lại (2.41 ± 1.27). Thời gian trung huyết não hoặc NMN rộng có tăng áp lực nội sọ bình từ vào viện đến lúc tiếp cận huyết khối 96,34 trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 15.56%, ± 122,32(phút). Xét đến thời gian từ khởi phát sống có di chứng chức năng chiếm 48.19% và đến khi can thiệp thì nghiên cứu của chúng tôi sống không có di chứng chiếm 26.51%. Tỉ lệ xuất tương đương với các nghiên cứu REVASCAT huyết não của chúng tôi cao so với các nghiên khoảng thời gian từ khi khởi phát tới can thiệp cứu như của Dương Đình Chỉnh là 14.7%, còn hút huyết khối trung bình là 269 phút[12], MR chảy máu não có triệu chứng chỉ là 4.4%[5], CLEAN là 260 phút[10]; cao hơn các nghiên cứu 7.2% ở nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng[3]; EXTEND-IA và SWIFT PRIME lần lượt là 7,7% ở nhóm can thiệp của nghiên cứu MR 210[9] và 224 phút[8], dài hơn nhiều so với kết CLEAN[10], 5% của nhóm điều trị bắc cầu của quả của nghiên cứu ESCAPE là 185 phút[11] hay nghiên cứu SWIFT PRIME[8] và nghiên cứu nghiên cứu của Trần Quang Thắng: Thời gian từ EXTEND-IA là 6%[9], cao hơn không đáng kể so khi khởi phát đến khi điều trị trung bình của với 3,6% của nhóm can thiệp của nghiên cứu nhóm chứng là 158,07 ± 58,95 phút; nhóm can ESCAPE[11]. Kết quả do việc chọn lựa biện pháp thiệp là 162,11 ± 62,29 phút[4]. Tiêu sợi huyết tái tưới máu cho mỗi người bệnh nên loại ra được tĩnh mạch còn phụ thuộc vào chỉ định và chống các trường hợp có lõi hoại tử rộng, vùng tranh tối chỉ định của từng bệnh nhân, còn có thể giải thích tranh sáng ít là những đối tượng có nguy cơ cao bị bởi bệnh nhân ở trong nước thường đến muộn xuất huyết. trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 hơn các bệnh nhân ở các nước phát triển do liên trường hợp ASPECTS 5 điểm, và trường hợp tới quan tới nhận thức và cơ sở hạ tầng. Khoảng thời viện trong thời gian dài từ khởi phát nhưng k có gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tiêu sợi phương tiện đánh giá chính xác vùng lõi hoại tử. huyết 35,38 ± 13,03 (phút), tính từ thời gian từ Tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) trong nghiên khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tới khi dùng cứu của chúng tôi tại thời điểm ra viện là 48.2%, thuốc thì nghiên cứu của chúng tôi thời gian này sau ra viện 30 ngày tỉ lệ này là 54.2%. Tỉ lệ này dài hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Viết Đồng cao hơn các nghiên cứu nghiên cứu NINDS là 2015: 163,0 ± 39,5 phút[6],tương tự nghiên cứu 39%[7], nghiên cứu CASES tại Canada là Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại 231 Bệnh viện Tim Hà Nội 37%[13], Nguyễn Huy Thắng là 45%[3]. Tuy 10,36(ngày) trong đó thời gian nằm viện ít nhất nhiên các nghiên cứu này chỉ thực hiện tiêu sợi là 1 ngày, thời gian dài nhất là 58 ngày. Thời gian huyết. Tỉ lệ này cũng cao hơn trong nghiên cứu này bao gồm cả thời gian nằm viện điều trị bệnh của Nguyễn Bá Thắng, tỉ lệ này là 2,5%, và sau ra lý khác như thay van cơ học, bắc cầu chủ vành, việm 30 ngày tỉ lệ này đạt 4.2%, kết quả này là dễ thời gian này không phải đơn thuần là thời gian hiểu do trong nghiên cứu này bệnh cảnh khởi đầu điều trị đột quỵ não cấp. của các bệnh nhân này rất nặng nề trong đa số các TÀI LIỆU THAM KHẢO trường hợp (NIHSS lúc nhập viện trung bình 1. Murray C.J. and Lopez A.D. (1997), 17,7)[2]. Tỉ lệ này thấp hơn của Dương Đình "Mortality by cause for eight regions of the Chỉnh trường hợp chỉ tắc đoạn M2 động mạch world: Global Burden of Disease Study", Lancet, não giữa lên tới 100%, đoạn M1 động mạch não 349, pp. 1269-76. giữa là 80%, động mạch cảnh trong là 41.7%[5], 2. Nguyễn Bá Thắng 2015. Khảo sát các nghĩa là tắc mạch càng xa thì kết quả càng tốt, có yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động thể do diện cấp máu ở các mạch nhỏ hơn thì mức mạch cảnh trong. Luận án tiến sĩ y học. độ tổn thương sẽ nhỏ hơn. 3. Nguyễn Huy Thắng 2012. Điều trị thuốc Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân tử vong (mRS =6) và phế tật rất nặng nằm liệt nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu. Luận án giường (mRS = 5) chiếm 25.3%, ở thời điểm 30 tiến sý y học. ngày, tỉ lệ bệnh nhân nằm liệt giường giảm còn 0% 4. Trần Quang Thắng 2018. Đánh giá hiệu và tỉ lệ tử vong tích lũy tăng lên đến 25.3%, tỉ lệ quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc này thấp hơn khi so sánh với nghiên cứu của động mạch não giữa bằng thuốc rtPA đường tĩnh Nguyễn Bá Thắng tỉ lệ bệnh nhân tử vong (mRS mạch phối hợp với siêu âm đoppler xuyên sọ. =6) và phế tật rất nặng nằm liệt giường (mRS = 5) Luận án Tiến sĩ y học. rất cao (55,4%), ở thời điểm 30 ngày, tỉ lệ bệnh 5. Dương Đình Chỉnh, Nguyễn Ngọc Hòa, nhân nằm liệt giường giảm còn 24,8% và tỉ lệ tử Lê Quang Toàn, Nguyễn Thanh Long, Võ Thế vong tích lũy tăng lên đến 17,4%[2]. Nhân. Kết quả áp dụng phương pháp lấy huyết Đánh giá trên vùng tổn thương lúc nhập viện khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp giai đến tổn thương nhu mô não sau tái tưới máu 1 đoạn 2016-2019 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa ngày cho thấy các tổn thương xuất huyết và nhồi Nghệ An. máu não rộng chủ yếu ở nhóm trước đó có tổn 6. BS.CKII. Nguyễn Viết Đồng, ThS. thương sâu lớn . điều này cũng hoàn toàn dễ hiều. Nguyễn Xuân Thái,ThS. Hoàng Quang Trung, Qua đây việc đánh giá kĩ tổn thương nhu BS.CKII. Nguyễn Tuấn Anh. Nghiên cứu điều trị mô, thang điểm NIHSS, thang điểm tiêu sợi huyết bằng Alteplase đường tĩnh mạch ở ASPECT/PC ASPECT và tổn thương mạch có ý bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa nghĩa quyết định cho việc lựa chọn biện pháp tỉnh Hà Tĩnh. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh. tái tưới máu, qua đó ảnh hưởng trực tiếp đến 7. The NINDS t-PA Stroke Study Group kết cục lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ não (1997), "Generalized efficacy of t-PA for acute cấp, ngoài ra, cần phối hợp bắc cầu linh hoạt stroke. Subgroup analysis of the NINDS t-PA dựa trên hoàn cảnh thực tế hiện tại. Stroke Trial", Stroke, 28, pp. 2119-25. Thời gian nằm viện trung bình 11,23 ± 8. Saver, Jeffrey L., et al. (2015), “Stent- Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021
232 Vũ Quỳnh Nga, Trần Thanh Hoa, Phạm Thị Hoa, Lê Thị Thảo Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA 17. Lin M-S, Lin L-C, Li H-Y,Lin C-H, vs. t-PA Alone in Stroke”, New England Journal Chao C-C, Hsu C-N, Lin Y-H, Chen S-C, Wu Y- of Medicine. 372(24), pp. 2285-2295. W, Kao H-L, (2008), “Procedural safety and 9. Campbell, Bruce C.V., et al. (2015), potential vascular complication of endovascular “Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with recanalization for chronic cervical internal Perfusion- Imaging Selection”, New England carotid artery occlusion”, Circ Cardiovasc Journal of Medicine. 372(11), pp. 1009-1018. Intervent, 1, pp. 119 –125. 10. Berkhemer, O. A., et al. (2015), “A 18. Kao HL, Lin MS, Wang CS, Lin YH, randomized trial of intraarterial treatment for acute Lin LC, Chao CL,Jeng JS, Yip PK, Chen SC, ischemic stroke”, N Engl J Med. 372(1), pp. 11-20 (2007), “Feasibility of Endovascular Recanalization for Symptomatic Cervical Internal 11. Goyal, M., et al. (2015), “Randomized Carotid Artery Occlusion”, J Am Coll Cardiol, assessment of rapid endovascular treatment of 49, pp. 765–771. ischemic stroke”, N Engl J Med. 372(11), pp. 1019-30. 19. Đinh Hữu Hùng, (2013), Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo 12. Jovin, Tudor G., et al. (2015), phân tầng một sốyếu tố liên quan,Luận án tiến sĩ “Thrombectomy within 8 Hours after Symptom y học, Đại Học Y Dược TP HồChí Minh. Onset in Ischemic Stroke”. 372(24), pp. 2296-2306. 20. Alexander JJ, Moawad J, Super D, 13. Hill MD, Buchan AM (2005). Canadian (2007), “Outcome Analysis of Carotid Artery Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Occlusion”, Vascular and Endovascular Surgery; Investigators. Thrombolysis for acute ischemic 41(5), pp. 409-416. stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. CMAJ; 172: 1307-1312. 21. Jorgensen H. S., Nakayama H., Reith J., Raaschou H. O. and Olsen T. S. (1996), "Acute 14. Nakashima T., Toyoda K., Koga M., stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Matsuoka H., Nagatsuka K., Takada T., et al. Stroke Study," Stroke, 27, 1765-1769. (2009), "Arterial occlusion sites on magnetic resonance angiography influence the efficacy 22. Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL, of intravenous lowdose (0.6 mg/kg) alteplase Videen TO, Adams HP, Derdeyn CP, for the therapy for ischaemic stroke," Int J Stroke, 4, COSS Investigators, (2011), “Extracranial- 425-431. Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral 15. Kimura K,Iguchi Y, Shibazaki K, Aoki Ischemia, The Carotid Occlusion Surgery J, et al (2010), “Early stroke treatment with IV t- Study,A Randomized Trial”, JAMA, 306(18), pp. PA associated with early recanalization”, Journal 1983–1992. of the Neurological Sciences, 295,53–57. 16. Mori E, Kazuo M, Nakagawara J, et al for the J-ACT II Group (2010). Effects of 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase on Vascular and Clinical Outcomes in Middle cerebral Artery Occlusion.Stroke, 41, 461-465. Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021