Nghiên cứu phòng ngừa mộng thịt tái phát bằng Cyclosporine A nhỏ sau phẫu thuật cắt mộng thịt ghép kết mạc rời tự thân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU PHÒNG NGỪA MỘNG THỊT TÁI PHÁT<br /> BẰNG CYCLOSPORINE A NHỎ SAU PHẪU THUẬT CẮT MỘNG THỊT<br /> GHÉP KẾT MẠC RỜI TỰ THÂN<br /> Võ Thị Hoàng Lan*, Dương Trân Cát Tường**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phòng ngừa mộng thịt tái phát bằng Cyclosporine A (CsA) nhỏ sau phẫu thuật<br /> mộng thịt ghép kết mạc rời tự thân.<br /> Phương pháp: Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.<br /> Kết quả: Nghiên cứu thực hiện trên 108 bệnh nhân ở mỗi nhóm kinh điển và CsA với độ tuổi trung bình<br /> 43,01 ± 5,14 và 43,82 ± 5,07 tuổi. Tỷ lệ tái phát ở nhóm kinh điển là 25,00% và CsA là 12,04%, với thời gian tái<br /> phát trung bình lần lượt 16 ± 4,90 tuần và 9,26 ± 5,07 tuần. Sử dụng CsA sau mổ cho mức độ kích thích sau mổ<br /> thấp hơn là không nhỏ. Triệu chứng bỏng rát sau nhỏ thuốc được ghi nhận với tỷ lệ 13,89%, kế đến là nhìn mờ,<br /> cộm xốn.<br /> Kết luận: Sử dụng CsA nhỏ sau phẫu thuật mộng thịt giúp giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian tái phát và<br /> giảm cảm giác kích thích sau mổ so với không sử dụng.<br /> Từ khoá: mộng thịt, tái phát, CsA, Cyclosporine A<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE EFFECT OF TOPICAL CYCLOSPORINE A ON RECURRENCE FOLLOWING CONJUNCTIVAL<br /> AUTOGRAFT PTERYGIUM SURGERY<br /> Vo Thi Hoang Lan, Duong Tran Cat Tuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 57 - 63<br /> Purpose: Evaluating the effect of topical CsA on recurrence following conjunctiva auto graft pterygium<br /> surgery.<br /> Methods: Perspective case-control clinical trial.<br /> Result: There were 108 patients in each group of classic and CsA with mean age 43.01 ± 5.14 and 43.82 ±<br /> 5.07, respectively. Recurrence occurred in 25.00% of the classic group and 12.04% of the CsA group, with the<br /> mean time of recurrence as 16 ± 4.90 weeks and 9.26 ± 5.07 weeks, respectively. Post-op topical CsA decreased the<br /> irrigation more than non-CsA group. Burning sensation after drug applying was observed in 13.89% patients,<br /> then blur vision and foreign body sensation.<br /> Conclusion: Topical CsA after pterygium surgery helps preventing recurrence, lengthens recurrence time<br /> and decreases post-op irritation.<br /> Keywords: pterygium, recurrence, CsA, Cyclosporine A.<br /> với phản ứng viêm tại chỗ. Tại Việt Nam, theo<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thống kê của Viện Mắt Trung ương, tỷ lệ người<br /> Mộng thịt là một tình trạng tăng sinh lành<br /> mắc mộng thịt trên cả nước chiếm 5,24% dân<br /> tính trên bề mặt nhãn cầu, đặc trưng bởi sự tái<br /> số(3). Riêng tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này<br /> cấu trúc, tăng sinh tế bào và mạch máu, đi kèm<br /> * Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Dương Trân Cát Tường<br /> <br /> Mắt<br /> <br /> ĐT: 0908888417<br /> <br /> Email: duongtrancattuong@yahoo.com<br /> <br /> 57<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> là 6% (năm 1987) và 4,96% (năm 1996)(3).<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Trong các thập kỷ gần đây, vấn đề điều trị<br /> mộng thịt ngày càng được quan tâm nhiều<br /> hơn, nhằm đáp ứng cả về mặt chức năng lẫn<br /> thẩm mỹ. Phương pháp điều trị đã xuất hiện<br /> nhiều bước tiến đáng kể, cả về phương diện<br /> nội khoa lẫn ngoại khoa. Tuy nhiên, vẫn còn<br /> tồn tại một tỷ lệ tái phát tương đối sau phẫu<br /> thuật mộng thịt(6). Một điểm đặc biệt ghi nhận<br /> là tỷ lệ tái phát cao đáng kể ở những bệnh<br /> nhân có mộng thịt thân dày tiến triển và ở<br /> bệnh nhân dưới 40 tuổi(8). Sự tái phát sau mổ<br /> này vẫn tiếp tục là một thách thức đối với bác<br /> sĩ nhãn khoa. Vì những lý do trên, những<br /> phương pháp khác nhau nhằm làm giảm tỷ lệ<br /> tái phát vẫn không ngừng được tìm kiếm và<br /> thử nghiệm. Hiện nay, phương pháp ưa<br /> chuộng là phối hợp phẫu thuật với điều trị nội<br /> khoa sau mổ.<br /> <br /> Những bệnh nhân (bệnh nhân) được chẩn<br /> đoán mộng thịt đe dọa tái phát đến khám và<br /> điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương trong thời<br /> gian từ 15/04/2012 đến 31/08/2012.<br /> <br /> Các nghiên cứu đã cho thấy CsA có khả<br /> năng chống tế bào T trợ giúp một cách chọn<br /> lọc và ngăn ngừa sự tổng hợp và tiết các<br /> interleukin. CsA cũng được chứng minh hiệu<br /> quả chống các yếu tố tăng sinh mạch máu gây<br /> ra bởi VEGF(1). Dựa trên những hiệu quả này,<br /> CsA được kỳ vọng sẽ có hiệu quả trong việc<br /> điều trị ngăn ngừa tái phát mộng thịt sau phẫu<br /> thuật thông qua cơ chế kháng viêm và ức chế<br /> miễn dịch(1).<br /> Nhận thấy tính cập nhật và thiết thực của<br /> vấn đề, chúng tôi tiến hành công trình nghiên<br /> cứu này nhằm đánh giá hiệu quả phòng ngừa<br /> mộng thịt tái phát bằng CsA nhỏ tại chỗ sau<br /> phẫu thuật mộng thịt ghép kết mạc rời tự thân.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm<br /> chứng.<br /> <br /> Phương pháp phân lô và chọn mẫu ngẫu<br /> nhiên<br /> Mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm:<br /> - Nhóm 1 (nhóm nghiên cứu): sau mổ<br /> được chỉ định dùng:<br /> Kháng sinh nhỏ Tobramycin 0,3% 4<br /> lần/ngày, mỗi lần 01 giọt.<br /> Prednisolone acetate 1% 4 lần/ngày, mỗi lần<br /> 01 giọt trong vòng 1 tuần sau mổ.<br /> CsA 0,05% nhỏ mỗi ngày 2 lần, mỗi lần 1<br /> giọt, trong vòng 3 tháng sau mổ.<br /> - Nhóm 2 (nhóm chứng): chỉ dùng:<br /> Kháng sinh nhỏ Tobramycin<br /> lần/ngày, mỗi lần 01 giọt.<br /> <br /> 0,3%<br /> <br /> 4<br /> <br /> Prednisolone acetate 1% 4 lần/ngày, mỗi lần<br /> 01 giọt trong vòng 1 tuần sau mổ.<br /> Tất cả các số liệu thu thập được trên các<br /> bệnh nhân sẽ được nhập và phân tích bằng<br /> chương trình Stata 10.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊNCỨU<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> Trong thời gian 6 tháng nghiên cứu, chúng<br /> tôi ghi nhận được 108 bệnh nhân ở mỗi nhóm,<br /> là những bệnh nhân tái khám đầy đủ và tuân<br /> thủ điều trị.<br /> Tuổi trung bình ở nhóm kinh điển và<br /> nhóm CsA lần lượt là 43,01 ± 5,14 và 43,82 ±<br /> 5,07. Tỷ lệ nữ hơi cao hơn ở cả hai nhóm. Đa<br /> số bệnh nhân đều làm việc ngoài trời (85,19%<br /> và 87,04%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê về tuổi, giới và môi trường làm việc<br /> giữa hai nhóm (p > 0,05).<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng thời điểm bắt đầu.<br /> a<br /> <br /> Thị lực (logMAR)<br /> b<br /> Nhãn áp (mmHg)<br /> <br /> 58<br /> <br /> Nhóm 1<br /> 0,05 ± 0,08<br /> 17,38 ± 1,03<br /> <br /> Nhóm 2<br /> 0,06 ± 0,10<br /> 17,48 ± 0,97<br /> <br /> p<br /> 0,76<br /> 0,46<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> Nhóm 1<br /> 2,83 ± 0,44<br /> 11,48 ± 1,46<br /> 9,04 ± 0,75<br /> <br /> c<br /> <br /> Mức độ xâm lấn giác mạc(mm)<br /> d<br /> Test Schirmer (giây)<br /> e<br /> TBUT (giây)<br /> a,b,c,d,e<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Nhóm 2<br /> 2,83 ± 0,53<br /> 11,20 ± 1,08<br /> 8,89 ± 1,04<br /> <br /> p<br /> 0,94<br /> 0,11<br /> 0,23<br /> <br /> Kiểm định t-test.<br /> <br /> Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về<br /> thị lực, nhãn áp, mức độ xâm lấn giác mạc cũng<br /> như các kết quả test Schirmer và thời gian vỡ<br /> phim nước mắt giữa hai nhóm (p > 0,05).<br /> <br /> Hiệu quả phòng ngừa tái phát của CsA<br /> nhỏ sau phẫu thuật mộng thịt ghép kết<br /> mạc rời tự thân<br /> Sau 6 tháng nghiên cứu, bệnh nhân được<br /> đánh giá tỷ lệ tái phát chung cuộc theo từng<br /> nhóm. Thời gian tái phát trung bình được ghi<br /> nhận theo đơn vị tuần, với tiêu chuẩn chẩn<br /> đoán tái phát là khi có tình trạng tăng sinh mô<br /> sợi mạch qua rìa giác – củng mạc  1 mm.<br /> Bảng 2. Tỷ lệ tái phát và thời gian tái phát trung bình<br /> từng nhóm.<br /> a<br /> <br /> Tỷ lệ tái phát<br /> Thời gian tái phát<br /> b<br /> trung bình (tuần)<br /> a<br /> <br /> Kiểm định chi bình phương<br /> <br /> Nhóm 1<br /> 12,04%<br /> <br /> Nhóm 2<br /> 25,00%<br /> <br /> p<br /> 0,01<br /> <br /> 16 ± 4,90 9,26 ± 5,07 < 0,01<br /> b<br /> <br /> Kiểm định t-test<br /> <br /> Kết quả này cho thấy có sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê về tỉ lệ tái phát giữa 2 nhóm<br /> (p 0,05). Ở nhóm kinh điển, biến chứng<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất là tăng nhãn áp, chiếm<br /> 27,78%, kế đến là u hạt viêm, chiếm 22,22% và<br /> hoại tử mảnh ghép kết mạc (21,30%). Ba biến<br /> chứng này không xuất hiện ở nhóm CsA hoặc<br /> xuất hiện với tỷ lệ rất thấp (hoại tử mảnh ghép<br /> kết mạc – 0,01%), và sự khác biệt này có ý nghĩa<br /> về mặt thống kê (p < 0,01).<br /> <br /> Tác dụng phụ của CsA<br /> <br /> các triệu chứng nhìn mờ, cộm xốn. Sung huyết<br /> kết mạc và đau sau khi nhỏ thuốc chiếm tỷ lệ<br /> thấp nhất với 1 trường hợp, tương đương 0,01%.<br /> Tuy nhiên, các triệu chứng này chỉ thỉnh thoảng<br /> xuất hiện và sau đó giảm dần, không có bệnh<br /> nhân nào phải ngưng dùng thuốc vì các tác dụng<br /> phụ này.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Các đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng trước<br /> mổ giữa hai nhóm đều không có khác biệt, giúp<br /> quá trình phân tích sau này không bị gây nhiễu<br /> do hai nhóm mẫu tương đối tương đồng.<br /> Sự chênh lệch về tỷ lệ tái phát giữa các tác<br /> giả bắt nguồn từ sự khác biệt về dân số chọn<br /> mẫu cũng như phương pháp phẫu thuật. Mặt<br /> khác, nghiên cứu của chúng tôi cũng được thiết<br /> kế tập trung vào nhóm dân số có nguy cơ tái<br /> phát mộng thịt cao hơn, bao gồm những bệnh<br /> nhân không quá 50 tuổi, mộng thân dày. Do đó,<br /> tỷ lệ tái phát sẽ cao hơn nhóm dân số thông<br /> thường ở cả hai nhóm.<br /> <br /> Triệu chứng bỏng rát sau nhỏ thuốc được ghi<br /> nhận với tỷ lệ cao nhất, chiếm 13,89%, kế đến là<br /> Bảng 3. Phân tích định lượng (kích thích trung bình) và định tính (phân hạng kích thích) ở từng nhóm.<br /> <br /> a<br /> <br /> 1 ngày<br /> <br /> b<br /> <br /> 1 tuần<br /> <br /> c<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> d<br /> <br /> 2 tháng<br /> <br /> e<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> f<br /> <br /> 6 tháng<br /> a,b,c,d,e,f<br /> <br /> 60<br /> <br /> Kích thích trung bình<br /> - Nhẹ<br /> - Trung bình<br /> - Nặng<br /> Kích thích trung bình<br /> - Nhẹ<br /> - Trung bình<br /> - Nặng<br /> Kích thích trung bình<br /> - Nhẹ<br /> - Trung bình<br /> - Nặng<br /> Kích thích trung bình<br /> - Nhẹ<br /> - Trung bình<br /> - Nặng<br /> Kích thích trung bình<br /> - Nhẹ<br /> - Trung bình<br /> - Nặng<br /> Kích thích trung bình<br /> - Nhẹ<br /> - Trung bình<br /> - Nặng<br /> <br /> Nhóm 1<br /> 9,51 ± 1,89<br /> 0<br /> 37<br /> 71<br /> 4,70 ± 1,65<br /> 49<br /> 59<br /> 0<br /> 0,90 ± 1,05<br /> 106<br /> 2<br /> 0<br /> 0,33 ± 0,68<br /> 107<br /> 1<br /> 0<br /> 0,12 ± 0,49<br /> 107<br /> 0<br /> 0<br /> 0,11 ± 0,32<br /> 97<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Nhóm 2<br /> 11,49 ± 1,10<br /> 0<br /> 10<br /> 98<br /> 9,12 ± 2,05<br /> 4<br /> 53<br /> 51<br /> 5,70 ± 2,01<br /> 24<br /> 75<br /> 9<br /> 4,13 ± 2,21<br /> 71<br /> 35<br /> 0<br /> 1,94 ± 1,65<br /> 85<br /> 9<br /> 0<br /> 0,37 ± 0,49<br /> 81<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> P<br /> < 0,01<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Kiểm định chi bình phương.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 4. Tình trạng phim nước mắt tại thời điểm đầu và khi kết thúc nghiên cứu.<br /> a<br /> <br /> Nhóm 1 (n = 95)<br /> Nhóm 2 (n = 81)<br /> a,b<br /> <br /> Test Schirmer I (giây) (số lượng)<br /> Trước mổ<br /> 6 tháng<br /> p<br /> 11,53 ± 1,5<br /> 15,57 ± 0,98<br /> < 0,01<br /> 11,02 ± 1,12<br /> 15,02 ± 0,77<br /> < 0,01<br /> <br /> b<br /> <br /> TBUT (giây) (chất lượng)<br /> Trước mổ<br /> 6 tháng<br /> p<br /> 9,00 ± 0,70<br /> 12,11 ± 0,31<br /> < 0,01<br /> 8,84 ± 0,98<br /> 11,94 ± 0,62<br /> < 0,01<br /> <br /> Kiểm định t-test bắt cặp.<br /> <br /> Phương pháp sử dụng CsA nhỏ cũng khác<br /> nhau giữa các tác giả. Tác giả Aydin trong một<br /> nghiên cứu tại Pháp năm 2008 đã sử dụng<br /> CsA 0,05% nhỏ tại chỗ mỗi ngày 2 lần trong<br /> liên tục 3 tháng sau phẫu thuật mộng thịt ghép<br /> kết mạc rời tự thân(1). Tác giả Turan Vural với<br /> phương pháp để trần củng mạc, chỉ định nhỏ<br /> <br /> mỗi ngày CsA 0,05% 4 lần liên tục trong 6<br /> tháng sau mổ(12).Tác giả Ozulken dùng kỹ<br /> thuật ghép kết mạc xoay kết hợp với CsA nhỏ<br /> 6 tháng liên tục sau phẫu thuật trên 26 mắt(9).<br /> Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng CsA 0,05%<br /> nhỏ mỗi ngày 2 lần, mỗi lần 1 giọt, trong vòng<br /> 3 tháng sau mổ.<br /> <br /> Bảng 6. Đối chiếu hiệu quả ngăn ngừa tái phát của CsA qua các nghiên cứu.<br /> Phương pháp<br /> phẫu thuật<br /> <br /> Tác giả<br /> (12)<br /> <br /> Turan-Vural<br /> (9)<br /> Ozulken K.<br /> (9)<br /> Ibanez<br /> (2)<br /> A. Aydin<br /> (15)<br /> Yalcin Tok O<br /> (14)<br /> Wu H<br /> D.T. Cát Tường<br /> <br /> Để kết mạc trần<br /> Xoay kết mạc<br /> Ghép kết mạc + MMC<br /> Ghép kết mạc rời<br /> Không rõ<br /> Để kết mạc trần + CsA / Thiopeta<br /> Ghép kết mạc rời<br /> <br /> Tuy có nhiều khác biệt, các tác giả đều<br /> thống nhất CsA nhỏ tại chỗ sau mổ giúp giảm<br /> tỷ lệ tái phát mộng thịt một cách có ý nghĩa so<br /> với phương pháp điều trị kinh điển.<br /> Nhóm CsA có thời gian tái phát trung bình<br /> 16 ± 4,90 tuần, dài hơn hẳn so với nhóm kinh<br /> điển là 9,26 ± 3,81 tuần. Ở giai đoạn 4 tuần<br /> đầu, tỷ lệ thành công ở cả hai nhóm là như<br /> nhau, càng về sau, tỷ lệ thành công ở cả hai<br /> nhóm đều giảm, với nhóm kinh điển nhanh và<br /> nhiều hơn.<br /> Tại các thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 2<br /> tháng, 3 tháng sau mổ cho thấy có sự khác biệt<br /> giữa nhóm CsA và nhóm kinh điển về mức độ<br /> kích thích (p