Nghiên cứu tác dụng của acetazolamide trong chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tán nhuyễn thể thủy tinh tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA ACETAZOLAMIDE<br /> TRONG CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH<br /> TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH<br /> Trần Thị Phương Thu*, Trần Huy Hoàng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Một trong các tai biến nghiêm trọng trong phẫu thuật thể thủy tinh là rách bao sau và thoát<br /> dịch kính. Đã có nhiều biện pháp, trong dó có làm mềm nhãn cầu, được nghiên cứu và đề xuất nhằm hạn chế tai<br /> biến này. Acetazolamide đường uống là một thuốc hạ nhãn áp thuộc nhóm chất ức chế carbonic anhydrase, được<br /> sử dụng phổ biến trong chuẩn bị trước mổ thể thủy tinh bằng phương pháp trong bao và ngoài bao, nhưng chưa<br /> được nghiên cứu trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tác dụng hạ nhãn áp của acetazolamide trên mắt bị đục thể thủy tinh có nhãn áp bình<br /> thường và tác dụng trên nguy cơ tai biến trong mổ tán nhuyễn thể thủy tinh.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, mù đôi, có đối chứng so sánh mức hạ<br /> nhãn áp, và tỷ lệ tai biến trong mổ giữa nhóm có dùng acetazolamide với nhóm chứng ở 200 mắt mổ tán<br /> nhuyễn thể thủy tinh.<br /> Kết quả: Ở nhóm bệnh nhân có dùng liều duy nhất 500mg acetazolamide nhãn áp tăng từ 14,9mmHg khi<br /> nhập viện đến mức 15,8mmHg trước khi gây tê nhưng không có ý nghĩa thống kê, nhãn áp ở nhóm chứng dao<br /> động từ 15,8mmHg đến 16,2mmHg trong cùng khoảng thời gian. Tai biến trong mổ xảy ra ở 18,4% trong nhóm<br /> chứng và 14,3% trong nhóm acetazolamide, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết luận: Acetazolamide không làm hạ nhãn áp trên các mắt có nhãn áp bình thường, và không có ảnh<br /> hưởng đến nguy cơ bị tai biến trong mổ.<br /> Từ khóa: acetazolamide, nhãn áp, phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, rách bao sau, thoát dịch kính, bỏng<br /> giác mạc<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFECTS OF ACETAZOLAMIDE USED AS PREOPERATIVE MEDICATION IN<br /> PHACOEMULSIFICATION SURGERY<br /> Tran Thi Phuong Thu, Tran Huy Hoang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 274 - 280<br /> Background: Posterior capsule breake with or without vitreous loss is a severe complication of cataract<br /> surgery. Various methods, including softening of the globe, have been studied and proposed to minimize this<br /> devastating complication. Oral acetazolamide, an antiglaucomatous agent belonging to the carbonic anhydrase<br /> inhibitors class, has been widely used in preoperative care of patients before intracapcular or extracapsular<br /> cataract extraction, but has not been studied in phacoemulsification.<br /> Aims: To evaluate intraocular pressure reducing effect of acetazolamide in cataractous eyes with normal IOP<br /> and to investigate whether acetazolamide can reduce risk of intraoperative complications in phacoemulsification<br /> surgery.<br /> Method: A randomized clinical trial in which acetazolamide is compared with placebo to investigate its<br /> * Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược Tp. HCM<br /> ** Bệnh viện Mắt Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Huy Hoàng<br /> ĐT: 0988648460, Email: hoang.ceh@gmail.com<br /> <br /> 274<br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> effects in reducing IOP and intraoperative complications in 200 normotensive eyes undergoing<br /> phacoemulsification surgery.<br /> Results: In patients given a single oral dose of 500mg acetazolamide preoperatively, mean IOP increased<br /> slightly, but not statistically significant, from 14.9mmHg at admission to 15.8mmHg immediately before regional<br /> anesthesia. Mean IOP in controls changed from 15.8mmHg to 16.2mmHg at the same period. There was no<br /> statistically significant difference in mean IOP between the two groups before and after anesthesia. Intraoperative<br /> complications in the two groups (18.4% and 14.3%, respectively) were not of statistic significance (p=0.48).<br /> Conclusion: Acetazolamide when used as a single oral dose before surgery doesn’t reduce IOP in<br /> normotensive eyes, and has no effect on risk of intraoperative complications in phacoemulsification surgery.<br /> Key words: acetazolamide, intraocular pressure, phacoemulsification, posterior capsule break, vitreous loss,<br /> corneal burn<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đục thể thủy tinh là một bệnh của mắt do sự<br /> hóa đục của thể thủy tinh làm mất thị lực. Bệnh<br /> này có thể được chữa khỏi hoàn toàn bằng biện<br /> pháp phẫu thuật. Các phương pháp mổ thể thủy<br /> tinh đã được nghiên cứu cải tiến nhiều để tăng<br /> kết quả thị lực và giảm nguy cơ biến chứng. Đã<br /> có nhiều biện pháp khác nhau được nghiên cứu<br /> và đề xuất nhằm làm giảm nguy cơ tai biến rách<br /> bao sau trong khi mổ, một trong các biện pháp<br /> đó là làm cho mắt mềm ngay trước phẫu thuật.<br /> Dùng acetazolamide đường uống là một<br /> biện pháp được ưa chuộng để hạ nhãn áp trước<br /> mổ, được dùng phổ biến trong chuẩn bị trước<br /> mổ cho bệnh nhân mổ bằng phương pháp mổ<br /> trong bao và ngoài bao. Tuy nhiên, từ khi<br /> phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy<br /> tinh được giới thiệu ở nước ta đến nay, chưa có<br /> nghiên cứu nào được thực hiện để khảo sát tác<br /> dụng của acetazolamide trong vấn đề này.<br /> Đề tài “Nghiên cứu tác dụng của<br /> acetazolamide trong chuẩn bị bệnh nhân trước<br /> mổ tán nhuyễn thể thủy tinh tại Bệnh viện Mắt<br /> Thành phố Hồ Chí Minh” được thực hiện để so<br /> sánh mức độ hạ nhãn áp trước mổ và tỷ lệ tai<br /> biến trong mổ trên bệnh nhân có dùng và không<br /> dùng acetazolamide trong chuẩn bị trước mổ,<br /> đồng thời khảo sát liên quan về thông kê giữa<br /> mức độ hạ nhãn áp và tai biến, cũng như các<br /> yếu tố nguy cơ khác, nếu có.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> <br /> 275<br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Đánh giá lợi ích của acetazolamide trong<br /> phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp<br /> tán nhuyễn thể thủy tinh.<br /> <br /> Mục tiêu cụ thể<br /> So sánh mức độ hạ nhãn áp trên bệnh nhân<br /> có dùng và không dùng acetazolamide trong<br /> chuẩn bị tiền phẫu.<br /> So sánh tỷ lệ các tai biến trong phẫu thuật<br /> giữa hai nhóm.<br /> Tìm liên quan về mặt thống kê giữa mức độ<br /> hạ nhãn áp và tai biến trong phẫu thuật.<br /> <br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> Acetazolamide<br /> Acetazolamide là một chất dẫn xuất<br /> sulfonamide, có tên theo danh pháp là (2-acetylamino-1,3,4-thiadizole-5-sulfonamide),<br /> công<br /> thức hóa học C4H6N4O3S2.<br /> Trong tế bào, CO2 và nước kết hợp với nhau<br /> theo phản ứng thuận nghịch sau CO2 + H2O<br /> CA H2CO3 > H+ + HCO3-. Men carbonic<br /> anhydrase xúc tác cho chiều phản ứng chuyển<br /> CO2 và nước thành H2CO3. Ở thể mi, phản ứng<br /> này xảy ra trong tế bào biểu mô không sắc tố<br /> của nhú thể mi, ion HCO3- được hình thành đi<br /> vào hậu phòng, kéo theo natri và nước, đó là cơ<br /> chế của sự sản xuất thuỷ dịch (1-3). Acetazolamide<br /> ức chế men carbonic anhydrase ở vị trí hoạt<br /> động của nó, dẫn đến làm giảm sự tạo nước.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Acetazolamide trong phẫu thuật thể thủy<br /> tinh<br /> <br /> bổ sung. Mắt độc nhất. Chống chỉ định dùng<br /> acetazolamide<br /> <br /> Làm mềm nhãn cầu được coi là một biện<br /> pháp quan trọng để hạn chế tai biến rách bao<br /> sau và thoát dịch kính trong phẫu thuật thể thủy<br /> tinh. Sau khi acetazolamide ra đời và được<br /> chứng minh là làm giảm nhãn áp, nó bắt đầu<br /> được sử dụng tiền phẫu trong phẫu thuật thể<br /> thủy tinh cả trong bao và ngoài bao, dùng đơn<br /> thuần hoặc kèm với lợi tiểu thẩm thấu nhằm<br /> mục đích trên<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Kể từ khi phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy<br /> tinh ra đời và được ứng dụng rộng rãi, việc sử<br /> dụng acetazolamide trong chuẩn bị tiền phẫu ít<br /> được nghiên cứu. Ở nước ta, acetazolamide vẫn<br /> được sử dụng rộng rãi trong chuẩn bị trước mổ<br /> thể thủy tinh. Do đó, cần tiến hành nghiên cứu<br /> để khẳng định hoặc bác bỏ vai trò của nó.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số mục tiêu<br /> Là tất cả bệnh nhân được phẫu thuật đục thể<br /> thuỷ tinh bằng phương pháp tán nhuyễn thể<br /> thủy tinh.<br /> Dân số chọn mẫu<br /> Là tất cả bệnh nhân đến điều trị đục thể thuỷ<br /> tinh tại khu phẫu thuật nhân đạo Bệnh viện Mắt<br /> TpHCM trong khoảng thời gian 1/1/2012 đến<br /> 31/6/2012 thoả các điều kiện nhận vào và điều<br /> kiện loại trừ.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Người từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt<br /> giới tính, được chẩn đoán đục thể thủy tinh và<br /> chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu.<br /> Tiêu chuẩn lọai trừ<br /> Nhãn áp trên 23mmHg (đo bằng nhãn áp kế<br /> Schiotz), đã có tiền sử chấn thương mắt, viêm<br /> màng bồ đào, glaucoma, đã có phẫu thuật bề<br /> mặt nhãn cầu hoặc phẫu thuật nội nhãn, có sẹo<br /> giác mạc. Gây tê không đạt yêu cầu, phải chích<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu thử nghiêm lâm sàng tiến cứu,<br /> ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng.<br /> Xác định cỡ mẫu<br /> Vì không có nghiên cứu đá báo cáo để<br /> tham khảo và dựa vào đó tính cỡ mẫu, nên tác<br /> giả quyết định tiến hành nghiên cứu trên 200<br /> bệnh nhân chia làm hai nhóm bằng nhau. Một<br /> nhóm có dùng acetazolamide và nhóm còn lại<br /> là nhóm chứng.<br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Bệnh nhân đến phẫu thuật thể thủy tinh sau<br /> khi thỏa các điều kiện nhận vào và điều kiện<br /> loại trừ, sẽ được phân bố một cách ngẫu nhiên<br /> vào một trong hai nhóm nghiên cứu. Phẫu thuật<br /> viên, người đo thị lực, nhãn áp, gây tê, khám<br /> hậu phẫu không biết phân nhóm của bệnh nhân.<br /> Phương pháp tiến hành<br /> Vào buổi sáng của ngày mổ, bệnh nhân<br /> được cho uống thuốc theo phân nhóm ngẫu<br /> nhiên. Khi bệnh nhân lên bàn gây tê sẽ được đo<br /> nhãn áp, sau khi gây tê xong thì được đo nhãn<br /> áp lại. Gây tê xong bệnh nhân sẽ được phẫu<br /> thuật bởi một trong ba phẫu thuật viên nhiều<br /> kinh nghiệm nhất, tất cả đều dùng kỹ thuật mổ<br /> phaco chop, và đặt kính nội nhãn.<br /> Biến số thu thập<br /> Các biến số nền: Tuổi, giới, địa chỉ nơi cư trú,<br /> mắt mổ, ngày mổ, thị lực trước mổ, nhãn áp<br /> trước mổ, độ cứng nhân.<br /> Các biến số lâm sàng: Giờ uống thuốc, nhãn áp<br /> trước khi gây tê và sau khi gây tê, giờ gây tê, giờ<br /> mổ bắt đầu mổ, giờ mổ xong, phẫu thuật viên<br /> Các biến số kết quả: Tai biến trong mổ, thị<br /> lực sau mổ, tình trạng giác mạc, tình trạng<br /> tiền phòng, tình trạng mống mắt, tình trạng<br /> kính nội nhãn.<br /> <br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Số liệu được nhập vào, xử lý và phân tích<br /> <br /> 276<br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> bằng chương trình thống kê SPSS11.5.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Giá trị p