Nghiên cứu tác dụng của dexmedetomidine (precedex trên sự ổn định huyết và an thần - giảm đau trong giai đoạn chu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA DEXMEDETOMIDINE (PRECEDEX®<br /> TRÊN SỰ ỔN ĐỊNH HUYẾT VÀ AN THẦN – GIẢM ĐAU TRONG GIAI ĐOẠN<br /> CHU PHẪU CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH<br /> Nguyễn Thị Quý*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu tác dụng của Dexmedetomidine trong việc duy trì huyết động ổn định và an thần giảm đau trong giai đoạn chu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành.<br /> Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Dexmedetomidine bắt đầu truyền tĩnh mạch ở liều 1g/kg/giờ<br /> trong 10 phút, sau đó duy trì trong suốt cuộc mổ ở liều 0,2 – 0,3 g/kg/giờ. Tất cả bệnh nhân được dẫn mê bằng<br /> phương pháp gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng độ đích (TCI) với phối hợp propofol và sufentanil, duy trì mê<br /> với propofol TCI hoặc sevoflurane. Nhóm nghiên cứu gồm 64 bệnh nhân, tuổi trung bình là 63,23 ± 8,76 năm;<br /> trọng lượng trung bình là 61,18 ± 8,18 kg. Thời gian rút NKQ sau mổ trung bình là 10 giờ (7 – 360). Có 7 TH<br /> cần phải cho thêm morphine sau mổ. Chất lượng thức tỉnh tốt, bệnh nhân an thần, hợp tác tốt với nhân viên y tế.<br /> Kết luận: Việc sử dụng Dexmedetomidine phối hợp với các thuốc mê trong PTBCMV thì an toàn và hiệu<br /> quả vì nó cho phép tiết kiệm thuốc mê, ổn định huyết động và rút nội khí quản sớm.<br /> Từ khóa: dexmedetomidine, phẫu thuật bắc cầu mạch vành<br /> <br /> ABSTRACT<br /> STUDY THE EFFECTS OF DEXMEDETOMIDINE (PRECEDEX®) ON HEMODYNAMIC STABILITY<br /> AND SEDATION – ANALGESIA DURING PER-OPERATIVE IN THE PATIENTS UNDERGOING<br /> CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT<br /> Nguyen Thi Quy* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 55 - 62<br /> The aim: is to study the effects of Dexmedetomidine on hemodynamic stability and sedation- analgesia<br /> during perioperative period for the patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG)<br /> Method and results: we start the continuous perfusion of Dexmedetomidine in the dose at 1g/kg/hour<br /> during 10 minutes, then maintain in the dose at 0,2 – 0,3 g/kg/hour during the operation until 24 hour in<br /> postoperative. The induction of anesthesia with propofol and sufentanil TCI, maintenance of anesthesia with<br /> propofol or sevoflurane. In this study we have 64 patients, the mean of age is 63.23 ± 8.76 years; the mean of<br /> weight is 61.18 ± 8.18 kg. The mean of extubated time is 10 hour (7 – 360). In post-operative, we have 7 cases<br /> required morphine intravenous. The quality of recovery is good, the patients are calm, well cooperation with<br /> medical staff.<br /> Conclusion: The use of Dexmedetomidine associated with anesthetic during operation for the patients<br /> undergoing coronary artery bypass graft and sedation-analgesia in post-operative is safety and efficacy. It permits<br /> to reduce anesthetic requirements, stable hemodynamic and early extubation.<br /> Key words: coronary artery bypass graft; dexmedetomidine<br /> khả năng tác động trên thụ thể 2/1 với tỷ lệ<br /> MỞ ĐẦU<br /> tương đối cao (1620:1 so với clonidine là 220:1)<br /> Dexmedetomidine là một đồng vận đặc hiệu<br /> nên được xem như đồng vận thụ thể 2 hoàn<br /> cao, mạnh, và chọn lọc trên thụ thể giao cảm 2,<br /> toàn. Tỷ lệ này bảo đảm tác dụng chọn lọc của<br /> * Viện Tim TP. HCM<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254<br /> <br /> Email: drngtquy@yahoo.com -<br /> <br /> 55<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> nó đối với hệ thần kinh trung ương, mà không<br /> có các tác dụng phụ trên tim mạch do sự kích<br /> hoạt thụ thể 1.<br /> Trên lâm sàng, Dexmedetomidine có tác<br /> dụng an thần, giảm đau, ức chế giao cảm (làm<br /> giảm phóng thích catecholamine, huyết áp và<br /> nhịp tim), duy trì huyết động ổn định và không<br /> gây ức chế hô hấp(2,3). Do vậy làm giảm các đáp<br /> ứng đối với stress trên các bệnh nhân có nguy<br /> cơ tim mạch cao trong quá trình gây mê-phẫu<br /> thuật (GM – PT). Dexmedetomidine đã được báo<br /> cáo trong các nghiên cứu lâm sàng trước đây vì<br /> tác dụng ổn định huyết động và giảm nhu cầu<br /> sử dụng thuốc mê trong các PT ngoài tim, PT<br /> tim mạch dưới tuần hoàn ngoài ngoài cơ thể<br /> (THNCT), trong các PT mạch máu và đặc biệt<br /> trên các bệnh nhân lớn tuổi.<br /> Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm<br /> đánh giá tác dụng của Dexmedetomidine trong<br /> việc duy trì huyết động ổn định và an thần giảm đau trong giai đoạn chu phẫu cho bệnh<br /> nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nhóm nghiên cứu bao gồm bệnh nhân<br /> người lớn, được PTBCMV dưới tuần hoàn ngoài<br /> cơ thể. Tiền mê với Atarax liều 1 – 1,5 mg/kg<br /> uống vào buổi tối ngày trước mổ và buổi sáng<br /> 30 – 45 phút trước khi đến phòng mổ. Khi đến<br /> phòng mổ, bệnh nhân được thiết lập các<br /> phương tiện kiểm báo như gắn các điện cực<br /> monitoring ECG với 5 chuyển đạo, Sp02, đo<br /> huyết áp không xâm lấn liên tục, monitoring<br /> BIS-spectral, đặt đường truyền tĩnh mạch.<br /> Sau khi đặt đường truyền tĩnh mạch, bắt đầu<br /> cho liều bolus Dexmedetomidine (Precedex),<br /> truyền TM liên tục ở liều 1g/kg trong 10 phút,<br /> sau đó giảm xuống liều duy trì từ 0,2 –<br /> 0,3g/kg/giờ trong suốt cuộc mổ và tiếp tục duy<br /> trì ở ICU trong vòng 24 giờ sau mổ hay hơn.<br /> Kế đó, tiến hành đặt catheter ĐM quay và<br /> tĩnh mạch cổ trong để theo dõi huyết áp (HA)<br /> động mạch xâm lấn và CVP, CO, CI, SVR. Tiến<br /> hành dẫn mê bằng phương pháp gây mê tĩnh<br /> mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI) với phối<br /> <br /> 56<br /> <br /> hợp propofol – sufentanil. Chúng tôi dò liều<br /> sufentanil (với nồng độ đích từ 0,1 – 0,35 ng/ml)<br /> và propofol (nồng độ đích từ 2 – 4 g/kml) cho<br /> đến khi BN mất tri giác, BIS < 60 rồi cho thuốc<br /> giãn cơ rocuronium 1mg/kg đặt NKQ sau 1<br /> phút. Duy trì mê với phối hợp Propofol và<br /> Sufentanil TCI hoặc gây mê hô hấp với<br /> Sevoflurane kết hợp với sufentanil TCI.<br /> Theo dõi huyết động qua các giai đoạn: BN<br /> đến phòng mổ, trước khi đặt NKQ, sau khi đặt<br /> NKQ, trước khi rạch da, sau khi rạch da, trước<br /> và sau khi cưa xương ức, mở màng tim, trước<br /> khi, trong và sau khi ngưng THNCT và rạch da<br /> Duy trì độ mê đủ với BIS trong khoảng 40 –<br /> 60. Nếu độ mê không đủ (BIS > 60) được xử trí<br /> bằng cách tăng nồng độ propofol hoặc nồng độ<br /> sevoflurane. Nếu BIS < 30 thì giảm liều propofol<br /> hoặc nồng độ sevoflurane. Nếu BIS = 40 – 60,<br /> duy trì liều lượng thuốc mê không đổi.<br /> Xử trí huyết động như sau: định nghĩa nhịp<br /> chậm khi nhịp tim < 50 lần/phút, nhịp nhanh khi<br /> tăng > 30% của nhịp tim căn bản hoặc > 100<br /> lần/phút. Cao HA khi HA tăng trên 30% HA tâm<br /> thu căn bản hoặc HA tâm thu > 180 mmHg và hạ<br /> HA khi HA giảm < 30% HA căn bản hoặc HA<br /> tâm thu < 90 mmHg.<br /> Trong lúc mổ, sau khi đã xác định độ mê đủ<br /> (BIS = 40 – 60), nếu nhịp tim nhanh chúng tôi<br /> điều trị bằng thuốc chẹn bêta hoặc cordarone,<br /> nếu nhịp chậm thì cho atropine. Nếu HA vẫn<br /> tăng cao sẽ phối hợp thêm với truyền tĩnh mạch<br /> nitroglycerin hoặc nicardipine. Nếu HA thấp<br /> được điều chỉnh bởi tiêm bolus tĩnh mạch<br /> ephedrine hoặc norepinephrine. Nếu do nguyên<br /> nhân chảy máu, sẽ được bồi hoàn bằng dung<br /> dịch keo HES 130/0,4 (Voluven) hoặc máu tuỳ<br /> theo Hct của bệnh nhân.<br /> Giai đoạn sau mổ, siêu âm tim thực hiện<br /> thường qui để đánh giá chức năng tim mạch sau<br /> mổ. Sau khi đã xác định mức độ giảm đau và bù<br /> dịch đủ, nếu chức năng tim mạch tốt, nhịp tim<br /> nhanh xảy ra được điều trị với Cordarone hoặc<br /> Avlocardyl, nếu mạch chậm cho Atropine, HA<br /> cao được điều trị với nitroglycein hoặc<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> nifedipine và HA hạ cho ephedrine hoặc<br /> norepinephrine. Nếu chức năng tim kém, sẽ<br /> được hỗ trợ bởi các thuốc inotrope.<br /> Sau mổ tiếp tục an thần giảm đau với<br /> propofol TTM với liều 40 - 50 g/kg/giờ trong<br /> khoảng 3 giờ đầu đồng thời truyền liên tục<br /> dexmedetomidine ở liều 0,1 – 0,3g/kg/giờ phối<br /> hợp với Prodafalgan 1g TTM chậm mỗi 6 giờ<br /> trong vòng 24 giờ đầu sau mổ.<br /> Đánh giá đau sau mổ bởi thang điểm VAS,<br /> cho thêm morphine tiêm tĩnh mạch 1 – 2mg khi<br /> thấy VAS  4. Bác sĩ, điều dưỡng trực xác định<br /> nhu cầu cần cho thêm thuốc giảm đau bởi hỏi<br /> trực tiếp bệnh nhân hoặc các dấu hiệu đau (như<br /> vã mồ hôi, tăng HA, nhịp tim, vật vã…). Ghi<br /> nhận toàn bộ liều morphine cần thiết phải dùng.<br /> Phương pháp thông kê dựa trên phần<br /> mềm SPSS 16.0. Kết quả được trình bày dưới<br /> dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> (ĐLC). So sánh sự thay đổi huyết động qua<br /> các giai đoạn PT với phép kiểm t. Sự khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Nhóm nghiên cứu gồm 64 bệnh nhân<br /> PTBCMV trong đó 16 TH kết hợp với bệnh lý<br /> van tim (thay hoặc sửa van 2 lá, động mạch<br /> chủ); 42 nam và 18 nữ. 34 TH duy trì mê với<br /> sevoflurane và TCI sufentanil và 30 TH duy trì<br /> mê với TCI propofol và sufentanil. Phân độ suy<br /> tim trước mổ với NYHA I – II: 38,2%; III – IV:<br /> 61,8%. Nhịp xoang: 94,1% và rung nhĩ: 5,9%. Số<br /> cầu nối trung bình 3,19 ± 0,74.<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ<br /> Đặc điểm BN (n=64)<br /> Tuổi (năm)<br /> Trọng lượng (kg)<br /> EF (%)<br /> Nam/nữ<br /> <br /> TB ± ĐLC<br /> 63,23 ± 8,76<br /> 61,18 ± 8,18<br /> 59,09% ± 15,08 (24 – 83%)<br /> 42/18<br /> <br /> Bảng 2: Các đặc điểm chu phẫu<br /> Đặc điểm chu phẫu<br /> Thời gian THNCT (phút)<br /> Thời gian kẹp ĐMC (phút)<br /> Thời gian rút NKQ (giờ)<br /> Thời gian nằm hồi sức (ngày)<br /> Thời gian nằm viện (ngày)<br /> <br /> Trung bình ± ĐLC<br /> 128,58 ± 26,64<br /> 71,15 ± 18,36<br /> 10 (7 – 360)<br /> 1,07 ± 1,68 (1 – 16)<br /> 15,64 ± 1,6 (6 – 50)<br /> <br /> Bảng 3: Thay đổi huyết động qua các giai đoạn phẫu thuật và mỗi 4 giờ sau mổ<br /> Thời điểm<br /> Khởi mê<br /> Cưa x.ức<br /> THNCT<br /> Cuối mổ<br /> Sau mổ G0<br /> G4<br /> G8<br /> G12<br /> G24<br /> <br /> HATT<br /> 112,29<br /> 111,72<br /> 107<br /> 122,5<br /> 102,7<br /> 117,9<br /> 122,4<br /> 124, 5<br /> <br /> HATB<br /> 75,9<br /> 78,09<br /> 63,9<br /> 74,3<br /> 85.79<br /> 84,7<br /> 80,59<br /> 80,8<br /> 82,6<br /> <br /> HATTrg<br /> 57,47<br /> 59,75<br /> <br /> CI<br /> 2,78±0,62<br /> 3,03±0,74<br /> <br /> SV<br /> 69,63±16,47<br /> 70,96±19,03<br /> <br /> SVR<br /> 1282,88± 268,89<br /> 1279,66± 240,86<br /> <br /> 57,12<br /> 63,2<br /> 62,15<br /> 59,59<br /> 58,72<br /> 60,3<br /> <br /> 3,02±0,51<br /> 2,97±0,48<br /> 2,95±0,56<br /> 2,98±0,63<br /> 3,5±0,65<br /> 4,5±0,5<br /> <br /> 51,25±10,89<br /> 58,5±15,7<br /> 54,8±12,37<br /> 56,12±14,6<br /> 57 ±15,9<br /> 62 ±16,3<br /> <br /> 1205,65± 202,31<br /> 1282,56± 234<br /> 1248,31± 135<br /> 1163,95± 237<br /> 1160,95± 223<br /> 723,5± 117<br /> <br /> HATT: huyết áp tâm thu; HATB: huyết áp trung bình; HATTrg: huyết áp tâm trương; CI: chỉ số cung<br /> lượng tim; SV: thể tích nhát bóp; SVR: kháng lực mạch máu hệ thống<br /> sufentanil khi sử dụng phối hợp với<br /> Bảng 4: Liều lượng thuốc mê tĩnh mạch sử dụng<br /> dexmedetomidine là 0,2 ng/ml (0,1 – 0,3) so<br /> trong lúc mổ<br /> với gây mê đơn thuần TCI với liều trung bình<br /> Thuốc mê tĩnh mạch<br /> Liều lượng<br /> sufentanil là 0,3 ng/ml, giảm 24,8%.<br /> 1,88<br /> (1,1<br /> –<br /> 2,8)<br /> Propofol (g/ml)<br /> Sufentanil (ng/ml)<br /> Precedex ở hồi sức g/kg/giờ<br /> <br /> 0,2 (0,1 – 0,3)<br /> 0,18 ± 0,06 (0,2 – 0,35)<br /> <br /> Liều trung bình Propofol khi sử dụng<br /> phối hợp với dexmedetomidine là 1,88 g//ml<br /> (1,1 - 2,8) so với gây mê TCI đơn thuần là 2 –<br /> 2,5 g/ml, giảm 42,85%. Liều trung bình<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Bảng 5: Tỷ lệ BN sử dụng thuốc vận mạch và<br /> TCBCT trong và sau mổ<br /> Thuốc<br /> Thuốc dãn mạch<br /> Thuốc co mạch<br /> Thuốc TCBCT<br /> <br /> Trong mổ<br /> 38,65 %<br /> 76,6 %<br /> 58,65 %<br /> <br /> Sau mổ<br /> 31,3%<br /> 25,5%<br /> 48,5%<br /> <br /> 57<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Trong lúc mổ có 76,6% BN bị hạ HA cần<br /> phải dùng ephedrine, 38,65% BN tăng HA cần<br /> phải sử dụng Nicardipine. Sau mổ có 25,5% BN<br /> bị hạ HA cần phải dùng thuốc co mạch, 31,3%<br /> BN tăng HA cần phải sử dụng thuốc dãn mạch,<br /> 3 TH mạch chậm. Có 7 TH cần phải cho thêm<br /> morphine sau mổ vào khoảng giờ thứ 14 – 18<br /> sau mổ (liều thấp 1- 2 mg tiêm tĩnh mạch). Chất<br /> lượng thức tỉnh tốt, bệnh nhân an thần, hợp tác<br /> tốt với nhân viên y tế, không có trường hợp nào<br /> bị kích động hoặc hiện tượng nhớ lại<br /> (awareness) các sự kiện trong lúc mổ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đồng vận thụ thể 2<br /> Có tác dụng làm giảm HA, nhịp tim, nồng<br /> độ catecholamine trong huyết tương, và không<br /> gây ức chế hô hấp. Một số nghiên cứu đã chứng<br /> minh rằng tác dụng ly giải giao cảm của đồng<br /> vận 2 góp phần ổn định huyết động và tim<br /> mạch. Trong những thập niên gần đây, tại một<br /> số nước như Mỹ, Canada, đồng vận 2 được sử<br /> dụng như một thuốc phối hợp trong quá trình<br /> gây mê để giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê hoặc<br /> an thần –giảm đau sau mổ. Nghiên cứu của Talk<br /> và cs trên các bệnh nhân mổ mạch máu với<br /> truyền liên tục dexmedetomidine so với nhóm<br /> giả dược cho thấy việc truyền liên tục<br /> dexmedetomidine làm giảm tỷ lệ tăng nhịp tim<br /> và huyết áp trong lúc thức tỉnh gây mê. Nồng<br /> độ normetanephrine trong nước tiểu và<br /> norepinephrine trong huyết tương của nhóm giả<br /> dược cao hơn gấp 2 – 3 lần so với nhóm truyền<br /> dexmedetomidine vào lúc rút nội khí quản<br /> (NKQ) và 60 phút sau khi chuyển đến ICU.<br /> Nồng độ epinephrine ở nhóm dexmedetomidine<br /> thì thấp hơn so với nhóm giả dược trong lúc rút<br /> NKQ. Một vài nghiên cứu trước đây đã báo cáo<br /> giảm tỷ lệ tăng HA và nhịp tim đáp ứng với việc<br /> đặt NKQ, rạch da, rút NKQ bởi sử dụng<br /> dexmedetomidine và clonidine. Qua nghiên cứu<br /> mù đôi, có nhóm chứng trong lúc mổ trên 2<br /> nhóm bệnh nhân PTBCMV dưới gây mê<br /> enflurane và fentanyl khi phối hợp với truyền<br /> dexmedetomidine và nước muối sinh lý. Jalonen<br /> <br /> 58<br /> <br /> và cs(7) nhận thấy nồng độ norepinephrine trong<br /> huyết tương ở nhóm dexmedetomidine giảm,<br /> do đó giảm xảy ra các cơn tăng HA khi đặt NKQ<br /> và các kích thích ngoại khoa, giảm tần suất xảy<br /> ra mạch nhanh và thay đổi HA trong và sau mổ,<br /> có khuynh hướng hạ HA nhiều hơn, giảm tình<br /> trạng co cứng cơ thành ngực do chích fentanyl,<br /> giảm run sau mổ và tăng lợi tiểu. Báo cáo của<br /> Venn và Ground (12) cho thấy dexmedetomidine<br /> có vai trò tăng lợi niệu, lưu lượng nước tiểu<br /> nhiều hơn, urê và créatinine/máu thấp hơn ở<br /> nhóm dexmedetomidine so với nhóm an thần<br /> bằng propofol.<br /> Nghiên cứu rút nội khí quản ngay tại phòng<br /> mổ của Bassel và cs(3) với dexmedetomidine<br /> truyền tĩnh mạch (0,2 – 0,7g/kg/giờ) trong lúc<br /> mổ so với nhóm chứng chỉ dùng midazolam (15<br /> - 30g/kg/giờ) và morphine sulphate (10 15g/kg/giờ) nhận thấy chỉ có 25% bệnh nhân<br /> nhóm dexmedetomidine có nhu cầu cần thêm<br /> morphine để giảm đau so với nhóm chứng là<br /> 66%. Nhóm dexmedetomidine có ít bệnh nhân<br /> cần sử dụng thuốc chẹn bêta, thuốc chống ói,<br /> epinephrine, thuốc kháng viêm không steroid<br /> hoặc liều cao thuốc lợi tiểu và vận động sớm<br /> hơn. Flacke và cs(6) cũng nhận thấy tình trạng<br /> huyết động ổn định trên bệnh nhân PTBCMV<br /> khi phối hợp thêm clonidine trong quá trình gây<br /> mê với liều cao sufentanil và isoflurane. Tương<br /> tự ở các nghiên cứu khác cũng nhận thấy giảm<br /> tần suất xảy ra nhịp tim nhanh thường gặp<br /> trong các PTBCMV, PT phụ khoa, các PT ngoài<br /> tim khi có sử dụng phối hợp thêm với clonidine.<br /> Nghiên cứu của Mangano và cs(8) nhóm nghiên<br /> cứu Châu Âu (McSPI- Europe research Group)<br /> Olivier và cs(10) chứng minh là điều trị với đồng<br /> vận 2 làm giảm cả tần suất nhồi máu cơ tim<br /> (NMCT) và tử vong trong giai đoạn chu phẫu.<br /> Như đã biết sự kích hoạt trục tuyến yên hạ đồi,<br /> tuyến thượng thận và bài tiết cortisol đối với<br /> chấn thương ngoại khoa là đáp ứng rất quan<br /> trọng của cơ thể đối với stress trong giai đoạn<br /> chu phẫu. Một số nghiên cứu ghi nhận được ở<br /> bệnh nhân sử dụng dexmedetomine có nồng độ<br /> cortisol thấp hơn trong lúc mổ so với những<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> người không dùng. Điều này cho thấy rằng việc<br /> sử dụng trong lúc mổ dexmedetomidine dẫn<br /> đến giảm nồng độ các chất chỉ điểm đáp ứng<br /> với stress. Tương tự, nghiên cứu của Ahmed và<br /> cs(1) cũng chứng minh rằng việc sử dụng<br /> dexmedetomidine trong PT tim ở trẻ em làm<br /> giảm nhịp tim và HA trung bình, đồng thời<br /> cũng ghi nhận giảm nồng độ cortisol,<br /> catecholamine và đường/huyết. Đồng vận thụ<br /> thể 2 có thể gây tăng đường huyết trên người,<br /> cơ chế liên quan đến việc kích thích thụ thể 2<br /> hậu synape của tế bào  tuyến tuỵ, gây ức chế<br /> phóng thích insuline. Tuy nhiên một vài nghiên<br /> cứu tìm thấy truyền dexmedetomidine gây ức<br /> chế sự đáp ứng tăng đường huyết đối với phẫu<br /> thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể nhiều hơn so<br /> với nhóm chứng. Điều này có thể phản ánh tác<br /> dụng giảm đáp ứng của tuyến thượng thận giao<br /> cảm. But và cs(2) nghiên cứu hiệu quả của việc<br /> truyền dexmedetomidine trước mổ ở người<br /> trưởng thành bị tăng áp lực động mạch phổi<br /> (ALĐMP) dưới phẫu thuật van 2 lá cho thấy sau<br /> liều tấn công ban đầu 1 g/kg và truyền 0,4<br /> g/kg /giờ, cho phép giảm liều morphine, áp lực<br /> động mạch phổi trung bình và áp lực mao mạch<br /> phổi bít so với nhóm chứng. Hơn nữa, chỉ số<br /> kháng lực mạch máu phổi (PVRI) trong giai<br /> đoạn sau khi cưa xương ức cũng giảm. Ishikawa<br /> và cs cũng kết luận rằng truyền liên tục<br /> dexmedetomidine không ảnh hưởng đến áp lực<br /> động mạch phổi và chỉ số kháng lực mạch phổi<br /> sau mổ tim ở người lớn.Một số nghiên cứu báo<br /> cáo giảm nhu cầu thuốc mê bay hơi hoặc thuốc<br /> phiện bởi việc sử dụng clonidine trên các bệnh<br /> nhân<br /> mổ<br /> ngoài<br /> tim và<br /> mổ<br /> tim.<br /> Dexmedetomidine cũng điều trị thành công<br /> trong một số trường hợp sảng (delirium) sau<br /> gây mê với sevoflurane cũng như kéo dài an<br /> thần ở các trẻ bị bỏng ở liều trung bình 0,5<br /> g/kg/giờ, đạt hiệu quả an thần đủ và không<br /> gây suy hô hấp. Craig và cs(4) nghiên cứu trên 56<br /> BN mổ bóc tách nội mạc trong hẹp động mạch<br /> cảnh dưới gây tê vùng được an thần chu phẫu<br /> với dexmedetomidine so với nhóm chứng<br /> (midazolam + fentanyl) nhận thấy nhóm<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dexmedetomidine giảm nhu cầu cần thuốc giảm<br /> đau sau mổ, giảm tỷ lệ xảy ra mạch nhanh, tăng<br /> HA. Điều này rất thuận lợi cho bệnh nhân có<br /> bệnh lý mạch vành, có nguy cơ cao thiếu máu<br /> cơ tim. Tuy nhiên có một số tác dụng không<br /> mong muốn như hạ HA và mạch chậm.<br /> Kết quả nghiên cứu của Burcu và cs về việc<br /> sử dụng dexmedetomidine ở các liều lượng<br /> khác nhau trong phẫu thuật giảm béo qua nội<br /> soi ổ bụng cho phép giảm 19 – 22% liều<br /> desflurane trong lúc mổ, giảm 36 – 42% nhu cầu<br /> cần fentanyl ở phòng hồi tỉnh sau gây mê, giảm<br /> nguy cơ ức chế hô hấp, giảm buồn nôn ói mữa,<br /> giảm nguy cơ tử vong ở người béo phì do tắc<br /> nghẽn đường thở khi ngủ và giảm Sa02., do đó<br /> giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, tác giả<br /> nhận thấy ở liều lượng 0,2 g/kg/giờ cho phép<br /> thức tỉnh sớm dễ dàng và ít tác dụng phụ trên<br /> tim mạch nhất. Tương tự như một số nhận xét<br /> của các tác giả nêu trên, qua nghiên cứu này<br /> chúng tôi nhận thấy việc sử dụng<br /> dexmedetomidine ở liều 0,2 – 0,3 g/kg/giờ như<br /> một thuốc phối hợp thêm trong quá trình gây<br /> mê mổ tim cho phép duy trì huyết động ổn<br /> định, giảm tỷ lệ xảy ra mạch nhanh, HA tăng<br /> trong qua trình mổ cũng như vào các giai đoạn<br /> thức tỉnh sau mổ như khi mới chuyển đến hồi<br /> sức, khi mới thức tỉnh do hết tác dụng thuốc mê,<br /> rút nội khí quản. Điều này đặc biệt quan trọng<br /> đối với các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành,<br /> nguy cơ cao thiếu máu cơ tim sau mổ. Ngoài ra<br /> nó còn cho phép giảm được liều lượng thuốc mê<br /> tĩnh mạch một cách đáng kể, giảm liều<br /> morphine để giảm đau sau mổ giúp cho việc rút<br /> nội khí quản sớm sau mổ được an toàn, do đó<br /> rút ngắn thời gian nằm hồi sức và nằm viện.<br /> <br /> Mục đích của an thần tại ICU<br /> Là giữ cho bệnh nhân được thoải mái, dễ<br /> chịu, yên tĩnh, không đau đớn. Hầu hết các<br /> bệnh nhân tại ICU đều cần được an thần và<br /> giảm đau, có được một giấc ngủ tự nhiên, dễ<br /> dàng thông khí hỗ trợ và điều hoà các đáp<br /> ứng sinh lý đối với stress. Hiện nay, có nhiều<br /> loại thuốc an thần, giảm đau như các thuốc<br /> <br /> 59<br /> <br />