Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, dấu ấn sinh học và hoạt độ các enzym của một số ca bệnh mucopolysaccharidose I và II

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, DẤU ẤN SINH HỌC<br /> VÀ HOẠT ĐỘ CÁC ENZYM CỦA MỘT SỐ CA BỆNH<br /> MUCOPOLYSACCHARIDOSE I VÀ II<br /> Lê Thị Thúy Hằng*; Nguyễn Thị Yến**; Trịnh Thanh Hùng***<br /> Trần Thanh Tú****; Vũ Chí Dũng****; Cấn Thị Bích Ngọc****<br /> TÓM TẮT<br /> Mucopolysaccharidose (MPS) là một nhóm bệnh di truyền do thiếu hụt 1 trong 11 enzyme<br /> của lysosome cần thiết để giáng hóa glycosaminoglycan (GAG) gây ứ đọng GAG. Mục tiêu:<br /> Mô tả đặc điểm lâm sàng các thể bệnh MPS I và II, đo GAG toàn phần và xác định hoạt độ một<br /> số enzyme. Đối tượng và phương pháp: 6 bệnh nhân (BN) MPS được phân loại dựa trên phân<br /> tích dữ liệu lâm sàng và hoạt độ enzyme. Kết quả: Tuổi chẩn đoán trung bình 8,3 ± 4,7; tỷ lệ<br /> các thể: Hurler 16,67%; Scheie 16,67%; Hunter 66,66%. GAG toàn phần tăng cao. Hoạt độ<br /> enzyme phù hợp với các thể bệnh đặc hiệu của MPS. Kết luận: phân tích triệu chứng lâm sàng,<br /> đo GAG toàn phần và xác định hoạt độ enzyme giúp phân loại các thể MPS và là cơ sở cho<br /> việc chọn lựa phương pháp điều trị đặc hiệu.<br /> * Từ khóa: Mucopolysaccharidose; Enzyme; Dấu ấn sinh học.<br /> <br /> CLINICAL FEATURES, BIOMARKER AND ENZYME ACTIVITIES<br /> IN SOME CASES OF MUCOPOLYSACCHARIDOSE I AND II<br /> SUMMARY<br /> MPS are a family of heritable disorders caused by deficiency of one of 11 lysosomal<br /> enzymes required for degradation of GAG. Objective: To describe clinical characteristics of<br /> MPS, quantify urinary GAGs and identify enzyme activities. Method: We performed clinical,<br /> radiological, and biochemical evaluations of the suspected patients, which allowed us to<br /> establish a definite diagnosis in 6 cases and to classify types for these patients. Results: Mean<br /> age was 8.3 ± 4.7 years. The rate of types included: Hurler 16.67%; Scheie syndrome 16.67%,<br /> Hunter syndrome 66.66%. Urinary GAGs were high, enzyme activities were in accordance with<br /> specific types of MPS. Conclusion: Analyzing clinical manifestations, urinary GAGs and enzyme<br /> activites will help classify types of MPS. Based on this classification, proper treatment will be<br /> established.<br /> <br /> 118<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> * Key words: Mucopolysaccharidose; Enzyme; Biomarkers.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Đại học Y Hà Nội<br /> *** Bộ Khoa học và Công nghệ<br /> **** Bệnh viện Nhi Trung ương<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Thúy Hằng (hangv103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 11/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 29/09/2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh mucopolysaccharidoses (MPS)<br /> là một nhóm bệnh di truyền hiếm gặp<br /> do thiếu hụt bất cứ 1 trong 11 enzyme<br /> của lysosom cần thiết để giáng hóa<br /> glycosaminoglycans, bao gồm keratan<br /> sunfate, heparan sunfate, dermatan<br /> sunfate, chondrotin sunfate. Sự thiếu<br /> hụt này gây tắc nghẽn quá trình chuyển<br /> hóa, dẫn đến tích tụ các chất gây độc tại<br /> chỗ tắc, sản sinh ra sản phẩm chuyển<br /> hóa trung gian và thiếu hụt sản phẩm<br /> bên dưới chỗ tắc dẫn đến thiếu hụt<br /> năng lượng. Bệnh được chia thành các<br /> thể phụ thuộc vào enzyme thiếu hụt:<br /> thiếu α-L-iduronidase gây MPS I (Hurler,<br /> Scheie), thiếu iduronate-2-sulfate gây<br /> MPS II (Hunter). Cả 2 thể đều gây tắc<br /> nghẽn quá trình chuyển hóa keratan<br /> sunfate và heparan sunfate [2, 3, 4, 5].<br /> Bệnh gây tổn thương đa cơ quan:<br /> thoái hóa hệ thần kinh gây giảm trí nhớ,<br /> chậm phát triển tinh thần, loạn sản hệ<br /> xương, bao gồm: lùn, cong vẹo cột<br /> sống, xẹp đốt sống, cứng khớp gối, biến<br /> dạng lồng ngực, dây chằng lỏng lẻo,<br /> đục giác mạc, gan to, bộ mặt thô, giảm<br /> thính lực và bệnh lý van tim [2, 6, 7].<br /> Tỷ lệ mắc MPS khoảng 4,5/100.000 trẻ<br /> đẻ sống [1, 7, 8]. Trên thế giới, MPS<br /> được nghiên cứu từ những năm 1919<br /> <br /> 119<br /> <br /> [2, 7, 9]. Hiện nay nhiều phương pháp<br /> điều trị tiên tiến được ứng dụng góp<br /> phần cải thiện chất lượng cuộc sống<br /> cho BN như: liệu pháp enzyme thay thế,<br /> ghép tế bào gốc từ tủy xương, liệu pháp<br /> gen, liệu pháp giảm chất chuyển hóa dở<br /> dang [6, 7, 9, 10]. Trong đó, liệu pháp<br /> enzyme thay thế và ghép tủy được kết<br /> hợp điều trị cho MPS I, II. Việc điều trị<br /> sẽ đạt kết quả tốt nếu phát hiện bệnh<br /> sớm, đặc biệt phát hiện trước 2 tuổi,<br /> nếu phát hiện muộn, sẽ rất khó hạn chế<br /> những di chứng, đặc biệt là di chứng về<br /> xương và tổn thương hệ thần kinh [6, 7,<br /> 9, 10]. Tại Việt Nam, việc chẩn đoán<br /> bệnh và thể bệnh còn gặp nhiều khó<br /> khăn, nên chưa có phương pháp điều trị<br /> thích hợp cho từng BN [1]. Xuất phát từ<br /> những yêu cầu thực tế trên, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:<br /> - Mô tả đặc điểm lâm sàng các thể<br /> bệnh mucopolysaccharidoses I, II.<br /> - Đo GAG toàn phần và xác định hoạt<br /> độ enzyme tương ứng.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 6 BN được chẩn đoán MPS tại Khoa<br /> Nội tiết, Bệnh viện Nhi TW từ tháng 12 2012 đến 9 - 2013. Lựa chọn BN dựa<br /> vào tiêu chuẩn của Albano và CS (2000)<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> [1, 5, 6, 8].<br /> <br /> châu Á (Bệnh viện Trường Đại học Quốc<br /> gia Đài Loan).<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lâm sàng: chậm phát triển<br /> tinh thần, trí nhớ giảm (đánh giá dựa vào<br /> đo IQ hoặc DQ), chậm phát triển thể chất<br /> (đo cân nặng và chiều cao), rối loạn phát<br /> triển hình thái (bộ mặt thô, biến dạng<br /> xương khớp, cứng khớp, dây chằng lỏng<br /> lẻo, có thể thoát vị rốn hoặc thoát vị bẹn),<br /> gan, lách có thể to, có thể giảm thính lực<br /> (khám chuyên khoa tai mũi họng), mắt có<br /> thể bị đục giác mạc (khám chuyên khoa<br /> mắt), tim có thể có bệnh lý van tim, suy<br /> tim (siêu âm tim).<br /> <br /> Xử lý số liệu theo phương pháp toán<br /> thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS<br /> 16.0.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn xét nghiệm: đo GAG toàn<br /> phần trong nước tiểu, đo hoạt độ enzyme<br /> (BN được lấy 10 ml máu và 10 ml nước<br /> tiểu vào ống nghiệm, bảo quản bằng gel<br /> lạnh trong hộp xốp gửi labo xét nghiệm<br /> định lượng glycosaminoglycans toàn phần<br /> trong nước tiểu). Đo nồng độ GAG trong<br /> nước tiểu bằng máy Spectrofluorometry<br /> sử dụng dye dimethylene (DMB). Đo nồng<br /> độ creatine niệu và so sánh tỷ số GAG/<br /> creatin với đường cong chuẩn. Ly tâm<br /> bệnh phẩm máu và tách bạch cầu, sau đó<br /> ủ với cơ chất đặc hiệu theo quy trình, đọc<br /> kết quả trên máy Spectrofluorometry.<br /> Bệnh phẩm là bạch cầu lympho hoặc<br /> huyết tương, trong nghiên cứu này hoạt<br /> độ enzyme đo ở cả 2 loại bệnh phẩm, kết<br /> quả hoạt độ enzyme tính theo protein<br /> huyết thanh.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả cắt ngang, cỡ mẫu tiện ích.<br /> BN được thăm khám lâm sàng, khai<br /> thác phả hệ gia đình, xét nghiệm đánh giá<br /> chức năng các cơ quan tại Bệnh viện Nhi<br /> TW. Đo hoạt độ các enzyme tại labo<br /> nghiên cứu về bệnh lysosom khu vực<br /> <br /> 120<br /> <br /> Đề tài được sự chấp thuận của Hội<br /> đồng Y đức Bệnh viện Nhi W (ngày chấp<br /> thuận: 21 - 2 - 2012), được sự đồng ý của<br /> cha mẹ BN, đảm bảo tính bí mật cho đối<br /> tượng nghiên cứu.<br /> KÕt qu¶ nghiªn cøu vµ bµn luËn<br /> Do MPS là bệnh di truyền lặn nhiễm<br /> sắc thể thường, nên tỷ lệ nam nữ ngang<br /> nhau, riêng thể Hunter là di truyền lặn liên<br /> kết giới tính X nên bệnh hầu hết chỉ gặp ở<br /> bé trai. Ở nghiên cứu của chúng tôi, thể<br /> Hunter gặp ở 4 BN nam, nên tỷ lệ nam/nữ<br /> là 4/2. Tuổi chẩn đoán trung bình 8,3 ±<br /> 4,7, khá muộn, hầu hết BN khi mới đẻ ra<br /> có hình dạng bình thường, các triệu<br /> chứng rõ nét dần từ 1 - 3 tuổi. Chúng tôi<br /> gặp thể Hurler 16,67%; Scheie 16,67%;<br /> Hunter 66,66%. Nghiên cứu của Vũ Chí<br /> Dũng tại Bệnh viện Nhi TW trên 15 BN<br /> MPS, tuổi chẩn đoán trung bình 5,8 ± 3,7;<br /> thể Hurler 15,8%; thể Scheie 21,1%; thể<br /> Hunter 21,1% [1]. Một nghiên cứu ở Hà<br /> Lan về tỷ lệ mắc MPS là 4,5/100.000 trẻ,<br /> trong đó Hurler 25%, Hunter 22,5%. Một<br /> nghiên cứu ở Brazil, thể Hurler chiếm<br /> 5,3%, thể Hunter 10,5% [1, 8]. Sự khác<br /> biệt này là do Hà Lan và Brazil đã sàng<br /> lọc ngay sau sinh cho một số lượng lớn<br /> trẻ, còn số liệu của chúng tôi chỉ là những<br /> số liệu nghiên cứu ban đầu trên trẻ phần<br /> lớn đã bộc lộ khá nhiều triệu chứng gây<br /> ảnh hưởng đến trí tuệ (chậm phát triển<br /> tinh thần), hình thái, sinh hoạt (chậm nói,<br /> cứng khớp) mới đến khám bệnh, những<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> trẻ bị thể nặng như Hurler, phần lớn dễ bị<br /> tử vong sớm do biến chứng phổi và tim mạch<br /> nên cũng không được chẩn đoán. Chúng<br /> tôi gặp 2 BN MPS I, trong đó 1 BN là Scheie,<br /> 1 BN là Hurler, còn lại là thể Hunter.<br /> Nghiên cứu trên có 6 BN MPS, dựa<br /> vào triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm,<br /> đo GAG, hoạt độ enzyme, chúng tôi phân<br /> loại các thể MPS như sau.<br /> Bảng 1: Phân bố các thể MPS.<br /> ThÓ bÖnh<br /> <br /> nam<br /> <br /> N÷<br /> <br /> Hurler (MPS I)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Scheie (MPS I)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hunter (MPS II)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2<br /> <br /> Trong 6 ca bệnh, 4 BN là nam, chứng<br /> tỏ BN mắc thể Hunter khá cao, đây là thể<br /> bệnh di truyền lặn liên kết giới tính.<br /> <br /> 121<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> Bảng 2: Triệu chứng bắt đầu của BN MPS.<br /> TriÖu chøng b¾t ®Çu<br /> <br /> ChËm nãi<br /> <br /> ChËm ph¸t triÓn tinh thÇn<br /> <br /> Hurler (MPS I)<br /> <br /> Cøng khíp<br /> <br /> 1<br /> <br /> Scheie (MPS I)<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hunter (MPS II)<br /> Tổng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1 (16,67%)<br /> <br /> 2 (33,33%)<br /> <br /> 3 (50%)<br /> <br /> Trong 6 BN, 1 BN có biểu hiện triệu chứng đầu tiên là chậm nói, 2 BN biểu hiện<br /> chậm phát triển tinh thần tăng dần, 3 BN biểu hiện cứng khớp đầu tiên.<br /> Triệu chứng bộ mặt thô 6/6 BN (100%); biến dạng xương 6/6 BN (100%) gợi ý chẩn<br /> đoán sớm; cùng với biến dạng xương, đây là 2 triệu chứng dẫn tới tàn phế, hạn chế<br /> khả năng sinh hoạt và lao động của BN, mặc dù BN không bị suy giảm trí tuệ.<br /> Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng của từng thể MPS.<br /> C¸c thÓ<br /> <br /> Cøng<br /> BiÕn d¹ng MÆt th«<br /> (n)<br /> khíp (n) x-¬ng (n)<br /> <br /> Lïn<br /> (n)<br /> <br /> Gan<br /> to (n)<br /> <br /> ThiÓu n¨ng Tæn th-¬ng<br /> trÝ tuÖ (n)<br /> tim (n)<br /> <br /> Tæn th-¬ng<br /> gi¸c m¹c (n)<br /> <br /> Gi¶m thÝnh<br /> lùc (n)<br /> <br /> Hurler<br /> (n = 1)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Scheie<br /> (n = 1)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> Hunter<br /> (n = 4)<br /> <br /> 3/4<br /> <br /> 4/4<br /> <br /> 4/4<br /> <br /> 1/4<br /> <br /> 2/4<br /> <br /> 2/4<br /> <br /> 1/4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3/4<br /> <br /> Tổng số<br /> (n/N)<br /> <br /> 5/6<br /> <br /> 6/6<br /> <br /> 6/6<br /> <br /> 2/6<br /> <br /> 3/6<br /> <br /> 3/6<br /> <br /> 1/6<br /> <br /> 2/6<br /> <br /> 4/6<br /> <br /> (%)<br /> <br /> (83,33)<br /> <br /> (100)<br /> <br /> (100)<br /> <br /> (33,33)<br /> <br /> (50)<br /> <br /> (50)<br /> <br /> (16,67)<br /> <br /> (33,33)<br /> <br /> (66,67)<br /> <br /> Cả 6 BN đều có bộ mặt thô và biến dạng xương. Triệu chứng cứng khớp chiếm<br /> tỷ lệ khá cao (5/6 BN = 83,33%).<br /> Bảng 4: GAGs trong nước tiểu và hoạt độ enzyme trong máu của BN MPS.<br /> GAGs<br /> (mg/g creatinin) (10,74<br /> - 312,38)<br /> <br /> α-L-iduronidase<br /> (nmol/mg prot/giờ)<br /> (25,9 - 57,7)<br /> <br /> BN 1 (Scheie - MPSI)<br /> <br /> 434<br /> <br /> 0,43<br /> <br /> BN 2 (Hurler - MPSI)<br /> <br /> 1019,5<br /> <br /> 0,12<br /> <br /> BN 3 (Hunter - MPSII)<br /> <br /> 505,66<br /> <br /> 0,07<br /> <br /> BN 4 (Hunter - MPSII)<br /> <br /> 755,36<br /> <br /> 0,14<br /> <br /> BN 5 (Hunter - MPSII)<br /> <br /> 422,79<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> BN 6 (Hunter - MPSII)<br /> <br /> 615,08<br /> <br /> 1,49<br /> <br /> Sinh ho¸<br /> ThÓ bÖnh<br /> <br /> iduronate-2-sulfate<br /> (nmol/mg plasma/4 giờ)<br /> (330,6 - 662)<br /> <br /> Kết quả xét nghiệm đo GAGs nước tiểu và hoạt độ enzym máu nhận thấy cả 6 BN<br /> lượng GAGs trong nước tiểu đều tăng cao. 2 BN MPS I (thể Scheie và Hurler) giảm<br /> nhiều hoạt độ enzyme alpha- iduronidase. 4 BN MPS II (thể Hunter) giảm nhiều hoạt<br /> độ enzyme iduronidase sulfatase.<br /> <br /> 122<br /> <br />