intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2022

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST
Báo xấu
1
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm tụy cấp ( VTC) là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù đến viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề, tỉ lệ tử vong cao. Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2022.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2022

  1. Phạm Thị Nguyên và cs. Tạp chí Khoa học sức khoẻ DOI: https://doi.org/10.59070/jhs020124100 Tập 2, số 1 – 2024 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2022 Phạm Thị Nguyên1*, Trần Thị Quỳnh Trang2 1 Trường Đại học Y Dược Hải Phòng TÓM TẮT 2 Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp *Tác giả liên hệ tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2022. Phương pháp: Phạm Thị Nguyên Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. Kết quả và kết luận: Đặc Điện thoại: 0934388632 điểm lâm sàng viêm tụy cấp (VTC): đau bụng (100%), nôn (56,7%), Email: bí trung đại tiện (20%), bụng chướng (60%), phản ứng thành bụng pthinguyen@hpmu.edu.vn (45%). Đặc điểm xét nghiệm máu: amylase máu tăng trên 3 lần Thông tin bài đăng chiếm 91,7 %. Đặc điểm siêu âm: cấu trúc âm ( giảm âm: 65%, có Ngày nhận bài: 13/12/2023 ổ tăng âm: 2,9%, không quan sát được tụy: 34%), tụy to 61,67%, Ngày phản biện: 19/12/2023 bờ tụy không đều 60%, ống tụy giãn 3,3%, tràn dịch màng phổi Ngày duyệt bài: 14/02/2024 3,3%, dịch tự do ổ bụng 30%, thâm nhiễm mỡ 51,7%, dịch quanh tụy 55%. Đặc điểm CLVT: Tụy to 88,3%, bờ tụy không đều 80%, ống tụy giãn 10%, tràn dịch màng phổi 8,3%, dịch tự do ổ bụng 55%, thâm nhiễm mỡ 81,7%, dịch quanh tụy 76,7%, thể hoại tử 0 %, thể phù nề 100 %. Thang điểm BALTHAZAR đa số là mức độ nhẹ, không có biến chứng nặng (71,7%). Mức độ trung bình là 28,3%. Không có trường hợp nào mức độ nặng, khả năng tử vong cao. Từ khoá: viêm tụy cấp, cắt lớp vi tính, siêu âm Research forclinical and paraclinical characteristics of acute pancrea titis at Hai Phong Medical University Hospital in 2022 ABSTRACT: Objective: Described the clinical and paraclinical characteristics of acute pancreatitis at Hai Phong University of Medicine and Pharmacy Hospital in 2022. Method: Cross- sectional, prospective descriptive study. Results and conclusions: Clinical characteristics of acute pancreatitis: abdominal pain (100%), vomiting (56.7%), constipation (20%), abdominal distension (60%), abdominal wall reaction (45%). Blood test characteristics: blood amylase increased more than 3 times accounting for 91.7%. Ultrasound characteristics: echo structure (hypoechoic: 65%, hyperechoic: 2.9%, pancreas not visible: 34%), enlarged pancreas 61.67%, uneven pancreatic edge 60%, dilated pancreatic duct 3.3%, pleural effusion 3.3%, free abdominal fluid 30%, fatty infiltration 51.7%, peripancreatic fluid 55%. CT scan features: Enlarged pancreas 88.3%, irregular pancreatic margins 80%, dilated pancreatic duct 10%, pleural effusion 8.3%, free abdominal fluid 55%, fat infiltration 81.7%, peripancreatic fluid 76.7%, necrosis 0%, edema 100%. BALTHAZAR score was mostly mild, no severe complications (71.7%). Average level was 28.3%. There were no severe cases, high mortality. Keywords: acute pancreatitis, CT scan, ultrasound Bản quyền © 2024 Tạp chí Khoa học sức khỏe 23
  2. Phạm Thị Nguyên và cs. Tạp chí Khoa học sức khoẻ DOI: https://doi.org/10.59070/jhs020124100 Tập 2, số 1 – 2024 ĐẶT VẤN ĐỀ làm đủ các xét nghiệm amylase máu, siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước Viêm tụy cấp ( VTC) là một quá trình tổn điều trị. thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Bệnh đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa viện Đại học Y Hải Phòng. Từ tháng 1/2022 dạng, phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù đến tháng 10/2022 đến viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngangCỡ biến chứng suy đa tạng nặng nề, tỉ lệ tử vong mẫu: Chọn mẫu thuận tiện cao. Biến số/chỉ số/nội dung/chủ đề nghiên cứu: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính của bệnh phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá nhân, các triệu chứng: đau bụng, nôn, bụng trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp [1]. Để góp chướng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc phần làm sáng tỏ thêm vấn đề này, chúng tôi mạc, điểm sườn lưng đau. thực hiện đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tại amylase máu, đặc điểm về: kích thước tụy, ống tụy, cấu trúc âm nhu mô tụy, các dấu hiệu Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2022. ngoài nhu mô trên hình ảnh siêu âm và chụp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU cắt lớp vi tính ổ bụng Đối tượng nghiên cứu Đánh giá thang điểm BALTHAZAR trên kết 60 bệnh nhân được điều trị viêm tụy cấp tại quả chụp cắt lớp vi tính: bệnh viện Đại học Y Hải Phòng từ tháng 0 điểm: Không có hoại tử tụy 1/2022 đến tháng 10/2022. 2 điểm: Hoại tử tụy dưới 30% Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 4 điểm: Hoại tử tụy từ 30% - 50% Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm tụy 6 điểm: Hoại tử tụy trên 50% cấp khi có 2/3 tiêu chuẩn sau: Mức độ nặng của VTC theo thang điểm: + Đau bụng điển hình 0 – 3 điểm: VTC thể nhẹ, không có biến + Men tụy tăng 3 lần chứng + Hình ảnh viêm tụy trên chẩn đoán hình ảnh 4 – 6 điểm: VTC trung bình Bệnh nhân được làm xét nghiệm amylase 7 – 10 điểm: VTC nặng máu, siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính ổ Kỹ thuật, công cụ và quy trình thu thập số bụng trước điều trị- Tiêu chuẩn loại trừ: liệu: Máy siêu âm, máy chụp cắt lớp vi tính Những bệnh nhân không có đủ tiêu chuẩn Xử lý và phân tích số liệu: sử dụng phần chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, không được mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân VTC Đặc điểm giới tính (n = 60) Nam: 39/60 = 65% Nữ: 21/60 = 35% Nam Nữ Hình 1. Phân bố giới của bệnh nhân VTC Bản quyền © 2024 Tạp chí Khoa học sức khỏe 24
  3. Phạm Thị Nguyên và cs. Tạp chí Khoa học sức khoẻ DOI: https://doi.org/10.59070/jhs020124100 Tập 2, số 1 – 2024 Nhận xét: Bệnh nhân bị VTC ở nam giới tỷ lệ cao hơn ( 65%) so với nữ ( 35%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đặc điểm tuổi Bảng 1. Phân bố tuổi của bệnh nhân VTC Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % < 30 4 6,7 30 - 39 12 20 40 - 49 20 33,3 50 - 59 14 23,3 60 - 69 7 11,7 > 70 3 5 Tổng 60 100 Nhận xét: Độ tuổi từ 40 – 49 chiếm tỷ lệ cao nhất ( 33,3%) trong các bệnh nhân VTC. Tuổi trung bình mắc VTC khoảng 46,5 ± 12,1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VTC Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng ( n=60) Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Đau bụng 60 100 Nôn 34 56,7 Bí trung tiện 12 20 Bụng chướng 36 60 Phản ứng thành bụng 27 45 Nhận xét: 100% các bệnh nhân VTC đều có triệu chứng đau bụng. Triệu chứng bụng chướng là 60%. Triệu chứng nôn (56,7%), bí trung tiện (20%), phản ứng thành bụng (45%). Đặc điểm cận lâm sàng của VTC Đặc điểm xét nghiệm máu Bảng 3. Đặc điểm xét nghiệm amylase máu (n=60) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Chỉ số 55 91,7 Amylase máu tăng trên 3 lần Nhận xét: Amylase máu tăng trong 91,7% trường hợp VTC. Đặc điểm hình ảnh siêu âm và chụp CLVT trong viêm tụy cấp Bảng 4. Đặc điểm kích thước tụy Đặc điểm tụy Siêu âm CLVT Bản quyền © 2024 Tạp chí Khoa học sức khỏe 25
  4. Phạm Thị Nguyên và cs. Tạp chí Khoa học sức khoẻ DOI: https://doi.org/10.59070/jhs020124100 Tập 2, số 1 – 2024 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Kích To 37 61,67 53 88,3 thước tụy Bình 23 38,33 7 11,7 thường Đều 24 40 12 20 Bờ tụy Không 36 60 48 80 đều Giãn 2 3,3 6 10 Ống tụy Không 58 96,7 54 90 giãn Nhận xét: Kích thước tụy to trên siêu âm là 61,67%, trên CLVT là 88,3%. Bờ tụy không đều phát hiện trên siêu âm là 60%, trên CLVT là 80%. Ống tụy giãn trên siêu âm là 3,3%, trên CLVT là 10%. Bảng 5. Cấu trúc âm của tụy Cấu trúc âm n Tỷ lệ % Giảm âm 39 65 Có ổ tăng âm 1 2,9 Không quan sát được tụy 11 32,4 Nhận xét: Quan sát thấy có 65% các trường hợp có cấu trúc giảm âm, có ổ tăng âm là 2,9%, không quan sát được tụy chiếm 34%. Bảng 6. Đặc điểm nhu mô tụy trên CLVT Nhu mô n Tỷ lệ % Bình thường 11 17,1 Trước tiêm thuốc Giảm tỷ trọng 48 80 Tăng tỷ trọng 1 2,9 Có ổ hoại tử 0 0 Sau tiêm thuốc Không có hoại tử 60 100 Nhận xét: Trước tiêm thuốc có 17,1% nhu mô tụy bình thường, 80% nhu mô tụy giảm tỷ trọng, 2,9% nhu mô tụy tăng tỷ trọng. Sau tiêm thuốc: 100% không có hoại tử. Bảng 7. Các dấu hiệu ngoài tụy Siêu âm CLVT Dấu hiệu ngoài tụy n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Dịch tự do ổ bụng 18 30 33 55 2 3,3 5 8,3 Tràn dịch màng phổi Bản quyền © 2024 Tạp chí Khoa học sức khỏe 26
  5. Phạm Thị Nguyên và cs. Tạp chí Khoa học sức khoẻ DOI: https://doi.org/10.59070/jhs020124100 Tập 2, số 1 – 2024 Thâm nhiễm mỡ quanh 31 51,7 49 81,7 tụy Dịch xung quanh tụy 33 55 46 76,7 Nhận xét: Siêu âm phát hiện được 3,3% dịch màng phổi, 30% dịch ổ bụng, 51,7% thâm nhiễm mỡ, 55% dịch xung quanh tuỵ. Chụp CLVT phát hiện được 8,3% dịch màng phổi, 55% dịch ổ bụng, 81,7% thâm nhiễm mỡ, 76,7% dịch xung quanh tuỵ. Bảng 8. Thể VTC trên CLVT Thể VTC n Tỷ lệ % Thể phù nề 60 100 Thể hoại tử 0 0 Tổng số 60 100 Nhận xét: 100 % VTC là thể phù nề. Bảng 9. Đánh giá mức độ nặng VTC trên thang điểm BALTHAZAR Điểm n Tỷ lệ % 0-3 43 71,7 4-6 17 28,3 7 - 10 0 0 Nhận xét: VTC đa số là mức độ nhẹ, không có biến chứng nặng (71,7%). Mức độ trung bình là 28,3%. Không có trường hợp nào mức độ nặng, khả năng tử vong cao. BÀN LUẬN ruột, thủng tạng rỗng... dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm viêm tụy cấp với bệnh lý khác. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ Bụng chướng là triệu chứng gặp ở 60% các là 2/1. Nam chiếm 65%, nữ chiếm 35 %. Tuổi đối tượng nghiên cứu. Phản ứng thành bụng trung bình mắc VTC khoảng 46,5 ± 12,1. gặp ở 45% số trường hợp. Kết quả này thấp Trong đó nhóm tuổi 40 – 49 chiếm tỷ lệ cao hơn kết quả Trần Công Hoan [4](51,1%). Sự nhất (33,3 %). Đây là độ tuổi lao động, khác biệt này có thể do bệnh nhân đến với thường có thói quen uống rượu bia nhiều. Tỷ bệnh viện Việt Đức là những bệnh nhân nặng, lệ này tương đồng với nghiên cứu của Trần tỉ lệ biến chứng cao hơn. Công Hoan [3] ( tỷ lệ nam/nữ là 2,2, nhóm Đặc điểm xét nghiệm amylase máu VTC: tuổi 40 – 49 chiếm 33 %). Amylase tăng trên 3 lần chiếm 91,7% các Triệu chứng lâm sàng VTC: Đau bụng trường hợp. Kết quả này tương tự với kết quả thượng vị là dấu hiệu gặp ở 100% các bệnh nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (91,3 %) nhân, phù hợp với các nghiên cứu của [1]. Với nghiên cứu của MinHe và cộng sự Nguyễn Việt Hùng [1]. Triệu chứng nôn, [6] về 278 trường hợp viêm tụy cấp cho thấy buồn nôn gặp ở 56,7% số trường hợp, tương tăng Amylase máu gặp ở 80% các trường đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn hợp, . Những trường hợp VTC men tụy tăng Thị Kim Anh [3] (63,1%). Bí trung, đại tiện không cao thì việc chẩn đoán ngoài dấu hiệu gặp trong 20% thấp hơn so với Trần Công lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò Hoan [4] (41%). Đây là triệu chứng cơ năng quan trọng. Đặc biệt là chụp CLVT sớm. không đặc hiệu, có thể xuất hiện trong nhiều Đặc điểm hình ảnh siêu âm và CLVT: Về bệnh cảnh của bệnh lý cấp cứu bụng như tắc kích thước tụy: Tụy to xuất hiện trong Bản quyền © 2024 Tạp chí Khoa học sức khỏe 27
  6. Phạm Thị Nguyên và cs. Tạp chí Khoa học sức khoẻ DOI: https://doi.org/10.59070/jhs020124100 Tập 2, số 1 – 2024 61,67% các trường hợp siêu âm và 88,3 % quang giúp phân biệt thể phù nề và hoại tử. CLVT. Nguyễn Thị Kim Anh [3] cũng cho Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy 100 % là thấy kết quả tương tự (83,8%). Rebecca [7] VTC thể phù nề . thống kê trên kết quả chụp cắt lớp vi tính Siêu âm chỉ phát hiện được 30 % dịch tự do cũng thấy rằng 85,6% tụy tăng kích thước, ổ bụng (trên CLVT là 55%). Dịch màng phổi 14,6% tụy kích thước bình thường. Điều này trên siêu âm 3,3% và trên CLVT 8,3%. Thâm phù hợp vì tụy có thể có kích thước bình nhiễm mỡ trên siêu âm 51,7% , CLVT là thường nếu được thăm khám ở giai đoạn sớm 81,7%. Dịch quanh tuỵ trên siêu âm là 55%, của bệnh hoặc VTC thể nhẹ. Nên khi thăm CLVT 76,7%. khám bằng siêu âm, nếu kích thước tụy không Mức độ nặng theo thang điểm to thì cần phải theo dõi các dấu hiệu khác BALTHAZAR: VTC đa số là mức độ nhẹ, phòng trường hợp tụy hoại tử nhiều, dịch đã không có biến chứng nặng (71,7%). Mức độ chảy vào ổ bụng. Vì vậy, chụp CLVT là một trung bình là 28,3%. Không có trường hợp phương tiện hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý tụy rất nào mức độ nặng, khả năng tử vong cao. quan trọng trong những trường hợp bụng Nghiên cứu của Nguyễn Kim Anh chỉ có 1% chướng hơi, thể tạng to béo. Về bờ tụy: Bình và Trần Công Hoan có 18,1 % mức độ nặng thường bờ tụy thường liền, mảnh, liên tục và và đa số là mức độ nhẹ, trung bình. Trên kết rõ nét trên chụp CLVT. Khi tụy viêm thì bờ quả chụp cắt lớp của Rebecca [7] VTC thể trở thành không đều, mấp mô, lồi lõm. Chúng nhẹ chiếm 71%, thể trung bình 28% và thể tôi thấy bờ tụy không đều chiếm 60% trên nặng chỉ chiếm 1%. Điểm BALTHAZAR siêu âm và 80%trên CLVT. Óng tụy giãn trên góp phần định hướng trong điều trị VTC. siêu âm là 3,3%, trên cắt lớp vi tính là 10%. Mức độ nhẹ và vừa đa số là điều trị nội khoa. Trần Công Hoan [4] thấy tỷ lệ không giãn KẾT LUẬN ống tụy là 89,3%; nghiên cứu chúng là Đặc điểm lâm sàng VTC: đau bụng (100%), 91,2 %. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự ngoài ra có biểu hiện nôn, bí trung đại tiện, của MinHe [6] cho thấy ống tụy giãn trong bụng chướng, phản ứng thành bụng. 8% trường hợp VTC, bờ tụy không đều là Đặc điểm xét nghiệm máu: amylase máu tăng 79%, dịch tự do ổ bụng gặp 40%, dịch xung trên 3 lần chiếm 91,7%. quanh tụy 72%. Ống tụy chỉ giãn khi viêm Đặc điếm siêu âm: cấu trúc âm ( giảm âm: tụy cấp là do nguyên nhân cơ học như do sỏi 65%, có ổ tăng âm: 2,9% , không quan sát kẹt Oddi, do bị chèn ép hoặc do bị phù nề. được tụy: 34%), tụy to 61,67%, bờ tụy không Cấu trúc âm tụy: Trong VTC chúng tôi thấy đều 60%, ống tụy giãn 3,3 %, tràn dịch màng nhu mô tụy rất hay gặp là giảm âm (65%) phổi 3,3%, dịch tự do ổ bụng 30%, thâm biểu hiện tổn thương phù tổ chức kẽ. Không nhiễm mỡ 51,7%, dịch quanh tụy 55%. đánh giá được nhu mô tụy chiếm 34%. Đây Đặc điểm CLVT: Tụy to 88,3%, bờ tụy là nhược điểm của siêu âm trong thăm dò tụy không đều 80%, ống tụy giãn 10%, tràn dịch nhất là hoàn cảnh cấp cứu bụng chướng hơi, màng phổi 8,3%, dịch tự do ổ bụng 55%, bệnh nhân béo. Siêu âm còn phụ thuộc vào thâm nhiễm mỡ 81,7%, dịch quanh tụy kinh nghiệm của người làm, chất lượng máy 76,7%, thể hoại tử 0%, thể phù nề 100%. siêu âm. Thang điểm BALTHAZAR đa số là mức độ Đặc điểm trên CLVT: Khi tụy viêm nhu mô nhẹ, không có biến chứng nặng (71,7%). Mức giảm tỷ trọng (80%). Những ổ tăng tỷ trọng độ trung bình là 28,3%. Không có trường hợp biểu hiện của chảy máu là 2,9%. Theo Bollen nào mức độ nặng, khả năng tử vong cao. [5] cho rằng chụp CLVT có tiêm thuốc cản Bản quyền © 2024 Tạp chí Khoa học sức khỏe 28
  7. Phạm Thị Nguyên và cs. Tạp chí Khoa học sức khoẻ DOI: https://doi.org/10.59070/jhs020124100 Tập 2, số 1 – 2024 Lời cảm ơn: Nhóm tác giả xin cảm ơn các 4. Trần Công Hoan.Viêm tuỵ cấp. Chương trình quý thầy cô đã hỗ trợ trong quá trình nghiên đào tạo chụp cắt lớp điện toán. Bệnh viện quân đội. NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 2006: cứu. Nguồn kinh phí thực hiện nghiên cứu 222-335. được tài trợ bởi nhà trường. 5. Bollen TL, Van Santvoort HC, Besselink MG. The Atlanta Classification of acute TÀI LIỆU THAM KHẢO pancreatitis revisited. In: 2008 British Journal 1. Nguyễn Việt Hùng. Nghiên cứu nồng độ of Surgery, 2008 Aug 6-21; Brisbane Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase 6. MinHe. Use of computed-tomography (CT) và Hematocrit của bệnh nhân viêm tụy three-dimensional (3D) reconstruction in cấp.Luận văn Thạc sỹ Y học; 2008. patients with severe acute pancreatitis. [Ph.D. 2. Trịnh Văn Minh. Giải phẫu người tập 2. NXB Thesis]. Oxford, NSW: University of Oxford; Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 2010: 313–329. 2023 3. Nguyễn Thị Kim Anh Nghiên cứu hình ảnh 7. Rebecca G Hamm, Stirling J, et al. Acute chụp cắt lớp vi tính của viêm tụy cấp và phân Pancreatitis: Causation, Diagnosis, and loại tổn thương theo Balthazar để đánh giá Classification Using Computed Tomography. mức độ bệnh.Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ In: 2022 Primary Health Care Research chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y; 2012 Conference, 2022 Aug 7 - 9; Brisbane Bản quyền © 2024 Tạp chí Khoa học sức khỏe 29
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2