Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel và ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, *3 tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLOPIDOGREL VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA<br /> ALEN CYP2C19*2, *3 TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL<br /> Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO<br /> Đỗ Đức Thuần1, Phạm Đình Đài1, Trần Văn Khoa2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel và ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 đến<br /> tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN). Đối tượng và phương<br /> pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, phân tích dữ liệu trên 144 BN NMN tại Khoa Đột<br /> quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ 6/2017 - 3/2018 được điều trị bằng clopidogrel 75 mg/ngày, đo<br /> độ ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp đo độ truyền quang (LTA) với ADP (adenosine<br /> diphosphate) 5 µmol/l sau 7 ngày điều trị, kháng clopidogrel được xác định khi độ ngưng tập<br /> tiểu cầu > 50%, xác định đa hình gen bằng giải trình tự Sanger. Kết quả: Tỷ lệ kháng<br /> clopidogrel là 33,33%, BN mang alen CYP2C19*2 là 92,36%, alen CYP2C19*3 là 43,75%. Kiểu<br /> gen là CYP2C19*2/*3 gặp 40,29% là yếu tố nguy cơ liên quan đến kháng clopidogrel. Kết luận:<br /> Tỷ lệ kháng clopidogrel ở BN NMN là 33,33%, kiểu gen là CYP2C19*2,*3 gặp 40,29% là yếu tố<br /> nguy cơ liên quan đến kháng clopidogrel.<br /> * Từ khoá: Kháng clopidogrel; Alen CYP2C19*2/*3; Nhồi máu não.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng<br /> clopidogrel trong lâm sàng, chúng tôi tiến<br /> Clopidogrel thuộc nhóm thienopyridine,<br /> hành: Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel<br /> là tiền chất, sau khi hấp thu ở đường tiêu<br /> và ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 tới<br /> hóa được chuyển hóa ở gan bởi enzym<br /> tính đáp ứng của clopidogrel ở BN NMN.<br /> CYP2C19, là một isoenzym của enzym<br /> Cytochrom - P450. Gen CYP2C19 đa hình<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> có 35 alen, ở châu Á, alen CYP2C19*2,<br /> NGHIÊN CỨU<br /> *3 chiếm tỷ lệ cao cho kiểu hình enzym<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu<br /> không có tác dụng chuyển hóa clopidogrel,<br /> dẫn đến hiệu quả kém khi sử dụng 144 BN NMN điều trị tại Khoa Đột quỵ,<br /> clopidogrel trong điều trị và dự phòng Bệnh viện Quân y 103 từ 6/2017 - 3/2018.<br /> biến cố huyết khối ở BN NMN. * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel được - Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ<br /> chỉ định rộng rãi trong điều trị và dự não theo định nghĩa của Tổ chức Y tế<br /> phòng đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN). Thế giới (1980).<br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> 2. Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding author): Đỗ Đức Thuần (doducthuan103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 14/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2020<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020<br /> <br /> 85<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> - Có hình ảnh NMN trên phim chụp cắt 2. Phương pháp nghiên cứu<br /> lớp vi tính. * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến<br /> - Được dùng clopidogrel 75 mg/ngày cứu, mô tả cắt ngang.<br /> và ≥ 7 ngày điều trị. - Xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu<br /> - Bệnh nhân NMN điều trị theo liệu (ĐNTTC): Sử dụng phương pháp đo<br /> trình không thay đổi trong 7 ngày nghiên ĐNTTC bằng phương pháp đo độ truyền<br /> cứu theo phác đồ chung: Cerebrolysin quang học (LTA) với ADP 5 µmol/l để<br /> 20ml tiêm tĩnh mạch chậm, piracetam 8g đánh giá ĐNTTC. Mẫu máu lấy lúc đói với<br /> tiêm mạch chậm, citicolin 2g tiêm bắp. áp lực âm tính trong hệ thống chân không<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: có chất chống đông bằng natri citrat 3,2%.<br /> - Bệnh nhân sử dụng các thuốc chống Mẫu bảo quản ở nhiệt độ 18 - 25 o C, xét<br /> kết tập tiểu cầu khác clopidogrel trước nghiệm thực hiện trong vòng 1 giờ sau<br /> thời điểm nghiên cứu 2 tuần. lấy mẫu, bằng máy Chrono - Log 530 VS<br /> của Mỹ tại Khoa Huyết học, Bệnh viện<br /> - Sử dụng heparin trong vòng 24 giờ<br /> Quân y 103.<br /> trước thời điểm nghiên cứu.<br /> * Tiêu chuẩn kháng clopidogrel: BN<br /> - Bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết<br /> dùng clopidogrel 75 mg/ngày, sau ít nhất<br /> khối để điều trị NMN trong giai đoạn cấp.<br /> 7 ngày, có ĐNTTC xác định bằng phương<br /> - Bệnh nhân rối loạn điện giải nặng. pháp LTA với ADP 5 µmol/l > 50%.<br /> - Bệnh nhân rối loạn ý thức và ĐQNMN - Xét nghiệm gen CYP2C19: Tách<br /> có vùng chi phối lớn hơn 1/3 vùng chi phối chiết từ máu ngoại vi (chống đông EDTA)<br /> của động mạch não giữa. bằng DNA blood mini kit (Hãng Qiagen,<br /> - Có hình ảnh chảy máu trên CTVT. Đức). Nhân gen PCR (Polymerase Chain<br /> + Thiếu máu cấp, mạn tính hoặc đa Reaction) trên hệ thống Mastercycle ProS<br /> hồng cầu (Hemoglobin < 80g/l hoặc (Hãng Eppendorf, Đức) với các cặp mồi<br /> > 160g/l). đặc hiệu được đặt tổng hợp từ hãng IDT<br /> + Giảm hoặc đa tiểu cầu (tiểu cầu (Mỹ). Chu trình nhiệt: 95oC x 11 phút,<br /> < 150G/l hoặc > 450G/l). [94oC x 1 phút, 57oC x 1 phút (*2) hoặc<br /> + Các bệnh lý bẩm sinh ảnh hưởng 56oC x 1 phút (*3), 72 x 1 phút] x 35 chu<br /> đến chức năng tiểu cầu. kỳ, 72oC x 20 phút, dừng ở 4oC. Điện di<br /> kiểm tra sản phẩm PCR. Các mẫu có chất<br /> + Bệnh nhân có: suy tim độ 3 và 4,<br /> lượng tốt được cho băng điện di sáng, rõ,<br /> viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van hai lá<br /> cơ học hay còn các dị tật bẩm sinh của có 1 băng duy nhất tương ứng với băng<br /> tim mạch. 168 bp (*2), 270 bp (*3). Giải trình tự theo<br /> nguyên lý Sanger để xác định đa hình gen<br /> + Viêm gan, xơ gan, ung thư gan.<br /> CYP2C19 (CYP2C19*2 và CYP2C19*3),<br /> + Bệnh nhân có mức lọc cầu thận sử dụng Big Dye Terminator v3.1 cycle<br /> < 30 ml/phút/1,73m2 da hoặc đang lọc sequencing kit, phân tích bằng phần mềm<br /> máu chu kỳ. BioEdit. Xét nghiệm gen CYP2C19 thực<br /> + Bệnh nhân hoặc người đại diện pháp hiện tại Bộ môn Sinh học và Di truyền<br /> lý không đồng ý tham gia nghiên cứu. Y học, Học viện Quân y.<br /> <br /> 86<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Tỷ lệ kháng clopidogrel<br /> <br /> <br /> 33,33%<br /> <br /> <br /> <br /> 66,67%<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Kháng Không kháng<br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ kháng clopidogrel.<br /> - Tỷ lệ BN kháng clopidogrel là 33,33%.<br /> Bảng 1: Tỷ lệ kháng clopidogrel theo yếu tố nguy cơ.<br /> Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ kháng n (%)<br /> Tuổi > 60 (n = 105) 37 (35,24)<br /> Nữ giới (n = 64) 19 (29,69)<br /> Đái tháo đường (n = 44) 15 (34,09)<br /> Tăng huyết áp (n = 124) 42 (33,87)<br /> Vữa xơ động mạch (n = 56) 14 (25,00)<br /> Rối loạn lipid máu (n = 105) 28 (26,67)<br /> <br /> 2. Ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 tới kháng clopidogrel<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2: Tỷ lệ phân bố các alen CYP2C19.<br /> Bệnh nhân mang alen CYP2C19*1 là 59,72%, mang alen CYP2C19*3 gặp 43,75%,<br /> mang alen CYP2C19*2 là 92,36%.<br /> <br /> 87<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> Bảng 2: Phân bố kiểu hình, kiểu gen CYP2C19.<br /> Kiểu hình CYP2C19 Kiểu gen n (%)<br /> <br /> Chuyển hóa mạnh (EM) *1/*1 6 (4,17)<br /> <br /> Chuyển hóa trung bình (IM) *1/*2, *1/*3 80 (55,56)<br /> <br /> Chuyển hóa kém (PM) *2/*3 58 (40,29)<br /> <br /> Kiểu hình chuyển hóa clopidogrel mạnh chiếm tỷ lệ 4,17%, kiểu hình chuyển hóa<br /> kém là 40,29%.<br /> Bảng 3: Ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 tới ĐNTTC.<br /> <br /> Kiểu gen (n) p<br /> ĐNTTC ( )<br /> <br /> *1/*1 (n = 6) 30,00 ± 14,97<br /> <br /> *1/*2, *1/*3 (n = 80) 39,29 ± 17,61<br /> < 0,05<br /> *2/*3 (n = 58) 47,02 ± 18,40<br /> <br /> Tổng (n =144) 42,01 ± 18,29<br /> <br /> Kiểu gen CYP2C19*2/*3 có trung bình ĐNTTC cao nhất 47,02 ± 18,40.<br /> <br /> Bảng 4: Ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 tới tính kháng clopidogrel.<br /> <br /> Kiểu gen Kháng n (%) Không kháng n (%) p<br /> <br /> *1/*1, *1/*2, *1/*3 (n, %) 22 (45,83) 64 (66,67)<br /> <br /> *2/*3 (n, %) 26 (54,17) 32 (33,33) p < 0,05<br /> <br /> Tổng (n, %) 48 (33,10) 96 (66,90)<br /> <br /> Bệnh nhân mang kiểu gen CYP2C19*2/*3 có tỷ lệ kháng cao.<br /> <br /> BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi gặp tỷ lệ<br /> 1. Tỷ lệ kháng clopidogrel kháng clopidogrel ở nữ giới là 29,69%,<br /> Tỷ lệ kháng clopidogrel trong nghiên tuổi > 60 là 35,24%. Nghiên cứu của<br /> cứu của chúng tôi là 33,33%. Tỷ lệ kháng Sakr H.I., tỷ lệ kháng clopidogrel ở nữ<br /> clopidogrel phụ thuộc vào nhiều yếu tố giới 80,5%, cao hơn so với nghiên cứu<br /> như tuân thủ điều trị, cơ địa di truyền, liều của chúng tôi và cho rằng nữ giới có liên<br /> lượng và thời gian dùng thuốc theo Muller quan đến kháng clopidogrel [4], tỷ lệ kháng<br /> (2003) [2]. Tỷ lệ kháng clopidogrel trong clopidogrel tuổi > 60 trong nghiên cứu<br /> nghiên cứu của chúng tôi tương đương của Skr H.I là 34,89% tương đương với<br /> với nghiên cứu Gurbel P.A. là 31% đến nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác nhau<br /> 35% [3]. về tỷ lệ kháng clopidogrel trong nghiên<br /> <br /> 88<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> cứu của Sakr H.I. thực hiện ở BN mắc chúng tôi cao hơn so với nhiều nghiên<br /> bệnh động mạch vành và ở người châu cứu trên thế giới và trong nước. Năm<br /> Âu. Tỷ lệ kháng clopidogrel trong nghiên 2009, Veiga và CS khi nghiên cứu trên<br /> cứu của chúng tôi ở BN đái tháo đường người Việt Nam bình thường gặp tỷ lệ<br /> là 34,09%, nghiên cứu của Angiolillo D.J. người mang ít nhất một alen CYP2C19*2<br /> tỷ lệ kháng clopidogrel ở BN đái tháo là 31%, mang alen CYP2C19*3 là 6% [8].<br /> đường là 36,58% và cho rằng đái tháo Năm 2017, Nguyễn Thúy Mậu và CS<br /> đường liên quan với tính đáp ứng của nghiên cứu trên BN nhồi máu cơ tim cấp<br /> clopidogrel, nguyên nhân được cho là: (1) thấy tỷ lệ BN mang ít nhất một alen<br /> CYP2C19*2 là 54,7%, mang CYP2C19*3<br /> giảm hấp thụ tiền chất clopidogrel ở dạ<br /> là 7,8% [1]. Sự khác biệt này chúng tôi<br /> dày, ruột; (2) tăng thủy phân tiền chất<br /> cho rằng do khác biệt về đối tượng, quần<br /> clopidogrel thành chất không có hoạt tính;<br /> thể BN nghiên cứu.<br /> (3) giảm hoạt động enzym CYP có chức<br /> năng chuyển hóa clopidogrel từ tiền chất Tỷ lệ kiểu hình chuyển hóa clopidogrel<br /> từ tiền chất thành chất có hoạt tính là 4,8%.<br /> thành chất có hoạt tính; (4) tăng thủy<br /> Kiểu hình chuyển hóa IM là 55,56%,<br /> phân clopidogrel có hoạt tính làm mất tác<br /> chuyển hóa PM là 40,29%. Theo Scott S.A.<br /> dụng dược lý của clopidogrel [5]. Ở BN<br /> và CS kiểu hình EM là 35 - 50%, IM là<br /> tăng huyết áp, tỷ lệ kháng clopidogrel là<br /> 18 - 45%, PM 2 - 15%. Nghiên cứu của<br /> 33,87% tương đương với nghiên cứu của<br /> Yang J. (2012) ở BN NMN cho thấy tỷ lệ<br /> Angiolillo D.J. kiểu hình EM (47,54%), IM (45,36%),<br /> 2. Ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 PM (7,1%) [7]. Trong nghiên cứu của<br /> tới kháng clopidogrel chúng tôi, kiểu hình IM thấp, PM cao hơn<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ so với các nghiên cứu là cảnh báo cho<br /> BN mang alen CYP2C19*1 là 59,72%, BN NMN ở Việt Nam.<br /> BN mang alen CYP2C19*3 là 43,75%, Trung bình ĐNTTC ở BN có kiểu gen<br /> cao nhất là BN mang alen CYP2C19*2 CYP2C19*1/CYP2C19*1 thấp nhất trong<br /> là 92,36%. các nhóm kiểu gen (30,00 ± 14,97) (bảng 3).<br /> Tỷ lệ BN mang ít nhất một alen Trung bình ĐNTTC của BN mang 2 alen<br /> CYP2C19*1 (alen có chức năng chuyển mất chức năng chuyển hóa clopidogrel<br /> hóa clopidogrel bình thường) trong nghiên cao nhất 47,02 ± 18,40. Nghiên cứu cho<br /> cứu của chúng tôi là 59,72%, tương kết quả giống với kết luận trong nghiên<br /> đương với kết quả nghiên cứu về tỷ lệ cứu của Yang J.C.: BN mang alen<br /> CYP2C19*1 ở người châu Á của CYP2C19*2, CYP2C19*3 làm giảm chuyển<br /> Yamazaki H. là 61,5% [6], nhưng thấp hóa clopidogrel thành chất có hoạt tính ở<br /> hơn so với Yang và CS khi nghiên cứu BN ĐQN [7].<br /> trên BN bị đột quỵ dùng clopidogrel Kết quả cho thấy BN mang kiểu gen<br /> thấy tỷ lệ BN mang ít nhất một alen CYP2C19*1/*1 hay chỉ mang một alen có<br /> CYP2C19*1 là 92,90% [7]. Tỷ lệ BN mang chức năng chuyển hóa clopidogrel kém<br /> ít nhất một alen giảm chức năng chuyển có tỷ lệ kháng clopidogrel là 45,83%. BN<br /> hóa clopidogrel trong nghiên cứu của có kiểu gen mang hai alen có chức năng<br /> <br /> 89<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> chuyển hóa clopidogrel kém (CYP2C19*2/*3) scheduled for elective coronary stent placement.<br /> có tỷ lệ kháng cao, chiếm 54,17%. Sự khác Thromb Haemost. 2003, 89 (05), pp.783-787.<br /> biệt về tỷ lệ BN kháng với clopidogrel 3. Gurbel P.A., Bliden K.P., Hiatt B.L. et al.<br /> ở các nhóm gen có ý nghĩa thống kê Clopidogrel for coronary stenting: Response<br /> (p < 0,05). Nhiều nghiên cứu đều nhận variability, drug resistance, and the effect of<br /> thấy người mang alen CYP2C19*2, pretreatment platelet reactivity. Circulation.<br /> CYP2C19*3 là nguyên nhân gây kháng 2003, 107 (23), pp.2908-2913.<br /> clopidogrel [9]. Clopidogrel là một tiền chất, 4. Sakr H.I., Alamri H.S., Almoghairi A.M.<br /> để thành chất có hoạt tính cần được et al. Prevalence and risk factors of clopidogrel<br /> chuyển hóa ở gan, trong đó enzym non response among Saudi patients undergoing<br /> CYP2C19 đóng vai trò chính [10]. coronary angiography. Saudi Medical Journal.<br /> 2016, 37 (2), pp.166-172.<br /> KẾT LUẬN 5. Angiolillo D.J., Jakubowski J.A., Ferreiro<br /> J.L. et al. Impaired responsiveness to the<br /> Nghiên cứu 144 BN NMN, xét nghiệm<br /> platelet P2Y12 receptor antagonist clopidogrel<br /> ĐNTTC theo phương pháp đo độ truyền<br /> in patients with type 2 diabetes and coronary<br /> quang với ADP 5 µmol/l. Giải trình tự gen<br /> artery disease. J Am Coll Cardiol. 2014, 64 (10),<br /> theo phương pháp Sanger, chúng tôi pp.1005-1014.<br /> kết luận:<br /> 6. Hiroshi Y. Fifty years of cytochrome<br /> - Tỷ lệ kháng clopidogrel ở BN NMN là P450 research. Springer. Japan. 2014.<br /> 33,33%. 7. Yang J., Zhao H.D., Tan J. et al.<br /> - Bệnh nhân mang alen CYP2C19*2 là CYP2C19 polymorphism and antiplatelet effects<br /> 92,36%, alen CYP2C19*3 là 43,75%, BN of clopidogrel in Chinese stroke patients.<br /> có kiểu gen CYP2C19*2/*3 là 40,29%. Pharmazie. 2012, 68 (3), pp.183-186.<br /> Kiểu gen CYP2C19*2/*3 làm tăng nguy 8. Veiga M.I., Asimus S., Ferreira P.E. et<br /> cơ kháng clopidogrel. al. Pharmacogenomics of CYP2A6, CYP2B6,<br /> CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5 and<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO MDR1 in Vietnam. Eur J Clin Pharmacol.<br /> 2009, 65, pp.355-363.<br /> 1. Nguyễn Thị Thúy Mậu, Vũ Ngọc Trung,<br /> Nguyễn Hữu Hiếu và CS. Bước đầu đánh giá 9. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al.<br /> mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và cytochrome P-450 Polymorphisms and<br /> độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi response to clopidogrel. N Engl J Med.<br /> máu cơ tim cấp tại một số bệnh viện ở Hà 2009, 360, pp.354-362.<br /> Nội. Tạp chí Khoa học Đại học Quốc gia Hà 10. Ancrenaz V., Daali Y., Fontana P. et al.<br /> Nội. 2017, 33 (2), tr.68-74. Impact of genetic polymorphisms and drug-<br /> 2. Müller I., Besta F., Schulz C. et al. drug interactions on clopidogrel and prasugrel<br /> Prevalence of clopidogrel non-responders response variability. Current Drug Metabolism.<br /> among patients with stable angina pectoris 2010, 11, pp.667-677.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 90<br />