Ngộ độc Cấp ở TrẺ EmI. TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC

Chia sẻ: Than Con | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

130
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I. TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC A. Định nghĩa: Ngộ độc là gây tổn thương hay làm chết một sinh vật bằng độc chất, có thể là hóa chất, thuốc hay thức ăn. Ngộ độc cũng bao hàm triệu chứng lâm sàng và cả hoàn cảnh tiếp xúc với độc chất như tự tử, tai nạn hoặc không cố ý. Ngộ độc cấp tính khi tiếp xúc với độc chất một lần hoặc nhiều lần trong vòng một ngày, ngộ độc mãn tính khi tiếp xúc trong thời gian dài, nhiều tháng hay nhiều năm. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ngộ độc Cấp ở TrẺ EmI. TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC

Ngộ độc Cấp ở TrẺ Em I. TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC A. Đ ịnh nghĩa: Ngộ độc là gây tổn thương hay làm chết một sinh vật bằng độc chất, có thể là hóa chất, thuốc hay thức ăn. Ngộ độc cũng bao hàm triệu chứng lâm sàng và cả hoàn cảnh tiếp xúc với độc chất như tự tử, tai nạn hoặc không cố ý. Ngộ độc cấp tính khi tiếp xúc với độc chất một lần hoặc nhiều lần trong vòng một ngày, ngộ độc mãn tính khi tiếp xúc trong thời gian dài, nhiều tháng hay nhiều năm. D. Những yếu tố dễ gây ra ngộ độc (người lớn) 1. Sự phát triển của đất nước - Kinh tế mở cửa, hội nhập. - Phát triển nông nghiệp, công nghiệp hóa nhằm xuất khẩu. - Phát triển dân số nhanh. - Sự lan tràn của hóa chất (nhập lậu thuốc bảo vệ thực vật, ma túy...).
2. Sự thay đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường - Suy thoái tầng ozone. - Phá rừng, cháy rừng. - Hủy diệt sinh vật. - Sử dụng công nghệ sinh học cao (thức ăn gia súc, cây quả, ăn uống...). - Thay đ ổi thời tiết, khí hậu. - Xe máy, chất thải (Dioxin trong chiến tranh, CS). 3. Đối tượng dễ bị ngộ độc:Người nông dân rất dễ bị ngộ độc bởi: - Nhận thức khoa học hạn chế, không song song với phát triển kinh tế. - Luôn phải tiếp xúc với nhiều chất độc trong môi trường. - Quản lý - chế tài lỏng lẻo chưa nghiêm túc. Trẻ em: chưa có nghiên cứu. II. TÁC DỤNG CỦ A ĐỘC CHẤT ĐỐI VỚI CƠ THỂ
A. Qua đường tiêu hóa: Nuốt qua miệng Phần lớn các trường hợp ngộ độc qua đường này sau khi nuốt vào, chất độc xuống dạ dày, hấp thu qua thành ruột vào máu. Chất độc ở ruột lâu sẽ ngấm vào máu nhiều lần và gây tình trạng ngộ độc nặng hơn, nếu nôn ra hoặc gây nôn ngay sau khi nuốt phải chất độc có thể tống chất độc ra khỏi cơ thể trước khi liều độc vào máu. Có hai cách để ngăn chặn chất độc từ ruột vào máu là (1) dùng than ho ạt để kết gắn hầu hết các độc chất để chúng không xuyên qua thành ruột hoặc (2) dùng thuốc nhuận tràng đ ể đưa chất độc ra khỏi cơ thể nhanh hơn. B. Qua da niêm: Do tiếp xúc với dung dịch, xịt hay bụi nước. Độc chất qua da ẩm ướt, nhiều mồ hôi nhanh hơn qua da lạnh, khô và qua da bị trầy sướt, tổn thương nhanh hơn da lành, độc chất gây tổn thương da sẽ qua da nhanh hơn một chất độc không gây tổn thương da. C. Qua hô hấp: Do hít vào miệng, mũi. Độc chất dạng khí, bụi, khói hay giọt nhỏ có thể qua hơi thở vào miệng, mũi, theo đường hô hấp vào phổi. Chỉ những mảnh vụn chất độc rất nhỏ mới có thể vào được phổi, còn phần lớn hơn sẽ đọng lại ở miệng, họng, mũi và có thể bị nuốt vào. Đ ộc chất vào phổi rồi vào máu rất nhanh vì đ ường dẫn khí trong phổi có thành mỏng và được cung cấp máu tốt.
D.Tiêm chích: Độc chất có thể bị tiêm qua da bằng kim chích hoặc bị động vật, côn trùng, cá, rắn độc cắn hay đốt, tiêm trực tiếp vào máu hay dưới da vào cơ hay mô mỡ. Độc chất khi vào máu được vận chuyển khắp nơi trong cơ thể, một số độc chất được chuyển hóa qua gan thành dạng khác, ít độc hơn hoặc độc hơn chất ban đầu, sau đó thải qua nước tiểu, phân, mồ hôi hay khí thở ra. Một vài độc chất tồn tại lâu trong mô và cơ quan trong cơ thể. Tác d ụng của độc chất đối với cơ thể có thể là tại chỗ như: phát ban trên da, phỏng, chảy nước mắt, kích thích họng gây ho, hay toàn thân lẫn tại chỗ, hay toàn thân khi lượng độc chất vào trong cơ thể lớn hơn lượng chất độc mà cơ thể có thể tống ra ngoài và độc chất tích tụ lại gần đạt tới ngưỡng. Các cơ chế gây tổn thương cơ quan: (1) can thiệp vào sự vận chuyển hoặc sử dụng oxy của mô, (2) ức chế thần kinh trung ương, (3) ảnh hưởng trên hệ thần kinh tự động: tác dụng kháng cholin hay cholinergic, (4) ảnh hưởng trên phổi do hít hay qua đường toàn thân, (5) tác dụng trên hệ tim mạch gây rối loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp, (6) tổn thương tại chỗ, (7) tác dụng chậm trên gan, thận. Trẻ nhỏ, người có bệnh ngộ độc sẽ nặng hơn người lớn và người khỏe mạnh. III. PHÂN LOẠI TÁC NHÂN NGỘ ĐỘC
A. Ngộ độc hóa chất: Như chất tẩy rửa gia dụng, chất bay hơi, dầu hỏa dùng làm nhiên liệu trong gia đình, mỹ phẩm, thuốc bảo vệ thực vật, nọc ong, rắn, côn trùng. B. Ngộ độc thuốc C. Ngộ độc thức ăn: Do nhiễm khuẩn trước hoặc sau khi nấu, bảo quản không thích hợp. Thực phẩm không an toàn như rau củ dự trữ lượng thuốc trừ sâu, nước bị ô nhiễm, chất bảo quản thịt cá, màu công nghiệp. Thức ăn độc như nấm, động vật và sinh vật biển có chứa độc tố. IV. ĐÁNH GIÁ TỔNG QUÁT TRẺ NGỘ ĐỘC CẤP A. Khai thác bệnh sử giúp xác định tác nhân, đường vào B. Khám lâm sàng Những dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc cấp: 1. Dấu hiệu sinh tồn: a. Mạch:
· Chậm: Digoxin, an thần, phosphor hữu cơ, cyanide, thực vật độc, chẹn β, chẹn calcium. · Nhanh: rượu, Amphetamine và chất giống giao cảm, giống atropin, trầm cảm 3 vòng, theophyline, salicylate. b. Hô hấp: · Chậm, ức chế: rượu, barbiturate (muộn), thuốc ngủ. · Nhanh: Amphetamine, barbiturate (sớm), methanol, salicylate, carbon monocyte. c. Huyết áp: · Hạ huyết áp: ngạt tế bào (methemoglobinemia, cyanide, carbon monoxide, phenothiazines, barbiturates, sắt, theophylline, thuốc ngủ, chẹn β, chẹn calcium). · Cao huyết áp: Amphetamines, chất giống giao cảm (phenylpropalamine), kháng histamine, giống atropin. d. Nhiệt độ: · Hạ thân nhiệt: Ethanol, barbiturates, an thần - thuốc ngủ, phenothiazines. · Tăng thân nhiệt: giống atropin, quinine, salicylates, theophylline.
2. Thần kinh cơ - Hôn mê: thuốc ngủ, kháng cholinergic, rượu, chống co giật, salicylate, phosphor hữu cơ. - Lơ mơ/loạn tâm thần: rượu, phenothiazines, thuốc gây nghiện, giống giao cảm và kháng cholinergics, steroids, kim loại nặng. - Co giật: rượu, kháng histamine, chì, phosphor hữu cơ, INH, salicylate, thực vật độc. - Thất điều: rượu, Barbiturates, carbon monoxide, chống co giật, kim loại nặng, dung môi hữu cơ, chất bay hơi. - Liệt: botulism, kim loại nặng, thực vật độc, động vật biển độc. 3. Mắt a. Đồng tử: · Co đồng tử: thuốc ngủ, phosphor hữu cơ, thực vật độc (nấm). · Dãn đồng tử: giống atropin, antihistamine, amphetamine.
b. Rung giật nhãn cầu: Diphenyhydantion, an thần – gây ngủ, barbiturates, ethanol, carbamazepine. 4. Da a. Vàng da: acetaminophen, phenothiazines, thực vật (nấm, đậu), kim loại nặng (sắt, arsenic). b. Tím tái (không đáp ứng với oxygen): phẩm nhuộm, nitrites. c. Đỏ da: giống atropin và antithistamines, rượu, cyanide, carbon monoxide. 5. Mùi - Acetone: acetone, phenol và salicylates. - Alcohol: ethanol - Mùi đắng: cyanide - Tỏi: kim loại nặng (arsenic, phosphorus và thallium), phosphor hữu cơ.
- Tinh dầu: methyl salicylates. - Dầu hôi: dầu hôi Những dấu hiệu lâm sàng phát hiện khi đi chung với nhau thường phù hợp với những hội chứng độc chất đặc trưng cho những độc chất nhất định hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngay cả trong trường hợp chưa có những thông tin về bệnh sử hoặc xét nghiệm đặc hiệu có thể thực hiện. - Đánh giá độ nặng: dựa vào bảng phân độ nặng theo IPCS - WHO C. Cận lâm sàng: Xét nghiệm độc chất học thường dùng: - Dịch dạ dày, chất ói: tìm độc chất, vi trùng. - Đo nồng độ chất độc trong máu và nước tiểu. - Đo nồng độ men Cholinesterase trong ngộ độc Phosphor hữu cơ, Carbamate. - Đo nồng độ theophylline, acetaminophen trong máu. - Test nhanh Paraquat trong nước tiểu. - Định lượng Paraquat, Cyanide trong máu.
- Đo nồng độ δALA trong nước tiểu. Xét nghiệm khác: tùy theo tác nhân và diễn tiến lâm sàng, những xét nghiệm sau đây cần thiết trong việc đánh giá bệnh nhân. Tình trạng bệnh nhân và những xét nghiệm thích hợp Hôn mê: Xét nghiệm độc chất (acetaminophen, an thần gây ngủ, ethanol, thuốc phiện, benzodiazepine), đường huyết, NH3, CT scan, dịch não tủy Độc tính trên hô hấp: Khí máu, Xquang phổi, SaO2 Độc tính trên tim: ECG, siêu âm, men tim, theo dõi huyết động học Độc tính trên gan: Men gan (AST, ALT, GGT), NH3, albumin, bilirubin, đường huyết, PT, PTT, amylase Độc tính trên thận: BUN, creatinine, ion đồ (Na, K, Mg, Ca, PO2) osmolarity máu và nước tiểu, creatine kinase, myoglobin trong máu và nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu và natri trong nước tiểu. Tiểu cầu, chức năng đông máu, nhóm máu. Xquang: - Định vị vật lạ có khả năng gây độc đã nuốt vào như thuốc và hóa chất cản quang, kim loại nặng. - Xquang nhiều lần: đảm bảo độc chất đã ra khỏi thực quản và tiếp tục di chuyển trong ống tiêu hóa. 5. Điều trị thử:
Đối với một số trường hợp nghi ngờ độc chất có thể bắt đầu dùng chất đối kháng, ngoài mục đích xử trí ban đầu còn hỗ trợ cho chẩn đoán tác nhân. Điều trị giúp chẩn đoán Tác nhân-----------Chất điều trị Benzodiazepines-->Flumazenil Sắt--> Deferoxamine Thuốc phiện--> Naloxone hydrochloride Phosphor hữu cơ--> Atropine Phenothiazine (rối loạn cường cơ)--> Diphenhydra-mine Phenothiazine (hội chứng thần kinh ác tính)--> Dantrolene Phản ứng Insuline--> Dextrose INH-->Pyridoxine V. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ A. Hướng dẫn xử trí tại nhà: - Hít phải khí độc, lập tức đưa nạn nhân ra chỗ thoáng khí, mở rộng cửa. - Nếu độc chất tiếp xúc da: cởi bỏ quần áo, dội nhiều nước trong 10 phút, rửa bằng x à bông và nước, không chà xát mạnh. - Nếu độc chất vào mắt: rửa nhiều nước, dùng ly lớn đặt cách mắt 5 –
10cm. - Nuốt chất độc: nếu là thuốc không cho bất kỳ chất nào vào miệng cho đến khi gọi trợ giúp y tế. Nếu là hóa chất cho uống nhiều nước. B. X ử trí tại bệnh viện: Sơ khởi xử lý để duy trì dấu hiệu sinh tồn và rối loạn tri giác như suy hô hấp, sốc, co giật… Sau đó chẩn đoán ngộ độc và đường vào để xử trí tiếp loại thải độc chất, trung hòa độc chất và ngăn cản hấp thu, chất đối kháng. 1. Ổn định bệnh nhân là bước quan trọng nhất: - Đặt bệnh nhân trong tư thế thích hợp với hút đàm và dẫn lưu thường xuyên qua miệng nếu không có phản xạ ho hoặc bệnh nhân mê. - Bệnh nhân suy hô hấp được thông đường thở, đặt nội khí quản chọn loại có bóng chèn để có thể rửa dạ dày, cung cấp oxy qua sonde hai mũi, mask hoặc bóp bóng khi cần. - Bệnh nhân ngừng tim được xử trí hồi sức tiến bộ đúng kỹ thuật. - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch. - Bệnh nhân trụy tim mạch được truyền dung dịch điện giải và dung d ịch đại phân tử để duy trì huyết áp, thuốc vận mạch dùng khi bệnh nhân không đáp ứng với truyền dịch hoặc loạn nhịp tim.
- Bệnh nhân hôn mê được truyền Dextrose 30%, thở oxy 100% và dùng Naloxone. - Cơn co giật đ ược điều trị chống co giật, benzodiazepine là thuốc chọn lựa ban đầu, theo sau là Phenobarbital hay Phenytoin. - Bệnh nhân phù não cần tăng thông khí và truyền Mannitol. - Bệnh nhân phù phổi hoặc ARDS được thông khí áp lực dương (PEEP). 2. Theo dõi: Theo dõi thường xuyên các d ấu hiệu sinh tồn, bệnh nhân hôn mê được đánh giá định kỳ tình trạng thần kinh qua thang điểm Reed’s. Đánh giá bệnh nhân hôn mê: thang điểm Reed’s --------- 0 Tỉnh Đánh thức được Trả lời được ----------------
1 Hôn mê Đáp ứng kích thích đau (rút chi) Phản xạ nguyên vẹn ------------- 2 Hôn mê Kích thích đau không đáp ứng Hô hấp, tuần hoàn bình thường Phản xạ nguyên vẹn -------------- 3 Hôn mê Mất phản xạ Hô hấp, tuần hoàn bình thường --------------- 4
Hôn mê Mất phản xạ Hô hấp, tuần hoàn có vấn đề (Theo Ellenhorn MJ, Barceloux DG, Medical toxicology, Newyork, 1998) Theo dõi định kỳ kích thước đồng tử và phản xạ, cử động nhãn cầu, phản xạ ho. - Đặt catheter động mạch để theo dõi khí máu. - Bệnh nhân sốc hay rối loạn chức năng tim mạch, mất nước cần theo dõi CVP, lượng nước tiểu. - Các xét nghiệm thực hiện trên b ệnh nhân nặng là: ion đồ, urê máu, creatinine máu và đường huyết. 3. Loại thải độc chất: Biện pháp chung: - Ngộ độc qua da hay mắt: cởi bỏ quần áo, rửa với nhiều nước ấm.
- Ngộ độc qua đường hô hấp: cho thở oxy. - Đối với bệnh nhân nuốt độc chất: pha loãng đơn giản hoặc rửa dạ dày. Pha loãng đơn giản chỉ định khi độc chất gây kích thích tại chỗ hoặc ngộ độc chất ăn mòn, bằng cách uống nhiều nước hay sữa ngay khi bị ngộ độc, không dùng trong ngộ độc thuốc vì có thể làm tăng hấp thu viên nén hay viên nang hoặc làm tăng vận chuyển qua ống tiêu hóa. - Rửa dạ dày: · Chống chỉ định khi đang co giật, hôn mê chưa đặt nội khí quản có bóng chèn, ngộ độc chất ăn mòn, ngộ độc chất bay hơi. · Rửa dạ dày bằng nước muối sinh lý ấm, mỗi chu kỳ 100 – 200ml, lập lại cho đến khi dịch rút ra trong hoặc khi đã rửa ít nhất 2 lít. 4. Trung hòa độc chất và ngăn cản hấp thu: than hoạt, dùng trong ngộ độc qua đường tiêu hóa. Liều than hoạt đầu tiên thường dùng là 1g/kg hay 15g – 30g ở trẻ em, pha với nước tỷ lệ 25% (1:4). Liều ban đầu có thể pha với thuốc nhuận trường để tránh kết khối trong ruột. Than hoạt đa liều dùng 0,5g/kg và cho uống mỗi 4 giờ trong trường hợp ngộ độc lượng nhiều hoặc thuốc qua chu trình ruột gan. Chống chỉ định: - Ngộ độc có chất ăn mòn: than hoạt không có tác dụng và có thể che khuất nơi b ị phỏng.
- Không có nhu động ruột (liệt ruột cơ năng). - Có dấu hiệu tắc ruột, thủng ruột hay viêm phúc mạc. - Không xác đ ịnh đ ược vị trí ống sonde dạ d ày. - Mất phản xạ bảo vệ đường thở: hôn mê chưa đặt nội khí quản. Những thuốc có hiệu quả vói than hoạt đa liều (22) Aspirin, Carbamazepine, Dapsone, Digitoxin, Glutethimide, Methotrexate, Meprobamate, Nadolol, Phenytoin, Phenobarbital, Viên phóng thích chậm, Theophylline, Trầm cảm 3 vòng, Valproic acid. Chất trung hòa khác như Fuller’s Earth và Betonite, được khuyến cáo dùng trong ngộ độc Paraquat. Sodium Polystyrene Sulfonate (Keyxalate) dùng trong ngộ độc Potassium. Cholestyramine và Colestipol dùng trong ngộ độc thuốc trừ sâu Clor hữu cơ. Cholestyramine làm gián đoạn chu trình tái tuần hoàn qua chu trình ruột gan của Digitoxin. 5. Các phương pháp làm gia tăng thải trừ độc chất:chỉ định khi - Ngộ độc biểu hiện lâm sàng. - Diễn tiến lâm sàng xấu đi dù đang hồi sức tích cực. - Ngộ độc các chất gây độc tính chậm (Paraquat).
- Ngộ độc mức độ làm suy yếu đường bài tiết bình thường của thuốc. Các phương pháp làm gia tăng thải trừ độc chất: gây lợi tiểu, thay đổi pH nước tiểu, thẩm phân phúc mạc, hemodialysis, hemoperfusion, hemofiltration, thay máu, thay plasma. 6. Chất đối kháng: một số chất đối kháng thường dùng trong ngộ độc: Ngộ độc------------->Chất đối kháng Acetaminophen --> N -Acetylcysteine liều đầu 140mg/kg (uống), sau đó 70mg/kg mỗi 4 giờ cho 17 liều Anticholinergic --> Physostigmine, 0,5mg TM Anticholinesterase: Carbamate, Phophor hữu cơ --> Atropine, 0,0,5 – 0,1mg/kg TM, TB mỗi 15phút cho đến khi thấm atropin Pralidoxime chloride 25 – 50mg/kg TM, lập lại sau 1 giờ khi cần, sau đó mỗi 6 – 8 giờ trong 24 – 48giờ. Ức chế kênh calcium -->Calcium gluconade 10%, 0,2ml/kg TM Carbon Monoxide --> Oxygen 100% Cyanide --> Sodium thiosulphate Methemoglobine --> Methylène Blue 1% 1 – 2 mg/kgTMC Narcotic: Heroin, Codeine Phenothiazines --> Naloxone 1 – 2mg TB, TM, dưới lưỡi, qua nội khí quản Tricyclic antidepressants --> Diphenhydramine 1 – 2mg/kg TM, TB; Sodium bicarbonate 1 – 2 mEq/kg TM
Cách sử dụng chất đối kháng như sau: A. Dùng nhanh trong 30 phút. B. Dùng trong khoảng 2 giờ. C. Dùng trong 6 giờ. Chất đối kháng --> Chỉ định điều trị 1. Acetylcystein --> Paracetamol (B) 2. Atropine --> Hợp chất phosphor hữu cơ và carbamate (A) 3. Calcium gluconate --> Fluoro oxalate (A) 4. Deferoxamine --> Sắt (B) 5. Bleu de methylene --> Methemoglobine máu (A) 6. Naloxone --> Thuốc phiện (A) 7. Oxygen --> Cyanide, CO, Hydrogen sulfur (A) 8. Penicillamine --> Đồng © 9. Sodium thiosulfate --> Cyanide, khoai mì (A)