NGỘ ĐỘC CHLOROQUINE

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

80
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chloroquine, Aralen, Nivaquine, Delagyl là một thuốc chống sốt rét thông dụng, có tên hóa học là Amino-4-Chloro-7-Quinoleine. Chloroquine là thuốc điều trị sốt rét được sử dụng rộng rãi ở Châu Phi và Đông Nam Á, do đó ngộ độc thường xảy ra. Là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp ngộ độc cấp, sau thuốc ngủ và thuốc diệt sâu rầy.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGỘ ĐỘC CHLOROQUINE

NGỘ ĐỘC CHLOROQUINE Th.S Phạm Thu Thùy MỤC TIÊU HỌC TẬP: Trình bày được sự hấp thu và chuyển hóa của Chloroquine. 1. Trình bày được tính chất dược lý và độc tính của Chloroquine. 2. Mô tả được triệu chứng của ngộ độc Chloroquine. 3. Trình bày được các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ 4. ngộ độc Chloroquine. Trình bày được cách xử trí ngộ độc Chloroquine. 5. NỘI DUNG: 1. ĐẠI CƯƠNG: Chloroquine, Aralen, Nivaquine, Delagyl là một thuốc chống sốt rét thông dụng, có tên hóa học là Amino-4-Chloro-7-Quinoleine.
Chloroquine là thuốc điều trị sốt rét được sử dụng rộng rãi ở Châu Phi và Đông Nam Á, do đó ngộ độc thường xảy ra. Là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp ngộ độc cấp, sau thuốc ngủ và thuốc diệt sâu rầy. Hầu hết các trường hợp ngộ độc là do uống để tự tử, một số ít trường hợp do uống lầm hoặc lầm lẫn liều lượng. 2. HẤP THU CHUYỂN HÓA: Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng (80-90% trong1-2 giờ sau uống) do đó có thể gây ngưng tim đột ngột trong vòng 1-4 giờ sau uống. Vào máu, thuốc gắn vào Protein huyết tương. Còn lại 1/3 ở thể tự do, rồi phân phối vào tổ chức cơ, thận, gan, tim, phổi và thấp nhất ở tế bào não, tủy xương (phần tập trung ở mô gấp 1000 lần phần còn lại trong máu. Chính nồng độ Chloroquine trong huyết tương có tác dụng độc trên cơ tim chứ không phải nồng độ Choroquine ở các mô. Độc tính của Chloroquine hiếm khi kéo dài quá 48 giờ. Đào thải qua nước tiểu nguyên vẹn nhưng chậm (10-12% sau 48 giờ), phải 10 ngày mới hết trong điều kiện bình thường không có suy thận. Sự thải trừ gia tăng khi môi trường nước tiểu acid và giảm khi pH nước tiểu kiềm. 3. TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ VÀ ĐỘC TÍNH:
Chloroquine giống như Quinidine tác dụng ở phạm vi tế bào, trên các Nucleoprotein, đặc biệt trên tế bào cơ và thần kinh tim. Tác dụng ức chế sự chuyển hóa của tế bào do ức chế hoạt động của men AND và ARN polymerase. Trên tim thuốc làm giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim, thời gian trơ kéo dài, QRS dãn rộng do ức chế bơm Na+, K+, Ca++. Trên tử cung làm giảm co bóp cơ. Ở phụ nữ phá thai bằng Chloroquine, tử cung không co bóp để tống thai ra, gây tình trạng nhiễm độc cho người mẹ, thường dẫn đến tử vong. Liều gây độc tùy theo người, 2g cũng có thể gây tử vong ở người có thai. Các chất Diazepam, Barbiturate là những chất đối kháng của Chloroquine. Liều 180 mg Chloroquine/lít là liều ức chế hoạt động của cơ. Liều tối thiểu của Diazepam để tái lập hoạt động của cơ là 20 mg/lít (tái lập 50% hoạt động của cơ). 4. TRIỆU CHỨNG: Cần lưu ý tai biến ngưng tim có thể xảy ra đột ngột, rất sớm trên một bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và các biện pháp hồi sức cấp cứu nhiều khi không mang lại kết quả. 4.1. RỐI LOẠN TRI GIÁC: Nhức đầu, lơ mơ xuất hiện 10-30 phút sau khi uống. Sau đó vật vã, hôn mê nhẹ, đôi khi rung giật từng cơn.
Nặng: Hôn mê sâu, mất phản xạ, huyết áp giảm và có thể ngưng tim đột ngột. Đôi khi có dấu cứng hàm. 4.2. RỐI LOẠN THẦN KINH: Mắt: Màu sắc bị nhòa, nhìn đôi, giảm thị lực (do rối loạn điều tiết), có - khi mù thoáng qua. Rối loạn thần kinh VIII: Chóng mặt, ù tai, giảm thính lực. - 4.3. RỐI LOẠN TIM MẠCH: Lúc đầu nhịp tim nhanh 90-100 lần/phút, huyết áp bình thường. Sau đó - huyết áp tụt dần với nhịp tim chậm hoặc huyết áp kẹp có tím tái đầu chi. Ngưng tim thường được báo trước với rối loạn nhịp kiểu nhanh xoang. - Có khi ngưng tim đột ngột không có dấu hiệu báo trước. - ECG: + T dẹt. + QRS dãn rộng, mức độ dãn rộng có ý nghĩa tiên lượng (>0,1 giây là nặng) + QT kéo dài nhưng khó nhận định vì T dẹt.
+ Các rối loạn nhịp có thể gặp: Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh… và có thể gây ngưng tim đột ngột. 4.4. RỐI LOẠN HÔ HẤP: Khó thở, thở nhanh, tím tái ngoại vi, ngưng thở đột ngột không có dấu hiệu báo trước. 4.5. RỐI LOẠN TIÊU HÓA: Nôn thường xảy ra sớm sau khi uống giúp tống tháo độc chất ra ngo ài nhưng có nguy cơ hít vào đường hô hấp. 4.6. RỐI LOẠN TIẾT NIỆU: Có thể tiểu ít. 5. CHẨN ĐOÁN: 5.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào: Bệnh sử. - Triệu chứng lâm sàng. - Cận lâm sàng: - + Xét nghiệm tìm độc chất trong:
 Dịch dạ dày: Ngưỡng độc 10 mol/L.  Máu: 25 mol/L.  Nước tiểu. + Ion đồ: K+ máu giảm do K+ vào nội bào. 5.2. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC: Nặng: Liều uống vào >3 g, huyết áp tối đa 90 mmHg, QRS 0,1 giây. - Tử vong: Liều uống vào >5 g, huyết áp tối đa 80 mmHg, QRS 0,12 - giây. bệnh tim có trước làm tăng nguy cơ tử vong. 6. ĐIỀU TRỊ: 6.1. LOẠI BỎ CHẤT ĐỘC: 6.1.1. QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA: Rửa dạ dày càng sớm càng tốt sau khi đặt nội khí quản và tiêm 1 liều Diazepam để làm giảm nguy cơ bị hội chứng Mendelson, ngưng tim, ngưng thở đột ngột. 6.1.2. QUA ĐƯỜNG TIỂU: Không quan trọng.
6.2. RỐI LOẠN THẦN KINH: Nhẹ: Diazepam 10mg 1 ống (TM) x 2-3 lần/ ngày. - Nặng: Liều đầu 2mg/Kg (TM) trong 30 phút, sau đó duy tr ì 1-2mg/Kg - cân nặng/ngày x 2-3 ngày. Ngưng khi ổn định về huyết động trên ECG và định lượng Chloroquine trong máu
3. Neal L. Benowitz, Chloroquine and other Aminoquinolines, Poisoning and drug overdose, Prentice-Hall International, Inc, 1994, 134-135. NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ VÀ THUỐC AN THẦN Th.S Phạm Thu Thùy NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ VÀ THUỐC ÊM DỊU (BARBITURATE) MỤC TIÊU HỌC TẬP: Kể tên được 2 loại Barbiturate chính. 1. Trình bày được chuyển hóa của Barbiturate. 2. Trình bày được độc tính của Barbiturate. 3. Mô tả được triệu chứng của ngộ độc Barbiturate cấp. 4. Trình bày được cách xử trí ngộ độc Barbiturate. 5.
Trình bày được 4 yếu tố giúp tiên lượng nặng. 6. NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG: Dẫn chất gây ngủ đầu tiên của Acid barbituric là Barbital (Veronal) tổng hợp 1903 bởi Eischer và Von Mehring. Từ đó có hàng chục Barbiturate ra đời. Các Barbiturate đều là các acid yếu. 1.1. PHÂN LOẠI BARBITURATE: Có 2 loại chính: Oxybarbiturate và Thiobarbiturate. Oxybarbiturate điển hình là Phenobarbital có tác dụng chậm (3-6 - giờ). Thiobarbiturate có tác dụng rất nhanh ngay sau khi tiêm, dùng để - gây mê bằng đường tĩnh mạch (Thiopental). 1.2. CHUYỂN HÓA BARBITURATE TRONG CƠ THỂ: Barbiturate dễ được hấp thu ở môi trường toan, vì vậy thấm nhanh qua - niêm mạc dạ dày.
Barbiturate tác dụng nhanh dễ hòa tan trong mỡ hơn Barbiturate chậm, - vì vậy sau khi tiêm 30 phút đã rời bỏ tổ chức não đi nhanh vào tổ chức mỡ nên bệnh nhân tỉnh lại. Barbiturate được chuyển hoá ở gan bởi các Enzym có trong tế b ào gan. - Vì vậy người suy gan dễ bị ngộ độc. Các Barbiturate tác dụng chậm được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở - ống lượn gần. Nếu pH nước tiểu kiềm hơn Barbiturate sẽ làm giảm tái hấp thu Barbiturate và thải trừ nhiều nhất qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn. Vì vậy kiềm hóa huyết thanh và cho lợi tiểu là một biện pháp tốt để thải trừ Barbiturate qua thận. 1.3. ĐỘC TÍNH: Barbiturate tác dụng lên các ty lạp thể của các tế bào làm giảm sự tiêu - thụ oxy, sự phát sinh ra nhiệt lượng và acid lactic. Với liều cao, Barbiturate ức chế thần kinh trung ương. Thuốc tác dụng lên hệ thống lưới và hạ não làm hệ thống thức tỉnh bị ức chế gây hôn mê Barbiturate ức chế các trung tâm vận mạch, hô hấp, các bộ phận nhận - cảm đối với pH máu, pCO2, pO2 làm mất phản xạ ho. Các tác dụng này có tính chất tạm thời và mất đi không để lại di chứng - sau khi thuốc được thải trừ hết.
2. TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP: 2.1. NGỘ ĐỘC BARBITURATE CÓ TÁC DỤNG NHANH (THIOPENTAL): Có thể gây tăng phản xạ co thắt như co thắt thanh quản, màng hầu. - Nếu tiêm nhanh có thể gây ngưng thở. - Thiopental quá hạn có thể gây Sunfhemoglobin máu (triệu chứng giống - như Methemoglobin máu), trụy mạch và suy hô hấp cấp. 2.2. NGỘ ĐỘC BARBITURATE TÁC DỤNG CHẬM: 2.2.1. HÔN MÊ: Mức độ hôn mê tỷ lệ với liều Barbiturate uống. Tuy nhiên tùy cá nhân còn tùy thuộc vào sự hấp thu qua ruột, sự phân phối trong cơ thể và khả năng chuyển hóa của gan. Hôn mê do ngộ độc Barbiturate có thể chia làm 4 mức độ: Giai đoạn 1: Gọi to còn trả lời. Điện não: Sóng nhanh lẫn sóng - Alpha bình thường. Nồng độ Barbiturate trong máu 20 mg/lít. Giai đoạn 2: Cấu véo, phản ứng đúng. Điện não: Sóng chậm - Theta và Denta. Nồng độ Barbiturate trong máu: 40 mg/lít.
Giai đoạn 3: Cấu véo phản ứng không đúng. Điện não: Sóng - chậm to, không có phản ứng với tiếng động và cấu véo. Nồng độ Barbiturate trong máu: 80 mg/lít. Giai đoạn 4: Cấu véo không còn phản ứng, các phản xạ gân - xương bị mất hết, bệnh nhân nằm yên, thở khò khè, mất phản xạ ho, phản ứng nuốt, đồng tử thường dãn. Rối loạn thần kinh thực vật: Rối loạn hô hấp, ngừng thở, trụy mạch, sốt cao hoặc hạ thân nhiệt. Điện não: Sóng rất chậm trên cơ sở một đường thẳng (tê liệt thần kinh thực vật). Nồng độ Barbiturate trong máu: 100 mg/lít. 2.2.2. RỐI LOẠN HÔ HẤP: Là biểu hiện của rối loạn thần kinh thực vật, thường có ở giai đoạn 4. Có 2 cơ chế giải thích rối loạn này: Giảm thông khí phế nang nguyên nhân trung ương do Barbiturate - có tác dụng trực tiếp ức chế thần kinh trung ương đặc biệt là trung tâm hô hấp ở hành tủy, dẫn đến giảm PaO2 và tăng PaCO2. Tắc nghẽn đường hô hấp trên do hôn mê sâu làm tụt lưỡi về phía - sau, ứ đọng đờm dãi, mất phản xạ ho, hít phải chất nôn và dịch vị. Hai cơ chế trên dẫn đến suy hô hấp cấp rất nặng, nhất là khi có hội chứng Mendelson và thường là nguyên nhân chính gây tử vong.
2.2.3. RỐI LOẠN TUẦN HOÀN: Ngộ độc Barbiturate nặng gây sốc do thần kinh thực vật bị tê liệt làm giảm thúc tính các thành mạch gây hạ huyết áp, trụy mạch. Tình trạng sốc càng dễ xảy ra nếu phối hợp thêm với mất nước, tắc mạch phổi do nằm lâu. 2.2.4. RỐI LOẠN ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT: Bệnh nhân có thể sốt cao hoặc hạ thân nhiệt trong trường hợp ngộ độc nặng. 2.2.5. BỘI NHIỄM: - Ở hệ hô hấp do ứ đọng đờm dãi và xẹp phổi. - Ở chỗ loét do nằm bất động. 2.2.6. SUY THẬN CẤP: Suy thận cấp chức năng do mất nước hoặc trụy mạch. - Suy thận cấp thực thể trên bệnh nhân đã có tổn thượng thận tiềm - tàng. 2.2.7. DỊP PHÁT BỆNH: Ngộ độc Barbiturate là nguyên nhân thuận lợi gây tai biến mạch máu não, tắc động mạch phổi, nhồi máu cơ tim.
3. XỬ TRÍ: 3.1. RỬA DẠ DÀY: Khi bệnh nhân uống dưới 6 giờ vì sau 6 giờ Barbiturate chỉ còn đọng lại 2% ở dạ dày. Đặt nội khí quản bơm bóng chèn rồi rửa dạ dày để tránh hội chứng Mendelson. Thêm 5g Natribicarbonate vào mỗi lít dịch, rửa khoảng 3-5 lít, sau rửa bơm vào dạ dày 30g Natribicarbonate hoặc Sorbitol. Chú ý lấy dịch dạ dày tìm độc chất. 3.2. KIỀM HÓA - TRUYỀN DỊCH: Có hiệu quả với ngộ độc Barbiturate tác dụng chậm nhưng không có - hiệu quả đối với ngộ độc Barbiturate tác dụng ngắn. Chống chỉ định: Suy thận, suy tim, suy gan. - Truyền dịch: Ngày 3 – 5 lần, mỗi lần truyền lần l ượt: Natribicarbonat - 140/00 500ml, Glucose 10% 500ml, Natrichlorua 90/00 500ml, cho vào mỗi lọ 1,5g Calciclorua. Tiêm tĩnh mạch: Lasix 20mg, 4-6 lần/ngày (tiêm 3 ngày). - Theo dõi CVP, điện tim, điện giải và lượng nước tiểu để điều chỉnh dịch - truyền và điện giải.
3.3. LỌC NGOÀI THẬN: Có hiệu quả đối với cả 2 loại. - Chỉ định: Suy thận, suy gan, nhiễm độc nặng. - Thận nhân tạo: Lọc rất tốt (độ thanh lọc 50 ml/phút), sau 6 giờ thải đ ược - ½ lượng Barbiturate trong máu, bệnh nhân tỉnh nhanh. Lọc màng bụng: Lọc chậm hơn thận nhân tạo (độ thanh lọc 8 ml/phút) - nhưng dễ làm và ít biến chứng (24 giờ lọc màng bụng bằng 6 giờ làm thận nhân tạo). 3.4. HỔI SỨC HÔ HẤP -TUẦN HOÀN: Đề phòng suy hô hấp: Đặt nội khí quản, hút đàm thường xuyên, dẫn lưu - tư thế (chân giường kê cao 200, đầu nghiêng 1 bên, xoay trở thường xuyên, vổ lưng), ăn bằng ống thông, kháng sinh. Nếu có suy hô hấp (thở chậm, thở nông): Tăng c ường hút đàm, bóp - bóng hoặc thở máy. Nếu có xẹp phổi: Mở khí quản, soi hút phế quản. - Huyết áp giảm nhẹ (80-90 mmHg): Điều chỉnh nước điện giải, khi áp - lực tĩnh mạch trung tâm trên 10 cmH2O truyền Dopamin.
Huyết áp giảm nặng (trụy mạch) do: - + Ngộ độc Barbiturate nặng, nhiều loại: Truyền Plasma, Dopamin. Khi huyết áp lên chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng ngay đồng thời với truyền Dopamin. + Nhiễm khuẩn nặng, tắc mạch phổi, mất nước, sốc không hồi phục. Tiêm Heparin phân tử thấp đề phòng tắc mạch phổi. - 4. TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng nặng nếu: Liều thuốc uống cao và phối hợp nhiều thuốc. - Đến muộn. - Biến chứng: Ngưng thở, tắc đàm, rối loạn điện giải, mất nước, xẹp phổi, - tắc động mạch phổi, hội chứng Mendelson. Có bệnh tiềm tàng: Thận, gan, tim. - NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN THỨ YẾU NGỘ ĐỘC BENZODIAZEPINES MỤC TIÊU HỌC TẬP:
Mô tả được triệu chứng của ngộ độc Benzodiazepines. 1. Trình bày được cách xử trí ngộ độc Benzodiazepines. 2. NỘI DUNG: 1. ĐẠI CƯƠNG: Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. 2. TRIỆU CHỨNG: Ngủ gà, loạn vận ngôn, thất điều và lú lẫn. 3. ĐIỀU TRỊ: Loại trừ độc chất: Rửa dạ dày, than hoạt, thuốc xổ. - Hiếm gặp suy hô hấp, nếu có cần đặt nội khí quản. - Dùng chất đối kháng (Flumazenil): - + Hủy bỏ độc tính mà không gây ức chế hô hấp. + Liều dùng: 0,2 mg (2ml) TM trong 30 giây, rồi tiếp theo 0,3 mg sau 1 phút, 0,5 mg sau 2 phút và lặp lại liều 0,5 mg mỗi phút đến tổng liều 3 mg. Nếu không thấy đáp ứng, chắc chắn không phải ngộ độc Benzodiazepines. Nếu đáp ứng một ít,
thêm 0,5 mg đến tổng liều 5 mg. Để hồi phục hoàn toàn có thể cần đến tổng liều 10 mg nhưng rất ít khi. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1-0,5 mg/giờ. Nếu quá liều thuốc hỗn hợp nghi ngờ thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc - bệnh nhân có tiền căn động kinh không được dùng Flumazenil.