Ngoại khoa thực hành part 4

Chia sẻ: Pham Duong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

Thêm vào BST

Báo xấu

147
lượt xem 34
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1 - Biện luận chẩn đoán thoát vị bẹn chếch ngoài: 1.1. Triệu chứng cơ năng : Có khối phồng vùng bẹn bìu có đặc điểm: - To khi đi lại chạy nhảy, khi có tăng áp lực ổ bụng. - Khi nằm nghỉ thì nhỏ lại. 1.2. Triệu chứng thực thể: - Nằm trên lằn bẹn( cổ túi thoát vị nằm trên cung đùi), căng to khi ho rặn mạnh, nhỏ hoặc mất đi khi nằm. - Khối phồng mềm, không đau. - Dùng tay đẩy lên khối phồng mất đi - Lỗ bẹn nông rộng - Sờ nắn,...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ngoại khoa thực hành part 4

1 - Biện luận chẩn đoán thoát vị bẹn chếch ngoài: 1.1. Triệu chứng cơ năng : Có khối phồng vùng bẹn bìu có đặc điểm: - To khi đi lại chạy nhảy, khi có tăng áp lực ổ bụng. - Khi nằm nghỉ thì nhỏ lại. 1.2. Triệu chứng thực thể: - Nằm trên lằn bẹn( cổ túi thoát vị nằm trên cung đùi), căng to khi ho rặn mạnh, nhỏ hoặc mất đi khi nằm. - Khối phồng mềm, không đau. - Dùng tay đẩy lên khối phồng mất đi - Lỗ bẹn nông rộng - Sờ nắn, luồn ngón tay vào lỗ bẹn nông thấy cảm giác khối ruột chạm và đầu ngoán tay. - Các thăm khám khác vùng bẹn bìu: gõ vang khi tạng thoát vị là ruột, nắn có thể thấy tiếng óc ách của nước, gõ đục thoát vị là mạc nối. 2 - Chuẩn đoán phân biệt: 2.1- Tràn dịch màng tinh hoàn: - Da bìu căng, có dấu hiệu 3 động. - Không sờ được mào tinh hoàn và không bấu được màng tinh hoàn. - Soi đèn pin : ánh sáng xuyên qua khối dịch màu hang nhạt. 2.2- U nang thừng tinh: - Khối phồng khó mất đi khi sờ nắn( do lỗ thông thương với ổ bụng nhỏ). - Khối phồng có tính chất của một khối dịch. 2.3.Thoát vị đùi : - Gặp chủ yếu ở phụ nữ. - Tạng thoát vị ở dưới nếp lằn bẹn - Là thoát vị mắc phải. - Nguyên nhân do cân, dây chằng vùng đáy tam giác Scarpa yếu 2.4 - Giãn tĩnh mạch thừng tinh. - Nguyên nhân: do ứ máu vùng tinh hoàn. - Thường gặp ở bên trái - Sờ bìu thấy cảm giác như sờ vào búi giun dưới tay. - DH Curling (-) 2.5 - Viêm hạch bẹn: - Có H/C nhiễm trùng. - Sưng, nóng, đỏ, đau 2.6 - Tinh hoàn lạc chỗ: - Tinh hoàn nằm ở ống bẹn, không sờ thấy tinh hoàn cùng bên. - Có ranh giới rõ, mật độ chắc, ấn đau. - Khối phồng không mất đi hoặc bé lại khi nắn bóp. 2.7- Áp xe lạnh: - Do dịch tụ lại, do lao; Nằm ngoài động mạch đùi 2.8 - Áp xe cơ đáy chậu.
3 – Thoát vị bẹn trực tiếp : - Hay gặp ở người già và thường xảy ra ở 2 bên. - Lỗ thoát vị rộng, Tạng thoát vị ngoài ruột non, mạc nối lớn còn co thể gặp manh tràng, bàng quang, niêu quản … - Tạng thoát vị chui ra theo hướng từ trong ra ngoài, từ sau ra trước: Cân, cơ, mạc ngang mỏng bị đẩy ra trước, do đó khi dùng một ngoán tay đặt vuông góc với da đẩy khối phồng vào dễ dàng. - Lấy ngoán tay luồn vào khối thoát vị thì sờ được động mạch thượng vị đập ở phía ngoài khối phồng và cảm giác sờ được mặt trong của xương chậu. - Khi mổ thấy túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh. V. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN A - KHÔNG MỔ (ĐEO BĂNG): 1 - Chỉ định : Tạm thời * Trẻ nhỏ < 6 tuổi * Người già yếu, tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật. 2 - Nhược điểm: - Không giải quyết nguyên nhân - Gây viêm dính B - ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT : 1. Mục đích: - Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị - Tái tạo thành bụng 2. Nguyên tắc : - Khâu càng cao càng tốt nhưng không được khâu buộc vào ống dẫn tinh. - Cắt túi thoát vị nếu bóc dễ. 3 - Chuẩn bị mổ: - Vệ sinh tại chỗ, băng vô khuẩn vết mổ - Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, bàn hơi nghiêng thấp về phía đầu. - Phẫu thuật viên đứng bên có thoát vị, phụ mổ đứng bên đối diện. - Vô cảm: - Trẻ em: gây mê - Người lớn: tê ngoài màng cứng hoặc tiền mê - tê tại chỗ 4 - Kỹ thuật : Thì 1: Mở ống bẹn (tranh) - Rạch da: rạch theo đường phân giác của góc giữa bờ ngoài cơ thẳng và cung đùi cùng bên, đầu dưới đường rạch ở trên gai mu 1cm ( tương ứng với lỗ bẹn nông ), đường rạch dài 10 - 12cm. Cầm máu kỹ để tránh máu tụ. - Rạch cân cơ chéo to: theo hướng rạch da, độ dài như đường rạch da. Kẹp giữ 2 mép cân mỗi mép bằng 2 kìm có móng, ở góc vết mổ. - Bóc tách cân cơ chéo lớn: - Ở m p dưới bóc tách tận đến dây cung đùi.
- Ở m p trên bóc tách để thấy rõ gân kết hợp. Sẽ thấy rõ thừng tinh chạy qua. - Che phủ bảo vệ vết mổ. Thì 2: Phẫu tích túi thoát vị * Mở bao xơ chung để tìm túi thoát vị: Theo kỹ thuật mở cân 2.(hình 1) - Mở rộng theo chiều dọc . - Banh rộng hai mép bằng các kìm cầm máu, tìm thấy bao thoát vị trong lớp mỡ vàng nhão. (hình 2) Nếu không nhận biết được bao thoát vị ( vì tạng TV đã tụt vào trong ổ bụng ) thì bảo bệnh nhân ho, rặn... (nếu không gây mê) túi thoát vị sẽ phồng lên, xẹp xuống, mặt ngoài túi trắng hoặc vàng, có tổ chức mỡ bám vào * Mở túi TV 1 lỗ nhỏ ( như KT mở bao xơ chung ) ở gần cổ túi, thấy mặt trong bao thoát vị màu hồng nhạt, trơn nhẵn. Mở rộng bao thoát vị về phía đáy túi.( hình 3 ) * Khám và giải quyết tạng thoát vị: (mạc nối lớn hoặc ruột non) - Trong thoát vị bẹn thường: tạng thoát vị thường không bị tổn thương. Chỉ việc đẩy vào trong ổ bụng. - Đôi khi gặp mạc nối lớn bị viêm dính: kéo mạc nối lớn ra ngoài đến phần lành, kẹp và cắt bỏ chỗ viêm dính, buộc cầm máu rồi đẩy trả vào trong ổ bụng. - Bóc tách bao thoát vị: Phẫu thuật viên dùng ngón 2 và ngón 3 tay trái móc vào đáy túi thoát vị, nâng đáy túi lên.Tay phải dùng gạc có tẩm thanh huyết mặn đẳng , miết nhẹ lên mặt ngoài của bao thoát vị từ phía đáy đến phía cổ túi để tách hẳn túi ra. Thì 3: Cắt bao thoát vị: -Khâu 1 sợi chỉ perlon xuyên qua cổ túi ở sát lỗ bẹn sâu, buộc theo kiểu số 8 - Cắt đứt túi thoát vị ở dưới nút chỉ số 8 rồi thả cho mỏm cụt túi tụt lên cao. Cũng có thể dùng dùng hai đầu chỉ ấy, khâu buộc cố định mỏm cụt vào mặt trong thành bụng (mối buộc Barker). Khi lỗ thoát vị lớn, cổ túi thoát vị rộng thì nên khâu mối túi ở cổ túi thoát vị rồi buộc, mới đảm bảo chắc chắn. - Khâu phục hồi bao xơ chung : bằng mối rời, chỉ lin. Thì 4: Tái tạo thành bụng chữa thoát vị. Đây là thì quan trọng nhất, quyết định cho kết quả cuộc mổ. Mục đích: Thu hẹp khoảng trống giữa thành trên và thành dưới của ống bẹn và tăng cường cho thành sau. Có rất nhiều phương pháp tái tạo thành bụng trong mổ thoát vị bẹn . 5 - Nhóm Phương pháp tái tạo thành bụng trước thừng tinh : - Thừng tinh nằm trước 2 bình diện (pp Halsted) - Thừng tinh nằm giữa 2 bình diện (ppBassini, Shouldice)
- Thừng tinh nằm sau 2 bình diện (pp Forgue, Kimbarovski, Spaxokukovski): *Hiện nay hay dùng phương pháp Bassini, Forgue, Kimbarovski. 5.1 - PP Forgue: thừng tinh đặt sau 2 bình diện. - Kỹ thuật PP Focgơ (Forgue ) (H.4) - Dùng một banh Farabeuf kéo thừng tinh ra phía sau để khâu 2 bình diện ( 2 lớp) ở trước thừng tinh. - Lớp sâu: khâu bờ dưới gân kết hợp vào dây cung đùi bằng 3 - 5 mối rời, chỉ perlon, lụa, lin...cách nhau 1cm . Nút ở ngoài nhất thắt hẹp lỗ bẹn sâu, nút ở trong sát gần chỗ gân kết hợp dính vào xương mu. Kim phải xuyên qua phần lớn dây cung đùi, tránh chọc vào mạch đùi ở sát gần phía sau. Khâu xong các mối mới buộc chỉ. Buộc mối ngoài cùng phải làm hẹp được lỗ bẹn sâu, buộc mối phải cho đầu ngón tay trỏ vào lỗ bẹn nông làm cỡ nhằm chừa lại một chỗ đủ cho thừng tinh đi qua, tránh hẹp quá sẽ làm tắc đường dẫn tinh (nút khâu Martinov). - Lớp nông: khâu hai mép của cân cơ ch o to với nhau bằng các mối rời, chỉ lụa, nilon... - Khâu da : bằng chỉ lin - Ưu điểm: . Kỷ thuật đơn giản hay áp dụng cho trẻ em . Bó mạch thừng tinh đúng vị trí sinh lý. - Nhược điểm: . Hay tái phát . Thành bụng không chắc chắn 5.2 - PP Bassini: Thừng tinh đặt giữa 2 bình diện - Kỹ thuật Phương phỏp của Baxxini (Bassini). (H.5) - Kéo thừng tinh ra trước - Lớp sâu: khâu gân cơ kết hợp vào dây cung đùi. - Lớp nông: khâu hai mép của cân cơ ch o to bằng các mối rời trùm lên thừng tinh- Khõu da bằng chỉ lin - Ưu điểm:đúng sinh l{, ít tái phát. - Nhược điểm: Kỹ thuật phức tạp hơn. 5.3 – PP Kimbaropski ( H6) - Kỹ thuật:Khâu mép trên của cân cơ ch o to với gân kết hợp vào cung đùi, m p ngoài của gân cơ chéo to thì khâu chồng lên nhau theo kiểu tà áo ( khâu cơ ch o to với gân kết hợp vòng lại khâu theo chữ W vòng xuống cung đùi khâu xong thắt lại). - Ưu điểm:tạo thành bụng có nhiều khối chắc hơn. - Nhược điểm:Dùng cho người caotuổi, không dùng cho người trẻ vì có sự phát triển - PP Kimbaropski: khâu như trên nhưng không khâu vòng mối chữ W 5.4 - Phương pháp X.I. Xpaxocucotxki (H.7) - Lớp sâu: khâu m p trên cân cơ ch o lớn với cung đùi, không đụng tới gân kết hợp. - Lớp nông: khâu m p dưới cân cơ ch o lớn chồng lên mép trên giống kiểu khép tà áo dài. -Khâu da.
6 - Các tai biến , biến chứng sau mổ: 6. 1. Các tai biến trong mổ: - Cắt phải ống dẫn tinh - Tổn thương các tạng trong bao TV - Chảy máu - Chọc vào động mạch đùi khi khâu bỡnh diện sõu. - Máu tụ ở hạ nang và dương vật : do cầm máu thỡ 1 khụng kĩ. - Thắt nghẹt thừng tinh khi tỏi tạo thành bụng. 6.2. Biến chứng sau mổ: • Chảy máu • Phù nề bìu • Vô sinh • Nhiễm trùng vết mổ 6. 3. Xử trí: Mức độ thoát vị bẹn Mức 1: Thoát vị bẹn trẻ em. Mức 2: Thoát vị bẹn đơn giản. Mức 3: Thoát vị bẹn loại trung gian. Mức 4: Thoát vị bẹn lớn hoặc tái phát. *Điều trị thoát vị bẹn trực tiếp: 1-.Phương pháp Bassini. 2.-Phương pháp Shouldice. 3.-Phẫu thuật Hansted. VI -THOÁT VỊ B ẸN NGHẸT 1- Định nghĩa: TVBN là khi một tạng hay một phần của tạng rời khỏi vị trí bình thường của nó trong ổ bụng chui qua ống bẹn hay thành sau của ống bẹn ra vùng bẹn hoặc xuống bìu. khối thoát vị gây đau và không thể đẩy vào ổ bụng được . 2. Cơ chế bệnh sinh: - Do thoát vị thường diễn biến lâu ngày làm cổ túi thoát vị bị xơ hoá, dày chắc, k m đàn hồi. Khi áp lực trong ổ bụng tăng cao đột ngột (do ho, hắt hơi...) lỗ thoát vị dãn rộng, quai ruột... bị đẩy ra qua lỗ thoát vị. Sau đó lỗ thoát vị lại thít chặt ngay lại, tạng TV không tụt trở lại ổ bụng được. ® Thoát vị nghẹt.
- Diễn biến: Lúc đầu tạng thoát vị bị rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch ® động mạch ® hoại tử sớm hoặc muộn - Thời gian từ khi thoát vị tới khi nghẹt là từ 1-5 năm hoặc có thể nghẹt ngay sau khi thoát vị. 3. Mục đích phẫu thuật cấp cứu nhằm: - Cấp cứu càng sớm càng tốt tránh hoại tử tạng thoát vị. - Giải quyết tắc ruột. - Loại bỏ nguyên nhân gây tắc. - Chữa thoát vị 4 - Chẩn đoán: - BN có khối thoát vị đột ngột đau. - Không thể đẩy trở lại ổ bụng được 5- Chỉ định mổ : - Khi đả chẩn đoán là TVBN thì có chỉ định mổ cấp cứu tuyệt đối. - Trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 2 tuổi: đẩy thoát vị dưới tác dụng của tiền mê ( vì trẻ nhỏ ruột bền, mạch máu đàn hồi nên hoại tử ít xảy ra. Nếu đẩy không được thì tiến hành mổ). - Trẻ lớn và người lớn đến sớm trước 2 h từ khi xuất hiện nghẹt thì tiền mê, cho BN nằm tư thế đầu dốc xuống. Sau 1-2 h nếu không thành cống thì sẽ mổ . - BN đến sau 2h thì mổ càng sớm càng tốt. 6. Kỹ thuật : 6.1- Chuẩn bị: Giống như mổ tắc ruột cơ học. Đây là một PT cấp cứu trỡ hoón. 6.2 – Vô cảm: Gây tê tại chổ; hoặc gây mê. 6.3- Các thì mổ : Thì 1,3,4 giống như mổ thoát vị bẹn thường. Khác nhau cơ bản ở thì 2. Đó là: - Khi mở bao thớ thừng tinh và khi mở bao thoát vị phải hết sức thận trọng vì dễ làm tổn thương tạng TV do tạng căng to. - Khi mở bao thoát vị sẽ thấy có dịch chảy ra- dịch màu vàng nhạt hoặc màu máu loãng- làm cho khối TV xẹp bớt đi. Lúc này mắc 1 banh kéo gân kết hợp lên trên, tay lót gạc kéo khối TV xuống thấp, làm lộ rõ vòng xơ ở cổ túi TV. Dùng kéo cắt dần dần để cắt đứt đôi vòng xơ đó. - Kéo tạng TV xuống thêm để khám xét và xử trí. Nếu là mạc nối bị tụ máu thì kẹp cắt ở phần lành, buộc cầm máu xong trả lại ổ bụng. Nếu là ruột non đã đổi màu thì đắp gạc tẩm huyết thanh ấm 0,9% kết hợp phong bế Novocain gốc mạc treo: - Nều ruột bình thường trở lại thì trả vào ổ bụng. - Nếu thấy các đốm hoại tử nhỏ trên thành ruột phải khâu vùi như khâu lỗ thủng ruột. - Nếu ruột đã hoại tử không hồi phục phải cắt đoạn ruột nối thông. Khi khối hoại tử lớn có thể phải mở bụng, kiểm tra tình trạng toàn bộ tiểu tràng rồi cắt đoạn ruột hoại tử, nối ruột trong ổ bụng. 48. CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
I - ĐẠI CƯƠNG: 1 – Cơ chế chấn thương: - Chấn thương bụng kín thời bình. - Chấn thương bụng kín thời chiến. - Chấn thương gián tiếp. - Chấn thương trực tiếp. 2 - Các tổn thương trong chấn thương bụng kín: - Tổn thương thành bụng. - Khối máu tụ sau phúc mạc. - Khối máu tụ trong các cơ quan - Tổn thương nội tạng: - Tổn thương tạng đặc: gan, lách, thận. - Tổn thương tạng rỗng: dạ dày, tá tràng, ruột non, bàng quang. - Số lượng cơ quan bị tổn thương. - Có thể chỉ một cơ quan. - Có thể 2 hay nhiều tạng bị tổn thương. - Tổn thương ổ bụng kết hợp với tổn thương các cơ quan. - Tổn thương ở phổi. - Chấn động hoặc giập não. - Tổn thương ổ bụng kèm theo gãy xương. II – TRIỆU CHỨNG: 1/ Các thăm khám lâm sàng: - H/C chảy máu trong ( trong vỡ tạng đặc): - Shock: vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt. - XN : HC giảm, HST giảm - SA : có dịch, thấy tạng vỡ. - Chọc dịch ổ bụng có máu. - H/C Viêm phúc mạc ( trong vỡ tạng rỗng hoặc vỡ tạng đặc đến muộn): - Đau bụng đột ngột dữ dội, liên tục, tăng dần. - Lúc đầu có co cứng thành bụng, về sau mất trương lực cơ thành bụng. - NTNĐ: sốt, BC tăng, thiểu niệu, vô niệu, Creatinin máu tăng, Urê máu tăng. - H/C mất nước điện giải; - Gỏ vang, mất nhu động ruột. - XQ: bụng mờ, có thể có liềm hơi trong thủng tá tràng. - Chọc dịch ổ bụng: Có dịch tiêu hóa, dịch mật, nước tiểu ( vỡ BQ dịch màu hồng). 3/ Các xét nghiệm cận lâm sàng: - Chọc dò ổ bụng: Salamon (1906), Frink(1946) - Chọc rửa ổ bụng: Root (1965) - Chống chỉ định: - Tai biến và biến chứng * Tiêu chuẩn CROB trong CTBK theo Perry: Máu tự chảy qua catheter: 10ml; HC:100000/1ml; BC: 500/1ml; Amylaza: 100Đ.V/100ml
- Chẩn đoán hình ảnh: 2. Siêu âm: Độ nhạy:60-88%; Độ đặc hiệu: 97-100% 3. Chụp cắt lớp (CT- Scanner) 4. Soi ổ bụng (Laparoscopy) 5. X quang: 6. Chụp động mạch chọn lọc (Angiography) 7. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IRM) 8. Chụp nhấp nháy đồ (Scintigraphy) - Đa chấn thương: là có 2 chấn thương trở lên, có ảnh hưởng đến chức năng sống ( tuần hoàn, hô hấp ). III.HƯỚNG XỬ TRÍ 1.Hướng xử trí chung: - Nếu có vỡ tạng đặc gây chảy máu trong phải cấp cứu ngay. - Nếu chỉ tổn thương tạng rỗng và viêm phúc mạc thì xử trí tuz thuộc vào tình trạng người bệnh: . Khi bệnh nhân không choáng nữa thỉ mổ càng sớm càng tốt. . Nếu bệnh nhân dang choáng nặng thì chống choáng tích cực. 2.Hướng xử trí riêng đối với từng tạng bị tổn thương: a) Vỡ gan:
b) Tổn thương lách: - Cắt bỏ lá lách là chính. - Khâu cầm máu lách c) Tổn thương tụy: - Nếu ống Wirsung còn nguyên thì khâu nhu mô tụy - Nếu ống Wirsung bị tổn thương thì có thể: - Khâu phục hồi ống Wirsung - Cắt bỏ tụy trái. - Nối tụy với ống tiêu hoá. d) Vỡ dạ dày: Khâu kín theo chiều ngang. e)Vỡ tá tràng. Khâu tá tràng chỗ bị rách kèm các thủ thuật: - Nối vị-tràng. - Dẫn túi lưu mật. - Cắt đoạn dạ dày. - Mở thông dạ dày. - Có khi phải áp dụng hai trong các thủ thuật trên. f) Vỡ ruột non: - Nếu nhỏ thì khâu lại - Nếu rộng hoặc tổn thương nhiều chỗ gần nhau thì cắt đoạn ruột, nối ruột tận-tận hay bên-bên. g) Thủng đại tràng: Đa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu chỗ thủng. h) Vỡ bàng quang: - Khâu lại bàng quang. - Dẫn lu bàng quang trên xương mu. - Thái độ đặt dẫn lưu ổ bụng III. CÁC TỔN THƯƠNG TẠNG HAY GẶP: 1 - Chấn thương lách: 1.1 Vỡ lách một thì 1.2 Vỡ lách hai thì * Các triệu chứng lâm sàng: - Sốc ( vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt), ngất - Hội chứng chảy máy trong: Shock mất máu, HC giảm, HST giảm - Các dấu hiệu thực thể - Xét nghiệm : HC giảm, HST giảm. - SA: Có dịch trong ổ bụng, thấy lách vỡ. - Xquang: - Chọc dịch ổ bụng : có máu. - Chuẩn đoán khó:CDOB,CROB,SA,CT-Scanner… 1.3 - Những quan niệm về điều trị vỡ lách: * Cổ điển: Cắt lách – Roussel (1390) * Hiện nay: - Cắt lách:
- Bảo tồn lách – John Gibbon (1908) - Cắt lách - Cấy lách tự thân - Chỉ định bảo tồn:Nguyên tắc: ưu tiên cứu sống tính mạng BN, chỉ bảo tồn lách khi có điều kiện sau: - Đường vỡ nhỏ (độ I,II); đường vỡ ở cực trên hoặc cực dưới của lách, không tổn thương cuống lách - Huyết động ổn định, lượng máu chảy ít. - Không phải lách bệnh lý. - Không có tổn thương phối hợp. - Phương tiện chuẩn đoán (SA,CT-Scanner…) có máu dự trữ truyền, phẫu thuật viên có kinh nghiệm. - Nguyên tắc chung: - Vỡ lách với H/C chảy máu trong ồ ạt ->mổ cấp cứu tức thì - > vừa mổ vừa hồi sức( truyền máu) - Cố gắng điều trị bảo tồnkhi có thể, đặc biệt đối với trẻ em. 1.4- Phẫu thuật bảo tồn lách: - Chọc dịch lấy máu. - Mổ nội soi hút rửa bảo tồn. - Mổ mở: - Chèn bấc gạc-Zanochenski (1885) - Khâu lách cầm máu đơn thuần: . Chỉ định: Rách bao lách, tổn thương nông, không tổn thương mạch máu vùng rốn lách ( độ 1,2 theo Shackfort). - Cắt lách bán phần . Chỉ định: khi rách cực trên hoặc cực dưới lách, vết rách sâu có thể tổn thương các nhánh mạch ở rốn lách hay đứt rời 1 phần lách (vỡ lạh độ 3 theo Shackfort). . Kỹ thhuật: Cắt lách bán phần sau khi cầm máu từng mạch chọn lọc,. - Dán keo dán Colagen - Bọc lách - Bột dính cầm máu - Thuốc kết hợp: - Kháng sinh - Chống dính. - Thuốc tiêu Fibrin 1.5 - Cắt lách, ghép lách tự thân:(Giữ tính miễn dịch): - Chỉ định cắt lách: Khi lách vỡ nát nhiều mảnh, đứt ròi cuống lách ( vỡ lách độ 4 theo Shackfort); vỡ lách - tổn thương phối hợp ( ruột, ĐT...) - Kỹ thuật: Cắt lách chừa lại phần lách dính với dây chằng ở cực trên hoặc cực dưới lách, sau đó lấy mạc nối trám lên mặt cắt lách. 1.6 - Điều trị bảo tồn không mổ: - Chỉ định: Chẩn đoán vỡ lách dựa vào lâm sàng và hình ảnh CT Scan, không có dấu hiệu chảy máu trong, huyết động ổn định. - Phương pháp: Nằm yên bất động trên giường trong vòng 1 tuần, theo dõi mạch, HA, khám lâm sàng, SA ổ bụng 2 ngày 1 lần. 2 - Chấn thương gan: 2.1.Triệu chứng lâm sàng: - Chấn thương vùng gan. - Hội chứng chảy máu trong.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu (Hc,Bc,Hematocrit). - CDOB, CROB: ra máu không đông-tiêu chuẩn vàng. - Siêu âm,CT-Scanner… * Chú ý vỡ gan trong bao. 2.2.Phẫu thuật: - Khâu cầm máu. - Chèn meche. - Tổn thương rách tĩnh mạch trên gan hay tĩnh mạch chủ dưới, chủ động cầm máu cuống gan. - Kỹ thuật. 3 - Chấn thương tụy: 1-5% CTBK (Thomasson) Tổn thương hay gặp: - Tụ máu trong bao, vỡ một phần nhu mô - Tổn thương ống Wirsung - Đứt rời đuôi tụy * Kết hợp với tổn thương tá tràng… • Lâm sàng, cận lâm sàng. Xử trí: - Máu tụ dưới bao – theo dõi. - Tổn thương nhu mô - khâu . - Rách một phần ống Wirsung: khâu phục hồi ống tuỵ (dễ dò) hoặc nối vào một quai ruột. - Rách toàn bộ: - Khâu tận tận (dễ xì, bục). - Khâu tận tận trên ống thông (pp Korb). - Khâu phục hồi ống tụy dẫn lưu tá tràng qua miệng và dạ dày (pp Doublet). - Phương pháp cắt thân, đuôi tụy. - Phương pháp nối tụy tiêu hóa (kiểu chữ Y và kiểu Ù). - Cắt tá tụy. 4 - Chấn thương tá tràng: 4.1. Đại cương: Chiếm 1-3% CTBK, chấn thương nặng 4.2. Lâm sàng: - Rách thủng vào ổ bụng. - Vỡ tá tràng sau phúc mạc. - Tràn khí dưới da. - H/C Viêm phúc mạc. - Chuẩn đoán trong mổ: dấu hiệu ( Laffite-1934). . Tụ máu sau phúc mạc. . Tràn khí sau phúc mạc. . Dịch hoặc vết bầm màu xanh sau phúc mạc - Kiểm tra tổn thương: đường rạch Kocher. 4.3. Xử trí tổn thương tá tràng: - Tổn thương đơn giản: Khâu thanh mạc cơ. - Tổn thương rộng : Khâu 2 lớp - nối vị tràng hoặc mở thông dạ dày. - Phẫu thuật loại trừ tá tràng. - Tổn thương đứt đôi tá tràng:
- Nối tận - tận - G - GE. - Đóng kín đầu dưới, nối đầu trên với 1 quai ruột. - Đóng kín 2 đầu lại và nối vị tràng ( GE ) hoặc G Chiến thuật xử trí: PP Donovan-Hagenl -1966: - Tổn thương nhỏ khâu lỗ thủng. - Tổn thương lớn cắt dây X. 49. VIÊM RUỘT THỪA CẤP I - ĐẠI CƯƠNG: Viêm ruột thừa cấp ( VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 40-60% tổng số cấp cứu bụng. 1/ Giải phẫu của ruột thừa: - Bình thường MT và RT nằm ở hố chậu phải, ở trẻ em và phụ nữ có thai có thể hơi cao.Bất thường: có thể gặp ở dưới gan,trong chậu hông bé,ở hố chậu trái. - Gốc RT ở chỗ tụm lại của 3 dải dọc cơ của manh tràng (phía trong,dưới góc hồi manh tràng 3-4 cm) .Cú thể ở sau MT hoặc cỏc vị trớ khỏc. - Hỡnh dỏng: hỡnh ống, như con giun . ĐK = 5mm, dài 7 - 12 cm, gốc dính vào MT, ngọn tự do, có một mạc treo, treo RT vào góc hồi manh tràng. - Mạch máu nuôi RT là ngành cùng của đ/m hồi - manh - đại - trùng tràng. Đi trong mạc treo RT. - Cấu trzc: cú khoảng 150 - 200 nang Lympho trong lớp hạ niờm Þ phản ứng viêm mạnh. Ở người trung tuổi trở đi nó giảm mạnh, có khi chỉ cũn một nửa. - Vị trí của RT thay đổi theo từng người: - Tại hố chậu phải ( HCP) ở giữa mạch máu chậu phải. - Bên phải hố chậu bé. - Ở HCP hướng tới mỏm nhô xương cùng. - Sau manh tràng- trong hoặc ngoài ổ phúc mạc. - Tại góc dưới nơi gặp của hồi – manh tràng, RT ở trước hoặc sau hồi tràng. - Ở mặt ngoài của manh tràng. - Ở hố chậu bé. - Dọc theo mào chậu. - Dưới bờ sườn phải ( ít gặp). - Ở hố chậu trái ( người đảo lộ phủ tạng). - Không có RT ( rất hiếm).
2/ Bệnh sinh của viêm ruột thừa: Nguyên nhân thường gặp của VRTC là lòng của RT bị bít lại ( chiếm 90%): do sỏi, dị vật, giun, do tổ chức lympho ở lớp niêm mạc phát triển mạnh ( gặp ở trẻ em). ở người già VRTC là một biểu hiện của K manh tràng và cả RT. II - TRIỆU CHỨNG: 1/ Cơ năng: - Đau bụng: Khu trú vùng HCP ( thường gặp đau vùng thượng vị trước rồi lan xuống khu trú vùng HCP ), với tính chất đau liên tục, âm ỉ, tăng dần ( đây là triệu chứng quan trọng để theo dõi VRTC khi các triệu chứng chưa rỏ).có thể đau quặn, đau như x , đau rát, không lan xuyên. - RLTH: Nôn, buồn nôn, bụng ậm ạch khó chịu. - Bí trung đại tiện, hoặc đại tiện lỏng. - Không rối loạn kinh nguyệt, không ra máu âm đạo, không có khí hư( ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ) - Toàn thân: sốt nhẹ ( sốt cao khi có VFM ), môi se, lưỡi bẩn, mạch nhanh. 2/ Thực thể: khám tại HCP: - Thường thấy phản ứng thành bụng HCP rỏ ở những người bình thường. Không rỏ ở những người đã dùng thuốc giảm đau, người có thành bụng nhẻo ( đẻ nhiều). - Khám các điểm đau: điểm Mac burney ( là T/C quan trọng), Lanz, Clado, sau trên mào chậu. - Làm các dấu hiệu: - DH Schotkin – Blumberg (-) khi có VFM: ấn vào điểm Mac burney từ từ cho tới khi BN đau, thả ra nhanh thì BN đau tăng. - DH Rowsing: ấn hố chậu trái-> BN đau ở hố chậu phải. - DH Siskovski: BN nằm nghiêng sang trái -> BN đau ở hố chậu phải. - DH Obraso: Bn nằm ngữa chân duỗi thẳng, tay trái ấn nhẹ vùng HCP đến khi BN thấy đau thì dữ nguyên, tay phải dở cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Trong VRT sau manh tràng thì đau tăng. 3/ Cận lâm sàng: - XN máu: BC tăng (> 10), N tăng(>75%), CTBC chuyển trái. - Siêu âm: - Kích thước RT lớn hơn bình thường, đường kính RT > 1cm( bình thường: 0,6-0,8cm) - Có hình bia ở mặt cắt ngang SA qua RT: - Có hình ngón tay đi găng ở mặt cắt dọc SA qua RT: - HCP có dịch. - DH đè p đầu dò SA bệnh nhân đau. ấn đầu dò RT không xẹp xuống. - XQ: Để chẩn đoán phân biệt với tắc ruột ( có mức nước mức hơi); phân biệt với sỏi niệu quản Trong VRTC củng có mức nước mức hơi nhỏ ở manh tràng. 4/ Các thể lâm sàng: 4.1/ Thể thông thường điển hình: 4.2/ Thể lâm sàng theo vị trí: - VRTC sau manh tràng: - Tiến triển chậm, điểm đau ở nhiều vị trí, đau nhiều ở sau mào chậu, dễ hình thành ổ áp xe nhất là thể sau FM thành. Bụng có triệu chứng tương tự viêm cơ đáy chậu phải. - Điều trị: Mổ cắt RT ngược dòng.
. Thể dưới thanh mạc: bóc RT kiểu bóc vỏ. . Thê sau manh tràng: rạch mạc Told phải lật manh tràng lên - VRTC dưới gan: Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm túi mật cấp. - VRTC ở chậu hông bé: riêng ở phụ nữ dễ nhầm với viêm phần phụ và các triệu chứng kích thích bàng quang( mót đái, đái nhiều lần), kích thích trực tràng ( mót rặn, đại tiện) - VRTC ở giữa các quai ruột: đau bụng quanh rốn, triệu chứng tắc ruột, bán tắc ruột; kèm theo sốt. - VRTC ở trong túi thoát vị( hiếm gặp): - VRTC ở hố chậu trái ( đảo lộn phủ tạng): 4.2/ Thể theo tuổi: - VRTC ở trẻ em ( thường gặp ở trẻ từ 2 tuổi trở lên): tiến triển nhanh, đột ngột. - VRTC ở người già: thường không tương xứng giữe lâm sàng và GPBL ( vì SĐK giảm, thành bụng nhẻo); thường gặp 2 thể: - Thể bán tắc ruột - sốt - Thể giả u. 4.3/ Theo cơ địa: - VRTC ở phụ nữ có thai: - 3 tháng đầu hay nhầm với bệnh lý sản phụ khoa. - Các tháng sau thai to đẩy RT lên cao; muốn thăm khám cho BN nằm nghiêng trái để khám HCP, hoặc đẩy tử cung từ trái sang phải thấy đau HCP. - Điều trị: chú ý sử dụng thuốc. IV - CHẨN ĐOÁN: 1/ Chẩn đoán xác định: - Đau bụng: khu trú vùng HCP, với tính chất đau liên tục, âm ỉ, tăng dần ( có thể đau quặn, đau như x , đau rát). - Có điểm đau khu trú: : điểm Mac burney - Có phản ứng cơ thành bụng HCP: - Có H/C nhiễm khuẩn: sốt, môi se, lưỡi bẩn, mạch nhanh, BC tăng, N tăng, CTBC chuyển trái. - Siêu âm: có hình ảnh VRTC: - Kích thước RT lớn hơn bình thường, đường kính RT > 1cm( bình thường: 0,6-0,8cm) - Có hình bia ở mặt cắt ngang SA qua RT: - Có hình ngón tay đi găng ở mặt cắt dọc SA qua RT: - HCP có dịch. - DH đè p đầu dò SA bệnh nhân đau. ấn đầu dò RT không xẹp xuống => Ví dụ: - TTBA: - BN Nữ 18 tuổi, Xuất hiện bệnh h thứ 25 với biểu hiện đau khu trú HCF, âm ỉ tăng dần, không lan xuyên, buồn nôn, không nôn, không rối loạn đại tiện, không đái buốt, đái dắt, không rối loạn kinh nguyệt, không chảy máu âm đạo, không có khí hư. - Khám thấy:.. - XN: CTM, SA, XQ - Chẩn đoán:VRTC giờ thứ 25, thể thông thường điển hình 2/ Chẩn đoán phân biệt: 2.1/ Nhóm bệnh ngay góc hồi manh tràng:
- Lồng ruột hồi manh tràng - Thủng manh tràng do lỵ Amip. - Thủng hồi tràng do thương hàn. - Viêm túi thừa Meckel. - Lao góc hồi manh tràng. - Bệnh Crohn. - Viêm đại tràng mạn. 2.2/ Nhóm bệnh xa góc hồi – manh tràng: - Thủng dạ dày( bít). - Viêm túy mật hoại tử. - Viêm tụy cấp. - Nhồi máu cơ tim thể bụng. - Viêm phổi thùy ở trẻ nhỏ. - Viêm dạ dày cấp. 2.3/ Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng. - Tiết niệu: - Viêm đường tiết niệu phải. - Sỏi niệu quản phải: , đau quặn từng cơn. SA có sỏi, XN nước tiểu có HC, BC - Sỏi thận phải. - Cơn đau quặn thận phải. - Viêm- áp xe cơ thắt lưng chậu. 2.4/ Bệnh sản phụ khoa: - Viêm phần phụ. - Chữa ngoài tử cung vỡ. - U nang buồng trứng xoắn. - Dọa sẩy thai. V - TIẾN TRIỂN – BIẾN CHỨNG: 1 – Tiến triển: VRT -> vỡ RT-> VFM 1 thì, 2 thì, 3 thì, 4 thì. VFM 1 thì: VRT vỡ -> VFMRT. VRT 2 thì: VRT -> có khoảng nghỉ ( khỏi giả tạo) vỡ -> VFMRT VRT 3 thì: VRT vỡ-> áp xe RT ->áp xe RT vỡ -> VFMRT. VRT 4 thì: VRT -> đám quánh RT -> áp xe hóa ->áp xe hóa vỡ -> VFMRT Phân biệt giữa áp xe RT và đám quánh RT: * Áp xe RT - Hình thành: Viêm RT vỡ mủ, được mạc nối, quai ruột bao bọc khu trú lại ổ mủ, tạo thành ổ áp xe. Người ta cò gọi là VRT khu trú. - Triệu chứng: Toàn thân có sốt cao, dao động, Sờ thấy khối ranh giới rỏ, mật độ mềm, bề mặt nhẳn, ấn vào đau chói. Có tính chất sưng, nóng, đỏ đau - XN: - CTM: BC tăng cao, N tăng
- SA: ổ loãng âm, ranh giới rỏ, có vỏ bọc , trong ổ có hình hạt cafê ( là phần ruột hoại tử). - Tiến triển: Vỡ mủ -> VFM, vỡ ra ngoài gây rò mủ ra ngoài thành bụng. - Điều trị: Mổ dẫn lưu ổ mủ ngoài FM theo đường Roux hoặc chọc hút dưới hướng dẫn của SA. Kết hợp với kháng sinh * Đám quánh RT - Hình thành: VRT do SĐK tốt, RT chưa vỡ mủ được mạc nối, quai ruột bao bọc thành một đám gọi là đám quánh RT. - T/C: không sốt hoặc sốt nhẹ Sờ thấy khối ranh giới không rỏ ràng, mật độ cứng chắc, bề mặt gồ ghề, cứng như mo cau, ấn không đau. Không có sưng, nóng, đỏ đau. - XN: - CTM: BC bt, tăng nhẹ, N bt. - SA: hình ảnh hổn hợp âm. - Tiến triển: thành áp xe hóa hoặc tan đám quánh. -Điều trị: Cho một đợt kháng sinh, sau 6 tháng đám quánh tan thì đến mổ cắt bỏ ruột thừa. 2 – Biến chứng: nếu không được mổ kịp thời sẽ dẫn tới một số b/c sau: 1. Viêm phúc mạc ruột thừa: do RT bị vỡ mủ chảy ở khắp ổ bụng gây viêm phúc mạc biểu hiện h/c. - NTNĐ rõ: BN đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột, có phản ứng cơ khắp ổ bụng dấu hiệu Blumberg (-). Thăm túi cùng Douglas đau Xử trí: PT cấp cứu theo nguyên tắc: - Vô cảm: Gây mê phải có mềm cơ tốt nhất là gây mê nội khí quản đường mổ rộng rữa đường trắng giữa. - Cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng. - Đóng bụng một lớp, để hở da hoặc để chỉ chờ hoặc khâu thưa. - Kháng sinh TM phổ rộng liều cao, kết hợp kháng sinh đề phòng áp xe tồn dư sau mổ hoặc nhiễm trùng vết mổ. - Chống dính bằng vận động sớm trong điều kiện có thể. 2. áp xe RT: Trên cơ sở VRTC, sau 3 ngày lâm sàng BN vẫn đau bụng và sốt cao, sờ nắn HCP có 1 khối với đặc điểm danh giới rõ, không di động, bề mặt nhẵn, mật độ tăng, ấn vào có điểm đau chói. - XN máu: BC tăng, N chuyển trái. - SA có ổ loãng âm ở HCP - Xử trí: Cho kháng sinh mạnh, đúng liểu dưới hướng dẫn của kháng sinh đồ - Dẫn lưu ổ mủ ra ngoài phúc mạc theo đường Roux hoặc chọc dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn của siêu âm. 3. Đám quánh ruột thừa: - VRTC sau 3 ngày không đau bụng hoặc còn đau ít, sốt giảm rồi không sốt: sờ ở HCP: có 1 khối mật độ cứng ranh giới không rõ, cảm giác như sờ vào mo cau, không di động, mặt nhẵn ấn đau nhẹ SA ruột thừa thấy hình ảnh tăng âm ở hố chậu phải hoặc thấy hình ảnh ruột thừa. * Xử trí: Dùng kháng sinh. - Điều trị bảo tồn. - TD đề phòng đám quánh áp xe hoá - Hẹn 6 tháng sau khi đám quanh tan sẽ mổ cắt RT. Đây là b/c duy nhất của VRTC không phải mổ.
VI - ĐIỀU TRỊ: 1/ VRTC chưa vỡ: - Chỉ định mổ càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán VRTC. - Cần bổ sung dịch thể trước và trong khi mổ. - Kháng sinh phổ rộng dưới dạng tiêm bắt hoặc tĩnh mạch để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. - Đặt ống thông hút dịch dạ dày- tá tràng để chuẩn bị mổ nếu dùng gây mê. - Vô cảm: gây mê hoặc gây tê tùy theo tình trạng bệnh nhân. - Đường rạch: đường Mac-Burney. Dài 6-12cm ( ) 2- Kỷ thuật cắt RT điển hình: Mổ cắt RT mở ( Open Appendetomy): 2.1-Chuẩn bị bệnh nhân: - Tư thế BN : nằm ngửa, đầu hơi thấp hơn chân. Nghiêng trái nếu có thai . - PTV đứng bên phải BN, phụ 1bên đối diện. - Vô cảm: Tiền mê - gây tê ngoài màng cứng hoặc tại chỗ. Gây mê khi đã có biến chứng. 2.2-Các thì mổ: Thì 1: Mở thành bụng. - Rạch da theo đường Mac Burney 6 - 8 cm. - Mở cân cơ ch o lớn theo hướng rạch da. - Tách cơ ch o b và cơ ngang theo theo thớ. - Dùng 2 kìm kẹp nâng mạc ngang, FM lên, mở 2 lớp này cùng lúc theo hướng mở cơ ch o b . - Kẹp giữ mép PM ở 4 góc vết mổ.Banh rộng vết mổ.Cầm máu ,che phủ bảo vệ vết mổ. Thì 2 : Tìm MT và RT, khám xét - Nâng thành bụng, tìm đáy manh tràng, sẽ thấy ruột thừa lộ ra. Kẹp 1 kìm vào mạc treo RT. - Nâng kìm khám x t , đánh giá tình trạng RT. Không cầm trực tiếp vào RT. Thì 3 : Cắt ruột thừa - Giải phóng mạc treo RT từ ngọn đến gốc (bằng 1 trong 2 cách thông dụng...) - Kẹp gốc RT bằng 1 kìm cứng, sau đó buộc bằng 1 mối chỉ lin thay kìm, buộc đúng ngấn kìm. - Khâu1mối túi xung quanh gốc RT, cách gốc 1 cm - Kẹp kìm cứng thứ 2 ở phía ngoài mối chỉ đã buộc gốc 5mm. - Dùng dao có chấm Iốt cả ở lưỡi và cán dao, cắt RT dưới kìm thứ 2, chấm iốt vào mỏm cụt RT - Buộc mối túi vùi mỏm cụt RT. Khâu tăng cường nếu chưa kín. - Kiểm tra 3 - 4 quai tiểu tràng gần góc hồi manh tràng xem có túi bịt Meckel không, nếu có ( 1-2 % dân số) phải cắt bỏ Thì 4: Đóng vết mổ - Lau bụng.Kiểm tra cầm máu bổ sung, kiểm tra dụng cụ, săng gạc tránh để quên trong bụng BN. - Tháo bỏ săng bảo vệ vết mổ, kẹp 4 kìm giữ lại m p PM. Đóng vết mổ theo lớp. - Thông thường đóng 3 lớp : Từ PM ® cơ ch o b = 1lớp, mối rời,chỉ catgut. Cân cơ ch o lớn 1 lớp = chỉ Perlon, da 1lớp = chỉ lin. - Có thể đóng 4 lớp. Khi đó lớp trong cùng tách PM riêng thành 1 lớp, khâu mối túi = chỉ catgut, từ MN cơ ch o b khâu 1 lớp = chỉ catgut. 2 lớp ngoài như cũ. - Khi nghi ngờ RT viêm đã có biến chứng: mở thành bụng theo một hướng từ da vào tới PM.Khi đóng có thể đóng 2 lớp kín nếu chưa viêm, hoặc để hở da 2.3-Ruột thừa quặt ngược sau manh tràng. - Bình thường: Manh tràng không dính... - Khi dính, cần phải rạch mạc Told phía ngoài MT lật MT lên để khám xét RT.Xử l{ như bình thường
nếu RT không dính. Nếu RT dính xử trí như dưới đây. 2.4- Ruột thừa dính : -Nếu nó dính vào thành bụng sau: Cắt RT ngược dòng: Buộc gốc, khâu mối túi, kẹp cắt, vùi mỏm cụt rồi mới giải phóng mạc treo từ gốc tới ngọn. - Nếu nó dính vào manh tràng, bóc tách sợ thủng manh tràng thì cắt RT dưới bao (bóc vỏ chuối). 2.5- Áp xe ruột thừa. - Vị trí ổ áp xe có thể gặp ở: HCP, sau MT, ở trong chậu hông bé. - Nguyên tắc chung: Dẫn lưu mủ ngoài PM. Ngoài 6 tháng sau mới được cắt RT. - Đường mổ dẫn lưu: HCP - đường Roux. Sau MT - Đường trên mào chậu phải. Trong chậu hông - DL qua trực tràng hoặc âm đạo. 2.6- Viêm phúc mạc ruột thừa: - VPM khu trú : HCP có dịch quánh, thối, RT căng to doạ vỡ, mạc treo phù nề, dính, có giả mạc: Xử trí: hút dịch, lấy giả mạc,, cắt RT , vùi mỏm cụt nếu được, lau rửa kỹ ổ bụng, đặt dẫn lưu đáy MT và Douglas, đóng bụng, để hở da - Viêm PM ruột thừa toàn bộ: Ổ bụng nhiều dịch trắng đục hoặc xanh đen, rất thối, tiểu tràng căng to, viêm đỏ, có thể dính vào nhau, có giả mạc bám. RT thủng hoặc vỡ thành nhiều mảnh - Hút mủ, dịch, lấy hết mảnh vỡ RT, giả mạc, lau rửa sơ bộ sau đó tìm buộc gốc RT , cắt bỏ phần còn lại, khâu vùi kỹ mỏm cụt nếu được. Nếu thành MT và mỏm cụt RT mủn không vùi được thì phải dẫn lưu MT. Sau đó rửa ổ bụng thật kĩ, nhiều lần bằng HTM 0,9% (4 - 5 lít), dẫn lưu Douglas, đôi khi thêm cả dẫn lưu HCP. Đóng bụng 1 lớp để hở da. Có thể khâu chỉ chờ. - Phải mổ dưới gây mê - dãn cơ 3- Cắt RT nội soi: Laparoscopic Appendectomy: - Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản. - Các vị trí đặt Trocar ( hình vẻ): - Ưu điểm : - Giảm đau sau mổ. - Người bệnh trở về bình thường sau 3 - 4 ngày. - Thẩm mỹ. - Khả năng thăm dò ổ bụng tốt. - Kinh tế. - B/C: Ngoài các biến chứng thông thường: chảy máu, áp xe dư thì còn có các biến chứng: - Thủng ĐM, ruột do chọc Trocar. - Bơm khí vào ổ bụng có thể gây suy hô hấp. 4 - Cắt bỏ túi bịt Meckel: - Túi bịt Meckel là di tích của ống noãn hoàng.( Ống Vitellin) - Vị trí: ở chỗ giáp nối giữa hỗng và hồi tràng. Cách góc hồi manh tràng 70 - 80cm. - Khi bị viêm: bệnh cảnh, diễn biến và tác hại giống nh* viêm RT. - Kỹ thuật cắt bỏ: - Nếu cổ túi nhỏ như gốc ruột thừa - kẹp 1kìm cứng, cắt ngoài kìm, khâu bịt lỗ túi. Sau đó khâu vùi lớp thứ 2 bằng các mối khâu rời hoặc vắt. - Nếu cổ túi to hình nón - kẹp cắt bỏ cổ túi theo hình chêm, nối 2 mép cắt với nhau = khâu 2 lớp - Nếu thành ruột cạnh cổ túi bị tổn thương - cắt đoạn ruột , nối ruột tận - tận 2 lớp. * Chú ý:Khi mổ nếu RT không viêm củng phải cắt RT. VI - CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
A.Tai biến: - Chảy máu khi giải phóng mạc treo RT. - Máu tụ manh tràng. - Tổn thương MT, hồi tràng B. Biến chứng: - Biến chứng sớm: - Chảy máu: do tuột chỉ mạch máu mạc treo RT ® gây chảy máu trong ổ bụng. Máu có thể chảy ra ở thành bụng gây tụ máu. - VPM sau mổ: do rò phân ở mỏm ruột thừa cũng có khi sai sót kỹ thuật làm tổn thương manh tràng - Áp xe tồn dư Douglas, áp xe dưới cơ hoành do lau ổ bụng không sạch và dẫn lưu không triệt để. - Nhiễm khuẩn vết mổ: nếu nhiễm khuẩn nặng có thể làm toác vết mổ, làm lộ quai ruột. - Rò manh tràng ra ngoài thành bụng -Viêm tắc tĩnh mạch mạc treo - Viêm phổi, viêm đường tiết niệu. - Tắc ruột sớm sau mổ. - Viêm tắc tĩnh mạch gánh nhiễm khuẩn huyết. - Tắc mạch mạc treo tràng do kẹp banh ĐM mạc treo RT nên có thể hình thành cục máu di động gây tắc. - Biến chứng muộn: - Tắc ruột sau mổ: do dính, do dây chằng, do xoắn. Chủ yếu do dính dây chằng tắc ruột. Tắc ruột sau mổ VRTC là nguyên nhân hàng đầu so với tất cả các nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ khác. Tắc ruột sau mổ VRTC có thể xảy ra bất cứ lúc nào, ± sau 15 – 20 năm thậm chí 30 năm sau. Ngoài ra còn 1 số b/c khác: thoát vị thành bụng, sổ bụng sau mổ. - Thoát vị vết mổ. - Sổ bụng. 50. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 1-Đại cương: 1.1-Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ (hình 1).
Hình 1- Giải phẫu tĩnh mạch cửa Trong cuống gan (dây chằng gan-vị), tĩnh mạch cửa là thành phần nằm sau cùng. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnh mạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong nhỏ dạ dày, cũng đổ về tĩnh mạch cửa. Gan là tạng duy nhất của cơ thể có sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch. Lưu lượng máu đến gan trung bình 1 lít/phút (chiếm ¼ cung lượng tim). Máu tĩnh mạch cửa chiếm 2/3 lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm 1/3 lượng oxy cung cấp cho tế bào gan. Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự co hay dãn động mạch tạng. Sự co thắt hay dãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm và