Nhân một trường hợp insulinoma được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

Chia sẻ: ViTsunade2711 ViTsunade2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Insulinoma là các khối u hiếm gặp nhưng nó là loại u thần kinh nội tiết thường gặp nhất của tụy, với tỷ lệ báo cáo từ 1 đến 4 trường hợp /triệu người /năm. Loại khối u này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Đa số bệnh nhân trên 50 tuổi và thường gặp hơn ở phụ nữ so với nam giới.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân một trường hợp insulinoma được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP INSULINOMA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trịnh Văn Thảo1, Nguyễn Văn Mạnh1, Nguyễn Phú Thông1, Hồ Việt Anh1 Tóm tắt Insulinoma là các khối u hiếm gặp nhưng nó là loại u thần kinh nội tiết thường gặp nhất của tụy, với tỷ lệ báo cáo từ 1 đến 4 trường hợp /triệu người /năm. Loại khối u này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Đa số bệnh nhân trên 50 tuổi và thường gặp hơn ở phụ nữ so với nam giới. Insulinoma chủ yếu là khối u đơn độc lành tính; chỉ có dưới 10% trường hợp là ác tính, xuất hiện dưới dạng nhiều khối u hoặc có liên quan đến chứng đa u nội tiết typ 1. Insulinoma thường rất nhỏ, với 80% đường kính nhỏ hơn 2cm, insulinoma lành tính là những khối u nhỏ thường đo khoảng 1 đến 2cm. Biểu hiện lâm sàng điển hình là tam chứng Whipple, chẩn đoán vị trí dựa vào hình ảnh học. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, phẫu thuật cắt bỏ u vẫn là tiêu chuẩn vàng cho bệnh lý này. Ở đây, chúng tôi mô tả một trường hợp hạ glucose máu tăng insulin do insulinoma ở phụ nữ tuổi trung niên và kết quả điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối ở u tụy. * Từ khóa: insulinoma, u thần kinh nội tiết của tụy, chứng hạ đường máu. A CASE OF INSULINOMA DIAGNOSED AND TREATED AT 175 MILITARY HOSPITAL Abstract Insulinomas are rare neoplasms but it is the most frequently encountered type of neuroendocrine pancreatic tumors, with a reported incidences of 1 to 4 cases/million persons/y. This kind of tumor can occur at any age. The majority of patients are above 50 years of age and is slightly more common in women than men. Insulinoma is mostly a single benign tumor; only less than 10% of cases are malignant, presenting as multiple tumors or associated with Multiple Endocrine Neoplasia Type 1. Insulinomas are usually 1 Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thảo (drtrinhthao175@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/11/2017, ngày phản biện: 25/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 30/3/2018 108
TRAO ĐỔI HỌC TẬP very small, with 80% being less than 2 cm in diameter,and benign insulinomas are small tumors that usually measure around 1 to 2 cm. The typical clinical feature is the triad of Whipple. Localization of the tumor is realized by imaging techniques. Although there are other recommended medical regimens, surgical removal remains the gold standard for this pathology. Here, we will describe a case of hyperinsulinemic hypoglycemia due to insulinoma in a middle-age women and the post-surgical removal of pancreatic tumors. * Key word: insulinoma, neuroendocrine pancreatic tumors, hypoglycemia. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ đa u nội tiết typ 1. Insulinoma thường là u nhỏ, với 80% đường kính nhỏ hơn 2 cm, Hạ đường huyết được xác định insulinoma lành tính là những khối u nhỏ khi mức đường huyết thấp hơn 55mg/dl thường đo khoảng 1 – 2 cm [8]. (3mmol/l) trong huyết thanh. Tình trạng Lâm sàng chẩn đoán dựa vào tam hạ đường huyết chiếm 0,034% trong tổng chứng Whipple: triệu chứng hạ đường số các loại cấp cứu. Nguyên nhân của hạ huyết khi đói, lượng đường huyết thấp và đường huyết thường do sử dụng lén lút triệu chứng giảm khi cho đường; đôi khi insulin, chất bài tiết insulin, rượu và thuốc triệu chứng diễn ra chậm và bệnh nhân có men, ngoài ra có thể là do thiếu hụt nội thể có biểu hiện như bệnh thần kinh, chẩn tiết tố thượng thận, sự xuất hiện trễ của đoán vị trí dựa vào hình ảnh học [6]. Mặc hyperinsulin hóa bẩm sinh, các bệnh lưu dù có nhiều phương pháp điều trị điều trị trữ glycogen, rối loạn gluconeogenes, nội khoa, can thiệp hoặc phẫu thuật, tuy khuyết tật oxy hóa axit béo, insulinoma nhiên phẫu thuật cắt bỏ u vẫn là phương và nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân pháp điều trị chính, là tiêu chuẩn vàng cho nặng [4]. bệnh lý này [7]. Insulinoma, một khối u thần kinh Ở đây, chúng tôi mô tả một trường nội tiết của tụy, là một nguyên nhân hiếm hợp hạ glucose máu bởi sự tăng bài tiết gặp của hạ đường huyết. Nó có tỷ lệ xuất quá mức insulin do insulinoma ở phụ nữ hiện khoảng 1 trong 250.000 bệnh nhân, tuổi trung niên và kết quả điều trị phẫu độ tuổi thường gặp trung bình là 47 tuổi. thuật cắt bỏ khối ở u tụy. Insulinoma gặp ở tất cả các nhóm dân tộc, ở mọi lứa tuổi và nhiều hơn ở phụ nữ, chúng 2. CA LÂM SÀNG hiếm gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên chỉ với một vài trường hợp được báo cáo Bệnh nhân nữ 42 tuổi, vào cấp trên toàn thế giới [4]. Đa số insulinoma là cứu với biểu hiện mệt mỏi, chóng mặt vã khối u đơn độc lành tính; chỉ có dưới 10% mồ hôi. Bệnh biểu hiện khoảng 2 tháng, trường hợp là ác tính, xuất hiện dưới dạng thường xuyên xuất hiện các cơn hạ đường nhiều khối u hoặc có liên quan đến chứng huyết, bệnh nhân tự xử trí bằng uống 109
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 nước đường hoặc ăn. Một tháng gần đây ng/ml). Chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản tần suất xuất hiện cơn hạ đường huyết quang bụng cho thấy một khối u bờ trước nhiều hơn, bệnh nhân tăng cân nhanh 6kg thân tụy, có đường kính nhỏ, không có sự trong tháng gần nhất (BMI: 23,7 kg/m2). giãn nở ống tụy, không có khối u gan và Nồng độ glucose trong huyết thanh là 2,24 không có hạch bạch huyết ở bụng (Hình mmol/l, nồng độ insulin tăng rất cao ở mức 1). Hàm lượng hormon giáp, canxi và các >1000 μIU/ml (3 – 17 μIU/mL) và nồng maker ung thư đều ở mức bình thường. độ C-peptide cao là 13,25 ng/ml (1,1 – 4,4 Hình 2. Insulinoma sau khi Hình 1. CT của bụng cho thấy khối u phẫu tích cắt bỏ. tụy ở bờ trước thân tụy. Bệnh nhân được nhận vào truyền ruột và tử cung buồng trứng bình thường glucose và uống thường xuyên. Nội soi (Hình 2). nội soi thực quản dạ dày được thực hiện Kết quả GPBL không nhận thấy để loại trừ u ở đường tiêu hóa. Bệnh nhân sự gia tăng bất thường các tế bào β trong được phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở cắt mẫu cắt, không có hình ảnh tế bào ác tính u vì khối u nhỏ không xác định được qua (hình 3). nội soi. Khối u được xác định bằng cách Kết quả sau mổ, trong 3 ngày đầu sờ nắn bằng tay nhu mô tụy, ở bờ trước bệnh nhân không có cơn hạ đường huyết, thân tụy gần phía đôi tụy kích thước nhỏ đường máu lúc đói của bệnh nhân lúc đầu 5x5 mm, vị trí nghi ngờ kích thước 3x3 tăng cao sau đó xu hướng giảm dần (cao mm, tiến hành cắt bỏ vị trí u và vị trí nghi nhất 11,7 mmol/l). Sau 5 ngày cho đến khi ngờ, kiểm tra các cơ quan gan, lách, dạ dày xuất viện vào ngày thứ 12 sau mổ bệnh 110
TRAO ĐỔI HỌC TẬP nhân không xuất hiện cơn hạ đường huyết, [1],[5]. Trường hợp của chúng tôi nghi đường máu lúc đói của bệnh nhân dao ngờ vị trí của u trên CT ổ bụng trước mổ động khoảng 4,3 – 5,1 mmol/l, xét nghiệm nhưng khi mổ nội soi không thể xác định nồng độ insulin vẫn còn ở mức cao >1000 được u, sau đó chuyển mổ mở dễ dàng xác μIU/ml và nồng độ C-peptide giảm đáng định u nhờ sờ nắn. Hầu hết u ở tụy phân kể 5,54 ng/ml. Bệnh nhân ăn uống bình bố khá đều ở đầu, thân, đuôi tụy, tuy nhiên thường giảm cân. có khoảng 2-3% insulinoma ở ngoài tuyến tụy như ở tá tràng, rốn lách, dây chằng 3. BÀN LUẬN vị-đại tràng. Kích thước trung bình là 10- 15 mm, có vỏ bọc, chắc, màu vàng nâu. Insulinoma là các khối u thần kinh Khoảng 10% insulinoma là ác tính thường nội tiết của tụy (PNET) hiếm gặp. Chẩn khó phân biệt với u lành trừ trường hợp đoán lâm sàng với tam chứng Whipple hiếm gặp là u xâm lấn xung quanh tụy và điển hình trước tiên là sự hạ nhanh di căn. Bệnh nhân của chúng tôi có u nhỏ đường huyết gây bài tiết Catecholamine < 2 cm lành tính, ở thân tụy. từ hệ thần kinh tự động gây nên run rẩy, vã mồ hôi, tim nhanh, bồn chồn và đói. Điều trị insulinoma chủ yếu bằng Catecholamine kích thích ly giải glycogen phẫu thuật, phẫu thuật được chỉ định ngay tạo ra đường, chấm dứt cơn hạ đường cả ở bệnh nhân chỉ có chẩn đoán lâm huyết. Bệnh nhân tự tìm cách kiểm soát và sàng và sinh hóa điển hình trong khi các chống lại các cơn hạ đường bằng cách ăn phương pháp định vị u thất bại. Điều trị nhiều bữa nên có khi lên cân và mập. Xét nội khoa tiền phẫu là phòng ngừa cơn hạ nghiệm đường máu thấp dưới 3 mmol/l, đường huyết và bệnh đi kèm, cần thiết định lượng insulin và C-peptide cao cũng có thể cho bệnh nhân Diazoxide có tác giúp chẩn đoán insulinoma. Chẩn đoán dụng làm giảm phóng thích insulin, ở vị trí u dựa vào hình ảnh học và xác định bệnh nhân không đáp ứng với Diazoxide trong mổ. thì truyền hoặc uống glucose liên tục và truyền glucose trước khi nhịn ăn đi mổ Định vị insulinoma trước mổ là duy trì đến sau mổ. Điều trị phẫu thuật quan trọng cho phẫu thuật cắt bỏ u. Dựa insulinoma chủ yếu là cắt bỏ khối u. Sau vào các phương pháp hình ảnh học như khi mở bụng trước tiên là thám sát ngoài siêu âm, CT-scan, MRI, siêu âm nội soi, tụy tìm u chỗ khác tụy, thường là ở gan để chụp mạch máu [3]. Tuy nhiên vì kích loại trừ insulinoma đa ổ. Ngay cả ở tụy thước của insulinoma thường nhỏ, nên có cũng cần nhìn sờ để tìm đa u vì có khoảng khó khăn và có khi không định vị được 10% đa u ở tụy. PT cắt u là triệt căn vì hầu trước mổ, định vị insulinoma trong lúc mổ hết insulinoma nhỏ < 2cm và 90% là lành bằng cách sờ nắn tụy và siêu âm lúc mổ tính và đơn độc [8]. Mổ mở hay nội soi ổ (IOUS) có độ nhạy rất cao là 91- 100% 111
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 bụng là 2 khuynh hướng hiện nay. PTNS (Athens), 15(2), 157-69. thực hiện tốt cho insulinoma thân và đuôi 3. Babic B., et al. (2016), tụy, có thể bóc nhân hay cắt rộng u. PTNS “Insulinoma Due to Multiple Pancreatic có thời gian mổ lâu hơn nhưng tỉ lệ biến Microadenoma Localized by Multimodal chứng, dò tụy sau mổ và thời gian nằm Imaging”, J Clin Endocrinol Metab, viện có ngắn hơn mổ mở [2]. Bệnh nhân 101(10), 3559-3563. insulinomas của chúng tôi được mổ nội soi chuyển mổ mở vì không xác định được 4. Gudala M., et al. (2017), u qua nội soi. Việc cắt bỏ u đơn giản và kết “Insulinoma masquerading as a loss of quả điều trị sau cắt bỏ u thường khá tốt. consciousness in a teenage girl: case Bệnh nhân của chúng tôi kết quả sau mổ report and literature review”, Int J Pediatr cả trên lâm sàng và xét nghiệm đường máu Endocrinol, 2017, 13. đều cải thiện tốt. Trường hợp insulinoma 5. Leelasinjaroen P., et al. phải cắt bỏ rộng rãi tụy bệnh nhân có nguy (2014), “Role of preoperative endoscopic cơ mắc tiểu đường typ 1. ultrasound-guided fine-needle tattooing Tóm lại, insulinoma là bệnh nội of a pancreatic head insulinoma”, World J tiết hiếm gặp. Bệnh cảnh lâm sàng và sinh Gastrointest Endosc, 6(10), 506-9. hóa rất điển hình nên chẩn đoán không 6. Miron I., et al. (2016), khó. Vấn đề là cần định vị u trước mổ “Diagnostic Difficulties in a Pediatric cũng như các di căn khác nếu có, trong Insulinoma: A Case Report”, Medicine trường hợp không xác định được u trước (Baltimore), 95(11), e3045. mổ vẫn có thể tìm u bằng sờ nắn và siêu 7. Vaidakis D., et al. (2010), âm lúc mổ. Điều trị ngoại khoa là cần thiết “Pancreatic insulinoma: current issues và cho kết quả tốt. and trends”, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 9(3), 234-41. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Vasikasin V., et al. (2016), 1. Fendrich V., Bartsch D. K. “Giant insulinoma in a 15-year-old man: (2017), “[Early endocrine neoplasia of the A case report”, Int J Surg Case Rep, 24, pancreas]”, Chirurg. 135-8. 2. Aggeli C., et al. (2016), “Laparoscopic surgery for pancreatic insulinomas: an update”, Hormones 112