Nhân một trường hợp xoắn dạ dày ở trẻ sơ sinh

NghiêncứuYhọc<br /> <br /> YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH<br /> Vũ Công Tầm*, Phạm Anh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Xoắn dạ dày là 1 bịnh lý rất hiếm gặp mà đa số ở bệnh nhân ngoài 50 tuổi. Xoắn dạ dày ở trẻ sơ<br /> sinh thì xuất độ rất thấp hơn nữa. Vì thế mà chuẩn đoán ít được nghĩ đến, bỏ sót bệnh gây ảnh hưởng nặng nề<br /> đến tính mạng bệnh nhân. Ngược lại, kết quả điều trị sẽ tốt đẹp nếu được phát hiện và phẫu thuật sớm trước khi<br /> dạ dày bị hoại tử.<br /> Ca báo cáo: Trong 25 năm hoạt động của bệnh viện nhi đồng Đồng Nai, đây là ca xoắn dạ dày (XDD) đầu<br /> tiên chúng tôi phát hiện và phẫu thuật kịp thời trên 1 bé sơ sinh với các triệu chứngvà dấu hiệu đặc biệt sau: Bé<br /> sơ sinh nam 2 giờ tuổi, suy dinh dưỡng, bán tắc lối ra dạ dày, ói sau khi ăn ra sữa không tiêu. Dạ dày (DD)<br /> chướng hơi, nhô cao trên thành bụng. X quang bụng thấy dạ dày hình cầu, lớn dần theo thời gian. X quang cản<br /> quang: bán tắc dạ dày, thuốc cản quang ứ đọng kéo dài, DD hình cầu và DD nằm ngang.<br /> Điều trị: Trong phẫu thuật, chúng tôi cố định mặt trước DD góc giữa phần đứng và phần nằm ngang của<br /> bờ cong lớn vào thành bụng trước với 3 mối chỉ khâu. Kết quả bệnh nhân nhanh chóng phục hồi lưu thông đường<br /> ruột, bé ăn được vào hậu phẫu 5, và xuất viện HP14.<br /> Kết luận: Xoắn dạ dày sơ sinh là bệnh hiếm gặp,biểu hiện không rõ ràng, tam chứng Borchart không đầy<br /> đủ, hãy nghĩ đến XDD ở các bệnh nhi có triệu chứng tắc hoặc bán tắc dạ dày: ăn không tiêu, ọc ói kéo dài, DD<br /> nhô cao trên thành bụng, X quang DD hình cầu, DD nằm ngang. Với kinh nghiệm 1 ca hiếm gặp chúng tôi hy<br /> vọng cung cấp phần nào những thông tin hữu ích cho chẩn đoán và điều trị và cảnh báo bệnh XDD đã xuất hiện<br /> rất sớm ngay sau sinh.<br /> Từ khóa: Xoắn dạ dày, trẻ sơ sinh<br /> <br /> ABSTRACT<br /> A CASE REPORT: GASTRIC VOLVULUS IN NEWBORN<br /> Vu Cong Tam, Pham Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 6 - 2014: 16 - 21<br /> Introduce: Gastric volvulus israre that often in patients over 50yo. Gastric volvulus in newborn is very rare<br /> therefore it was usually forgot and miss diagnosis that will effect cristically to patient’s life. Opposite, result of<br /> treatment will be very good ifgastric volvulus is detected and operated early before gastric necrosis.<br /> Case report: During 25 years run of Dongnai children’s hospital, this is the first time when we have<br /> detected and operated on timely a newborn gastric volvulus who has special symtoms and signs: Newborn is<br /> male, 2 hours age, malnutrition, vomitte old milk, no digestion. Gastric distention, stomach protrudes highly on<br /> abdominal wall. Abdominal Xray: spherical distention of stomach. Contrast Xray: par-obtructive stomach, and<br /> contrast stays in stomach long time, stomach lies horizontally.<br /> Surgical proceduce: We anchoranterior aspect ofstomach with anterior abdominal wallby 3sutures at angle<br /> between vertical and horizontal greater curvature. Patient recover rapidly. He can be breast fed on 5th day<br /> postoperation and discharge hospital on14th day post operation.<br /> Conclusion: Newborn gastric volvulusis very rare, symtoms and signs is not clearly, Borchard’s trisign is<br /> not fully. Let’s remenbergastric volvulus when our patients was obtructed or par-obtructed at stomach:<br /> Undigestive, prolonged vomitting, stomach protrudes highly on abdominal wall, spherical distention of stomach,<br /> stomach lies horizontally. With expenrience in this patient, we hope that provide some useful informations in<br /> diagnosis and surgical procedure. Warning: Gastric volvulus can appear so early in newborn.<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Vũ Công Tầm, ĐT: 0913850813, Email: bstambvn@yahoo.com<br /> <br /> 16<br /> <br /> YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014<br /> <br /> NghiêncứuYhọc<br /> <br /> Key words: gastric volvulus, newborn<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xoắn dạ dày là hiện tượng quay bất thường<br /> của 1 phần dạ dày quanh 1 phần khác là bệnh lý<br /> hiếm gặp(1,2,3,5) từ ca đầu tiên của Berti báo cáo<br /> 1866 đã có khoảng 300ca trên thế giới(5). Xoắn da<br /> dày biểu hiện lâm sàng đa dạng vì thế chẩn đoán<br /> dễ bị sót và chậm trễ, dẫn đến có thể gây nguy<br /> hiểmtính mạng của bệnh nhân. Đặc biệt xoắn dạ<br /> dày ở trẻ sơ sinh triệu chứng mờ nhạt, âm thầm<br /> càng khó chẩn đoán hơn (2). Chúng tôi báo cáoca<br /> thực tế này nhằm bàn luận đưa ra kinh nghiệm<br /> trong chẩn đoán, điều trị và tổng quan những<br /> đặc tính chính yếu của bệnh xoắn dạ dày.<br /> <br /> CA BÁO CÁO<br /> <br /> Lý do vào viện:Suy dinh dưỡng bào thai.<br /> Bệnh sử: Bé sơ sinh, nam 2 giờ tuổi da nhăn<br /> nheo sanh mổ vì mẹ cạn ối, đủ tháng, cân nặng<br /> 1500 gr, Apgar 8/8 da niêm hồng, nhập viện.<br /> - Khám lúc nhập viện: BN tỉnh, kém sinh<br /> động, da niêm hồng/khí trời, SpO2 97%, M rõ<br /> 144 l/p, tim đều, phổi không ran, thở nhanh 80<br /> l/p co lõm nhẹ, thôngdạ dày không ra dịch,<br /> chưa đi tiêu.<br /> - XQ phổi-bụng (hình 1).<br /> - Huyết đồ: BC 10,5(L45,8%, M 9,3,G 44,8%).<br /> - Đường máu 18 mg/dl.<br /> - Chẩn đoán: Suy hô hấp sơ sinh/suy dinh<br /> dưỡng bào thai.<br /> - ĐT: CPAP,KS, dịch truyền, thông dd,<br /> Gluco5% 2 cc/3giờ.<br /> - N1-3 ăn nước đường, sữa 2-8 ml/3 giờ,<br /> không tiêu hóa, thông dạ dày ra sữa không tiêu,<br /> XQ bụng.<br /> - N4-6 nhịn ăn, XQ bụng: bóng dạ dày to<br /> (hình 7).<br /> - N7-9 ăn không tiêu
nhịn.<br /> <br /> Hình 1: XQ ngực bụng.<br /> <br /> - N10 Hội chẩn BS ngoại: BN đủ tháng nhẹ<br /> cân suy dinh dưỡng bào thai, ăn không tiêu kéo<br /> dài, thông DD 50 ml sữa cũ, chướng thương<br /> vị,DD nhô cao trên thành bụng, tiêu phân xanh<br /> sau bơm glycerin.<br /> - XQ ddtt: dd dãn to hình cầu (hình7), nằm<br /> ngang, thuốc cản quang xuống ruột non (hình 9).<br /> - SA: DD nhiều hơi, bơm 15 ml NaCl thấy<br /> dịch qua môn vị, sau 15 hút xuống hỗng tràng<br /> - Thông DD không ra thêm, đi cầu 3 lần,<br /> bụng mền và xẹp sau khi hút thông DD,<br /> hồng/khí trời, tim phổi bình thường.<br /> - CĐ td xoắn DD.<br /> <br /> Hình 2: XQ DDTT lần 1<br /> Bệnh nhân: Lầu Hữu Thành, 2 giờ tuổi, nam.<br /> Địa chỉ: Tân Lập , Cây Gáo , Trảng Bom,<br /> Đồng Nai.<br /> Nhập viện06/5/2013.<br /> <br /> - N11-15 : ăn không tiêu
nhịn
ăn
nhịn.<br /> - Chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh/ Suy dinh<br /> dưỡng, TD bán tắc tá tràng.<br /> N 15-16 sond dd ra dich lợn cợn
theo dõi<br /> tắc ruột, nhịn
hội chẩn ngoại:<br /> <br /> 17<br /> <br /> NghiêncứuYhọc<br /> <br /> YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014<br /> vị. Test Webbnước thông từ dạ dày xuống tá<br /> tràng với áp lực nhẹ.<br /> Xử lý: cố định dạ dày vào thành bụng trước<br /> bằng 3 mũi chỉ Vicryl 5-0 cố định góc D1-D2 vào<br /> thành bụng sau. Đóng bụng.<br /> - CĐSM xoắn dd theo trục tạng.<br /> - Hp2 thông DD ra dich baryt 10 ml.<br /> - Hp3,4 thông DD ra dịch đục 14 ml- nhịn,<br /> 15:30 thông DD dịch trong lẫn bọt.<br /> - Hp5 thông DD ra dịch trong
ăn nước<br /> đường 3 cc/3g.<br /> - Hp6 ăn sữa 3 cc/3 g.<br /> - HP7 sữa 10 ml/3g, phân vàng.<br /> - HP14 sữa 15-20 ml. HP20 sữa 35 ml/2g và<br /> xuất viện.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Xuất độ của xoắn DD<br /> Hình 3: XQ DD TT chụp lần 2 với Baryt, 5-10-1530 phút<br /> BN tỉnh, niêm hồng, khóc to, ăn không tiêu<br /> kéo dài, chướng thượng vị, nhìn thấy dạ dày nổi<br /> rõ trên thành bụng (hình 6), bụng mềm, đi cầu<br /> phân su.<br /> CĐ bán tắc DD
XQ cản quang dạ dày tá<br /> tràng lần 2 vớiBaryt (hình 3).<br /> Chuẩn đoán trước mổ:<br /> - Xoắn dạ dày.<br /> - U cơ môn vị.<br /> - Màng ngăn tá tràng có lỗ.<br /> Tường trình mổ:<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường ngang<br /> trên rốn bên (P) dài 5 cm, vào phúc mạc không xì<br /> hơi, bụng sạch.<br /> Dạ dày căng hơi, dãn to. Động mạch bờ cong<br /> lớn DD ở phía trước. Không có mạc treo vị-đại<br /> tràng ngang. Mặt sau dạ dày xoay ra trước gây<br /> xoắn nghẽn ở đoạn hang –môn vị, đoạn sau chỗ<br /> xoắn khẩu kính môn vị , tá tràng nhỏ đều từ D1D4 Φ 1,5 cm. Tá tràng lỏng lẻo kém cố định vào<br /> thành bụng sau ở góc D1-D2, phần còn lại của tá<br /> tràng không có bất thường. Không có u cơ môn<br /> <br /> 18<br /> <br /> Theo nhóm tác giả Randolph K<br /> Cribbs,Kenneth W Gow, Mark L.Wulkan ở Đại<br /> học Emory, Atlanta, Georgia và Đại học<br /> Washington tổng kết xoắn dạ dày ở trẻ em được<br /> xuất bản bằng tiếng Anh trên y văn điện tửtừ<br /> 1929-2007có 581ca. Riêng tại bệnh viện của nhóm<br /> này có 7ca 2002-2007, trong đó có 2 ca sơ sinh.<br /> XDD ở nhũ nhi, trẻ em, và thiếu niên hiếm gặp.<br /> Theo Sarah K. Oh, khoa X quang, bệnh viện<br /> Nhi NewYork, Mỹ có 10 ca từ 2000-2005 trong<br /> đó có 2 ca sơ sinh(4). Ngô Kim Thơi bệnh viện<br /> Nhi Đồng 1 có 8 ca trong 3 năm, không có bệnh<br /> nhi sơ sinh, theo các số liệu nêu trên thì mỗi năm<br /> chỉ gặp 1-2 ca ở các trung tâm lớn. Đặc biệt XDD<br /> ở trẻ sơ sinh lại càng ít hơn nên bệnh dễ bỏ sót,<br /> chẩn đoán trễ gây nguy hiểm tính mạng bệnh<br /> nhi .<br /> Tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai sau 27<br /> năm hoạt động đây là trường hợp xoắn dạ dày<br /> đầu tiên được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời<br /> đã mau chóng đưa bệnh nhi về cuộc sống bình<br /> thường. Bệnh nhi của chúng tôi có số tuổi nhỏ<br /> nhất trong các tác giả được tham khảo, bệnh thể<br /> hiện ngay từ ngày đầu tiên sau sinh.<br /> <br /> YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014<br /> Bệnh sinh<br /> DD được được cố định vững chắc vào thực<br /> quản, và các tạng lận cận nhờ các dây chằng VịHoành, Vị- tỳ, Vị-Đại tràng, Vị-gan, Vị-tá tràng ,<br /> tuy nhiên DD có chức năng chứa đựng và<br /> nghiền nát thức ăn và trộn thức ăn nên nó cần<br /> phải tương đối di động để những chuyển động<br /> sinh lý của DD không gây triệu chứng xoắn. DD<br /> dễ bị xoắn khi chứa đầy thức ăn hơn lúc trống<br /> rỗng. Các dị tật gây dài dãn hoặc thiếu các dây<br /> chằng DD là những nguyên nhân nguyên phát<br /> gây XDD(2,5),<br /> <br /> NghiêncứuYhọc<br /> Webb, bơm nước vào hang vị thoát xuống ruột<br /> non với áp lực nhẹ.<br /> <br /> Căn nguyên thứ phát: Khuyết tật cơ hoành,<br /> thoát vị cạnh thực quản, thoát vị hoành, nhão cơ<br /> hoành, liệt thần kinh hoành, cắt phổi (P).<br /> Loại xoắn theo Singleton: DD có thể xoắn<br /> theo 3 kiểu(5).<br /> <br /> Hình 4: DD bị xoay 900 do thiếu dây chằng vị-đại<br /> tràng<br /> <br /> XDD theo trục tạng: DD quay quanh trục nối<br /> từ tâm vị đến môn vị, là loại thường gặp chiếm<br /> 59% các trường hợp, xoắn như vắt khăn, bờ cong<br /> lớn xoay ra trước, gây tắc ở tâm vị và môn vị<br /> XDD theo trục mạc treo: DD quay quanh<br /> trục nối giữa bờ cong lớn với bờ cong nhỏ, chiếm<br /> 29%, thành trước của DD gập lên trên.<br /> XDD thể hỗn hợp theo cả 2 cơ chế trên hoặc<br /> kiểu không rõ ràng chiếm 12%, thường trong<br /> những trường hợp mãn tính hoặc tái phát<br /> Ca bệnh của chúng tôi bờ cong lớn xoay ra<br /> trước, mặt sau của DD hướng xuống dưới, làm<br /> tắc nghẹt ở tiền môn vị, phía trên chỗ xoắn là dạ<br /> dày dãn to, phía dưới là ruột xẹp, kích thước nhỏ<br /> đều khắp đường tiêu hóa dưới (vi chức năng)<br /> đây là XDD theo trục tạng. Kiểm tra nguyên<br /> nhângây xoắn phát hiện không có dây chằng Vịđại tràng làm cho phần đáy của dạ dày di động<br /> nhiều xoắn 900 gây bán tắc ở tiền môn vị<br /> (hình4&5), theo Curt S.Koontz và Mark Wulkan<br /> thì đây là XD nguyên phát. Trong lúc mổ trước<br /> khi chẩn chẩn đoán XDD, chúng tôi không thấy<br /> u cơ môn vị, kiểm tra thêm tá tràng cũng không<br /> có dấu hiệu tắc nghẽn mà tá tràng nhỏ đều<br /> không bị gián đoạn, cũng không có tụy nhẫn.<br /> Sau khi tháo xoắn chúng tôi làm nghiệm pháp<br /> <br /> Hình 5: Vị trí tắc do XDD<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Chúng tôi cố định góc giữa phần đứng và<br /> phần ngang của DD vào thành bụng trước bởi 3<br /> mối chỉ Soie 4-0 với lập luận giằng níu DD<br /> ngược lại với chiều xoắn của DD. Chúng tôi<br /> không mở DD và cũng không cố định dọc bờ<br /> cong lớn.<br /> Theo NT.Liêm, William XDD cấp là một cấp<br /> cứu ngoại khoa, điều trị chậm sẽ gia tăng tỷ lệ tử<br /> vong. Bồi hoàn dịch, giảm đau, chống ói cần<br /> thực hiện. Giảm áp DD bằng thông mũi DD sớm<br /> nhưng có những ca khó hoặc không thể đặt<br /> được thông DD do xoắn nghẹt chỗ nối DD thực<br /> <br /> 19<br /> <br /> NghiêncứuYhọc<br /> quản thì đừng quá cố đặt sẽ làm thủng. Điều trị<br /> bảo tồn bằng nội khoa có thể thành công ở 1 vài<br /> BN nhưng không giải quyết được nguyên nhân<br /> gây xoắn. Vì XDD không thể tiên đoán, tiềm ẩn<br /> nguy cơ, và có thể tái phát nên phần lớn các tác<br /> giả khuyên khẩn trương can thiệp ngoại khoa để<br /> giảm áp, tháo xoắn, giải quyết nguyên nhân và<br /> cố định DD ngăn ngừa tái phát. Phẫu thuật được<br /> ưa chuộng là cố định mặt trước của DD, bằng<br /> việc cố định bờ cong lớn của DD vào thành bụng<br /> trước(5), hoặc mở DD ra da(1). Nếu DD đã hoại tử<br /> thì cắt DD bán phần hoặc toàn phần tùy theo<br /> mức độ tổn thương do nhồi máu. Trong những<br /> BN nguy cơ cao, phẫu thuật nội soi giảm áp và<br /> tháo xoắn có thể áp dụng(5).<br /> <br /> YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014<br /> xuống hỗng tràng sau 10 phút. Với các triệu<br /> chứng và kết quả cận lâm sàng này chúng tôi<br /> đã hội chẩn toàn viện nhưng cũng chưa xác<br /> định được nguyên nhân ngoại khoa phải theo<br /> dõi thêm một thời gian.<br /> <br /> Triệu chứng và chẩn đoán<br /> Theo Randolf, William và các tác giả khác<br /> triệu chứng của XDD tùy thuộc vào tốc độ khởi<br /> phát, độ nặng của xoắn, độ tắc ruột và có biến<br /> chứng hay chưa. Tam chứng Borchard cổ điển<br /> gồm:<br /> 1/Đau thượng vị kèm chướng nặng.<br /> 2/ Ói mạnh, ói khan.<br /> 3/ Không hoặc khó đặt thông dạ dày<br /> Theo NT.Liêm tam chứng Borchard không<br /> điển hình ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Bệnh nhân của<br /> chúng tôi cũng không có tam chứng này mà chỉ<br /> biểu hiện nổi bật là chứng ăn không tiêu trên cơ<br /> địa suy dinh dưỡng bào thai nặng, cân nặng chỉ<br /> có 1500 g, ọc ói ra thức ăn cũ không nhuốm màu<br /> mật kéo dài làm cho thầy thuốc dễ bị lầm tưởng<br /> bé có bịnh lý nội khoa hoặc cơ thể suy kiệt quá<br /> mức làm cho ăn không tiêu.<br /> Chẩn đoán lại càng khó khăn hơn vì có lúc<br /> dường như bệnh nhi tiêu hóa được chút ít, vì<br /> thế có hiện tượng y lệnh cho ăn rồi lại nhịn ăn<br /> cứ lập đi lập lại vài lần, trong khi đó các<br /> phương tiện cận lâm sàng như X quang dạ dày<br /> tá tràng cản quang, siêu âm không khẳng định<br /> tắc ruột mà còn cho thấy ruột có lưu thông. SA<br /> sau khi bơm nước vào dạ dày thấy được dịch<br /> <br /> 20<br /> <br /> Hình 6: DD nhô cao trên thành bụng<br /> BN có triệu chứng lâm sàng rất đặc biệt là dạ<br /> dày căng phồng nhô cao trên thành bụng (hình<br /> 6), dễ dàng mất đi sau khi hút thông dạ dày,<br /> đồng thời bụng dưới lõm lòng thuyền. Điều này<br /> giúp chúng tôi hướng đếnnhững nguyên nhân<br /> bán tắc nghẽn lối ra của dạ dày: u cơ môn vị,<br /> xoắn dạ dày, màng ngăn tá tràng có lỗ thông.<br /> Hình X quang đặc biệt giúp cho chúng tôi<br /> nghĩ đến XDD là bóng hơi dạ dày hình cầu (hình<br /> 7&8), theo Nguyên Thanh Liêm đây là triệu<br /> chứng đặc trưng khi chụp BN nằm, chính từ<br /> hình ảnh X quang này mà chúng tôi nghĩ đến<br /> XDD và theo dõi sát, mặc dù XQ cản quang<br /> DDTT không tắc ruột.<br /> <br />