Nhận xét tình hình chẩn đoán ung thư bàng quang không xâm lấn cơ ở Việt Nam hiện nay

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Nhận xét tình hình chẩn đoán ung thư bàng quang không xâm lấn cơ ở Việt Nam hiện nay tiến hành khảo sát sơ bộ về tình hình CĐNS sinh thiết bướu BQ để có nhận định thực tế về công tác chẩn đoán bướu BQ không xâm lấn cơ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét tình hình chẩn đoán ung thư bàng quang không xâm lấn cơ ở Việt Nam hiện nay

NHI - PHỤ KHOA - NIỆU NHẬN XÉT TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BÀNG QUANG KHÔNG XÂM LẤN CƠ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY NGUYỄN VĂN ÂN1, HỒ XUÂN TUẤN2 TÓM TẮT Giới thiệu: Khảo sát sơ bộ các bệnh viện có khoa Niệu tại các bệnh viện đầu ngành ở Hà Nội, Huế và TP Hồ Chí Minh, chúng tôi nhận thấy có những thiếu sót trong chẩn đoán ung thư bàng quang (UTBQ) không xâm lấn cơ. Những thiếu sót này sẽ ảnh hưởng lớn đến thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng sống còn của bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp: Đây là nghiên cứu loạt trường hợp lâm sàng. Thu thập các bệnh nhân được đánh giá là UTBQ “nông” hay UTBQ “không xâm lấn cơ” ở BV Việt Đức (Hà Nội), BV Trung Ương (Huế), BV Bình Dân, BV Đại học Y Dược, BV Chợ Rẫy, BV Nhân Dân Gia Định, Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Hòa Hảo (TP. Hồ Chí Minh). Chúng tôi khảo sát: (1) về cách thức cắt đốt nội soi (CĐNS) sinh thiết; (2) về cách gởi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB); (3) về cách trả lời kết quả GPB. Kết quả: Từ tháng 3/2014 – 6/2017, chúng tôi thu thập được 30 trường hợp UTBQ được xem là “nông” hay “không xâm lấn cơ”. Phần lớn các trường hợp đã không được CĐNS đúng cách. Phần lớn các trường hợp không được bác sĩ phẫu thuật gởi mẫu làm xét nghiệm GPB đúng cách. Phần lớn các kết quả GPB cũng không thể hiện đúng yêu cầu của lâm sàng để xác định UTBQ là chưa xâm lấn cơ hay đã xâm lấn cơ. Bàn luận và kết luận: Cần phổ biến cách thức CĐNS sinh thiết đúng đắn và cách gởi mẫu làm xét nghiệm GPB đúng đắn. Cần điều chỉnh cách đọc kết quả GPB. Cần có sự phối hợp giữa các bác sĩ niệu học và các bác sĩ giải phẫu bệnh học để nhằm cải thiện tình hình chẩn đoán UTBQ không xấm cơ ở nước ta hiện nay. Từ khóa: Ung thư bàng quang; Cắt đốt nội soi SUMMARY Comment on situation for diagnosis for of non-muscle invasive bladder cancer in viet nam at present Introduction: We realize many shortcomings for diagnosis of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) at many first-line hospitals at Ha Noi, Hue, Ho Chi Minh city. These shortcomings may have adverse effects to appropriate attitude for treatment as well as survival prognosis of these patients. Patients and Methods: This is a case series study. We collect patients who were thought as “superficial” bladder cancer or NMIBC at Viet Duc hospital (Ha Noi), Central hospital (Hue), Binh Dan hospital, Cho Ray hospital, Nhan Dan Gia Dinh hospital, UMP hospital, Medic center (Ho Chi Minh city). We survey: (1) method of TURBC; (2) manner of proposals for pathological examination; (3) way of answering pathological results. Results: From Mar 2014-June 2017, we have collected 30 cases who were though t as NMIBC. Almost TURBC were not done in appropriate way. Almost specimens of bladder cancer were not sent in right way . Almost pathological results were not answered in proper way. Discussion and conclusion: We need to diffuse correct method of TURBC as well as appropriate proposals of pathological examination. We should adjust the way of answering pathological results. It is necessary to have good cooperation between urologists and pathologists to improve the possibility of diagnosis NMIBC in Viet Nam Key words: Bladder cancer; Transurethral resection 1 PGS. Khoa Niệu - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 2 BSNT - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 18 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU ĐẶT VẤN ĐỀ Vì tính chất khó chẩn đoán và phức tạp trong tiến triển, bướu BQ dạng Cis cũng không được đề Các tài liệu chuyên ngành hiện nay phân chia cập trong nghiên cứu này. bướu BQ làm 2 nhóm chính: không xâm lấn cơ (Ta, T1, Tis) và xâm lấn cơ (T2-T4)[2,4]. Nhóm không xâm Nghiện cứu này cũng chỉ đề cập đến phương lấn cơ chiếm khoảng 75% trong tổng số các bệnh tiện nội soi BQ tiêu chuẩn, chưa đề cập đến các kỹ nhân bướu BQ[3]. Dù là bướu BQ không xâm lấn cơ thuật nội soi cao cấp hơn gần đây như soi BQ dưới hay xâm lấn cơ, cắt đốt nội soi bướu bàng quang ánh sáng tím (violet light or fluorescent cystoscopy) (CĐNS bướu BQ) là thủ thuật ngoại khoa thiết yếu hay còn gọi là là chẩn đoán quang-động (PDD- để chẩn đoán, định giai đoạn, và điều trị cho phần hotodynamic diagnosis), soi BQ dưới dải băng tần lớn các bướu BQ nguyên phát và tái phát. hẹp (NBI- narrow band imaging). CĐNS bướu BQ Ta, T1 gồm các mục tiêu KẾT QUẢ chính: (a) lấy trọn các tổn thương thấy được; (b) lấy 30 bệnh án đã được khảo sát từ tháng 3/2014- mẫu mô để xác định bản chất mô học của bướu; (c) 6/2017 xác định giai đoạn (stage) và độ biệt hóa (grade) [5,2]. Tại các khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, bệnh Theo dõi nhiều b/n được CĐNS bướu BQ tại viện ĐH Y Dược, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện b/v Bình Dân và một số bệnh viện khác ở TP.HCM, Nhân Dân Gia Định, Trung tâm Chẩn đoán Y khoa một số bệnh viện đầu ngành về Niệu khoa ở Hà Nội Medic (TP. Hồ Chí Minh), bệnh viện Việt Đức (Hà và Huế, chúng tôi nhận thấy còn những vấn đề chưa Nội), bệnh viện Trung Ương (Huế). đáp ứng về phương pháp CĐNS sinh thiết, cách gởi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Một số bệnh án điển hình (GPB), cũng như cách trả lời kết quả GPB. Vì thế, Bệnh án 1: B/n Nguyễn Thiên T., Nam, 66 tuổi, chúng tôi tiến hành khảo sát sơ bộ về tình hình đến khám tại b/v Bình Dân tháng 2/2017 vì bướu BQ CĐNS sinh thiết bướu BQ để có nhận định thực tế tái phát. Trước đó 3 tháng (11/2016), sau khi đã về công tác chẩn đoán bướu BQ không xâm lấn cơ. được phát hiện bướu BQ tại b/v Đại học Y Dược ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP TP.HCM, b/n đã được CĐNS trọn bướu. Kết quả GPB ghi nhận “carcinoma tế bào chuyển tiếp biệt Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu các trường hóa kém”. hợp đã được CĐNS hoặc nội soi sinh thiết bướu BQ, từ tháng 3/2014-6/ 2017. Sở dĩ chọn mốc Khi đến b/v Bình Dân, siêu âm và CT scan phát tháng 3/2014 là kể từ khi chúng tôi phổ biến tài liệu hiện có bướu BQ tái phát và nghi có thâm nhiễm ra hướng dẫn của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (2013) mô mỡ cạnh BQ và chèn ép miệng niệu quản làm ứ về ung thư BQ không xâm lấn cơ[1] tại khoa Niệu A, nước thận (T). B/n được mổ cắt BQ ngày 20/2/2017, b/v Bình Dân. ghi nhận trong lúc mổ thành BQ đã dính chặt vào mô lân cận, không thể cắt tận gốc mà chỉ cắt làm sạch Các bệnh án được thu thập chủ yếu ở bệnh và đưa 2 niệu quản ra da. GPB xác nhận “carcinoma viện Bình Dân. Cũng thu thập một số trường hợp ở tế bào chuyển tiếp, biệt hóa kém, xâm lấn cơ”. các bệnh viện có chuyên khoa Niệu tại TP.HCM và một số bệnh viện đầu ngành về Niệu khoa ở Hà Nội Nhận xét: Lần CĐNS tháng 11/2016 đã gởi và Huế. GPB không đúng quy cách, trả lời kết quả cũng không xác định xem có xâm lấn cơ hay không. Hậu Ưu tiên các trường hợp có bướu BQ nguyên quả là b/n không được điều trị sớm như là ung thư phát, đơn độc, kích thước tương đối nhỏ (≤3cm) BQ xâm lấn cơ và dẫn đến tiến triển bệnh ở giai (theo khảo sát của EORTC về yếu tố nguy cơ của đoạn muộn. ung thư BQ)[7]. Bệnh án 2: B/n Lê Văn M., 72 tuổi, được chẩn Hạn chế khảo sát các bướu BQ lớn (>3cm), tái đoán bướu BQ đơn độc với kích thước nhỏ ~ 1,2cm. phát, nhiều bướu. Ngày 14/4/2017, b/n được CĐNS sinh thiết trọn Không chọn các trường hợp bướu BQ ngay từ bướu. Các mẫu bệnh phẩn được chia làm 2 mẫu gởi đầu đã biết khả năng là bướu BQ xâm lấn cơ hoặc làm xét nghiệm GPB. Kết quả trả lời ngày 20/4/2017: an lan ra ngoài thành BQ hoặc đã di căn. “(1) Carcinoma niệu mạc dạng nhú độ thấp; (2) Margin an toàn” Loại trừ các trường hợp chống chỉ định nội soi hoặc CĐNS sinh thiết bướu BQ: nhiễm trùng niệu cấp chưa điều trị ổn, rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh, hẹp niệu đạo không tiến hành được thủ thuật nội soi qua niệu đạo… TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 19
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Nhận xét: thấp”, “rìa bướu có tế bào ác”, “chân bướu có tế bào ác xâm lấn cơ” Phẫu thuật viên có lấy rìa bướu xem còn sót tế bào ác tính hay không, nhưng không có hành vi Nhận xét: đánh giá xem bướu BQ có xâm lấn cơ hay không? Việc nội soi sinh thiết 1 mẫu nhỏ bướu là không Về phía GPB, việc trả lời đã xác định là ung thư đủ. Trả lời GPB tháng 3/2014 ở Medic không xác BQ (carcinoma niệu mạc dạng nhú), nhưng không định có xâm lấn cơ hay không, là không đủ để đánh xác định mức độ xâm lấn của bướu (đã xâm lấn cơ giá mức độ tiến triển của bướu BQ, nên không đủ cơ BQ chưa? Trường hợp chưa xâm lấn cơ thì còn ở sở để tiến hành điều trị tiếp theo. lớp niêm mạc (Ta) hay đã xâm nhập lớp cơ niêm Cách đọc kết quả của b/v Bình Dân như trên là (T1)? Còn “độ thấp” chắc là “độ ác thấp” hay là đạt yêu cầu. grade 1? Bệnh án 5: B/n Nguyễn Văn Đ., nam, 65 tuổi, Bệnh án 3: B/n Phạm Văn N., 64 tuổi. Ngày đến khám bệnh tại b/v Bình Dân vì tiểu máu. Chẩn 23/4/2014, khám bệnh tại b/v Đại học Y Dược đoán hình ảnh phát hiện bướu nhỏ vách trái BQ TP.HCM vì tiểu máu. B/n được soi BQ phát hiện (siêu âm cho kích thước ~ 2cm, còn CT scan cho bướu BQ, được sinh thiết và gởi GPB. Kết quả GPB kích thước ~ 1,3cm). ghi nhận “u nhú tế bào chuyển tiếp”. B/n tự đến b/v Bình Dân xin điều trị. B/n được CĐNS ngày 7/3/2017, gởi 3 mẫu làm xét nghiệm GPB: (1) bướu; (2) rìa bướu; (3) đáy Tại b/v Bình Dân, b/n được CĐNS bướu BQ bướu. Trả lời kết quả GPB ngày 13/3/2017: mẫu (1) ngày 29/5/2014. Khi nội soi phát hiện có nhiều bướu ghi nhận “carcinoma tế bào chuyển tiếp biệt hóa nhỏ rải rác trong BQ, nên phẫu thuật viên chọn bướu cao”; mẫu (2) và (3) “không có tế bào ác và chưa to nhất ~ 3cm để CĐNS sinh thiết. Các mẫu mô xâm lấn cơ”. được gởi làm xét nghiệm GPB với chú thích (1) Khối bướu chính; (2) Rìa bướu; (3) Đáy bướu. Kết quả Nhận xét: GPB ghi nhận các mẫu (1) và (2) là “carcinoma tế bào chuyển tiếp, biệt hóa vừa, độ ác thấp”; Mẫu (3) CĐNS và yêu cầu xét nghiệm GPB đúng quy “không có tế bào ác”. cách. Trả lời GPB đạt yêu cầu, giúp xác định ung thư Nhận xét: BQ chưa xâm lấn cơ. Lần đọc kết quả GPB tháng 4/2014 chưa BÀN LUẬN xác định được mức độ tiến tiển của bướu BQ có xâm lấn cơ hay chưa, nên không đủ cơ sở để tiếp Nội soi sinh thiết bàng quang có còn phù hợp tục điều trị. không ? Lần CĐNS ở b/v Bình Dân,phẫu thuật viên có ý Các sách giáo khoa từ hơn 10 năm qua đều xác thức gởi 3 mẫu, nhưng không ghi rõ yêu cầu là cần định cắt đốt nội soi qua niệu đạo (TUR-transurethral xem đáy bướu có mô cơ không và xem có tế bào ác resection) cho bướu BQ là phương pháp điều trị đầu tính xâm lấn cơ không. Vì thế trả lời của khoa GPB tiên cho các thương tổn thấy được (visible) và có thể không xác nhận cho b/n này có phải được xếp vào thực hiện được (feasible) và cung cấp mẫu mô cho ung thư BQ xâm lấn cơ hay không. xét nghiệm GPB để xác định độ xâm lấn (stage) và độ biệt hóa (grade)[5,6]. Đối với cho các bướu BQ Dù sao, trường hợp này nên CĐNS lần 2 vì rìa nhỏ (≤3cm), không qua nhiều bướu (≤3), nên CĐNS bướu có tế bào ác nghĩa là khả năng còn sót bướu sinh thiết trọn. và đáy bướu cần lấy thêm để khảo sát lớp cơ. Bệnh án 4: B/n Mai Xuân Ch., 61 tuổi. Đến Chúng tôi cho rằng nếu soi BQ thấy bướu có khám b/v Bình Dân tháng 5/2014 xin điều trị bướu kích thước lớn (>3cm), quá nhiều bướu (>3), hoặc BQ. Trước đó 2 tháng, b/n đã khám Trung tâm Chẩn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thấy rõ bướu BQ có xâm lấn cơ hay xâm lấn ngoài BQ, thì có thể đoán Y khoa Hòa Hảo vì tiểu máu. Đã được nội soi CĐNS sinh thiết lấy mẫu mô điển hình để xác định sinh thiết và cho kết quả GPB là “carcinoma tế bào bản chất và mức độ ác tính của bướu, rồi sau đó đốt chuyển tiếp độ ác cao”. cầm máu để tránh tiểu máu sau khi sinh thiết mà B/n được CĐNS sinh thiết ngày 28/5/2014, gởi nhiều khi trở thành biến chứng nguy hiểm. Dù sao, làm xét nghiệm GPB 3 mẫu: (1) Khối bướu chính; (2) chỉ nội soi sinh thiết đơn thuẩn là không còn phù hợp Rìa bướu; (3) Đáy bướu. Kết quả GPB ghi nhận và không nên thực hiện nữa. “carcinoma tế bào chuyển tiếp, biệt hóa vừa, độ ác 20 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Cách ghi phiếu yêu cầu giải phẫu bệnh để tránh xâm lấn, độ biệt hóa và có hay không xâm lấn cơ sai sót hay không xâm lấn cơ là hết sức quan trọng, vì nó làm thay đổi hẳn tiên lượng bệnh và ảnh hưởng lớn Khi tiến hành CĐNS sinh thiết trọn bướu BQ, đến hướng điều trị cho bệnh nhân. bác sĩ niệu khoa nên gởi các mẫu mô làm xét nghiệm GPB chia làm ít nhất 3 lọ: (1) Khối bướu Chuyên ngành niệu khoa và chuyên ngành giải chính; (2) Rìa bướu, vị trí nghi ngờ có thể sót; (3) phẫu bệnh ở nước ta cần có những buổi họp chuyên Đáy bướu. đề để cải thiện những vấn đề còn tồn tại nêu trên trong chẩn đoán ung thư BQ, nhằm giúp gia tăng Chúng tôi khuyên phẫu thuật viên nên ghi chú: khả năng sống còn cho một bệnh lý được xem là rất “xem bệnh phẩm có lớp cơ BQ không ? Và xin xác ác tính và khá phổ biến trong niệu khoa. định có tế bào ác tính xâm lấn lớp cơ không ?” TÀI LIỆU THAM KHẢO Cách trả lời kết quả giải phẫu bệnh 1. Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, et al (2013). Các bác sĩ chuyên khoa GPB cũng nên hiểu EAU Guidelines on Non–Muscle-invasive nhu cầu hiện nay của bác sĩ niệu khoa về lĩnh vực Urothelial Carcinoma of the Bladder: Update bướu BQ: (1) Cần đánh giá bản chất ác tính của 2013. Eur Urol 64: pp 639-533. bướu (ví dụ: ung thư tế bào chuyển tiếp); (2) Mức độ xâm lân (staging); (3) Mức độ biệt hóa (grading); (4) 2. Babjuk M, et al (2016). EAU guideline on Non- Và điều quan trọng là xem có lớp cơ hiện diện trong muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and mẫu mô sinh thiết không, nếu có thì có tế bào ác CIS). xâm lấn cơ không? 3. Burger, M., et al (2013). Epidemiology and risk Hiện nay, chúng tôi thấy nhiều nơi đã trả lời factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol, 63: được câu hỏi về bản chất bướu và độ biệt hóa. Tuy 234-. nhiên, chưa thấy có khoa hay đơn vị GPB nào trả lời 4. Chang SS, et al (2016). Diagnosis and treatment việc phân độ bướu là Ta, T1 hay Tis, và nhiều nơi of non-muscle invasive bladder cancer: thiếu sót chưa chú ý trả lời về vấn đề xâm lấn cơ AUA/SUO guideline. bàng quang. 5. Herr HW (2006). Transurethral Resection of CĐNS lần 2 (second look) Bladder Tumor. In “Textbook of Bladder Cancer”, Theo AUA guideline năm 2016, các chỉ định edited by Lerner SP, Shoenberg MP, Stenberg nên làm CĐNS lần 2 bao gồm[4]: (1) Lần CĐNS đầu CN; Taylor & Francis publication, chap 27: pp chưa lấy hết bướu; (2) Bướu BQ Ta, nguy cơ cao, 299-309. độ biệt hóa kém (high-risk, high grade Ta): nên làm 6. Jones JS, Campbell SC (2007). Non-Muscle- lại trong vòng 6 tuần; (3) Bướu BQ T1: nên làm lại Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS). In trong vòng 6 tuần. “Campbell-Walsh Urology”, 9th edition; Edited by Chúng tôi nhận thấy những chỉ định trên chưa Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW được quan tâm đúng mức ở nhiều bệnh viện có and Peters CA; Saunder-Elsevier publication, chuyên khoa Niệu, dẫn đến nhiều b/n sẽ bị bỏ sót và Section XV, chap 76. tái phát ung thư BQ rất nguy hiểm. 7. Sylvester, R.J., et al (2006). Predicting KẾT LUẬN recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC Khảo sát sơ bộ trên một số bệnh viện của khoa risk tables: a combined analysis of 2596 patients Niệu ở TP.HCM, chúng tôi ghi nhận có rất nhiều b/n from seven EORTC trials. Eur Urol 49: 466-469 bị bướu BQ đã không được tiến hành CĐNS sinh thiết đúng quy cách để thực hiện công tác chẩn đoán. Việc xác định bướu BQ về bản chất bướu, độ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 21