Nhận xét bước đầu dùng đường mổ liên sườn 10 trước bên ngoài phúc mạc trong phẫu thuật điều trị bướu chủ mô thận tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU DÙNG ĐƯỜNG MỔ LIÊN SƯỜN 10 TRƯỚC BÊN NGOÀI PHÚC MẠC<br /> TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU CHỦ MÔ THẬN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu : Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tính khả thi của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc<br /> mạc. Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá các thuận lợi và khó khăn của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc.<br /> Đánh giá các biến chứng gần của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Tất cả BN ñược chẩn ñoán bướu chủ mô thận, quá<br /> chỉ ñịnh làm phẫu thuật nội soi. Thời gian tháng 1/2008-1/2010 tại Khoa Niệu B, BV. Bình Dân. Phương pháp<br /> nghiên cứu: Mô tả cắt ngang<br /> Kết quả nghiên cứu: Tổng số ca: Nam: 14ca, nữ: 10 ca. Trong nghiên cứ này chúng tôi có: 3 trường hợp<br /> cắt bán phần thận cực dưới (RCC), 1 trường hợp cắt bán phần cực trên thận P (bướu AML), 1 trường hợp cắt<br /> toàn phần do bướu AML thận T vỡ xuất huyết quanh thận. Tuổi: 54 ± 6. Vị trí bướu: Bên P: 13, bên T: 11, cực<br /> trên: 5 ca (bên P: 3, bên T: 2), cực giữa: 5 (bên P: 2, bên T: 3), cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6). Kích thước<br /> bướu: 3 ± 1,5 cm. Kết quả phẫu thuật: Thời gian mổ: 120 phút ± 15, lượng máu máu: Không ñáng kể, biến<br /> chứng trong mổ: Rách màng phổi: 5 (bên P: 3, bên T: 2), rách phúc mạc: 2 (bên P). Thời gian gas sau mổ: 1 2 ngày. Thời gian nằm viện: 7 ± 2,5 ngày. Tình trạng ñau hậu phẫu: Không có trường hợp nào ñau mức ñộ<br /> nhiều.<br /> Bàn luận: Tất cả các TH trước ñây nghiên cứu chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo<br /> kiểu Kocher(7,10) giúp dễ dàng khống chế cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục và vào vùng sau phúc mạc dễ<br /> dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc phẫu thuật cắt rộng trong ung thư thận, kể cả có thể mở TM chủ dưới ñể lấy<br /> chồi ung thư còn giới hạn dưới cơ hoành. Chúng tôi nhận thấy tình trạng liệt ruột và ñau hậu phẫu kéo dài,<br /> Mặt khác trong lô nghiên cứu 34 ca 1999 - 2001 chúng tôi có 2 ca tắt ruột sau mổ và 1 ca di căn ổ bụng sau 2<br /> năm. Từ năm 2008, chúng tôi sử dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, ngoài phúc mạc ñể phẫu thuật cắt<br /> thận mở rộng trong những trường hợp bướu chủ mô không quá lớn .<br /> Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho thận, chúng tôi nhận thấy rằng vào bộ lộ<br /> cuống thận từ lúc ñầu rất dễ và ñường mổ làm phẫu trường ñủ rộng ñể có thể lấy toàn bộ thận, mỡ quanh thận,<br /> niệu quản lưng… trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân có gaz sớm và ñỡ ñau vết mổ hơn, ña số các BN giảm<br /> cảm giác tê nhẹ vùng dưới vết mổ, không có TH nào biểu hiện suy hô hấp hay biến chứng nặng nề do ñường mổ<br /> gây ra trong thời gian hậu phẫu. Biến chứng trong lúc mổ ña số trường hợp là rách màng phổi, nhưng xử trí<br /> ñơn giản và không ñể lại di chứng. Dĩ nhiên ñường mổ ngoài phúc mạc sẽ giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột và di căn<br /> ổ bụng.<br /> Kết luận: Đường mổ qua liên sườn, ngoài phúc mạc có tính khả thi và ñã giúp giảm thời gian và biến<br /> chứng của phẫu thuật cắt thận mở rộng trong ñiều trị bướu chủ mộ thận, cắt thận bán phần và bướu tuyến<br /> thượng thận.<br /> Từ khóa: Đường mổ liên sườn 10 trước bên ngoài phúc mạc, ñiều trị, bướu chủ mô thận.<br /> ABSTRACT<br /> PRELIMINARY APPLICATION OF THE 10TH INTERCOSTALS EXTRAPERITONEAL IN THE<br /> TREATMENT OF RENAL TUMOR IN BÌNH DÂN HOSPITAL<br /> Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 505 - 510<br /> Purpose: Assessing the viability of the 10th intercostal incision, extraperitoneal in the treatment of renal<br /> tumors and the complications of this procedure.<br /> Methods: All renal tumors patients admitted in Binh Dan hospital from 1/2008 - 1/2010.<br /> Results: 24 cases are included with 14 males and 10 females. The age range is 54 ± 6. The tumor position:<br /> Upper pole: 5 cases (right: 3, left: 2, lower pole: 14 cases (right: 8, left: 6), middle of the kidney: 5 cases<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Bình Dân<br /> Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Tuấn Vinh. Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 505<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> (right: 2, left: 3).<br /> Complications: Peritoneal perforation: 2 cases, pleural perforation: 5 cases. Blood loss: Minimal, nother<br /> complications.<br /> Conclusion: The 10th intercostals extraperitoneal incision in the treatment of renal tumor shows its<br /> viability, reduces the operation time and the hospital stay as well.<br /> Key words: The 10th intercostals extraperitoneal, treatment, renal tumor.<br /> TỔNG QUAN<br /> Lịch sử phẫu thuật bướu thận<br /> Lịch sử phẫu thuật bướu thận ñã có hơn 100 năm<br /> nay. Pierre Françoirs (1793 - 1867) là người ñầu tiên<br /> mô tả một cách có hệ thống ung thư thận trong quyển<br /> «Điều trị các bệnh lý của thận» xuất bản vào giữa<br /> những năm 1839 - 1841. Ông giới thiệu sự phân loại<br /> một cách kinh ñiển về bướu thận như sau: Các bướu<br /> có dạng não (thường gặp nhất), các dạng khác hiếm<br /> hơn như u sùi mạch máu và dạng xơ cứng. Cũng<br /> chính ông mô tả ñầu tiên sự xâm lấn ung thư thận vào<br /> TM thận và TM chủ dưới(19). Rayer cũng ñã mô tả lần<br /> ñầu tiên khối u thận ở một em bé 18 tháng mà sau này<br /> người ta gọi là u Wilms. U này phát triển rất nhanh ở<br /> thận T và sau 6 tháng di căn ở phổi P(19). Việc mô tả<br /> như thế Rayer chỉ là vấn ñề ñại thể, ñể hiểu rõ ràng<br /> hơn về bệnh nguyên và nguồn gốc của ung thư thận,<br /> cần phải nghiên cứu kỹ những lý thuyết mà Robin ñã<br /> ñưa ra năm 1855. Ông cho rằng ung thư thận bắt ñầu<br /> từ tế bào biểu mô của các ống thận, lúc ñầu sự tăng<br /> sinh chỉ là lành tính, sau ñó trở thành ác tính. Lý<br /> thuyết này ñược Sturm nhắc lại 20 năm sau, ông cho<br /> rằng ung thư thận khởi ñầu cũng lành tính ở các ống<br /> tuyến, tổn thương này sẽ chuyển thành ác tính sau<br /> này(19).<br /> Harris (1882) báo cáo hơn 100 TH phẫu thuật triệt<br /> ñể, ñã cho phép có thể phân tích các yếu tố lâm sàng,<br /> phẫu thuật và bệnh học của các bệnh lý của thận cần<br /> phẫu thuật(1). Vào năm 1883, Paul Grawitz quan sát<br /> những u hạt vàng ở thận, và ñây cũng là dấu hiệu báo<br /> trước của ung thư thận. Tiếp theo ñó nhiều tác giả khác<br /> cũng lần lượt nghiên cứu và mô tả dạng bệnh lý này như<br /> Otto (1894) với tên gọi «tăng dưỡng của u lành tính».<br /> Cũng vào năm này, Sudeck ñã làm nổi bật lên quan ñiểm<br /> của Paul Grawits qua công trình nghiên cứu của mình.<br /> Vì vậy mãi sau này, khi nói ñến u Grawits là nói ñến<br /> carcinoma tuyến của thận(19).<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> Các tư liệu về phẫu thuật cắt thận ñầu tiên ñược<br /> Wolcott thực hiện một cách rõ ràng năm 1861, khi<br /> ông ñã mổ lầm với một khối ở gan. Năm 1867,<br /> Spiegelberg ñã lấy ñi một phần thận trong quá trình<br /> cắt nang echinococcus(1).<br /> Cắt thận có kế hoạch ñầu tiên ñược Simon thực<br /> hiện năm 1869 ở bệnh nhân có ñường dò niệu quản<br /> kéo dài và bệnh nhân ñã ñược chữa khỏi. Một năm<br /> sau ñó (1870), Gilmore tại Mobile cắt thận có kế<br /> hoạch ñược thực hiện thành công tại Mỹ ñể ñiều trị<br /> viêm teo thận-bể thận và nhiễm trùng tiểu kéo dài(1).<br /> Rogson (1969); Skinner (1971) và cộng sự, qua<br /> các công trình nghiên cứu ñã rút ra nhận ñịnh rằng:<br /> Phẫu thuật cắt thận mở rộng là phương pháp ñiều trị<br /> ñược chọn lựa cho bệnh nhân bướu thận còn khu trú<br /> và ñã ñược hầu hết các tác giả chấp nhận.<br /> Theo Schefft thì khối u phát triển vào TM chủ<br /> dưới từ 3% ñến 7%, ñã làm cho phẫu thuật có rất<br /> nhiều biến chứng. Theo Libertino (1987), Neves và<br /> Zincke (1987), Skinner (1989), Novick (1990) thì tỉ<br /> lệ sống sót sau 5 năm từ 40% ñến 68% sau phẫu<br /> thuật(1). Còn theo Cherrie (1982) thì phẫu thuật chỉ<br /> ñạt kết quả tốt nhất khi khối u chưa xâm lấn mô<br /> chung quanh và hạch(11).<br /> Phẫu thuật<br /> Cắt thận mở rộng là phương pháp ñiều trị cơ bản.<br /> Tuy nhiên phẫu thuật chỉ ñem là kết quả tốt khi ung<br /> thư thận còn khu trú. Do ñó ñường mổ phải ñủ rộng,<br /> bảo ñảm nguyên tắc của mổ ung thư. Phẫu thuật phải<br /> bảo ñảm 2 yêu cầu:<br /> - Thắt ngay từ ñầu ĐM thận, sau ñó TM thận ñể<br /> tránh gây di căn trong lúc bóc tách và chảy máu<br /> nhiều.<br /> - Đường mổ ñủ rộng ñể lấy thành một khối thận,<br /> mỡ quanh thận, các hạch chung quanh cuống thận,<br /> tuyến thượng thận nếu u cực trên thận và các tạng bị<br /> ung thư xâm lấn.<br /> <br /> 506<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (a) Đường mổ dưới bờ sườn T(5)<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> (b) Đường mổ ngang trước bụng vào<br /> thận(8) P<br /> <br /> (d) Đường ngực bụng, rạch dọc theo<br /> xườn sườn 9 hay 10(8)<br /> <br /> (c) Đường mổ cạnh đường giữa thích<br /> hợp cho BN gầy cao(8)<br /> <br /> (e) Đường mổ Bevan cải biên<br /> <br /> Hình 1. Các ñường mổ trong ung thư thận<br /> - 1 trường hợp cắt toàn phần do bướu AML thận<br /> MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> T<br /> vỡ<br /> xuất huyết quanh thận.<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Tuổi: 54 ± 6<br /> Đánh giá tính khả thi của ñường mổ liên sườn<br /> Vi trí bướu<br /> 10 ngoài phúc mạc.<br /> - Bên P: 13.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> - Bên T: 11.<br /> Đánh giá các thuận lợi và khó khăn của ñường<br /> mổ liện sườn 10 ngoài phúc mạc.<br /> - Cực trên: 5 ca (bên P: 3, bên T: 2).<br /> Đánh giá các biến chứng gần của ñường mổ liện<br /> - Cực giữa: 5 (bên P: 2, bên T: 3).<br /> sườn 10 ngoài phúc mạc.<br /> - Cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Kích thước bướu: 3 ± 1,5 cm<br /> Tổng số ca<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> - Nam: 14 ca<br /> Thời gian mổ: 120 phút ± 15<br /> - Nữ: 10 ca<br /> Lượng máu máu: Không ñáng kể.<br /> Trong nghiên cứ này chúng tôi có:<br /> Biến chứng trong mổ:<br /> - 3 trường hợp cắt bán phần thận cực dưới<br /> - Rách màng phổi: 5 (bên P: 3, bên T: 2).<br /> (RCC).<br /> - Rách phúc mạc: 2 (bên P).<br /> - 1 trường hợp cắt bán phần cực trên thận P<br /> Thời gian gas sau mổ: 1 - 2 ngày.<br /> (bướu AML).<br /> Thời gian nằm viện: 7 ± 2,5 ngày.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 507<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Tình trạng ñau hậu phẫu: Không có trường hợp<br /> nào ñau mức ñộ nhiều.<br /> BÀN LUẬN<br /> Tất cả các TH trước ñây nghiên cứu chúng tôi<br /> áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo kiểu<br /> Kocher(17). Chúng tôi áp dụng ñường mổ này, bởi vì<br /> tất cả phẫu thuật viên chúng tôi ñã quen thuộc với<br /> ñường mổ này và theo chúng tôi cho phép bọc lộ các<br /> cơ quan tầng bụng trên và dễ dàng trực tiếp vào vào<br /> cuống thận, ngay cả TH chúng tôi mở TM chủ dưới<br /> ñoạn dưới cơ hoành ñể lấy chồi ung thư.<br /> Cũng như nhiều tác giả khác, tất cả các TH<br /> chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng<br /> theo kiểu Kocher một bên giúp dễ dàng khống chế<br /> cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục và vào vùng<br /> sau phúc mạc dễ dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc<br /> phẫu thuật cắt rộng trong ung thư thận, kể cả có thể<br /> mở TM chủ dưới ñể lấy chồi ung thư còn giới hạn<br /> dưới cơ hoành. Chúng tôi vận dụng ñường mổ giống<br /> như báo cáo của Giuliani và cộng sự cố gắng không<br /> cắt cơ mà cắt vào vùng cân ngang của cơ thẳng bụng<br /> nên việc ñóng bụng dễ dàng, hậu phẫu BN ít ñau, ít<br /> thoát vị thành bụng và không ảnh hưởng ñáng kể về<br /> hô hấp và BN có thể vận ñộng sớm. Theo Andrew.<br /> C. Novick và Stevan B. Streem dùng ñường mổ ngực<br /> bụng cho những TH khối u nằm ở cực trên to thường<br /> ở bên P(17). Trước ñây tất cả các trường hợp chúng<br /> tôi ñều mổ ñường mổ dưới bờ sườn qua phúc mạc.<br /> Chúng tôi nhận thấy tình trạng liệt ruột và ñau hậu<br /> phẫu kéo dài, Mặt khác trong lô nghiên cứu 34 ca<br /> 1999 - 2001 chúng tôi có 2 ca tắt ruột sau mổ và 1 ca<br /> di căn ổ bụng sau 2 năm. Từ năm 2008, chúng tôi sử<br /> dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, ngoài phúc<br /> mạc ñể phẫu thuật cắt thận mở rộng trong những<br /> trường hợp bướu chủ mô không quá lớn.<br /> Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép<br /> từ người cho thận, chúng tôi nhận thấy rằng vào bộ<br /> lộ cuống thận từ lúc ñầu rất dễ và ñường mổ làm<br /> phẫu trường ñủ rộng ñể có thể lấy toàn bộ thận, mỡ<br /> quanh thận, niệu quản lưng… Trong thời gian hậu<br /> phẫu bệnh nhân có gaz sớm và ñỡ ñau vết mổ hơn,<br /> ña số các BN giảm cảm giác tê nhẹ vùng dưới vết<br /> mổ, không có TH nào biểu hiện suy hô hấp hay biến<br /> chứng nặng nề do ñường mổ gây ra trong thời gian<br /> hậu phẫu. Biến chứng trong lúc mổ ña số trường hợp<br /> là rách máng phổi, nhưng xử trí ñơn giản và không<br /> ñể lại di chứng. Dĩ nhiên ñường mổ ngoài phúc mạc<br /> sẽ giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột và di căn ổ bụng. Tất cả<br /> những BN của chúng tôi thời gian hậu phẫu biến<br /> chứng hậu phẫu không ñáng kể. Vì thời gian không<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> theo dõi ñược lâu dài nên chúng tôi không theo dõi<br /> các biến chứng lâu dài của ñường mổ.<br /> <br /> Hình 2. Tư thế BN, nằm chếch nghiêng sau 45 ñộ.<br /> Đường mổ liên sườn 10 kéo dài ñến gần rốn.<br /> <br /> Hình 3. Rạch da theo khoảng gian sườn qua các cân<br /> cơ thành bụng, vén màng phổi và phúc mạc vào<br /> khoang sau phúc mạc.<br /> <br /> Hình 4. Vén phúc mạc vào mặt trước bọc lộ TM<br /> thận.<br /> <br /> 508<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Hình 5. Bộc lộ và cột ĐM thận TM thận. Sau ñó cắt<br /> cột TM và ĐM thận.<br /> <br /> Bướu chủ mô thận<br /> Bướu chủ mô thận<br /> Hình 6. Cắt thận cùng mỡ quanh thận, niệu quản và tuyến thượng thận<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 509<br /> <br />