Nhận xét đường mổ nhỏ trong thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xương đùi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHẬN XÉT ĐƯỜNG MỔ NHỎ TRONG THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN<br /> ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI<br /> Lương Thiện Tích*, Cao Thỉ**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Gãy cổ xương đùi là một chấn thương thường gặp ở người lớn tuổi và cách điều trị<br /> thường là thay khớp háng bán phần. Hiện nay các phẫu thuật viên có khuynh hướng sử dụng đường mổ<br /> nhỏ (chiều dài đường mổ ngắn hơn 10cm) thay cho đường mổ lớn. Đường mổ nhỏ cũng đã sử dụng ở Việt<br /> Nam nhưng chưa có báo cáo nào về hiệu quả của nó.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định lại các điểm thuận lợi và khó khăn của đường mổ nhỏ trong thay khớp<br /> háng bán phần điều trị gãy cổ xương đùi.<br /> Đối tượng và phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt ngang. khảo sát trên 55 trường hợp gãy cổ xương đùi<br /> được thay khớp háng bán phần bằng đường mổ nhỏ tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2012- 3/2014.<br /> Kết quả và bàn luận: Chiều dài đường mổ trung bình là 7,5cm, (6cm - 9,5cm). Với đường mổ từ 89,5cm thì quá trình mổ tương đối dễ dàng. Với đường mổ 6-7cm thì vấn đề vào khớp háng cũng không khó<br /> nhưng thao tác có gặp khó khăn do đó có 3 trường hợp phải mở rộng thêm đường mổ. Thời gian mổ (tính từ<br /> lúc rạch da đến lúc may da mũi cuối cùng) trung bình là 68 phút, (50 - 110 phút), nhanh hơn so với đường<br /> mổ thông thường. có thể là nhờ ít tốn thời gian khi mổ vào và thời gian để khâu phục hồi đóng vết mổ. Việc<br /> này có ý nghĩa làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. Lượng máu mất bình trong 1 ca mổ là 230ml (150ml890ml). Do đường mổ nhỏ nên rạch da, bóc tách cơ ít nên lượng máu mất ít. Số trường hợp cần truyền<br /> máu là 8/55 trường hợp (14,55%), ít hơn các tác giả dùng đường mổ lớn. Có 4 trường hợp dập mô da. mỡ<br /> và cơ (7,27%) do gặp khó khăn khi thao tác. Sau khi cắt lọc thì mô quanh vết mổ bình thường như các ca mổ<br /> khác. Không có trường hợp nào gãy xương trong mổ. Có 5 trường hợp ngắn chi nhưng chấp nhận được. Kết<br /> quả chung cuộc tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ 80%, tương tự các tác giả khác. Có một trường hợp tê vùng mông<br /> đùi, 2 trường hợp viêm tấy nông ngoài da đều hồi phục, không có tổn thương mạch máu gây máu tụ.<br /> Kết luận: Thay khớp háng bán phần với đường mổ nhỏ 8-10cm đủ để thao tác trong mổ, có ưu điểm ít<br /> chảy máu, thời gian mổ ngắn, không bị nhiều biến chứng hơn nhưng kết quả cũng tương tự đường mổ lớn<br /> thông thường.<br /> Từ khóa : đường mổ nhỏ, thay khớp háng bán phần, gãy cổ xương đùi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE COMMENT ON MINIMAL-INCISION TECHNIQUE IN HIP HEMIARTHROPLASTY IN<br /> TREATMENT OF FEMORAL HEAD FRACTURE<br /> Luong Thien Tich, Cao Thỉ * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 – 2015: 361 - 367<br /> Back ground: Femoral head fracture is in a high rate in elderly patients and now usually treated by<br /> femoral head replacement. In present time, surgeons usually use minimal-incision technique (incision less<br /> than 10cm) instead of standard incision technique. In Viet Nam, minimal-incision technique has been used,<br /> but there isn’t report about its effect.<br /> * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương<br /> ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. HCM<br /> ĐT : 0983.306003<br /> Email : caothibacsi@yahoo.com<br /> Tác giả liên lạc: TS Cao Thỉ<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> 361<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> Objective: Define the advantages, difficulties and effects of minimal-incision technique in<br /> hemiarthroplasty of the hip in treatment of femoral head fracture.<br /> Method: Ante-grade descriptive study. Fifty five patients of femoral head fracture treated by femoral<br /> head replacement with minimal-incision technique were involved in the study.<br /> Results and discusion: The average length of incision was 7,5cm, (6cm - 9,5cm). For the incisions<br /> from 8-9,5cm, procedure was relatively easy. For the incisions from 6-7cm, go into the hip was not difficult<br /> but there were some difficulties in manipulation. The mean time of operation was 68 minutes (50 – 110),<br /> lesser than standard incision. Average blood loss was 230ml (150ml-890ml). The rate of the needed blood<br /> transfusion was 8/55 cases (14,55%). Four cases (7,27%) had contusion of skin, fat tissue, muscle because of<br /> difficult manipulation during the procedure. There was not fracture. Four cases had leg length<br /> discrepancy but acceptable. The over-all good and very good results were about 80%, similar to the other<br /> studies. One cas had numbness at buttock and behind the thigh. Two cases had surface inflammation. All<br /> healed after care. Deep infection and hematoma were not seen.<br /> Conclusion: The minimal-incision technique (incision 8-10cm) in hip hemiarthroplasty is satisfied. It’s<br /> enough to manipulation. It reduces blood loss, shortens the time of operation... but its results are equivalent<br /> to the standard incision.<br /> Key words: minimal-incision technique, hip hemiarthroplasty, femoral head fracture.<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Gãy cổ xương đùi là một chấn thương<br /> thường gặp ở người lớn tuổi. Ngoài biến<br /> chứng về xương khớp còn có những biến<br /> chứng khác ở người già như về hô hấp, tim<br /> mạch, tiểu đường ... kèm theo. Ngày nay thay<br /> khớp háng bán phần là cách điều trị thường<br /> dùng cho gãy cổ xương đùi ở người lớn tuổi.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> <br /> Những đường mổ thay khớp háng bán<br /> phần kinh điển cũ thì rộng rãi (trung bình<br /> khoảng 25cm(1)), dễ thao tác nhưng gây tổn<br /> thương mô mềm, mất máu, mất thời gian và<br /> lưu lại vết sẹo lớn. Vì vậy hiện nay các phẫu<br /> thuật viên có khuynh hướng sử dụng đường<br /> mổ nhỏ (chiều dài đường mổ ngắn hơn 10cm).<br /> Ở Việt Nam đã có nhiều nơi sử dụng đường<br /> mổ nhỏ nhưng chưa có báo cáo nào tổng kết<br /> về những khó khăn, thuận lợi và kết quả cũng<br /> như biến chứng của nó. Chúng tôi thực hiện<br /> nghiên cứu này để xác định lại các điểm thuận<br /> lợi và khó khăn của đường mổ nhỏ trong thay<br /> khớp háng bán phần và chỉ giới hạn trong việc<br /> đánh giá cuộc mổ và các kết quả gần liên quan<br /> đến đường mổ nhỏ.<br /> <br /> Các trường hợp gãy cổ xương đùi được<br /> thay khớp háng bán phần bằng đường mổ nhỏ<br /> được phẫu thuật tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ<br /> tháng 9/2012- 3/2014<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu mô tả cắt ngang<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Được tính theo công thức:<br /> <br /> Với P (trị số mong muốn) = 0,89 , d (độ<br /> chính xác mong muốn của tỉ lệ) = 0,05 thì<br /> n (cỡ mẫu tối thiểu cho lô nghiên cứu) = 35<br /> bệnh nhân.<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ<br /> - Trên phim X quang: đo góc cổ thân, chiều<br /> dài cổ, đường kính chỏm bên lành, xác định vị<br /> trí cắt cổ, đo đường kính ống tủy để ước lượng<br /> cỡ chuôi.<br /> - Kháng sinh trước hoặc trong mổ.<br /> <br /> 362<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> - Vô cảm: Tất cả được tiền mê và gây tê<br /> tủy sống.<br /> <br /> + Kỹ thuật mổ<br /> Bệnh nhân được nằm nghiêng 90º. Xác<br /> định mấu chuyển lớn, đường rạch da bắt đầu<br /> khoảng 2 khoát ngón tay sau mấu chuyển lớn<br /> đi xéo ra sau, lên trên tạo với trục xương đùi<br /> một góc 45º (theo hướng cổ xương đùi).<br /> Đường rạch da dài khoảng 6-9cm, cắt dọc cân<br /> đùi, sau đó cũng theo đường rạch này mở<br /> rộng theo hướng song song với các thớ cơ<br /> mông lớn. Xác định cơ tháp, cắt các cơ xoay<br /> ngoài đùi, bộc lộ và cắt bao khớp. Cắt lại cổ<br /> xương đùi cách mấu chuyển bé 1-1,5cm. Lấy<br /> bỏ chỏm, bộc lộ ổ cối, Cắt gọn dây chằng tròn.<br /> Sau đó khoan lòng tủy xương đùi và đóng ráp<br /> lòng tủy. Thử độ vững của khớp, độ căng của<br /> cơ trước khi đóng chuôi thật. Gắn chỏm con<br /> với chiều dài cổ thích hợp. Nắn khớp. Cắt lọc<br /> mô dập nát nếu có, kiểm tra cầm máu, rửa lại<br /> phẫu trường, khâu phục hồi lại bao khớp, đặt<br /> dẫn lưu ngoài khớp, đóng vết mổ từng lớp,<br /> băng kín vết mổ. Băng thun từ cổ chân đến<br /> bẹn. Đặt nẹp vải cố định thẳng gối trong 24<br /> giờ đầu sau mổ.<br /> + Săn sóc và theo dõi sau mổ<br /> Dùng kháng sinh điều trị trong 5-7 ngày.<br /> Rút dẫn lưu sau 24-48 giờ. Chụp X quang kiểm<br /> tra. Cắt chỉ vết mổ sau 12-15 ngày. Hướng dẫn<br /> bệnh nhân tập vận động thụ động ngay ngày<br /> sau mổ, chủ động tăng dần từ ngày thứ 3 hay<br /> thứ 4 sau phẫu thuật. Vật lý trị liệu và tập<br /> phục hồi chức năng sau mổ.<br /> <br /> - Đánh giá kết quả<br /> + Đánh giá trong mổ<br /> Ghi nhận chiều dài vết mổ, khó khăn trong<br /> lúc thao tác: cưa cổ, làm sạch ổ cối, đóng ráp,<br /> đóng chuôi vào lòng tủy và nắn khớp. Xem xét<br /> mức độ giập nát mô mỡ, cơ và da. Đánh giá<br /> lượng máu mất, ghi nhận lượng máu truyền.<br /> + Đánh giá kết quả gần<br /> 3 tháng đầu sau mổ<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> . Diễn tiến tại vết mổ: Có sưng, đỏ, đau<br /> nhức vùng vết mổ hay không<br /> . Lượng máu qua ống dẫn lưu.<br /> . Đo so le chi.<br /> . Chụp X quang khớp háng khớp háng sau<br /> mổ đánh giá: vị trí của khớp nhân tạo, vị trí<br /> chuôi: trung tính, vẹo trong, vẹo ngoài,<br /> nghiêng trước sau. Gãy xương vùng mấu<br /> chuyển, xương đùi, ổ cối. Đánh giá chất lượng<br /> kỹ thuật xi măng theo Barrack<br /> - Kiểm soát quy trình tập vận động thụ<br /> động, chủ động của bệnh nhân<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀNLUẬN<br /> Chúng tôi đã phẫu thuật và theo dõi được<br /> 55 bệnh nhân tuổi trung bình là 76 (52 – 97),<br /> gồm 38 nữ và 17 nam, 37 trường hợp bên trái,<br /> 18 trường hợp bên phải. Có 8 ca thay khớp có<br /> xi măng, 47 ca không xi măng Thời gian theo<br /> dõi trung bình là 12,5 tháng (6 - 22 tháng).<br /> Số bệnh nhân được phẫu thuật sau tai nạn<br /> trong vòng 1 tuần là 14, 2-4 tuần là 32 và trên 4<br /> tuần là 9 bệnh nhân. Những ca mổ sớm < 1<br /> tuần, kết quả tốt và rất tốt là 12 ca (92,86%),<br /> mổ trong 2-4 tuần tốt và rất tốt là 27 (84,38%),<br /> mổ sau khi gãy > 4 tuần tốt và rất tốt là 4 ca<br /> (44,44%). Theo Tiffany(9) những bệnh nhân<br /> được mổ sớm (trước 4 ngày) có kết quả tốt hơn<br /> so với những bệnh nhân mổ muộn. Các tác giả<br /> khác như Lauren(2) cũng có nhận xét tương tự.<br /> Nguyễn Tường Quang(5) cũng có kết quả mổ<br /> sớm trong vòng 1 tuần tốt và rất tốt 94,74%,<br /> mổ trong 2-4 tuần tốt và rất tốt là 66,67%, mổ<br /> sau 4 tuần tốt và rất tốt chỉ còn 42,86%. Theo<br /> chúng tôi thường các bệnh nhân mổ muộn là<br /> do có các bệnh lý kèm theo cần phải điều trị<br /> ổn định trước khi mổ nên kết quả bị kém đi là<br /> điều dễ hiểu. Các trường hợp mổ của chúng<br /> tôi với đường mổ nhỏ đạt kết quả khả quan<br /> trong khi đó Ogonda trong so sánh hai loại<br /> đường mổ nhỏ và thông thường trong thay<br /> khớp háng toàn phần cho thấy kết quả không<br /> khác nhau(7).<br /> <br /> 363<br /> <br />