Nhận xét hai trường hợp vỡ thực quản sau nôn ói (hội chứng boerhaave) tại Bệnh viện Trưng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHẬN XÉT HAI TRƯỜNG HỢP VỠ THỰC QUẢN SAU NÔN ÓI<br /> (HỘI CHỨNG BOERHAAVE) TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG<br /> Lê Nguyễn Quyền*, Trịnh Quốc Minh*, Nguyễn Thành Nhơn*, Ngô Tấn Minh Mẫn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Vỡ thực quản do nôn ói mạnh là một bệnh lý hiếm gặp (tần suất là 3,1 trường hợp/1.000.000 dân/ năm) nhưng<br /> tiên lượng rất nặng. Chẩn đoán sớm có tính chất quyết định cho kết quả điều trị(11), tuy nhiên việc chẩn đoán thường<br /> khó khăn do triệu chứng lâm sàng không điển hình. Chẩn đoán muộn sau 24 giờ có tiên lượng rất nặng, tỉ lệ tử vong<br /> trên 90%(14).<br /> Do tỉ lệ bệnh khá thấp nên nghiên cứu về hội chứng này có số lượng bệnh nhân không nhiều nên việc thống<br /> nhất trong hướng xử trí vẫn còn cần bàn thêm(11,5).<br /> Bệnh viện Trưng Vương đã nhận điều trị hai trường hợp vỡ thực quản sau nôn ói mạnh. Qua hai trường hợp<br /> cho thấy những khó khăn trong chẩn đoán cũng như những yếu tố quyết định trong điều trị bệnh lý này.<br /> Từ khóa: vỡ thực quản, hội chứng Boerhaave.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> REVIEW TWO CASES OF ESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VOMITING<br /> (BOERHAAVE SYNDROME) IN TRƯNG VƯƠNG HOSPITAL<br /> Le Nguyen Quyen, Trinh Quoc Minh, Nguyen Thanh Nhon, Ngo Tan Minh Man<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 21 - 25<br /> Esophageal rupture due to strong vomit is a rare disease (incidence of 3.1 cases / 1,000,000) but very severe<br /> prognosis. Early diagnosis is critical for the outcome of treatment, however the diagnosis is often difficult because the<br /> clinical symptoms are not typical. Late diagnosis after 24 hours with very severe prognosis, the mortality rate of over<br /> 90%.<br /> Due to relatively low prevalence, reports of this syndrome is not much the number of patients so the unification<br /> of proper treatment still need to be discussed further.<br /> Trung Vuong Hospital has treated for two cases of rupture of the esophagus after vomiting strong. Through two<br /> cases shows the difficulty in diagnosis as well as the decisive factor in the treatment of this pathology.<br /> Key words: Esophageal rupture, Boerhaave syndrome.<br /> <br /> BỆNH ÁN<br /> <br /> Chụp X Quang phát hiện mờ góc sườn hoành<br /> trái (hình 1).<br /> <br /> Bệnh án 1<br /> Bệnh nhân: Nguyễn Phi C., nam, 53 tuổi<br /> Vào viện vì lý do đau bụng.<br /> Bệnh sử: Bệnh nhân sau khi uống bia, nôn ói 2<br /> lần, lẫn ít máu, sau ói bênh nhân đau dữ dội vùng<br /> thượng vị và ngực trái, đau không giảm nhập<br /> Bệnh viện Trưng Vương.<br /> <br /> Chẩn đoán TD vỡ thực quản..<br /> Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch<br /> màng phổi trái, hình ảnh nghi ngờ thuốc cản<br /> quang vào khoang màng phổi trái (hình 2).<br /> <br /> Chẩn đoán vào viện TD thủng dạ dày.<br /> * Bệnh viện Trưng Vương<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Lê Nguyễn Quyền<br /> <br /> ĐT: 0903618461<br /> <br /> Email: lenguyen.quyen@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> 21<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 dưới do nôn ói.<br /> Chỉ định phẫu thuật (18 giờ sau nôn)<br /> Được phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu thực<br /> quản vỡ, dẫn lưu siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ bằng<br /> ống Levin tube qua đường thực quản, mở dạ dày<br /> và hổng tràng ra da.<br /> Hậu phẫu ngày 10 bệnh nhân được chụp CT<br /> scan có uống cản quang: không thấy xì, rò thuốc<br /> cản quang qua chỗ vỡ thực quản.<br /> Hậu phẫu ngày 14 bệnh nhân được rút Levin<br /> tube và siphonage.<br /> <br /> Hình 1: X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh mờ góc<br /> sườn hoành trái<br /> <br /> Hậu phẫu ngày 21 bệnh nhân được rút sonde<br /> mở dạ dày và hổng tràng cho ăn uống đường<br /> miệng.<br /> Sau 01 tháng bệnh nhân hồi phục hoàn toàn<br /> và xuất viện.<br /> Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 dưới<br /> do nôn ói (Hội chứng BOERHAAVE).<br /> <br /> Bệnh án 2<br /> Bệnh nhân: Nguyễn Văn X., nam, 53 tuổi<br /> Vào viện vì lý do đau bụng.<br /> Hình 2: Hình ảnh CT scan cho thấy tràn dịch và tràn<br /> khí màng phổi trái kèm với hình ảnh nghi ngờ có thuốc<br /> cản quang trong khoang màng phổi trái (mũi tên).<br /> <br /> Bệnh sử: Cách nhập viện 30 phút bệnh nhân<br /> đột ngột đau dữ dội cùng ngực trái sau khi nôn ói<br /> mạnh, ói ra ít máu, đau liên tục vùng ngực trái và<br /> thượng vị nhập Bệnh viện Trưng Vương.<br /> <br /> Bệnh nhân được nội soi thực quản: kết quả<br /> cho thấy tổn thương vỡ thực quản, nhiều khả<br /> năng đã vỡ thực quản. Nghĩ đến hội chứng<br /> Boerhaave (hình 3).<br /> <br /> Hình 3: Nội soi thực quản cho thấy vỡ thực quản (mũi<br /> tên)<br /> <br /> 22<br /> <br /> Hình 4: X quang ngực thẳng với hình mờ góc dườn<br /> hoành không rõ<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chẩn đoán vào viện: TD viêm tụy cấp<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Chẩn đoán phân biệt: TD viêm dạ dày cấp<br /> <br /> Hội chứng Boerhaave có thể khó chẩn đoán<br /> bởi vì các triệu chứng lâm sàng của nó không<br /> điển hình và có thể nhầm lẫn với nhiều tình trạng<br /> lâm sàng khác như nhồi máu cơ tim cấp, phình<br /> động mạch chủ bóc tách cấp tính, tắc mạch phổi,<br /> viêm dạ dày, thủng tạng rổng, tràn khí màng phổi<br /> áp lực, tràn khí màng bụng(8,16)…<br /> <br /> Chụp X Quang ngực mờ ít góc sườn hoành<br /> trái (hình 4).<br /> Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch<br /> màng phổi trái, hình ảnh ngờ thuốc cản quang<br /> vào khoang màng phổi trái (hình 5).<br /> <br /> Hình 5: Hình ảnh CT scan ngực thấy thuốc cản quang<br /> từ thực quản lan vào trung thất và khoang màng phổi<br /> trái (mũi tên).<br /> Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 dưới.<br /> Chỉ định phẫu thuật (18 giờ sau nôn)<br /> Được phẫu thuật nội soi lồng ngực thám sát<br /> vết thương thực quản, do vết thương thực quản<br /> vỡ dài và sau đến sát tâm vị nên bệnh nhân được<br /> mở ngực để khâu lại chỗ thực quản vỡ, dẫn lưu<br /> siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ bằng ống Levin tube<br /> qua đường thực quản, mở dạ dày và hổng tràng<br /> ra da.<br /> Hậu phẫu ngày 12 bệnh nhân được chụp CT<br /> scan có uống cản quang: không thấy xì, rò thuốc<br /> cản quang qua chỗ vỡ thực quản.<br /> Ống dẫn lưu khoang màng phổi còn ra dịch<br /> vàng, tiếp tục hút ống dẫn lưu khoang màng phổi.<br /> Hậu phẫu ngày 20 rút Levin tube<br /> Hậu phẫu ngày 21 rút dẫn lưu khoang màng<br /> phổi.<br /> Sau 01 tháng 1 ngày bệnh nhân hồi phục hoàn<br /> toàn và xuất viện.<br /> Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 dưới<br /> do nôn ói.<br /> <br /> Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng điển hình<br /> nhất trong hầu hết các trường hợp là bệnh nhân<br /> đã có một bữa ăn thịnh soạn với nhiều rượu thịt<br /> cùng với triệu chứng nôn ói tiếp theo, sau đó đột<br /> ngột khởi phát đau ngực trái dữ dội, tràn khí dưới<br /> da (Tam chứng Markler)(4,8,14). Cơn đau có thể lan<br /> lên vai trái rất giống với triệu chứng lâm sàng của<br /> nhồi máu cơ tim cấp tính. Hội chứng Boerhaave<br /> và nhồi máu cơ tim cấp tính có rất nhiều điểm<br /> chung trên lâm sàng nên nên rất hay nhầm lẫn.<br /> Trong phần lớn các trường hợp nhồi máu cơ tim<br /> cấp là bệnh lý thường được chẩn đoán đầu<br /> tiên(8,15,16). Các triệu chứng khác bao gồm nuốt đau,<br /> tím tái, nhịp tim nhanh, sốt, nôn ra máu(7), tiếng<br /> cọ màng ngoài tim (dấu Hamman) và sốc(8,14).<br /> Về sinh lý bệnh học, hội chứng Boerhaave là<br /> do nôn mửa làm gia tăng áp lực đột ngột trong<br /> lòng thực quản trong khi thanh môn phía trên<br /> thực quản đóng kín. Đó là do để mất phối hợp<br /> thần kinh cơ làm cho cơ nhẩn hầu không giãn ra<br /> được(2,6,8). Tuổi tác là một yếu tố quan trọng trong<br /> việc mất phối hợp thần kinh cơ này.<br /> Về mặt giải phẫu vị trí vỡ nằm ở mặt sau bên<br /> của 1/3 dưới trái của thực quản, phần này thường<br /> nằm trong lồng ngực, đây là vị trí yếu nhất của<br /> thực quản (4,8,14). Dịch và khí có thể rò rỉ vào trung<br /> thất và khoang màng phổi trái qua chỗ vỡ(4).<br /> Vị trí vỡ hay gặp thứ hai là dưới cơ hoành dẫn<br /> đến các triệu chứng ở bụng(4).<br /> Khi nghi ngờ là hội chứng Boerhaave xét<br /> nghiệm đầu tiên được lựa chọn là x quang thực<br /> quản có cản quang, tốt nhất là dùng loại thuốc cản<br /> quang tan trong nước để tránh làm bội nhiễm<br /> trung thất(4,11,10). Hình ảnh thuốc cản quang thoát<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> 23<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> ra khỏi lòng thực quản là dấu hiệu của vỡ thực<br /> quản, dấu hiệu này có độ nhạy là 75-90%(8).<br /> Trong trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống<br /> dân lưu màng phổi với chẩn đoán ban đầu là tràn<br /> dịch màng phổi, thì bệnh nhân có thể được cho<br /> uống blue methylene thuốc nhuộm màu xanh có<br /> thể xuất hiện trong ống dẫn lưu màng phổi sau<br /> khi đi qua chỗ vỡ thực quản.<br /> X quang ngực cho hình ảnh tràn dịch, tràn khí<br /> màng phổi, tràn khí trung thất(14).<br /> CT scan là phương tiện ít xâm lấn và cho<br /> những hình ảnh rõ hơn x quang ngực với các hình<br /> ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi, hình ảnh khí<br /> và dịch quanh thực quản. Kết hợp với thuốc cản<br /> quang CT scan có thể thấy hình ảnh thoát thuốc<br /> cản quang qua chỗ rất có giá trị trong chẩn đoán,<br /> phương pháp này còn giúp loại trừ các nguyên<br /> nhân gây đau ngực khác(8,10). Tuy nhiên CT scan<br /> không cho biết chính xác vị trí vỡ ở thực quản.<br /> Hai trường hợp của chúng tôi đều được chẩn<br /> đoán nhờ CT scan, kết quả này tương tự như của<br /> Granell V. 5/7 trường hợp(71%)(4).<br /> Nội soi thực quản có thể giúp chẩn đoán xác<br /> định vỡ thực quản, vị trí vỡ, kích thước chỗ vỡ.<br /> Nhưng phương pháp này ít được khuyến khích<br /> do tính xâm lấn nhiều và có thể làm tỗn thương<br /> thêm chỗ vỡ và đưa nhiều không khí vào khoang<br /> màng phổi trong quá trình soi(8,10).<br /> Điều trị hội chứng Boerhaave thường là phẫu<br /> thuật, điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho<br /> những trường hợp bệnh nhân không chịu được<br /> cuộc mổ(4) hay trường hợp vỡ thực quản hơn 48<br /> giờ nhưng không có biểu hiện nhiễm trùng(2,3,8,10).<br /> Trong hầu hết các tác giả trên thế giới đều<br /> thống nhất quan điểm là chẩn đoán vỡ thực quản<br /> trước 24 giờ là vỡ sớm và cần được khâu lại ngay<br /> trong mổ(11,14) qua đường mở ngực, nội soi lồng<br /> ngực hay nội soi ổ bụng(14). Hai trường hợp của<br /> chúng tôi đều được chẩn đoán trước 24 giờ nên<br /> đều được khâu qua đường mở ngực và qua<br /> phương pháp nội soi lồng ngực(9,13).<br /> Trường hợp chẩn đoán sau 24 giờ chỗ vỡ bị<br /> phù nề, nhiễm trùng và rất mủn và thường có<br /> <br /> 24<br /> <br /> kèm theo viêm trung thất, viêm mủ màng phổi<br /> nên việc khâu lại thường gặp khó khăn và chỗ<br /> khâu dễ bị xì dò. Điều trị trong trường hợp này<br /> còn nhiều bàn cải(5,11). Lựa chọn trong tình huống<br /> này có thể là khâu chỗ vỡ(12) có hay không khâu<br /> tăng cường vạt da cơ liên sườn, màng phổi, mạc<br /> nối lớn, đặc biệt là phình vị(10) hay chỉ cắt lọc chỗ<br /> vỡ, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu trung thất, mở<br /> thực quản cổ ra da và mở dạ dày giải áp, mở hổng<br /> tràng nuôi ăn(4). Những trường hợp thực quản bị<br /> hoại tử có thể phải mở thực quản ra da để cách ly<br /> chỗ vỡ hay nặng hơn là cắt bỏ thực quản(1,6,10).<br /> <br /> Điều trị vỡ thực quản bằng phẫu thuật<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Vỡ thực quản sau nôn ói mạnh hay hội chứng<br /> Boerhaave có tỷ lệ mắc tử vong cao nếu không<br /> điều trị hoặc điều trị muộn. Triệu chứng của hội<br /> chứng Boerhaave rất giống các bệnh lý thông<br /> thường như: viêm dạ dày, thủng tạng rỗng, viêm<br /> tụy cấp, viêm đáy phổi…Các triệu chứng lâm<br /> sàng không đặc hiệu của của bệnh có thể góp<br /> phần làm cho sự chậm trễ trong chẩn đoán và kết<br /> quả điều trị thường không tốt.<br /> Ở những bệnh nhân đột ngột đau dữ dội ở<br /> ngực, cổ, hay bụng sau khi nôn mửa cùng với<br /> triệu chứng tràn khí dưới da tại vị trí đó nên nghi<br /> ngờ là hội chứng Boerhaave.<br /> Các xét nghiệm cận lâm sàng như X quang<br /> ngực kết hợp X quang thực quản có cản quang,<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> CT ngực, bụng, nội soi thực quản… có thể giúp<br /> chẩn đoán xác định .<br /> Điều quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh lý<br /> này là phải nghĩ đến nguyên nhân này, đồng thời<br /> phải kết hợp khám lâm sàng cùng với cận lâm<br /> sàng để có chẩn đoán xác định, chẩn đoán sớm và<br /> xử lý sớm sẽ cho kết quả khả quan.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Barbara DW, BC Smith, Hartman WR (2012). Boerhaave’s<br /> Syndrome Spontaneous Esophageal Rupture, The American<br /> Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins.<br /> Anesthesiology, volume 117, number 5:1127.<br /> Connelly C., Lamb P., Paterson S. (2013). Outcomes following<br /> Boerhaave’s syndrome. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 557–560<br /> Daya H, Wijetunge D, (1993). Oesophageal perforation: an unusual<br /> complication of a hypoglycaemic episode. Archives of Emergency<br /> Medicine, 10: 310-313<br /> Granel V, Fortea S. (2013). Boerhaave's syndrome: a review of our<br /> experience over the last 16 years. Rev Gastroenterol Mex., 79(1):<br /> 67-70<br /> Hingston C, Saayman A (2010). Department of Intensive Care<br /> Medicine, University Hospital of Wales, Cardiff, UK, Volume 76,<br /> number 10:865-867<br /> Kroepil F, Schauer M, Raffel A (2013). Treatment of Early and<br /> Delayed Esophageal Perforation, Indian Journal Surgery,<br /> 75(6):469–472<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lee W, Siau K, Singh G (2013). Boerhaave’s syndrome presenting<br /> as an upper gastrointestinal bleed. BMJ case report.<br /> Ng P. (2002). An unusual case of chest pain, Mid Cheshire NHS<br /> Trus Crewe, UK<br /> Prete F., Pezzolla A. (2015). Laparoscopic primary repair and<br /> isoperistaltic endoluminal drain for Boerhaave's Syndrome. Ann<br /> <br /> Ital Chir. ;86:261-266<br /> 10. Salo J, Sihvo E, Kauppi J, Räsänen J (2013). Boerhaave’s syndrome:<br /> Lessons Learned from 83 Cases over Three decades. Scandinavian<br /> Journal of Surgery Volume 102: 271-273<br /> 11. Shen G, Chai Y (2014). World J Gastroenterol, volume<br /> 20(35):12696-12700<br /> 12. Shen G, Chai Y, Zhang G (2014). Successful surgical strategy in a<br /> late case of Boerhaave’s syndrome. World Journal Gastroenterol,<br /> 21; 20(35), tr:12696-12700<br /> 13. Sulpice L, Dileonb S, Rayar M (2013), Conservative surgical<br /> management of Boerhaave’s syndrome: Experience of two tertiary<br /> referral centers. International Journal of Surgery, 11, tr. 64-67<br /> 14. Szeliga J, Jackowski M (2012). Boerhaave Syndrome. Polski<br /> Przegląd Chirurgiczny, 83, 9: 523–526.<br /> 15. Tamatey MN, Sereboe LA (2013). Ghana Medical Journal, Volume<br /> 47. Number 1:53-55.<br /> 16. Winkel V, Meijs M. (2001). Boerhaave's syndrome: also in the<br /> emergency room, Ned Tijdschr Geneeskd, 145, (14)<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 03/8/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 12/8/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 05/10/2015<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> 25<br /> <br />