Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm lơ xê mi cấp dòng tủy trẻ em và kết quả điều trị bằng phác đồ AML-BFM-83 tại viện huyết học - truyền máu Trung Ương

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

79
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) ở trẻ em và kết quả điều trị lơ xê mi cấp trẻ em bằng phác đồ AML-BFM-83 và một số biến chứng qua các giai đoạn điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm lơ xê mi cấp dòng tủy trẻ em và kết quả điều trị bằng phác đồ AML-BFM-83 tại viện huyết học - truyền máu Trung Ương

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM LƠ XÊ MI CẤP DÒNG TỦY TRẺ EM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ AML-BFM-83 TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG Mai Lan*; Lê Xuân Hải* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) ở trẻ em và kết quả điều trị lơ xê mi cấp trẻ em bằng phác đồ AML-BFM-83 và một số biến chứng qua các giai đoạn điều trị. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc trên 57 bệnh nhân (BN) nhi AML được điều trị bằng phác đồ AML-BFM-83 tại Viện Huyết học - Truyền máu TW. Kết quả và kết luận: tỷ lệ mắc AML ở trẻ trai cao hơn trẻ gái, gặp nhiều nhất ở trẻ < 5 tuổi, thể bệnh AML-M2 hay gặp nhất. Triệu chứng hay gặp nhất là thiếu máu, sốt và xuất huyết, không gặp triệu chứng xâm lấn thần kinh trung ương. Điều trị bằng phác đồ AML-BFM-83 đạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công và điều trị giai đoạn I là 83% và 75%, tỷ lệ tử vong trong giai đoạn này từ 9 - 13%, chủ yếu do biến chứng nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi. 100% có biến chứng suy tủy và ở 3 giai đoạn điều trị tấn công, giai đoạn I và giai đoạn II. Nhiễm khuẩn huyết hay gặp trong giai đoạn I. Viêm gan và viêm phổi hay gặp ở giai đoạn II. * Từ khoá: Lơ xê mi cấp dòng tủy; Phác đồ AML-BFM-83; Trẻ em. Describe some Clinical and Laboratory Features in Children with Acute Myeloid Leukemia and Remarks on Treatment Outcomes of AML-BFM-83 Protocol on Children with Acute Myeloid Leukemia in National Institute of Hematology and Blood Transfusion Summary Objectives: To describe clinical and laboratory features of children with acute myeloid leukemia (AML) and its treatment outcome with AML-BFM-83 protocol and their complications. Subjects and methods: A descriptive and follow-up longitudinal study was conducted on 57 children with AML who were treated with AML-BFM-83 protocol in National Institute of Hematology and Blood Transfusion. Results and conclusion: AML was higher in boys than in girls, mostly children under 5 years old. The most frequently encountered was AML-M2. Common symptoms included anemia, fiver and pupura. No symptoms of central nerve system were observed. After AML-BFM-83 protocol, complete response in induction therapy and stage I were 83% and 75%, respectively. Death rate in these stages ranged from 9 - 13%. 100% had bone marrow failure in all three stages: induction therapy, stage I and II. Bacteraemia was seen in the stage I, hepatitis and pneumonia were recorded in the stage II. * Key words: Acute myeloid leukemia; AML-BFM-83 protocol; Children. * Viện Huyết học - Truyền máu TW Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Hải (hailexuan@yahoo.com) Ngày nhận bài: 04/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2016 159 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ-xê-mi cấp là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh ác tính ở trẻ em, trong đó nhóm AML (acute myeloid leukemiaAML) chiếm 15 - 25% các trường hợp ung thư máu ở trẻ em [6]. Tại Khoa Nhi, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương hàng năm có khoảng 25 - 30 trường hợp AML mới được chẩn đoán. Hiện nay ở Việt Nam có khá nhiều phác đồ khác nhau để điều trị AML trẻ em, tuy nhiên, chưa có sự thống nhất về phác đồ điều trị chuẩn. AML-BFM-83 là phác đồ tương đối kinh điển, được áp dụng tại nhiều trung tâm điều trị ung thư máu trẻ em và có hiệu quả khá khả quan [7]. Hiệu quả lâm sàng khi điều trị phác đồ BFM-83 đạt tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn sau đợt điều trị tấn công từ 80 - 85% [4, 5, 6, 7], thời gian sống thêm 5 năm không bệnh đạt 38% [9]. Tuy nhiên ở Việt Nam việc áp dụng phác đồ này cho nhóm BN còn tương đối mới, chưa có nhiều kinh nghiệm. Với mục đích giúp đồng nghiệp hiểu rõ hơn về phác đồ điều trị và dự báo được những khó khăn, chuẩn bị tốt hơn cho công tác điều trị. Viện Huyết học - Truyền máu TW sau thời gian áp dụng phác đồ AML-BFM83 đã tổng kết một số kết quả đạt được trong quá trình điều trị. Đề tài này nhằm mục tiêu: Nhận xét sơ bộ một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của AML ở trẻ em và kết quả đạt được qua các giai đoạn điều trị theo phác đồ AML-BFM-83 và một số biến chứng hay gặp trong các giai đoạn điều trị. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 57 BN AML điều trị tại Khoa Nhi, Viện Huyết học - Truyền máu TW trong 3 năm 160 2012 - 2014, thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu sau: - Tuổi từ 0 - 15. - AML mới được chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng, huyết tủy đồ (blast trong tủy > 20%). - BN chưa được điều trị trước đó. - Không có chống chỉ định về tim mạch khi điều trị anthracyclines. Không có bệnh lý nội, ngoại khoa chống chỉ định hóa trị liệu mạnh. - BN tự nguyện tham gia nghiên cứu, dùng phác đồ AML-BFM-83. * Tiêu chuẩn loạn trừ: thể AML-M3, xét nghiệm nhiễm sắc thể có trisomy 21, lơ xê mi cấp thứ phát. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả kết hợp cắt ngang và theo dõi dọc. - Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn đề ra, điều trị bằng phác đồ AML-BFM-83, mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm trước điều trị và kết quả, biến chứng điều trị theo từng đợt. - Chẩn đoán và theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm (tổng phân tích tế bào máu, huyết tủy đồ, xếp loại miễn dịch, sinh hóa, X quang, vi sinh…) thực hiện theo quy trình “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh máu ác tính” của Viện Huyết học - Truyền máu TW. - Phác đồ AML-BFM-83: theo 4 giai đoạn: điều trị tấn công, điều trị giai đoạn I, điều trị giai đoạn II và điều trị duy trì [6, 9, 10]. * Điều trị tấn công: - Cytarabin 100 mg/m2/ngày, D1-2. - Cytarabin 100 mg/m2/12 giờ, D3-8. - Daunorubicin 60 mg/m2/ngày, D3-5. - Etoposid 150 mg/m2/ngày, D6-8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Sau điều trị tấn công, những BN lui bệnh hoàn toàn được chuyển sang điều trị giai đoạn I, BN lui bệnh một phần hoặc không lui bệnh chuyển sang dùng phác đồ khác. * Điều trị giai đoạn I: - Prednison 40 mg/m2/ngày trong 28 ngày, giảm liều dần. - Vincristin 1,5 mg/m2 tĩnh mạch x 4 tuần. - Adriamycin 30 mg/m2 tĩnh mạch x 4 tuần. 2 - Cytarabin 75 mg/m tĩnh mạch hàng ngày, 4 ngày 1 tuần, bắt đầu ngày thứ 3 đến ngày thứ 6, tổng cộng 16 liều. - Thioguanin 60 mg/m2 uống hàng ngày trong 28 ngày đầu. Sau điều trị giai đoạn I, BN lui bệnh hoàn toàn được chuyển sang điều trị giai đoạn II, BN lui bệnh một phần hoặc không lui bệnh được chuyển sang dùng phác đồ khác. * Điều trị giai đoạn II: - Cyclophosphamid 500 mg/ngày, D35, 63. - Cytarabin 75 mg/m2/ngày bắt đầu từ ngày 35, 4 ngày/1 tuần, tổng cộng 16 liều. - Thioguanin 60 mg/m2 uống hàng ngày từ ngày 35 - 63. Sau điều trị giai đoạn II, BN lui bệnh hoàn toàn được chuyển sang điều trị duy trì, BN lui bệnh một phần hoặc không lui bệnh được chuyển sang dùng phác đồ khác. * Điều trị duy trì: - Cytarabin 40 mg/m2/ngày x 4 ngày x 2 đợt (D1 đến D4, và D28 đến D31). - Adriamycin 25 mg/m2, D1. - Thioguanin 40 - 60 mg/m2 uống hàng ngày. - Methothexate tiêm tủy sống vào ngày 1 của phác đồ. * Tiêu chuẩn đánh giá: - Đánh giá lui bệnh hoàn toàn: dựa theo tiêu chuẩn của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) năm 2011 [8]. - Lâm sàng: không có các triệu chứng của bệnh (sốt, đau xương…). - Xét nghiệm: + Mật độ tế bào tủy bình thường, tỷ lệ tế bào non ác tính trong tủy < 5%. + Máu ngoại vi không có tế bào non, số lượng tiểu cầu > 100 G/l, bạch cầu hạt trung tính > 1 G/l. + BN không phụ thuộc vào truyền máu. + Không có biểu hiện xâm lấn ngoài tủy. - Đánh giá lui bệnh không hoàn toàn [8]: + Tỷ lệ tế bào non trong tủy từ 5 - < 20%. + Máu ngoại vi không có tế bào non, số lượng tiểu cầu > 100 G/L, bạch cầu hạt trung tính > 1 G/L. - Đánh giá không lui bệnh [8]: + Tỷ lệ tế bào non trong tủy ≥ 20%. - Đánh giá tái phát [8]: bao gồm tái phát tủy, màng não đơn thuần hoặc kết hợp, tái phát tinh hoàn, tái phát nơi khác… - Đánh giá triệu chứng thâm nhiễm thần kinh TW: có biểu hiện tăng áp lực nội sọ, liệt dây thần kinh sọ não, chọc dò dịch não tủy đục, tăng bạch cầu và có bạch cầu non trong dịch não tủy. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của BN. * Giới của nhóm BN nghiên cứu: Có 23 BN nữ (40,4%) và 34 BN nam (59,6%); tỷ lệ nam/nữ = 1,48/1, 161 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 tương tự nghiên cứu của Balwier (2013) (tỷ lệ nam/nữ = 1,27/1) [8]. Như vậy, AML trẻ em gặp ở trẻ trai nhiều hơn ở trẻ gái. * Tuổi của nhóm BN nghiên cứu: Tuổi trung bình 6,96  4,57, thấp nhất 1 tuổi, lớn nhất 15 tuổi. Nhóm < 5 tuổi gặp nhiều nhất (25 BN = 43,9%), nhóm từ 5 - 10 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (11 BN = 19,3%); nhóm 10 - 15 tuổi: 21 BN (36,8%), tương tự nghiên cứu của Chan (2004) [5]. 2. Đặc điểm lâm sàng. * Các triệu chứng lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 52 BN (93%) có biểu hiện thiếu máu, 36 BN (63%) có triệu chứng sốt và 61,4% có triệu chứng xuất huyết. Các biểu hiện lách to (16 BN = 28,1%), gan to (14 BN = 24,6%), hạch to (7 BN = 12,3%) gặp ít hơn. Không có BN nào có biểu hiện xâm lấn thần kinh TW. Như vậy, thiếu máu, sốt, xuất huyết là những triệu chứng thường gặp trong AML trẻ em. Đặc điểm này cũng giống với AML người lớn nói riêng [1] và lơ xê mi cấp nói chung [7].Tuy nhiên, khác với lơ xê mi cấp dòng lympho, trong khi triệu chứng thâm nhiễm thần kinh TW thường gặp trong lơ xê mi cấp dòng lympho [3], AML trẻ em không có biểu hiện thâm nhiễm thần kinh TW. 3. Đặc điểm xét nghiệm. Bảng 1: Xét nghiệm huyết học lúc chẩn đoán của nhóm BN nghiên cứu. Chỉ tiêu Trung bình  SD Thấp nhất Cao nhất Số lượng bạch cầu 50,74  77,33 G/L 1,49 G/L 336,95 G/L Số lượng tiểu cầu 42,54  65, 88 G/L 3 G/L 476 G/L 76,49  21,06 g/l 20 g/l 125 g/l Huyết sắc tố Như vậy, giống như AML người lớn và BN AML nào cũng giảm số lượng tiểu lơ xê mi cấp nói chung, số lượng bạch cầu, một số BN AML vẫn có số lượng tiểu cầu máu tại thời điểm chẩn đoán nhìn cầu ở mức bình thường. chung cao, nhưng không phải tất cả đều Về cơ bản, hầu hết BN AML có biểu cao, có những trường hợp số lượng bạch hiện thiếu máu với lượng huyết sắc tố cầu bình thường, thậm chí giảm. thấp. Ngoại trừ một số trường hợp Nhìn chung, đa số BN AML có số huyết sắc tố rất thấp, đa số BN có lượng tiểu cầu thấp, đây có thể là nguyên lượng huyết sắc tố > 70 g/l. Với mức độ nhân chính làm cho BN AML hay có biểu thiếu máu này, chưa cần phải truyền hiện xuất huyết. Tuy nhiên, không phải máu cho BN . 162 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 2: Xét nghiệm tế bào học, xếp loại thể bệnh, di truyền tế bào. Chỉ tiêu xét nghiệm Số lượng tế bào tủy xương Thể bệnh theo FAB Nhiễm sắc thể Thể M2 ở BN nhi cao hơn nhiều so với lơ xê mi cấp người lớn (43,3%) [1]. Thể M4 (8,8%) thấp hơn nhiều so với lơ xê mi cấp người lớn (26,5%) [1]. Các thể khác có tỷ lệ tương đối giống với lơ xê mi cấp người lớn. Đặc biệt, chúng tôi không gặp trường hợp nào thể M7. - Hầu hết BN AML trẻ em có số lượng tế bào tủy ≥ 60 G/L (91,2%). Đặc điểm này tương đối giống với AML người lớn n % < 60 G/L 5 8,8 ≥ 60 G/L 52 91,2 M0 1 1,75 M1 6 10,5 M2 35 61,35 M4 5 8,8 M5 7 12,3 M6 3 5,3 M7 0 0 Bình thường 36 63,2 Bất thường 21 36,8 [1, 7]. Nhìn chung, BN AML trước điều trị có số lượng tế bào tủy khá cao, chưa ở mức suy tủy. - 36,8% có bất thường nhiễm sắc thể, cao hơn so với kết quả trong một số nghiên cứu trên 2.000 BN AML người lớn (22,3%) [2]. Bất thường nhiếm sắc thể là một trong những yếu tố góp phần tiên lượng đáp ứng điều trị của BN lơ xê mi cấp nói chung và AML nói riêng [2]. 4. Đánh giá kết quả điều trị. Bảng 3: Thời gian điều trị trung bình trong một đợt điều trị. Tối thiểu (ngày) Trung bình (ngày) Tối đa (ngày) Tấn công (n = 57) 22 33,55 50 Giai đoạn I (n = 45) 24 45,97 84 Giai đoạn II (n = 29) 31 49,72 77 Duy trì (n = 29) 8 18,54 42 Thời gian Giai đoạn Nghiên cứu cho thấy, giai đoạn II có thời gian điều trị trung bình dài nhất (50 ngày), điều trị duy trì có thời gian ngắn nhất (19 ngày). Số ngày điều trị trung bình liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tủy thứ phát của BN sau điều trị hóa chất, phụ thuộc vào khả năng có đủ máu và tiểu cầu truyền cho BN để khắc phục tình trạng suy tủy, phụ thuộc vào thuốc, phương pháp chăm sóc để tránh nhiễm trùng. Tại Viện Huyết học - Truyền máu TW, việc truyền máu và chế phẩm cũng 163