Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS: Báo cáo một trường hợp và tổng quan y văn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> NHIỄM NẤM HISTOPLASMA CAPSULATUM<br /> TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS:<br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG QUAN Y VĂN<br /> Võ Triều Lý*, Cao Ngọc Nga*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum là một bệnh nhiễm trùng cơ hội quan trọng trên bệnh<br /> nhân nhiễm HIV tiến triển với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong vẫn còn cao, đặc biệt ở các quốc gia có nguồn thu nhập<br /> thấp. Gánh nặng thật sự của bệnh này vẫn chưa biết được đầy đủ. Biểu hiện lâm sàng có thể nhầm lẫn với các<br /> nhiễm trùng cơ hội khác như bệnh do nấm Talaromyces marneffei hay nhiễm lao. Kỹ thuật chẩn đoán và phương<br /> pháp điều trị vẫn còn chưa sẵn có ở các quốc gia có nguồn thu nhập thấp. Đông Nam Á không được xem là vùng<br /> dịch tễ chính của Histoplasma capsulatum. Do đó, tác nhân gây bệnh này có thể bị sao lãng, không được chẩn<br /> đoán kịp thời, làm gia tăng tỉ lệ tử vong. Từ một trường hợp nhiễm nấm Histoplasma capsulatum trên bệnh nhân<br /> AIDS ở Bệnh Việt Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM, chúng tôi muốn tổng hợp y văn để có thể hiểu rõ hơn về đặc điểm<br /> dịch tễ, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán cũng như cách thức điều trị tác nhân gây bệnh này.<br /> Đối tượng và phương pháp: Tổng quan y văn nhân một ca lâm sàng hiếm gặp.<br /> Kết quả: Chúng tôi ghi nhận một trường hợp bệnh do nấm Histoplasma capsulatum được chẩn đoán và điều<br /> trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Đây là một bệnh nhân nam, 38 tuổi, mới phát hiện nhiễm HIV, 4 tế bào TCD4+,<br /> chưa điều trị ARV. Có biểu hiện sẩn nhiều ở da, suy hô hấp, thiếu máu nặng. Chưa kịp điều trị đặc hiệu thì thân<br /> nhân xin về vì tình trạng bệnh nặng. Cấy máu ra Histoplasma capsulatum.<br /> Kết luận: Bệnh do nấm Histoplasma capsulatum là một trong những nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên cơ<br /> địa nhiễm HIV/AIDS. Tỉ lệ tử vong do mầm bệnh này vẫn còn cao nhưng vẫn chưa được chú ý ở các vùng lưu<br /> hành thấp. Liposomal amphotericin B trong giai đoạn tấn công và Itraconazole trong giai đoạn duy trì là chọn lựa<br /> thích hợp để điều trị tác nhân gây bệnh này.<br /> Từ khóa: HIV/AIDS, thuốc ARV, tế bào TCD4+, Histoplasma capsulatum, Amphotericin B, Itraconazole.<br /> ABSTRACT<br /> HISTOPLASMOSIS IN HIV/AIDS PATIENTS: A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE<br /> Vo Trieu Ly, Cao Ngoc Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 138 - 143<br /> <br /> Background: Histoplasmosis is an important infectious disease among patients with advanced HIV infection<br /> with high morbidity and mortality rate, particularly in resource-limited settings. The true burden of HIV-<br /> associated histoplasmosis is not fully known. The clinical performances could be misdiagnosed with some other<br /> opportunistic infections such as Talaromycosis or Tuberculosis. The diagnostic tools and therapeutics have still<br /> not been made available in the low- income nations. The South-East Asian region is not known to be a major<br /> endemic area for histoplasmosis. As a result of that, this pathogen could be neglected, which caused late diagnosis<br /> and increased the mortality rate. We report a case of Histoplasmosis in AIDS patients at the Hospital for Tropical<br /> Diseases and a literature review of Histoplasmosis in order to make more understanding of epidemiology,<br /> pathogenesis, clinical performances, diagnosis and treatment of this pathogen.<br /> Methods: A case report and review of the literature.<br /> <br /> * Bộ môn Nhiễm – Khoa Y – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Võ Triều Lý ĐT: 0907411200 Email: votrieulytinandk@gmail.com<br /> <br /> 138 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: We report a case of Histoplasmosis diagnosed and treated at the Hospital for Tropical<br /> Diseases. It was a male patient, 38 years old, newly diagnosed HIV infection, 4 TCD4+, absence of ARV<br /> treatment. The patient had skin papular lesions, respiratory failure, and severe anemia. The patient was<br /> discharged - requested from relative - due to severe manifestations before any specific treatment. The blood<br /> culture was positive with H. capsulatum.<br /> Conclusion: Histoplasmosis is one of the most common opportunistic infections in HIV/AIDS patients. This<br /> condition is still neglected in the low-endemic areas inspite of the high mortality rate. Liposomal amphotericin B<br /> in the induction therapy and Itraconazole in the maintenance therapy could be a good option for treatment.<br /> Keywords: HIV/AIDS, ARV, TCD4+, Histoplasma capsulatum, Amphotericin B, Itraconazole.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Lý do nhập viện<br /> Histoplasma capsulatum là nấm lưỡng hình, Sốt + sẩn da ở mặt và thân người.<br /> phát triển trong đất giàu phân dơi và gia cầm. Bệnh sử<br /> Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum xảy ra khi hít 15 ngày.<br /> phải bào tử đính nhỏ (microcondia) vào phổi. Tại Ngày 1-7: sốt, ớn lạnh, không rõ nhiệt độ, ăn<br /> đây, tiểu bào tử đính sẽ chuyển thành nấm hạt kém, nổi vài sẩn da ở mặt, không ngứa, không<br /> men gây bệnh (pathogenic yeast-phase mủ, tự mua thuốc uống không rõ loại, sốt và sẩn<br /> organisms)(12). Nhiễm nấm Histoplasma da không cải thiện.<br /> capsulatum lan tỏa được Samuel Darling mô tả<br /> Ngày 8-15: sốt còn dao động, sẩn da nổi ở<br /> đầu tiên vào năm 1905(6). Sau đó, tác nhân gây<br /> mặt và lưng, ngực, tính chất tương tự nên<br /> bệnh này được phân lập ở tất cả các châu lục.<br /> đến khám và nhập viện tại bệnh viện Bệnh<br /> Tuy nhiên, khu vực bệnh lưu hành cao tập trung<br /> Nhiệt Đới.<br /> ở thung lũng sông Mississippi, Ohio, Caribbean,<br /> Miền Nam Mexico, Trung Mỹ và Nam Mỹ, Nam Tiền căn<br /> Phi. Bệnh do nấm Histoplasma capsulatum là một Mới phát hiện nhiễm HIV 1 tháng, nghi do<br /> trong những bệnh chỉ điểm quan trọng của quan hệ tình dục không bảo vệ, chưa điều trị<br /> AIDS. Tuy nhiên, khu vực Đông Nam Á không ARV, TCD4+ 4 tế bào/mm3 máu.<br /> phải là vùng lưu hành cao của tác nhân gây bệnh<br /> Không ghi nhận tiền căn nhiễm trùng cơ hội<br /> này. Do vậy, tình hình nhiễm nấm Histoplasma<br /> capsulatum chưa được nghiên cứu đầy đủ. hay bệnh lý nội - ngoại khoa gì đặc biệt.<br /> Chúng tôi ghi nhận một trường hợp nhiễm nấm Khám lâm sàng<br /> Histoplasma capsulatum trên bệnh nhân AIDS, mô 13h 20.03.17: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng suy<br /> tả và tổng hợp y văn về các đặc điểm dịch tễ, lâm<br /> kiệt (BMI: 15.6), sinh hiệu: t0 39,50C, mạch rõ,<br /> sàng, kỹ thuật chẩn đoán, điều trị tác nhân gây<br /> nhanh 104 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, thở<br /> bệnh này; Từ đó, hy vọng giúp chẩn đoán bệnh<br /> sớm hơn và khởi động điều trị thuốc kháng nấm 25 lần/phút, co kéo cơ liên sườn, SpO2 94% (oxy<br /> kịp thời(1,12). mũi 3 lít/phút), niêm hồng vừa, hạch ngoại vi<br /> <br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU không sờ chạm. Họng sạch, không giả mạc. Phổi<br /> thô, không ran. Sẩn da ở mặt và thân người,<br /> Báo cáo một trường hợp hiếm gặp và tổng<br /> không giả mạc, không mủ. Gan to 3cm hạ sườn<br /> hợp y văn.<br /> phải. Lách không sờ chạm.<br /> GIỚI THIỆU BỆNH ÁN<br /> Các cơ quan khác không ghi nhận bất<br /> Bệnh nhân Đ.H.H, nam, 38 tuổi, nghề<br /> thường.<br /> nghiệp: buôn bán. Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 139<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện người-năm ở nhóm bệnh nhân nhiễm HIV.<br /> Công thức máu: Bạch cầu: 8990 tb/uL, Ngày nay, với điều trị ARV hiệu quả, bệnh do<br /> Neutrophil: 8400 tb/uL (93,4%), Lymphocyte: 340 nấm Histoplasma capsulatum ít được ghi nhận<br /> tb/uL (3,4%), Hb: 8,9%, tiểu cầu: 17000 tb/uL. trên bệnh nhân nhiễm HIV ở Hoa Kỳ. Tỉ lệ tử<br /> AST/ALT: 88/78 IU/mL. vong liên quan đến nhiễm nấm Histoplasma<br /> capsulatum ở bệnh nhân AIDS chiếm khoảng<br /> Sinh hóa máu: chưa gì lạ.<br /> 10% và có thể tăng đến 40% ở các bệnh viện<br /> Phết sang thương da: nấm hạt men nội và không chuyên khoa. Điều này có thể liên quan<br /> ngoại bào. đến thiếu kinh nghiệm nhận diện các biểu hiện<br /> Chẩn đoán lúc nhập viện lâm sàng của bệnh, ảnh hưởng đến chẩn đoán<br /> Theo dõi nhiễm nấm da/AIDS. bệnh trễ và khởi động thuốc kháng nấm không<br /> Xử trí: Itraconazole 400mg/ngày. kịp thời(1,8). Bệnh nhân này sống tại Tp. Hồ Chí<br /> Minh và không đến các vùng có yếu tố dịch tễ<br /> Diễn tiến sau khi nhập viện<br /> gợi ý nhiễm nấm Histoplasma capsulatum. Từ đó<br /> Sau nhập viện 1 ngày, bệnh nhân tỉnh, đừ, cho thấy, Histoplasma capsulatum có thể gây bệnh<br /> sốt cao dao động, thở co kéo cơ liên sườn, tần ở mọi khu vực và gây khó khăn trong chẩn đoán<br /> số 28 lần/phút, SpO2 94%/oxy mask, mạch bệnh ban đầu.<br /> nhanh 120 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg.<br /> Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ<br /> Tình trạng bệnh nặng. Thân nhân xin xuất<br /> viện theo yêu cầu. Histoplasma capsulatum được tìm thấy trong<br /> đất. Mầm bệnh này phát triển tốt nhất trong môi<br /> Kết quả cấy máu và cấy sang thương da<br /> trường có nồng độ nitrogen cao, đặc biệt trong<br /> (24.03.2017): Histoplasma capsulatum.<br /> phân chim hoặc dơi. Chim không phải là ổ chứa<br /> BÀN LUẬN mầm bệnh do nhiệt độ cơ thể quá cao. Phân<br /> Dịch tễ học chim được xem là nguồn dinh dưỡng chủ yếu<br /> Histoplasma capsulatum phân bố khắp nơi của Histoplasma capsulatum(3).<br /> trên thế giới. Tuy nhiên, bệnh do nấm Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum xảy ra<br /> Histoplasma capsulatum không được phân loại khi hít phải bào tử đính nhỏ vào phổi hoặc tình<br /> vào nhóm bệnh cần chú ý. Do đó, dữ liệu về tỉ lệ trạng tái hoạt động ổ nấm tồn trại trước đó trong<br /> hiện mắc, mới mắc cũng như thông tin về tỉ lệ tử phổi khi ký chủ bị suy giảm miễn dịch. Sau khi<br /> vong vẫn chưa được xác định rõ, ngay cả ở các cư trú tại phổi, Histoplasma capsulatum kích thích<br /> khu vực bệnh lưu hành cao. đại thực bào, tế bào hình sao và neutrophil. Khả<br /> Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum xảy ra năng tồn tại nội bào của vi nấm tùy thuộc vào<br /> ở hầu hết các khu vực Châu Mỹ. Ở Bắc Mỹ, tác hoạt động của từng loại tế bào bạch cầu khác<br /> nhân gây bệnh này phân bố chủ yếu ở thung nhau. Neutrophil có chức năng kiềm hãm sự<br /> lũng sông Mississippi và Ohio. Trung Mỹ và phát triển của nấm (fungistatic activity) và tế bào<br /> Nam Mỹ, Nam Phi cũng ghi nhận là khu vực hình sao có chức năng tiêu diệt nấm (fungicidal<br /> lưu hành cao của nhiễm nấm Histoplasma activity) trong khi Histoplasma capsulatum có thể<br /> capsulatum(4). tồn tại trong đại thực bào. Đại thực bào làm nấm<br /> lan tỏa đến nhiều cơ quan khác nhau thông qua<br /> Ở khu vực bệnh lưu hành cao, bệnh do nấm<br /> hệ thống thực bào đơn nhân (mononuclear<br /> Histoplasma capsulatum xảy ra khoảng 2–25% các<br /> phagocyte system), bao gồm lách, gan, tủy<br /> trường hợp nhiễm HIV. Trước thời kỳ điều trị<br /> xương và hạch bạch huyết. Để kiểm soát sự phát<br /> ARV, nhiễm nấm Histoplasma capsulatum có biểu<br /> triển nấm nội bào, ký chủ phải khởi động các<br /> hiện lâm sàng và dưới lâm sàng chiếm 12/100<br /> phản ứng tiền viêm (proinflammatory<br /> <br /> <br /> 140 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> responses) và miễn dịch tế bào đóng vai trò quan với chuồng gà làm tăng nguy cơ nhiễm nấm<br /> trọng. Vì vậy, nhiễm HIV tiến triển hay mắc các Histoplasma capsulatum(10).<br /> bệnh lý gây suy giảm miễn dịch tế bào là yếu tố Một số nghiên cứu ghi nhận các yếu tố nguy<br /> nguy cơ cao nhiễm nấm Histoplasma capsulatum cơ độc lập của ký chủ liên quan đến nhiễm nấm<br /> lan tỏa(1,9). Histoplasma capsulatum gồm số lượng tế bào<br /> Phơi nhiễm với nguồn có phân chim và dơi TCD4+